Resumos
OBJETIVO
Analisar tendências temporais e padrões de distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil.
MÉTODOS
Estudo ecológico realizado com base nos registros das internações hospitalares de mulheres por abortamento no Brasil, no período de 1996-2012, obtidos do Sistema de Informações Hospitalares do Ministério da Saúde. Estimou-se o número de abortos inseguros segundo local de residência, utilizando-se técnicas de estimativas indiretas. Foram calculados os indicadores: razão de aborto inseguro por 100 nascidos vivos e coeficiente de aborto inseguro por 1.000 mulheres em idade fértil. As tendências temporais foram analisadas por regressão polinomial e a distribuição espacial utilizando os municípios brasileiros como unidade de análise.
RESULTADOS
Foram registradas 4.007.327 internações hospitalares por abortamento no Brasil no período. Estimou-se um total de 16.905.911 abortos inseguros, com média anual de 994.465 abortos (coeficiente médio de aborto inseguro de 17,0 abortos/1.000 mulheres em idade fértil e razão de 33,2 abortos inseguros/100 nascidos vivos). O aborto inseguro apresentou tendência de declínio em nível nacional (R2: 94,0%; p < 0,001), com padrões desiguais entre as regiões. As regiões Nordeste (R2: 93,0%; p < 0,001), Sudeste (R2: 92,0%; p < 0,001) e Centro-Oeste (R2: 64,0%; p < 0,001) apresentaram tendência de declínio, enquanto a região Norte (R2: 39,0%; p = 0,030), tendência de aumento, e a região Sul (R2: 22,0%; p = 0,340), de estabilidade. A análise espacial identificou a presença de clusters de municípios com altos valores de abortos inseguros, localizados especialmente em estados das regiões Norte, Nordeste e Sudeste.
CONCLUSÕES
O aborto inseguro se mantém como problema de saúde pública no Brasil, com marcantes diferenças regionais e concentradas nas regiões socioeconomicamente menos favorecidas do País. A qualificação da atenção à saúde da mulher, em especial aos aspectos reprodutivos e de atenção aos processos pré e pós-abortamento, são estratégias necessárias e urgentes.
Aborto Induzido; Estatística & dados numéricos; Epidemiologia; Análise Espaço-Temporal
OBJECTIVE
To analyze temporal trends and distribution patterns of unsafe abortion in Brazil.
METHODS
Ecological study based on records of hospital admissions of women due to abortion in Brazil between 1996 and 2012, obtained from the Hospital Information System of the Ministry of Health. We estimated the number of unsafe abortions stratified by place of residence, using indirect estimate techniques. The following indicators were calculated: ratio of unsafe abortions/100 live births and rate of unsafe abortion/1,000 women of childbearing age. We analyzed temporal trends through polynomial regression and spatial distribution using municipalities as the unit of analysis.
RESULTS
In the study period, a total of 4,007,327 hospital admissions due to abortions were recorded in Brazil. We estimated a total of 16,905,911 unsafe abortions in the country, with an annual mean of 994,465 abortions (mean unsafe abortion rate: 17.0 abortions/1,000 women of childbearing age; ratio of unsafe abortions: 33.2/100 live births). Unsafe abortion presented a declining trend at national level (R2: 94.0%, p < 0.001), with unequal patterns between regions. There was a significant reduction of unsafe abortion in the Northeast (R2: 93.0%, p < 0.001), Southeast (R2: 92.0%, p < 0.001) and Central-West regions (R2: 64.0%, p < 0.001), whereas the North (R2: 39.0%, p = 0.030) presented an increase, and the South (R2: 22.0%, p = 0.340) remained stable. Spatial analysis identified the presence of clusters of municipalities with high values for unsafe abortion, located mainly in states of the North, Northeast and Southeast Regions.
CONCLUSIONS
Unsafe abortion remains a public health problem in Brazil, with marked regional differences, mainly concentrated in the socioeconomically disadvantaged regions of the country. Qualification of attention to women’s health, especially to reproductive aspects and attention to pre- and post-abortion processes, are necessary and urgent strategies to be implemented in the country.
Abortion, Induced; statistics & numerical data; Epidemiology; Spatio-Temporal Analysis
INTRODUÇÃO
O aborto inseguro representa uma questão polêmica e desafiadora, que incorpora aspectos
de justiça social em países de baixa e média renda, 77 Cook RBB, Tathala M. Saúde reprodutiva e direitos humanos: integrando
medicina, ética e direito. Rio de Janeiro: Cepia; 2004. envolvendo uma complexa rede de fatores legais, econômicos,
sociais e psicológicos. 77 Cook RBB, Tathala M. Saúde reprodutiva e direitos humanos: integrando
medicina, ética e direito. Rio de Janeiro: Cepia; 2004.
,
1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
O aborto inseguro é definido como a
interrupção de uma gravidez realizada por pessoas/profissionais sem habilidades técnicas
necessárias e/ou em ambientes sem padrões sanitários adequados. a
a
World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health
systems. Geneva; 2003 [citado 2013 jan 10]. Disponível em:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241590343.pdf
Por outro lado, o aborto considerado seguro é aquele
realizado em situações previstas em lei, possibilitando às mulheres o atendimento
necessário e qualificado por parte de serviços de saúde estruturados, os quais devem
oferecer assistência psicossocial no momento da decisão e garantir a qualidade da atenção
à saúde necessária para o atendimento e acompanhamento do evento. 1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
,
a
a
World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health
systems. Geneva; 2003 [citado 2013 jan 10]. Disponível em:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241590343.pdf
Abortos inseguros ocorrem principalmente em países onde as leis são restritivas ao
procedimento ou naqueles onde é legal, porém, o acesso das mulheres aos serviços de saúde
é dificultado. 1212 Faúndes A. Strategies for the prevention of unsafe abortion. Int J
Gynaecol Obstet . 2012;119(Suppl 1):68-71.
