O nível sérico de NT-proBNP é um preditor prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca avançada

Resumos

OBJECTIVE: To verify if the determination of NT-proBNP values would help predict the prognosis in advanced heart failure (HF) patients. METHODS: One hundred and five subjects with average age of 52.4 years were evaluated, 66.6% of them males. Thirty-three (32.0%) subjects were outpatients and 70 (67.9%) were inpatients (functional class III/IV) admitted to the hospital for cardiac compensation. All patients had left ventricular systolic dysfunction and a mean ejection fraction of 0.29. The NT-proBNP levels were measured in all patients and they were followed-up over a period from 2 to 90 days (average 77 days). A ROC curve was drawn to determine the best cut-off point, as well as the corresponding Kaplan-Meyer survival curves. RESULTS: During the follow-up period, 22 patients died. The average NT-proBNP value of the patients who remained alive was 6,443.67±6,071.62 pg/ml, whereas that of those who died was 14,609.66±12,165.15 pg/ml (p=0.001). The ROC curve identified a cut-off point at 6,000 pg/ml with 77.3% sensitivity (area under the curve: 0.74). The survival curve for values below and above 6,000 pg/ml was significantly different (p=0.002): patients with values below 6,000 pg/ml had a 90.2% 90-day survival, and those patients with values above, a 66% survival. CONCLUSION: Patients with advanced HF, especially those admitted to the hospital for cardiac compensation, had much higher NT-proBNP values, with a two-fold increase among those who died during the follow-up period. Values above 6,000 pg/ml identify the patients most likely to die within 90 days after hospital discharge.

Advanced heart failure; BNP; prognosis; decompensated heart failure

ARTIGO ORIGINAL

O nível sérico de NT-proBNP é um preditor prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca avançada

Antonio Carlos Pereira-Barretto; Mucio Tavares de Oliveira Junior; Célia Cassaro Strunz; Carlos Henrique Del Carlo; Airton Roberto Scipioni; José Antonio Franchini Ramires

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar se a dosagem de NT-proBNP seria de auxílio na predição do prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada.

MÉTODOS: Foram estudados 105 pacientes: 33 (32,0%) do ambulatório e 70 (67,9%) em classe funcional III/IV, hospitalizados para compensação cardíaca, com média de idade de 52,4 anos, dos quais, 66,6% homens. Todos tinham disfunção sistólica do ventrículo esquerdo sendo a fração de ejeção média de 0,29. Em todos dosou-se o NT-proBNP e foram acompanhados por um período de 2 a 91 dias (média 77 dias). Construiu-se a curva ROC para determinação do melhor nível de corte e curvas de sobrevida Kaplan-Meyer de acordo com esse nível.

RESULTADOS: Durante o período de seguimento, 22 pacientes (20,9%) morreram. O NT-proBNP médio dos pacientes vivos foi de 6.443,67±6.071,62 pg/ml e dos que morreram foi de 14.609,66±12.165,15 pg/ml (p=0,001). A curva ROC identificou nível de corte de 6.000 pg/ml com sensibilidade de 77,3% (área da curva de 0,74). A curva de sobrevida para valores abaixo e acima de 6.000 pg/ml diferiu significantemente (p=0,002) com os pacientes com valores abaixo de 6.000 pg/ml apresentando sobrevida de 90,2% em 90 dias e os pacientes com valores superiores, sobrevida de 66,6%.

CONCLUSÃO: Os pacientes. com IC avançada, especialmente os internados para compensação, apresentam valores muito aumentados de NT-proBNP, sendo estes duas vezes mais elevados entre os que morreram no seguimento. Valor acima de 6.000 pg/ml identifica grupo de pacientes com alta probabilidade de morrer em 90 dias após a alta hospitalar.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca avançada, BNP, prognóstico, insuficiência cardíaca descompensada.

A insuficiência cardíaca é reconhecida como doença limitante e de mau prognóstico, especialmente na sua fase avançada quando seus portadores evoluem com sobrevida reduzida e mortalidade superior a 50% no primeiro ano de seguimento^1-4. A identificação precoce dos pacientes que poderão evoluir pior ou morrer precocemente é fundamental, pois permitiria intervir na tentativa de modificar sua história natural.

