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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.107 no.2 São Paulo ago. 2016

http://dx.doi.org/10.5935/abc.20160107 

Ponto de Vista

Indicação Cirúrgica Precoce na Insuficiência Mitral Primária: Prós e Contras

Vitor Emer Egypto Rosa2 

João Ricardo Cordeiro Fernandes2 

Antonio Sergio de Santis Andrade Lopes

Tarso Augusto Duenhas Accorsi2 

Flavio Tarasoutchi2 

2Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - Brasil

Palavras-chave: Insuficiência da Valva Mitral / cirurgia; Prolapso da Valva Mitral; Implante de Prótese de Valva Cardíaca; Febre Reumática

A insuficiência primária da valva mitral é a patologia valvar mais frequente, acometendo cerca de 1,7% da população, sendo o prolapso mitral a etiologia de destaque.1 Em países em desenvolvimento, tais como o Brasil, a febre reumática ainda tem alta prevalência (18,6/1000), acometendo aproximadamente 15,6 milhões de pessoas em todo o mundo.2,3 Atualmente, um tema de grande controvérsia na cardiologia é a indicação cirúrgica mitral para pacientes assintomáticos, já que a indicação da intervenção valvar por sintomas ou outros complicadores (disfunção e dilatação ventricular esquerda, fibrilação atrial de início recente ou hipertensão arterial pulmonar) é bem consolidada na literatura (Tabela 1).4-6 Uma das vertentes defende o acompanhamento clínico "cuidadoso" ("watchful waiting"), destacando os riscos operatórios e a morbi-mortalidade do implante precoce de uma bioprótese, além da história natural benigna da insuficiência mitral assintomática. Por outro lado, um segundo grupo advoga a indicação cirúrgica precoce ("early surgery") demonstrando por meio de dados da literatura que a plástica valvar mitral, nessas condições, reduz mortalidade cirúrgica e aumenta a sobrevida desses pacientes.7-11

Tabela 1 Recomendações para o tratamento cirúrgico na insuficiência mitral primária 

AHA4 ESC5 SBC6
Pacientes sintomáticos com FEVE >30% I B I B I B
Pacientes sintomáticos com disfunção de VE (FEVE 30%–60% e/ou DSVE ≥ 40 mm) I B I C
DSVE ≥ 45 mm
I B
IIa C
DSVE ≥ 40 mm se plástica
Pacientes assintomáticos, não reumáticos, com FEVE preservada e FA de início recente ou hipertensão pulmonar (PSAP > 50) IIa B IIa C IIa C
Plástica em paciente assintomático com FEVE > 60% e DSVE < 40 mm com taxa estimada de sucesso da plástica mitral > 95% e risco cirúrgico < 1%, em centro de excelência IIa B IIb C Dilatação de átrio esquerdo (volume ≥ 60 ml/m2) e ritmo sinusal ou hipertensão pulmonar no exercício (PSAP ≥ 60 mmHg) IIa B
Pacientes sintomáticos e com FEVE ≤ 30%, com tratamento medicamentoso otimizado. IIb C IIa C
Plástica
IIb C
IIb C
Cirurgia
Plástica em pacientes reumáticos com taxa estimada de sucesso da plástica mitral > 95% ou se a confiabilidade da anticoagulação é questionável IIb B IIb B

FEVE: fração de ejeção de ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo; FA: fibrilação atrial; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Um fato imprescindível para a indicação da "early surgery" é a possibilidade da realização efetiva da plástica mitral, visto que uma cirurgia precoce com implante de bioprótese traria a desvantagem de futuras reoperações e complicações relacionadas à prótese, enquanto o implante de prótese mecânica, em razão do alto risco de trombose, traria o inconveniente da anticoagulação oral com warfarina ad eternum. A história natural da insuficiência mitral reumática, acometendo pessoas de faixa etária mais baixa que daquela das doenças degenerativas, associada à destruição valvar, fusão comissural, fusão de cordoalhas tendíneas, retração, fibrose e calcificação das cúspides, dificulta a realização da plástica mitral e a indicação de cirurgia precoce nesse subgrupo de pacientes.12 Já em relação ao prolapso mitral, pacientes com prolapso do segmento P2 submetidos ao tratamento cirúrgico em centros de excelência com altas taxas de sucesso em plástica mitral (maior que 95%) têm alta probabilidade de alcançar um bom resultado com tal procedimento. Embora a taxa de sucesso possa ser menor dependendo da complexidade da lesão e do número de escalopes acometidos, há evidências de que essa intervenção é factível para todos os tipos de prolapso.13

Quatro autores apregoam o early surgery em pacientes de baixo risco operatório (menor que 1%). Suri et al.7 descreveram os resultados do MIDA (Mitral Regurgitation International Database registry), registro com 6 centros, 1021 pacientes entre 1980 e 2004, demonstrando maior sobrevida com early surgery em 10 anos (86% vs 69%, p < 0,001). Entretanto, alguns vieses são encontrados, pois, principalmente pela data de início do estudo (1980), pacientes com indicações cirúrgicas Classe IIa foram incluídos (10% com fibrilação atrial e 11,8% com hipertensão arterial pulmonar). Além disso, o estudo foi retrospectivo e o watchful waiting não foi ideal (cada paciente fazia o seguimento de acordo com seu médico). Kang et al.,9 em seu primeiro estudo, demonstraram, também, maior taxa de sobrevivência com early surgery em 7 anos (99 ± 1% versus 85 ± 4%, p = 0,007). Neste estudo, embora o seguimento do grupo conservador também não tenha sido adequado, houve apenas 3 mortes súbitas (1,04%) em pacientes assintomáticos sem marcadores de desadaptação cardíaca, demonstrando uma história natural benigna nesse grupo de pacientes. Utilizando o mesmo registro e somando mais 1 centro, 5 anos mais tarde Kang et al.10 publicaram novo trabalho demonstrando redução da mortalidade cardíaca com a cirurgia precoce (5 ± 2% vs 1 ± 1%, p = 0,016), entretanto, eventos que possivelmente estão relacionados à cirurgia valvar, como acidente vascular cerebral, não foram contabilizados. Nesses três estudos,7,9,10 eventos cardíacos foram mais frequentes no grupo watchful waiting, porém de certa forma esperados, pois tal estratégia defende aguardar sintomas ou alterações ecocardiográficas para indicação de intervenção. Montant et al.,8 em um estudo também retrospectivo e não randomizado, mostraram melhor sobrevida em 10 anos com a estratégia early surgery (86% ± 4% vs 50% ± 7% p < 0,0001).