DOI:10.1016/j.ijgo.2012.03.021
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2012.03.0...
Como consequência, o
aborto inseguro é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna nesses
países. 11 Ǻhman E, Shah IH. New estimates and trends regarding unsafe abortion
mortality. Int J Gynaecol Obstet. 2011;115(2):121-6.
DOI:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2011.05.0...
,
1010 Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica
de urna. Cienc Saude Coletiva . 2010;15Suppl 1:959-66.
DOI:10.1590/S1413-81232010000700002
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000...
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b
b
Singh S, Wulf D, Hussain R, Bankole A, Sedgh G. Abortion worldwide: a decade of uneven
progress. New York: Guttmacher Institute; 2009 [citado 2013 jan 10]. Disponível em:
http://www.guttmacher.org/pubs/Abortion-Worldwide.pdf
Em 2008, estimou-se que
aproximadamente 22 milhões de abortos inseguros ocorreram em todo o mundo, sendo 97,0% em
países emergentes. 2222 Shah I, Ǻhman E. Unsafe abortion in 2008: global and regional levels and
trends. Reprod Health Matters . 2010;18(36):90-101.
DOI:10.1016/S0968-8080(10)36537-2
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(10)36...
,
2323 World Health Organization. Unsafe Abortion: global and regional estimates
of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. 6th ed. Geneva;
2011[cited 2013 Jan 10]. Available from:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241501118/en/index.html
http://www.who.int/reproductivehealth/pu...
Cerca de 13,0% das mortes maternas no
mundo estão relacionadas ao aborto inseguro, resultando em 47 mil mortes de mulheres
anualmente, principalmente em países da América Latina. 2222 Shah I, Ǻhman E. Unsafe abortion in 2008: global and regional levels and
trends. Reprod Health Matters . 2010;18(36):90-101.
DOI:10.1016/S0968-8080(10)36537-2
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,
2323 World Health Organization. Unsafe Abortion: global and regional estimates
of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. 6th ed. Geneva;
2011[cited 2013 Jan 10]. Available from:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241501118/en/index.html
http://www.who.int/reproductivehealth/pu...
No Brasil, a ilegalidade do aborto inseguro torna sua real magnitude e repercussões pouco
conhecidas. No País, a prática do aborto é considerada crime, sendo permitida pela lei
penal em casos de violência sexual (estupro) ou risco de vida materna 88 Diniz D. Quem autoriza o aborto seletivo no Brasil? Médicos, promotores e
juízes em cena, Brasil. Physis . 2003;13(2):13-34.
DOI:10.1590/S0103-73312003000200003
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200300...
,
c
c
Decreto-lei no2.848, de 7 de dezembro de 1940. Código penal. Diario
Oficial Uniao . 31 dez 1940:2391.
e, mais recentemente, em casos de
gravidezes de fetos anencéfalos. 2121 Pacagnella RC.Novamente a questão do aborto no Brasil: ventos de mudança?
Rev Bras Ginecol Obstet. 2013;35(1):1-4.
DOI:10.1590/S0100-72032013000100001
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201300...
Diante das dificuldades de registrar o número de abortos, as estimativas são baseadas em
internações por abortamento registradas no Sistema Único de Saúde (SUS). 1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
,
1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
Estima-se que ocorram anualmente no
Brasil entre 729 mil e 1,25 milhão de abortos inseguros, 1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
onde, ao final da vida reprodutiva, calcula-se que uma em cada
cinco mulheres já realizou aborto. 1010 Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica
de urna. Cienc Saude Coletiva . 2010;15Suppl 1:959-66.
DOI:10.1590/S1413-81232010000700002
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000...
A
curetagem pós-aborto é o segundo procedimento obstétrico mais frequente na rede pública de
saúde. No País, são realizadas cerca de 240 mil internações anuais para tratamento de
complicações decorrentes de abortamento no SUS, gerando custos anuais de aproximadamente
45 milhões de reais. d
d
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao
abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2005.
Além disso, indicadores relacionados ao aborto revelam fortes desigualdades sociais e
regionais. Estados das regiões Norte e Nordeste apresentam coeficientes de aborto inseguro
mais elevados, 1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
o que constitui a
principal causa de mortalidade materna em algumas capitais desses estados. d
d
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao
abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2005.
O conhecimento sobre a magnitude e tendências do aborto inseguro é necessário para
monitorar o progresso em direção à melhoria da saúde materna e do acesso ao planejamento
familiar. Além disso, pode contribuir para a construção de políticas públicas que promovam
a discussão, prevenção e atenção integral e humanizada às mulheres em situação de
abortamento. 1414 Juarez F, Singh S, Garcia SG, Olavarrieta CD. Estimates of induced abortion
in Mexico: what’s changed between 1990 and 2006? Int Fam Plan Perspect .
2008;34(4):158-68. DOI:10.1363/3415808
https://doi.org/10.1363/3415808...
,
1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
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Diante das dificuldades para obtenção
de dados, estimativas indiretas têm representado importante ferramenta, e diferentes
metodologias foram desenvolvidas e testadas. 22 Alan Guttmacher Institute. Clandestine abortion: a Latin American reality.
New York: Alan Guttmacher Institute; 1994.
