Endocardite por lactococcus garvieae: primeiro relato de caso da América Latina

Resumos

Lactococcus garvieae, an emerging zoonotic pathogen, is responsible for mastitis in rodents and sepsis in fish. Although deemed opportunistic and hardly ever causing infections in humans, its incidence is probably underestimated due to the difficulty in diagnosis. There are very few reports of osteomyelitis, liver abscess, and peritonitis, and only nine cases of endocarditis described in worldwide literature. We describe the first case of Lactococcus garvieae endocarditis in Latin America, in a female patient with metallic prosthetic heart valve who presented with daily fever, chills, Osler nodes and six positive blood cultures for Lactococcus garvieae, which met Duke's criteria for the diagnosis of "definitive infective endocarditis"

Endocarditis, bacterial; diagnosis; Lactococus garvieae; heart valve prosthesis

Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, es responsable por mastitis en rumiantes y septicemia en peces. Aunque sea considerado oportunista y raramente cause infecciones en humanos, su incidencia debe estar subestimada debido a la dificultad del diagnóstico. Hay poquísimos relatos de osteomielitis, absceso hepático y peritonitis, y apenas nueve casos descriptos en la literatura mundial de endocarditis. Relatamos el primer caso de endocarditis por Lactococcus garvieae de América Latina en paciente portadora de prótesis valvar metálica, con cuadro de fiebre diaria, escalofríos, nódulos de Osler y seis hemocultivos positivos para Lactococcus garvieae, que llenaban los criterios de Duke para el diagnóstico de "endocarditis infecciosa definitiva"

Endocarditis bacteriana; diagnóstico; Lactococcus garvieae; prótesis valvares cardíacas

RELATO DE CASO

Endocardite por lactococcus garvieae: primeiro relato de caso da América Latina

Tatiana Franco Hirakawa^I,II; Fernando Augusto Alves da Costa^I,II; Marcos Cairo Vilela^I,II; Micheli Rigon^I,II; Henry Abensur^II; Maria Rita Elmor de Araújo^II

^IFGM - Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, São Paulo, SP - Brasil

^IIHospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, é responsável por mastite em ruminantes e septicemia em peixes. Embora seja considerado oportunista e raramente causar infecções em humanos, sua incidência deve estar subestimada devido à dificuldade do diagnóstico. Há pouquíssimos relatos de osteomielite, abscesso hepático e peritonite, e apenas nove casos descritos na literatura mundial de endocardite. Relatamos o primeiro caso de endocardite por Lactococcus garvieae da América Latina em paciente portadora de prótese valvar metálica, com quadro de febre diária, calafrios, nodos de Osler e seis hemoculturas positivas para Lactococcus garvieae, que preenchiam os critérios de Duke para o diagnóstico de "endocardite infecciosa definitiva".

Palavras-chave: Endocardite bacteriana, diagnóstico, Lactococcus garvieae, próteses valvares cardíacas.

Introdução

Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, originalmente isolado em mastites de ruminantes e responsável por septicemias em peixes, é considerado oportunista e de baixa virulência em humanos, com raríssimos casos descritos de endocardite (nove casos na literatura mundial)^1-7, osteomielite⁸, abscesso hepático⁹, septicemia e peritonite⁵. Entretanto, a dificuldade do diagnóstico para diferenciá-lo do Enterococcus pode subestimar uma incidência maior e desvalorizar sua real importância. Neste estudo, relatamos o primeiro caso de endocardite por Lactococcus garvieae da América Latina e décimo caso mundial.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 58 anos, branca, previamente hipertensa, diabética tipo 2, dislipidêmica e ex-tabagista, foi submetida à troca de valva mitral por prótese metálica há seis meses, devido a uma estenose mitral severa de etiologia reumática. Com histórico de febre diária há seis dias (38,5º C), calafrios, sudorese, nódulos eritematosos nas mãos e nos membros inferiores, mialgia e fraqueza, deu entrada no hospital. Como hábito alimentar, consumia diversos tipos de peixes com frequência e referia ter ingerido um queijo branco recentemente. Apesar de negar tratamento odontológico nos últimos meses, é portadora de prótese dentária e perfurou sua gengiva com uma "espinha de peixe" cinco dias antes do início dos sintomas.

Na admissão, apresentava-se febril (38,2º C), com nodos de Osler na mão esquerda, membros inferiores e dentição com estado de conservação precário, sem outras alterações no exame físico. Exames laboratoriais evidenciaram alterações de provas inflamatórias, PCR = 81,9 e VHS = 47,1, sem leucocitose. Nenhum foco de infecção foi identificado, apesar de exaustiva investigação diagnóstica.

Hemoculturas colhidas em três sítios diferentes isolaram cocos gram-positivos, identificados como Lactococcus garvieae por meio de exame bioquímico e confirmado com estudo genético. Foi novamente isolado em outras três amostras de hemoculturas, colhidas com intervalo de cinco dias. O antibiograma demonstrou resistência apenas à clindamicina, com sensibilidade à penicilina, gentamicina, vancomicina e demais antibióticos.

Foram realizados dois ecocardiogramas transesofágicos, porém, não se visibilizou vegetação, e a prótese mitral apresentava-se competente. No entanto, segundo os critérios modificados de Duke, a paciente recebeu o diagnóstico de endocardite e foi medicada com vancomicina 1 g de 12 em 12 horas durante 28 dias, devido à alergia confirmada à penicilina. Evoluiu com remissão completa dos sinais e dos sintomas, normalização dos exames laboratoriais e negativação das hemoculturas.