Na avaliação de uma população com insuficiência cardíaca, a magnitude das manifestações clínicas tem mostrado ser de valor na estratificação prognóstica^5-9. Vários trabalhos documentaram a melhor evolução dos pacientes pouco sintomáticos (Classe Funcional I e II – NYHA) e a pior evolução dos mais sintomáticos (CF III e IV)^4-10. Embora os sintomas auxiliem na estratificação prognóstica, perdem essa capacidade quando se passa a estudar grupos mais homogêneos de pacientes, como, por exemplo, a evolução de pacientes em CF IV, hospitalizados para compensação, momento em que todos se apresentam clinicamente muito parecidos^5,6,8. De acordo com os sintomas, por terem necessidade de ser hospitalizados, constituem população de mau prognóstico, mas por meio de exames é possível identificar quais terão pior evolução. Inúmeras variáveis mostraram essa capacidade de seleção^4-10. Citamos entre outras o grau de remodelação cardíaca, a intensidade da estimulação neuro-hormonal pelos níveis de noradrenalina plasmática e do nível de sódio plasmático e o grau de disfunção renal.

Recentemente, a dosagem do peptídeo natriurético do tipo B foi agregada a essas variáveis, com os estudos comparativos, identificando-o como a melhor variável laboratorial nesta estratificação prognóstica^11-14.

MÉTODOS

Foram estudados 105 pacientes com IC congestiva e fração de ejeção inferior a 40%. Um terço dos pacientes era proveniente do ambulatório cardiológico do hospital e dois terços foram inclusos durante internação para compensação. A maioria dos pacientes (68,6%) estava em classe funcional III/IV. Os pacientes do ambulatório estavam compensados. Os pacientes hospitalizados apresentavam forma avançada da doença, uma vez que para a hospitalização são selecionados aqueles com hipotensão e indicação para terapia com inotrópicos, aqueles em franca anasarca e aqueles que não compensaram após medicação endovenosa administrada no Pronto Socorro.

Todos os pacientes tiveram, na admissão do hospital ou na consulta do ambulatório, sangue coletado para a dosagem do NT-proBNP, utilizando-se imunoen­saios disponíveis comercialmente (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany). Os pacientes foram tratados pelos seus médicos e acompanhados quanto à mortalidade por período médio de 77 dias (2 a 91 dias).

Análise estatística - As variáveis contínuas foram apresentadas pela média ± desvio-padrão e as variáveis categóricas por freqüências e percentagens. Na comparação das variáveis contínuas foi utilizado o teste t-Student ou o teste U de Mann-Whitney. A curva ROC (Receiver Operating Characteristic) foi utilizada na estimativa do ponto de corte do valor do peptídeo natriurético (NT-proBNP) para predição da mortalidade. A probabilidade de óbito foi estimada pelo cálculo do risco relativo e intervalo de confiança de 95% para as variáveis estudadas. Todos os testes utilizados são bicaudais e o valor de p<0,05 foi considerado como estatisticamente significante.

RESULTADOS

As principais características clínicas da população estão na tabela 1.

A cardiomiopatia isquêmica foi a etiologia mais freqüente, seguida pela Doença de Chagas e a idiopática.

A idade dos pacientes variou entre 18 e 89 (média 52,44±11,98) anos, 70 (66,6%) eram do sexo masculino e 35 (33,3%) do sexo feminino. A fração de ejeção média foi de 0,29 e o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo, de 6,33 cm.

O nível de NT-proBNP variou de 70,19 pg/ml a 48.001,93 pg/ml (8.187,86 ± 8.407,90 pg/ml).

Durante o seguimento, os 22 (20,9%) pacientes que morreram apresentaram nível médio de NT-proBNP de 14.609,66±12.165,15 pg/ml enquanto que aqueles que permaneceram vivos apresentaram um valor médio de 6.443,67±6.071,62 pg/ml (p = 0,001).

A curva ROC identificou o valor de 6.000 pg/ml como o melhor nível de corte para estratificar a população quanto à mortalidade; a área abaixo da curva foi de 0,74 (fig. 1).

Os pacientes com valores de NT-proBNP acima de 6.000 pg/ml apresentaram mortalidade 3,6 vezes maior (IC 95%: 1,4 – 9,0; p=0,003) do que os com níveis inferiores a este nível (fig. 2).

Nenhum paciente com valores de NT-proBNP abaixo de 2.000 pg/ml (21 pacientes ) morreu nos 90 dias de seguimento.

DISCUSSÃO

A insuficiência cardíaca vem sendo considerada uma epidemia moderna, com sua prevalência crescendo, apesar dos novos medicamentos e procedimentos^1-3. Com todo o avanço observado através dos anos, os portadores de IC continuam apresentando alta mortalidade, maior do que a descrita para alguns tipos de câncer^1.