,
1111 Diniz D, Corrêa M, Squinca F, Braga KS. Aborto: 20 anos de pesquisas no
Brasil. Cad Saude Publica . 2009;25(4):939-42.
DOI:10.1590/S0102-311X2009000400025
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900...
,
1414 Juarez F, Singh S, Garcia SG, Olavarrieta CD. Estimates of induced abortion
in Mexico: what’s changed between 1990 and 2006? Int Fam Plan Perspect .
2008;34(4):158-68. DOI:10.1363/3415808
https://doi.org/10.1363/3415808...
O objetivo do presente estudo foi analisar tendências temporais e padrões de distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, no período de 1996 a 2012.
MÉTODOS
Estudo ecológico, de série temporal e análise espacial, utilizando dados secundários de internações hospitalares por abortamentos ocorridos no Brasil, no período de 1996 a 2012. A base de dados foi composta a partir do número de internações hospitalares por abortamento, número de nascidos vivos e população de mulheres de 10 a 49 anos. Os dados foram obtidos do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), do Departamento de Informática do SUS/Ministério da Saúde (DATASUS) e e Ministério da Saúde, Departamento de Informática do SUS. DATASUS. Brasília (DF): 2013 [citado 2013 out 15]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02 e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). f f Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. População Residente. 2013 [citado 2013 dez 15]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popuf.def Os dados populacionais foram coletados dos Censos Demográficos da População Brasileira (2000 e 2010), da Contagem Populacional (1996) e das estimativas populacionais para os anos intercensitários (1997-1999, 2001-2009 e 2011-2012). f f Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. População Residente. 2013 [citado 2013 dez 15]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popuf.def Os dados de nascidos vivos foram provenientes das declarações de nascidos vivos (DN), padronizada em todo o território nacional (dados disponíveis até 2011). e e Ministério da Saúde, Departamento de Informática do SUS. DATASUS. Brasília (DF): 2013 [citado 2013 out 15]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02 As informações sobre internações hospitalares por abortamentos foram obtidas por meio das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) registradas entre 1996 e 2012, e e Ministério da Saúde, Departamento de Informática do SUS. DATASUS. Brasília (DF): 2013 [citado 2013 out 15]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02 segundo local de residência. Aborto e suas complicações correspondem aos códigos O00-O08 (Gravidez que termina em aborto), do Capítulo XV – Gravidez, parto e puerpério, da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). g g Word Health Organization. Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD): 10threv. Geneva; 2007 [citado 10 jan 2013]. Disponível em: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/
O número de internações hospitalares por abortamento (NIH) subsidiou a construção das estimativas de aborto inseguro (NAI) por ano e local de residência. Para isso, utilizou-se a metodologia do Instituto Alan Guttmacher 22 Alan Guttmacher Institute. Clandestine abortion: a Latin American reality. New York: Alan Guttmacher Institute; 1994. baseada na seguinte fórmula:
NAI = (5)*(1.125)*(0.75) NIH
Essa metodologia estima o cálculo de abortos inseguros, considerando: 20,0% de
hospitalizações em consequência de complicações do aborto (uma internação para cada cinco
abortos); parâmetro de 12,5% como estimativa de sub-registro (internações realizados fora
do SUS); e o desconto de 25,0% de abortos por causas espontâneas. 1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
,
1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
Foram calculados os indicadores:
coeficiente de aborto inseguro por 1.000 mulheres em idade fértil (10 a 49 anos), medida
que descreve o nível de abortos inseguros em uma população feminina em idade reprodutiva,
e razão de aborto inseguro por 100 nascidos vivos (2000-2011), que indica a probabilidade
de uma gravidez terminar em aborto inseguro em vez de um nascimento vivo. 2323 World Health Organization. Unsafe Abortion: global and regional estimates
of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. 6th ed. Geneva;
2011[cited 2013 Jan 10]. Available from:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241501118/en/index.html
http://www.who.int/reproductivehealth/pu...
A análise dos dados foi realizada em duas etapas. Na primeira, foram analisadas as tendências temporais dos indicadores de aborto inseguro utilizando como unidade de conceito as cinco regiões geográficas (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste) e as 27 unidades federativas. A análise das tendências temporais foi realizada utilizando modelos de regressão polinomial, 1515 Kleinbaum DG, Kupper LL, Nizam A, Muller KE. Applied regression analysis and other multivariable methods.4th ed. Boston; Duxbury Press; 2007. com o objetivo de identificar a curva que melhor se ajustava aos dados, de modo a descrever a relação entre a variável dependente Y (indicador de aborto inseguro) e a variável independente X (ano de estudo). Para evitar a autocorrelação entre os termos da equação de regressão, foi utilizado o artifício de centralizar a variável ano, transformando-a em ano calendário menos o ponto médio da série histórica. Foram testados os modelos de primeira ordem (linear simples) (Y = β0+ β1X), segunda ordem (Y = β0+ β1X + β2X2), terceira ordem (Y = β0+ β1X + β2X2+ β3X3), onde β0é o coeficiente médio do período e β1, β2e β3representam o incremento médio anual. A escolha do melhor modelo foi baseada na melhor função de acordo com o diagrama de dispersão, melhor ajuste pela análise dos resíduos, maior significância estatística e maior coeficiente de determinação (R2). Em casos de modelos estatisticamente semelhantes, optou-se pelo mais simples. As tendências foram consideradas estatisticamente significativas quando os modelos apresentaram valor de p < 0,05.