Na tentativa de identificar a origem da infecção, o queijo branco consumido pela paciente foi enviado para exame microbiológico. Na busca por uma "porta de entrada", devido à história familiar de polipose intestinal, a paciente foi submetida a um enema opaco. Todavia, ambos os exames pareciam dentro da normalidade.

A paciente recebeu alta assintomática após 30 dias de internação, e foi encaminhada para acompanhamento ambulatorial com cardiologista.

Discussão

Lactococcus garvieae é uma das oito espécies pertencentes ao gênero Lactococcus, originalmente conhecido como o grupo lático do gênero Streptococcus, sendo separado deste em 1985, após análise genética¹⁰.

Formado por cocos gram-positivos, catalase negativa e de crescimento anaeróbio facultativo, são bactérias produtoras de ácido lático, que lhes atribui capacidade de fermentação e propriedade bactericida, sendo utilizadas pela indústria alimentícia para fermentação e como conservantes de alimentos¹⁰.

No entanto, sabe-se que algumas espécies podem ser patogênicas a animais e humanos, principalmente o Lactococcus garvieae e o Lactococcus Lactis¹⁰.

Considerado um patógeno zoonótico emergente, o Lactococcus garvieae é responsável por mastites de ruminantes e septicemia em peixes. Peixes infectados que não desenvolvem a doença podem contribuir com a disseminação⁵.

É considerado patógeno raro em humanos, oportunista e de baixa virulência. Há pouquíssimos casos descritos na literatura, nos quais o Lactococcus garvieae é o agente causal de endocardite^1-7, osteomielite⁸, abscesso hepático⁹, septicemia e peritonite⁵. Existem nove casos de endocardite relatados na literatura mundial, dos quais quatro acometem próteses valvares^1,3 e cinco valvas nativas^2,4,5,7.

Este é o primeiro relato de caso de endocardite causada por Lactococcus garvieae na América Latina em paciente portadora de prótese valvar metálica em posição mitral que preencheu os critérios modificados de Duke para o diagnóstico de "endocardite definitiva" (Tabela 1).

A patogenicidade e infectividade do Lactococcus garvieae ainda permanecem inconclusivas. Sabe-se que os Lactococcus tipicamente não fazem parte da flora humana³, mas o consumo de leite ou peixes contaminados podem ser fontes de infecção⁵. Também foram isolados em alimentos manufaturados, devido à sua utilização em produtos alimentícios. No entanto, acidez gástrica, enzimas pancreáticas, secreções biliares e intestinais, peristalse e integridade das células epiteliais são fatores protetores da infecção oral e gastrointestinal. A existência de desordens gastrointestinais como úlceras, pólipos ou divertículos podem atuar como facilitadoras da infectividade bacteriana.

No caso descrito, é possível que a fonte de infecção seja os peixes consumidos rotineiramente pela paciente e a porta de entrada seja o ferimento perfurante causado pela "espinha de peixe", bem como sua dentição precária. Porém, não há dados que confirmem essa hipótese.

Há dificuldade na distinção com os Enterococcus, pois seus fenótipos são semelhantes. Outro desafio está em isolar o Lactococcus garvieae do lactis. Alguns estudos sugerem a utilização do antibiograma, caracterizando o garvieae como resistente à clindamicina, enquanto o lactis é sempre sensível; hipótese sustentada nesse caso.

Em relação ao ecocardiograma, encontramos na literatura escassos relatos de pacientes que apresentavam vegetações em valva nativa² e casos com ausência de alterações, tanto no exame transtorácico quanto no transesofágico, de pacientes com endocardite em próteses valvares⁸, semelhante ao aqui descrito.

O exame padrão ouro para o isolamento do Lactococcus garvieae, apesar do alto custo, é o estudo genético, com o reconhecimento de seu seqüenciamento de DNA¹⁰.

Conclusão

Endocardite causada por Lactococcus garvieae é extremamente rara, sendo esse o décimo caso descrito na literatura mundial, e sua patogenia ainda permanece inconclusiva. Possíveis fontes de infecção são leite e peixes contaminados, com relatos de crescimento dessa bactéria em alimentos manufaturados. Comorbidades gastrointestinais e condição bucal precária podem facilitar a infectividade desse patógeno, assim como próteses valvares são fatores predisponentes, o que demanda a necessidade de orientar os pacientes sobre a importância da higiene oral e do tratamento dentário na prevenção de endocardite, bem como investigar distúrbios gastrointestinais quando necessário.

As semelhanças fenotípicas entre o Lactococcus e o Enterococcus dificultam muito seu diagnóstico microbiológico, sendo ainda necessário o estudo genético para o isolamento de certeza do Lactococcus garvieae. A indisponibilidade desses exames na maioria dos centros médicos do mundo provavelmente gera um subdiagnóstico do Lactococcus garvieae, que pode representar uma significância clínica muito além do que lhe é atribuída.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 05/06/10; revisado recebido em 20/08/10; aceito em 09/09/10.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Dez 2011
• Data do Fascículo
  Nov 2011

Histórico

• Revisado
  20 Ago 2010
• Recebido
  05 Jun 2010
• Aceito
  09 Set 2010