Na análise dos portadores dessa síndrome, a intensa sintomatologia dos pacientes em classe funcional III ou IV, a presença de choque cardiogênico e a necessidade de hospitalização para compensação, identificam-se os pacientes que terão pior evolução e apresentarão alta mortalidade⁴. Mesmo numa população grave não são todos os pacientes que morrem, de forma que a identificação precoce daqueles com pior evolução permitiria selecioná-los para tratamento especial ou transplante e quem sabe modificar esta história natural tão nebulosa^9.

A busca dos marcadores de pior prognóstico é universal, especialmente pelos Serviços que se dedicam ao tratamento da insuficiência cardíaca. O grau do comprometimento cardíaco identificado pela fração de ejeção inferior a 25% (ventriculografia radioisotópica) e consumo de oxigênio inferior a 12 ml/kg/min são, ao lado de manter-se sintomático, os critérios utilizados pelas Unidades de IC para indicação de transplante cardíaco¹⁵.

A dosagem do BNP deve ser brevemente inclusa entre essas variáveis, uma vez que inúmeros trabalhos vêm documentando seu valor nessa estratificação prognóstica^11-14. Os níveis elevados em primeiro sinalizam que os pacientes não estão compensados e a permanência dos níveis elevados identifica quais pacientes têm realmente prognóstico muito ruim¹¹.

A introdução do BNP entre as variáveis indicadoras do prognóstico é baseada em estudos comparativos com outras variáveis que têm mostrado que essa dosagem é superior à avaliação dos sintomas, da fração de ejeção e mesmo do consumo de oxigênio¹².

Os valores preditores de pior evolução variam conforme a gravidade da população estudada e conforme a metodologia de dosagem empregada. Podemos avaliar os níveis do peptídeo natriurético do tipo B com a dosagem do BNP ou do NT-proBNP. Os estudos que compararam as duas técnicas mostraram haver boa equivalência entre os métodos, ainda que os valores do NT-proBNP em pg/ml sejam cerca de 8 vezes mais elevados do que os do BNP¹⁶.

Para pacientes em CF III ou IV, os valores identificados como preditores de mortalidade são sempre superiores a 1.000 pg/ml; Bittencourt encontrou 4.137 pg/ml, Logeart 1.015 pg/ml, Hartman 1.767 pg/ml e Gardner 1.490 pg/ml (valores médios)^11-14.

Analisamos uma população com IC avançada e encontramos valores médios de 7.433,70 pg/ml, o que caracteriza uma população realmente muito grave.

Quando analisamos os valores dos pacientes que morreram, encontramos resultados de 14.609,66 pg/ml, valores cerca de duas vezes maiores do que aqueles observados nos que permaneceram vivos ao término do seguimento. Este resultado foi semelhante ao de Gardner que também encontrou valores duas vezes mais elevados nos pacientes com pior evolução, mas com níveis menores do que os nossos, uma vez que estudou população não tão grave, 3.052 pg/ml para os que morreram e 1.222 pg/ml para os sobreviventes¹².

Por meio da curva ROC procuramos identificar o melhor nível de corte para estratificar a população quanto ao risco de morte e encontramos o valor de 6.000 pg/ml, com 90,3% dos pacientes com valores abaixo desse nível vivos ao final de um ano de seguimento contra 72,1% para aqueles com valores acima.

Pudemos também observar que nenhum paciente com NT-proBNP com valores abaixo de 2.000 pg/ml morreu no seguimento de 90 dias.

O conjunto de dados da literatura documenta o valor da dosagem do BNP na estratificação prognóstica. O nível de corte varia conforme a gravidade da população estudada. O nível de corte que encontramos foi bastante elevado, pois estudamos uma população realmente grave, constituída por pacientes de difícil compensação, o que caracteriza uma população que merece atenção, muitos deles candidatos potenciais ao transplante cardíaco. Consideramos que o encontro de valores acima de 6.000 pg/ml é um forte indicador de necessidade de avaliação para essa possibilidade.

O conhecimento dos níveis de NT-proBNP permitiu prever quais pacientes teriam pior evolução. A dosagem de NT-proBNP é de fácil obtenção e mostrou ser um excelente marcador prognóstico para os pacientes com IC avançada.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Recebido em 05/08/05

Aceito em 17/03/06

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Set 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2006

Histórico

• Recebido
  05 Ago 2005
• Aceito
  17 Mar 2006