Na segunda etapa, os padrões de distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil foram analisados utilizando os municípios de residência (5.565; divisão territorial de 2010) como unidade de análise. Métodos de análise espacial e técnicas de geoprocessamento foram utilizados para avaliar a distribuição geográfica e a dependência espacial dos indicadores de aborto inseguro no Brasil.
Duas estratégias foram utilizadas como base para a construção de mapas temáticos. Para
corrigir as flutuações aleatórias e proporcionar maior estabilidade dos coeficientes de
aborto inseguro, sobretudo em municípios com populações pequenas, os coeficientes médios
foram estimados em três subperíodos (1996-2000, 2001-2006 e 2007-2012) e período total
(1996-2012). Os coeficientes de aborto inseguro foram novamente estimados (coeficientes
suavizados) por meio do método Bayesiano Empírico Local. 55 Assunção RM, Barreto SM, Guerra HL, Sakurai E. Maps of epidemiological
rates: a Bayesian approach. Cad Saude Publica . 1998;14(4):713-23.
DOI:10.1590/S0102-311X1998000400013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199800...
A presença de dependência espacial global foi analisada com base no Índice Global de
Moran I sobre os coeficientes brutos. 66 Cliff AD, Ord JK. Spatial processes: models & applications. London:
Pion; 1981. A
autocorrelação local ( Local Index of Spatial Association – LISA) foi
avaliada pelo Índice Local de Moran. 33 Anselin L. Local indicators of spatial association-LISA. Geogr
Anal . 1995;27(2):93-115.
DOI:10.1111/j.1538-4632.1995.tb00338.x
https://doi.org/10.1111/j.1538-4632.1995...
Para identificar as áreas críticas ou de transição, utilizou-se o diagrama de espalhamento
de Moran, com base no Índice Local de Moran. 33 Anselin L. Local indicators of spatial association-LISA. Geogr
Anal . 1995;27(2):93-115.
DOI:10.1111/j.1538-4632.1995.tb00338.x
https://doi.org/10.1111/j.1538-4632.1995...
Para a representação espacial do diagrama de espalhamento de Moran,
foi utilizado o Moran Map, que considera o mapeamento apenas dos municípios com diferenças
estatisticamente significativas (p < 0,05).
Utilizou-se o programa SPSS versão 15.0 na elaboração dos modelos de regressão polinomial e dos gráficos de dispersão. Os softwares ArcGIS versão 9.3 ( Environmental Systems Research Institute, ESRI, Redlands, CA ) e TerraView versão 4.2 (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais, INPE) foram utilizados para processamento, análise e apresentação de dados cartográficos, cálculo dos indicadores de autocorrelação espacial e construção dos mapas temáticos.
Por tratar-se de estudo ecológico com dados secundários acessíveis ao público e sem identificação dos indivíduos, houve dispensa da submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa.
RESULTADOS
Foram registradas 4.007.327 internações hospitalares por abortamentos no SIH/SUS entre 1996 e 2012, com média anual de 235.725 internações. Estimaram-se 16.905.911 abortos inseguros no Brasil, com média anual de 994.465 (IC95% 961.767;1.027.163).
Internações por abortamento, estimativas de abortos inseguros e indicadores de aborto inseguro por regiões e unidades federativas estão representados na Tabela 1 . O coeficiente médio anual de aborto inseguro foi de 17,0 abortos/1.000 mulheres em idade fértil, enquanto a razão de abortos inseguros foi de 33,2 abortos/100 nascidos vivos. A maior proporção de casos de internações hospitalares e de abortos inseguros foi registrada na região Sudeste (39,2%), sobretudo no estado de São Paulo (19.0%). A região Nordeste apresentou os valores mais elevados dos indicadores de aborto inseguro (coeficiente: 21,6 abortos/1.000 mulheres em idade fértil; razão: 39,7 abortos/100 nascidos vivos). A maioria dos estados das regiões Norte (6/7) e Nordeste (6/9), além do Distrito Federal e do Rio de Janeiro, apresentaram coeficientes de aborto inseguro superiores à média nacional, enquanto a maioria dos estados das regiões Nordeste (6/9) e Sudeste (3/4), além de Amapá, Acre e Distrito Federal, apresentaram valores da razão de abortos inseguros superiores aos do País ( Tabela 1 ). O estado do Amapá apresentou o maior coeficiente de aborto inseguro (35,9 abortos/1.000 mulheres em idade fértil) e o estado da Bahia, a maior razão de abortos inseguros por nascidos vivos (53,6 abortos/100 nascidos vivos) ( Tabela 1 ).
As tendências dos indicadores de aborto inseguro, agrupados por regiões e unidades federativas, são apresentadas nas Tabelas 2 e 3. O coeficiente de aborto inseguro apresentou tendência de declínio significativo e constante no País (R2: 94,0%; p < 0,001) (modelo linear), com padrões distintos entre as regiões e unidades federativas. Semelhante ao padrão nacional observado, as regiões Nordeste (R2: 93,0%; p < 0,001), Sudeste (R2: 92,0%; p < 0,001) e Centro-Oeste (R2: 64,0%; p < 0,001) apresentaram tendência de declínio significativo e constante no período (modelo linear). A maior queda foi observada na região Nordeste, com uma redução anual de 0,63 abortos/1.000 mulheres em idade fértil. Em contraste, a região Norte (R2: 39,0%; p = 0,030) apresentou tendência de aumento significativo e não constante (modelo de segunda ordem), enquanto a região Sul (R2: 22,0%; p = 0,340) apresentou tendência de estabilidade ( Tabela 2 ). A maioria das unidades federativas (16/27) apresentou tendência de declínio do coeficiente de aborto inseguro no período. Os estados de Amazonas, Amapá, Tocantins, Maranhão, Paraíba e Rio Grande do Sul apresentaram tendências de aumento significativo no período ( Tabela 2 ).