Enriquez-Sarano et al.11 evidenciaram que, em pacientes assintomáticos e sem marcadores de risco, aqueles com orifício regurgitante efetivo (ERO) ≥ 40 mm² apresentavam maior mortalidade em relação àqueles com ERO entre 39-20 e menor que 20 (30 ± 9% vs 20 ± 6% vs 3 ± 2%, p < 0,01), mostrando a existência de subgrupos de pacientes que se beneficiariam com cirurgia precoce em vez de depender de marcadores não contemplados pelas diretrizes. Outro marcador de disfunção subclínica do ventrículo esquerdo é o peptídeo natriurético cerebral (BNP). Apesar de os níveis plasmáticos serem menores quando comparados à insuficiência cardíaca não-valvar, o aumento do BNP está associado à mortalidade em pacientes com insuficiência mitral assintomática.14 Contudo, os limites que referenciam pacientes para o tratamento intervencionista ainda não foram definidos.

O trabalho de Rosenhek et al.15 foi o único a favor do watchful waiting. Descreveram uma sobrevida de 8 anos em 91 ± 3%, porém não havia um grupo comparativo submetido à cirurgia precoce. Há apenas 1 metanálise sobre o tema, que inclui apenas os 5 estudos citados anteriormente descrevendo uma possível vantagem da estratégia de cirurgia precoce. Todavia, o poder da metanálise é limitado pelo poder dos estudos avaliados.16

Dessa maneira, avaliando os prós e contras (Tabela 2), somos da opinião de que a estratégia deve ser individualizada e amparada pela decisão do Heart Team. Em nossa instituição, o Heart Team é formado por profissionais clínicos especializados em doenças valvares, especialistas em exames de imagem (ecocardiografia, tomografia e ressonância magnética cardíaca), cirurgião cardíaco e hemodinamicista, todos com experiência nessas áreas específicas da cardiologia contribuindo na decisão terapêutica dos casos complexos. Em face aos avanços da informática e comunicação, tal grupo pode ser estruturado e reunido à distância.

Tabela 2 Fatores a favor e contra a estratégia early surgery 

Fatores a favor do early surgery Fatores contra o early surgery
Prolapso mitral isolado do segmento P2 Prolapso com morfologia complexa ou insuficiência mitral reumática
Redução de mortalidade de acordo com Suri et al.,7 Montant et al.8 e Kang et al.9,10 Existência de fatores prognósticos não contemplados nas diretrizes (ERO e BNP)7-10
História natural benigna da insuficiência mitral assintomática11-14 História natural benigna da insuficiência mitral assintomática15
Centro de excelência em valvopatias com taxa estimada de sucesso da plástica mitral > 95%4-6 Centros com baixas taxas de realização de plástica

ERO: orifício regurgitante efetivo; BNP: peptídeo natriurético cerebral.

Neste momento, em nosso país, a indicação da early surgery é quase uma exceção, pois há dependência de características do paciente (jovem, baixo risco operatório, prolapso isolado do segmento P2) e da estrutura hospitalar, desde a experiência do médico ecocardiografista (avaliação da complexidade da lesão valvar) até a capacidade da equipe cirúrgica (altas taxas de plásticas valvares) e da realização do pós-operatório em UTI e enfermaria especializadas. Além disso, os possíveis riscos devem ser expostos ao paciente e à família. Tal indicação teria a vantagem do benefício de sobrevida validado pelas evidências da literatura e a desvantagem, caso a plástica valvar não tenha sucesso, do implante prematuro de bioprótese.7-11,16 Se o paciente ou o serviço de cirurgia não apresentar tais características, a estratégia watchful waiting parece ser mais adequada. Entretanto, apesar do nome, o tratamento conservador deve ser "agressivo". O paciente deve passar por avaliação clínica e ecocardiográfica periódica (de preferência a cada 6 meses, avaliando tendências dos valores ecocardiográficos), ter instrução para buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas e, mais importante, ser encaminhado para cirurgia, sem atrasos, assim que algum critério indicativo de intervenção for alcançado.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.

REFERÊNCIAS

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8 Montant P, Chenot F, Robert A, Vancraeynest D, Pasquet A, Gerber B, et al. Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensity score-based comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(6):1339-48. [ Links ]

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Recebido: 03 de Abril de 2016; Revisado: 13 de Abril de 2016; Aceito: 30 de Maio de 2016

Correspondência: Vitor Emer Egypto Rosa, Rua Dr Eneas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: vitoremer@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Rosa VEE, Fernandes JRC, Lopes ASSA, Accorsi TAD, Tarasoutchi F.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

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