Diferente do padrão de declínio observado com o coeficiente de aborto inseguro, a razão de aborto inseguro/nascidos vivos apresentou tendência de estabilidade em nível nacional (R2: 46,0%; p = 0,052). As regiões Norte (R2: 60,0%; p < 0,001), Sul (R2: 78,0%; p < 0,001) e Centro-Oeste (R2: 23,0%; p = 0,006) apresentaram tendências de aumento significativo e constante no período (modelo linear). As regiões Nordeste (R2: 57,0%; p = 0,001) e Sudeste (R2: 25,0%; p = 0,047) apresentaram tendência de declínio significativo e constante desse indicador (modelo linear) ( Tabela 3 ). Mais de 40,0% das unidades federativas (12/27) apresentaram tendência de aumento no período. Os estados de Rondônia, Amazonas, Roraima, Amapá, Tocantins, Paraíba, Paraná, Rio Grande do Sul, Mato Grosso e Goiás apresentaram tendência de aumento constante (modelo linear) ( Tabela 3 ).
No período, 99,9% (5.560/5.565) dos municípios registraram pelo menos um caso de internação hospitalar por abortamento. A distribuição dos coeficientes médios de aborto inseguro entre os municípios variou de zero a 124,5 abortos/1.000 mulheres em idade fértil, enquanto os coeficientes suavizados variaram de 0,4 a 122,3. As Figuras 1 e 2 apresentam os mapas da distribuição espacial dos coeficientes médios de aborto inseguro bruto e ajustado pelo método Bayesiano Empírico Local, respectivamente. De uma forma geral, ambos os mapas apresentam municípios e/ou agrupamentos de municípios com elevados coeficientes de aborto (> 20 abortos inseguros/1.000 mulheres em idade fértil) em quase todas as unidades federativas, localizados principalmente nas regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste ( Figuras 1 e 2 ). As regiões Nordeste e Norte concentram a maior parte desses municípios, abrangendo importantes áreas com elevados coeficientes em todos os estados (Figuras 1 e 2). Além disso, encontraram-se importantes agrupamentos de municípios com elevados coeficientes na região oeste de Mato Grosso do Sul, sul de Mato Grosso, leste de Goiás, Distrito Federal e norte de Minas Gerais ( Figuras 1 e 2 ).
Distribuição espacial dos coeficientes de aborto inseguro por 1.000 mulheres em idade fértil, por municípios de residência. Brasil, 1996-2012.
Distribuição espacial dos coeficientes de aborto inseguro por 1.000 mulheres em idade fértil após suavização pelo método Bayesiano empírico local, por municípios de residência. Brasil, 1996-2012.
O Índice Global de Moran para os subperíodos e período total apresentaram valores positivos (variando de 0,18 a 0,28) e significativos (p < 0,01), indicando autocorrelação espacial global com padrões semelhantes no Brasil. A Figura 3 apresenta os clusters dos municípios, identificados segundo os índices Locais de Moran para os coeficientes de abortos inseguros e visualizados pelo Moran Map. Nesse período, foram identificados clusters de municípios com altos coeficientes (alto/alto) localizados desde o norte e o leste de São Paulo, estendendo-se até o norte do Ceará e o leste do Piauí. Um importante cluster concêntrico abrangeu municípios no sul, leste e nordeste da Bahia, englobando a maioria dos municípios dos estados de Alagoas, Sergipe e Pernambuco e margeando o sul dos estados da Paraíba e Ceará. Na região Norte, outras quatro áreas com altos valores desse indicador foram identificadas, destacando-se o cluster que abrange quase todo o estado do Acre e o noroeste do Pará ( Figura 3 ). Clusters de municípios com baixos valores (baixo/baixo) foram localizados abrangendo quase toda a região Sul, grande parte da região Centro-Oeste e estado do Maranhão, bem como em áreas isoladas nos estados das regiões Norte, Nordeste e Sudeste ( Figura 3 ).
Moran Maps dos coeficientes de aborto inseguro nos municípios de residência. Brasil, 1996-2012.
DISCUSSÃO
O presente estudo de base populacional nacional fornece uma visão abrangente do aborto inseguro e dimensiona sua magnitude como problema de saúde pública no Brasil. Embora o aborto inseguro apresente tendência nacional de declínio, há padrões diferenciados entre as regiões. O aborto inseguro possui ampla distribuição geográfica no País, com registros em quase todos os municípios. Identificou-se ainda a existência de clusters de municípios com altos valores de abortos inseguros, especialmente em estados das regiões Norte, Nordeste e Sudeste.
Uma rede de alta complexidade de fatores determinantes e condicionantes, incluindo
aspectos sociais, culturais, religiosos, morais e legais, inibe as mulheres de declararem
seus abortamentos, comprometendo a existência de informações mais precisas, dificultando a
sua real magnitude. h
h
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao
abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2011.
A situação da
ilegalidade na qual o aborto é realizado no Brasil afeta a confiabilidade das estatísticas
que subsidiariam potencialmente a implementação de políticas públicas mais precisas para
as diferentes realidades regionais e faixas etárias. 1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
,
h
h
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao
abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2011.
Apesar da ilegalidade do aborto induzido no Brasil, assim como em outros países com leis
restritivas, 11 Ǻhman E, Shah IH. New estimates and trends regarding unsafe abortion
mortality. Int J Gynaecol Obstet. 2011;115(2):121-6.
DOI:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2011.05.0...
,
2222 Shah I, Ǻhman E. Unsafe abortion in 2008: global and regional levels and
trends. Reprod Health Matters . 2010;18(36):90-101.
DOI:10.1016/S0968-8080(10)36537-2
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(10)36...
,
2323 World Health Organization. Unsafe Abortion: global and regional estimates
of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. 6th ed. Geneva;
2011[cited 2013 Jan 10]. Available from:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241501118/en/index.html
http://www.who.int/reproductivehealth/pu...
,
a
a
World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health
systems. Geneva; 2003 [citado 2013 jan 10]. Disponível em:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241590343.pdf
,
b
b
Singh S, Wulf D, Hussain R, Bankole A, Sedgh G. Abortion worldwide: a decade of uneven
progress. New York: Guttmacher Institute; 2009 [citado 2013 jan 10]. Disponível em:
http://www.guttmacher.org/pubs/Abortion-Worldwide.pdf
foi verificado elevado número de
internações hospitalares por abortamento. A criminalização do aborto não impede que as
mulheres interrompam uma gestação indesejada ou não planejada, apenas as expõe a práticas
indiscriminadas, inseguras, desumanizadas e com elevado risco de morte, gerando altos
custos econômicos, políticos e sociais. 99 Diniz D. Aborto e a saúde pública no Brasil. Cad Saude
Publica. 2007;23(9):1992-3.
DOI:10.1590/S0102-311X2007000900001
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700...
,
2020 Olinto MTA, Moreira-Filho DC. Fatores de risco e preditores para o aborto
induzido: estudo de base populacional. Cad Saude Publica .
2006;22(2):365-75. DOI:10.1590/S0102-311X2006000200014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600...
Observou-se marcante heterogeneidade da estimativa do aborto inseguro entre as regiões
brasileiras e, dentro destas, com as unidades federativas. As regiões Norte e Nordeste
apresentaram os maiores valores dos indicadores analisados. A distribuição dos indicadores
segundo unidade federativa é consistente com as regiões com elevados indicadores,
principalmente nas regiões Norte e Nordeste. 1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
O coeficiente de aborto inseguro apresentou declínio em nível
nacional e na maioria das regiões (Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste), enquanto na região
Norte houve tendência de aumento. O número estimado de abortos inseguros foi equivalente a
33,2% do total de nascidos vivos no período. Esse indicador apresentou tendência de
estabilidade em nível nacional e de aumento nas regiões Norte, Sul e Centro-Oeste. O
padrão observado sugere que, apesar do declínio de aborto inseguro em relação à população
de mulheres em idade reprodutiva na maioria das regiões e unidades federativas, em algumas
dessas áreas geográficas há um aumento do número de gravidezes que terminam em abortos em
vez de nascidos vivos. 1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
A redução no número de abortos inseguros pode ser explicada pela melhoria do acesso a
métodos contraceptivos modernos e eficazes, declínio da taxa de fecundidade, aumento do
aborto medicamentoso (misoprostol) e ampliação da jurisprudência em casos de abortos
legais previstos por lei. 1212 Faúndes A. Strategies for the prevention of unsafe abortion. Int J
Gynaecol Obstet . 2012;119(Suppl 1):68-71.
DOI:10.1016/j.ijgo.2012.03.021
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2012.03.0...
,
1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
,
h
h
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao
abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2011.
Atualmente, mulheres que sofrem
violência sexual já podem recorrer a serviços públicos de saúde para realizar a
interrupção da gestação de forma assistida e segura. 1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
As diferenças regionais podem ser atribuídas, em parte, ao maior
acesso e adesão aos métodos contraceptivos nas regiões/unidades federativas com os menores
indicadores de abortos inseguros. 1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
Ressalta-se ainda o efeito do possível aumento do uso do misoprostol na indução do aborto,
reduzindo a frequência de complicações e, consequentemente, resultando em menor número de
internações, o que poderia explicar em parte a redução no período estudado. 1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
A Pesquisa Nacional do Aborto no Brasil,
realizada em 2010, constatou que o uso do misoprostol foi o método de escolha mais citado
por parte das mulheres para a prática de indução de abortamento. 1010 Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica
de urna. Cienc Saude Coletiva . 2010;15Suppl 1:959-66.
DOI:10.1590/S1413-81232010000700002
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000...
O misoprostol diminui a frequência de complicações
causadas pelo uso de métodos relacionados a altos índices de infecção, como introdução de
corpos estranhos e utilização de outras técnicas invasivas para a indução do abortamento.
1919 Nader, PRA, Blandino, VRP, Maciel, ELN. Características de abortamentos
atendidos em uma maternidade pública do Município da Serra - ES. Rev Bras
Epidemiol . 2007;10(4):615-24.
DOI:10.1590/S1415-790X2007000400019
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700...
No entanto, são necessários estudos
adicionais que avaliem o impacto do uso do misoprostol na indução e incidência do aborto
no Brasil. 1010 Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica
de urna. Cienc Saude Coletiva . 2010;15Suppl 1:959-66.
DOI:10.1590/S1413-81232010000700002
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000...
,
1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
As taxas mais elevadas de fecundidade
podem tornar a população feminina mais vulnerável aos riscos de um aborto inseguro. 1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
Embora a taxa de fecundidade tenha
diminuído em todas as regiões brasileiras entre 2000 e 2010, ainda há expressivas
desigualdades regionais, com maiores níveis de fecundidade nas regiões Norte e Nordeste.
1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
É inegável que houve melhorias no acesso ao planejamento familiar, sobretudo devido à
expansão da Política Nacional de Planejamento Familiar, bem como da disponibilização
quantitativa de alguns métodos anticoncepcionais eficazes distribuídos gratuitamente pelo
SUS. i
i
Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Ciência e Tecnologia. PNDS 2006: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
da Criança e da Mulher. Brasília (DF); 2008.
No entanto, houve pouca mudança
na diversidade de opções para contracepção utilizada por mulheres com menor nível
socioeconômico. 2121 Pacagnella RC.Novamente a questão do aborto no Brasil: ventos de mudança?
Rev Bras Ginecol Obstet. 2013;35(1):1-4.
DOI:10.1590/S0100-72032013000100001
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201300...
Em 2006, os
principais métodos usados pela população com maior vulnerabilidade social e econômica eram
a esterilização feminina e o anticoncepcional oral. i
i
Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Ciência e Tecnologia. PNDS 2006: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
da Criança e da Mulher. Brasília (DF); 2008.
Os resultados do presente estudo sugerem que ainda há lacunas
importantes na prestação de serviços de saúde reprodutiva e que são necessários maiores
esforços para melhorar o acesso e a adesão ao uso de contraceptivos. 1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
Neste estudo, foram verificados padrões espaciais de coeficientes entre os municípios,
identificando-se clusters de municípios com altos coeficientes de aborto
inseguro em estados das regiões Norte, Nordeste e Sudeste. As análises revelaram padrão de
extrema concentração de municípios com altos coeficientes de aborto inseguro em faixa
geográfica que vai do norte de São Paulo ao norte do Ceará, além da presença de
clusters em áreas da região Norte. Esses achados reiteram as
desigualdades regionais marcantes para a ocorrência do aborto inseguro no Brasil,
apresentando peso maior em municípios com precárias condições socioeconômicas e de acesso
aos serviços de saúde. 1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
,
1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
O aborto realizado em condições inseguras se figura entre as principais causas de
mortalidade materna no Brasil 1616 Laurenti R, Jorge MHPM, Gotlieb SLD. A mortalidade materna nas capitais
brasileiras: algumas características e estimativa de um fator de ajuste. Rev Bras
Epidemiol . 2004;7(4):449-60.
DOI:10.1590/S1415-790X2004000400008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200400...
e é
causa importante de discriminação e violência institucional contra mulheres nos serviços
de saúde. Violência representada pelo retardo do atendimento, pela falta de acesso
facilitado e com qualidade da atenção ou pela discriminação explícita com atitudes
negativas, preconceituosas e de julgamento, 44 Aquino EML, Menezes G, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Alves SV, Almeida
MCC, et al. Qualidade da atenção ao aborto no Sistema Único de Saúde do Nordeste
brasileiro: o que dizem as mulheres. Cienc Saude Coletiva .
2012;17(7):1765-76. DOI:10.1590/S1413-81232012000700015
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200...
além da negligência de ações de prevenção da recorrência de
abortos. h
h
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao
abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2011.
Apesar de o Brasil ser signatário em acordos internacionais, o impacto do aborto inseguro
sobre a morbimortalidade materna compromete o alcance de metas dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio (ODM) e a não garantia, em sua totalidade, dos direitos
reprodutivos e sexuais das mulheres. h
h
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao
abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2011.
O enfrentamento desse problema perpassa por questões profundas de justiça social, ética,
legislação civil e cidadania. 1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
Independentemente da questão legal que engloba o aborto, ressalta-se a relevância da
garantia de acesso e assistência qualificada à saúde materna. 1212 Faúndes A. Strategies for the prevention of unsafe abortion. Int J
Gynaecol Obstet . 2012;119(Suppl 1):68-71.
DOI:10.1016/j.ijgo.2012.03.021
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2012.03.0...
,
2121 Pacagnella RC.Novamente a questão do aborto no Brasil: ventos de mudança?
Rev Bras Ginecol Obstet. 2013;35(1):1-4.
DOI:10.1590/S0100-72032013000100001
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201300...
As estratégias para prevenção do
abortamento inseguro e, consequentemente, de suas mortes envolvem ações integradas em
todos os níveis de prevenção da rede de serviços de saúde: redução da gestação indesejada,
assistência à saúde de qualidade ao abortamento, reconhecimento e manejo adequado das
complicações e planejamento familiar pré e pós-aborto. 1212 Faúndes A. Strategies for the prevention of unsafe abortion. Int J
Gynaecol Obstet . 2012;119(Suppl 1):68-71.
DOI:10.1016/j.ijgo.2012.03.021
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2012.03.0...
A necessidade de atenção oportuna é imperiosa, dada a dificuldade das mulheres em reconhecer sinais de possíveis complicações aliada a fatores que podem retardar a busca de cuidados. Na perspectiva da integralidade do atendimento, os profissionais de saúde devem oferecer não apenas atenção imediata individualizada às mulheres em situação de abortamento, mas também disponibilizar alternativas contraceptivas, evitando o recurso a abortos repetidos, e envolver a família, sobretudo, os parceiros. h h Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2011. Para mulheres com abortamentos espontâneos e que desejem nova gestação, deve ser garantido atendimento adequado às suas necessidades. A qualidade da atenção almejada inclui aspectos relativos à sua humanização, estimulando os profissionais de saúde, independentemente dos seus preceitos morais e religiosos, a apresentar postura ética, garantindo o respeito aos direitos humanos das mulheres. h h Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2011.
Políticas públicas somente serão efetivas quando pautadas em maior conhecimento sobre a
cadeia de causalidade do aborto inseguro, o que pode ser alcançado a partir de um maior
número de estudos com metodologia específica. Há a necessidade de realização de estudos
com técnicas diretas de estimação para determinação da real magnitude do aborto inseguro.
1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
Além disso, há clara necessidade de
ampliação de esforços para o desenvolvimento de pesquisas para analisar melhor o real
impacto do aborto inseguro sobre as mulheres, famílias e o setor saúde. 1414 Juarez F, Singh S, Garcia SG, Olavarrieta CD. Estimates of induced abortion
in Mexico: what’s changed between 1990 and 2006? Int Fam Plan Perspect .
2008;34(4):158-68. DOI:10.1363/3415808
https://doi.org/10.1363/3415808...
Este estudo tem algumas limitações que devem ser levadas em consideração na interpretação
dos resultados. A técnica de estimativa indireta aplicada depende da qualidade dos dados
de internações hospitalares. 1414 Juarez F, Singh S, Garcia SG, Olavarrieta CD. Estimates of induced abortion
in Mexico: what’s changed between 1990 and 2006? Int Fam Plan Perspect .
2008;34(4):158-68. DOI:10.1363/3415808
https://doi.org/10.1363/3415808...
,
1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
,
1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
A utilização de dados secundários
pode apresentar inconsistência na quantidade e qualidade das informações. 1919 Nader, PRA, Blandino, VRP, Maciel, ELN. Características de abortamentos
atendidos em uma maternidade pública do Município da Serra - ES. Rev Bras
Epidemiol . 2007;10(4):615-24.
DOI:10.1590/S1415-790X2007000400019
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700...
Foram utilizados dados oriundos do SIH
que registra os procedimentos realizados em unidades hospitalares vinculadas ao SUS, não
sendo consideradas as internações por aborto realizadas em unidades hospitalares sem
vínculo com o SUS. 1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
,
1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
Além disso, esse sistema de
informação pode não detectar inconsistências na classificação da causa de internação
registrada, i.e., falhas na codificação da causa de internação podem interferir nos
resultados, exigindo cautela na interpretação. Devido ao estigma associado ao procedimento
e à ilegalidade do aborto, pode ter havido subnotificação no registro da ocorrência do
aborto por parte das mulheres e prestadores de serviços de saúde, mesmo quando eles estão
diretamente envolvidos no atendimento. 1313 García SG, Tatum C, Becker D, Swanson KA, Lockwood K, Ellertson C. Policy
implications of a national public opinion survey on abortion in Mexico. Reprod
Health Matters . 2004;12(24 Suppl):65-74.
DOI:10.1016/S0968-8080(04)24003-4
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(04)24...
Métodos indiretos para estimar a magnitude do aborto inseguro por
meio de dados secundários são aproximados e baseados em suposições assumidas para
realização do cálculo. 1313 García SG, Tatum C, Becker D, Swanson KA, Lockwood K, Ellertson C. Policy
implications of a national public opinion survey on abortion in Mexico. Reprod
Health Matters . 2004;12(24 Suppl):65-74.
DOI:10.1016/S0968-8080(04)24003-4
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(04)24...
Empregou-se
método desenvolvido em 1994 22 Alan Guttmacher Institute. Clandestine abortion: a Latin American reality.
New York: Alan Guttmacher Institute; 1994. e
previamente utilizado em estudos de larga escala no Brasil. 1717 Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em
Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saude Publica . 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...
,
1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
Essa técnica assume que 20,0% dos
abortos resultaram em internações registradas pelo SUS. 22 Alan Guttmacher Institute. Clandestine abortion: a Latin American reality.
New York: Alan Guttmacher Institute; 1994.
,
1818 Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes
Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod [periódico na Internet].
2006[citado 2012 dez 10];26. Disponível em:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro...
No entanto, esse parâmetro pode não
ser válido, principalmente pelas variações regionais e temporais da razão de internações
por abortos, bem como pelo aumento da utilização do misoprostol e diminuição da taxa de
fecundidade ocorrida nos últimos anos. Apesar dessas limitações, fornecem-se estimativas
aproximadas que contribuem para o conhecimento, mesmo que ainda insuficiente, da
distribuição do aborto inseguro no Brasil.
Conclui-se que o aborto inseguro, apesar do declínio em nível nacional, ainda representa importante problema de saúde pública e um evento negligenciado no Brasil. São necessárias ampliação do acesso à atenção, qualificação e humanização da assistência às mulheres em situação de abortamento, incluindo serviços de aconselhamento contraceptivos pós-aborto.
DESTAQUES
Os resultados deste artigo mostram que o aborto inseguro é um importante problema de saúde pública, caracterizado como evento negligenciado no País que, apesar de seu declínio no período estudado, apresenta importantes diferenças regionais, estando mais concentrado em regiões socioeconomicamente mais pobres.
A magnitude e a relevância social do problema indicam a necessidade de construir estratégias de enfrentamento.
O contexto de desigualdades indica a necessidade de fortalecer as ações de saúde nas áreas de maior risco, oferecendo alternativas seguras.
É urgente que o sistema de saúde amplie o acesso, qualifique a atenção e humanize as ações de saúde da mulher, em especial nos aspectos reprodutivos e na atenção pré e pós-abortamento.
Profa. Rita de Cássia Barradas Barata Editora Científica
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jun 2014
Histórico
-
Recebido
4 Abr 2013 -
Aceito
10 Fev 2014