Complicação Rara de Aneurisma da Aorta Abdominal não Tratado: Trombo Extenso em Câmaras Cardíacas Direitas

Resumo

Uma paciente de 78 anos procurou o serviço de emergência apresentando dispneia após sofrer queda da própria altura. O ecocardiograma transtorácico mostrou um extenso trombo no átrio direito (AD), trombose extensa da veia cava inferior (VCI), e aneurisma de aorta abdominal (AAA). A ressonância magnética confirmou a trombose do AD estendendo-se até a VCI, a qual aparentemente apresentava fusão ao aneurisma da aorta abdominal (compressão? erosão?). Este caso ilustra uma complicação grave e rara de um AAA não tratado. Provavelmente houve uma erosão da VCI pelo aneurisma da aorta resultando em estase sanguínea e trombose extensa da veia cava inferior e cavidades cardíacas direitas.

Palavras-chave:
Aneurisma da Aorta Abdominal / complicações; Trombose; Átrios do Coração; Ecocardiografia

Abstract

A 78-year-old patient presented with shortness of breath after falling down. Transthoracic echocardiogram showed an extensive thrombus in the right atrium (RA), extensive thrombosis of the inferior vena cava (IVC), and abdominal aortic aneurysm (AAA). A magnetic resonance confirmed the thrombosis of the RA extending to the IVC, which was apparently fused to the abdominal aortic aneurysm (compression? erosion?). This case illustrates a severe and rare complication of a non-treated AAA. There probably was IVC erosion by the aortic aneurysm, leading to blood stasis and extensive thrombosis of the IVC and right cardiac chambers.

Keywords:
Aortic Aneurysm, Abdominal / complications; Thrombosis; Heart Atria; Echocardiography

Relato de Caso

Paciente do sexo feminino, 78 anos, procurou o serviço de emergência apresentando dispneia após sofrer queda da própria altura. A paciente apresentava histórico de hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronária crônica e aneurisma de aorta abdominal em acompanhamento clínico. Os exames laboratoriais demonstraram trombocitopenia (22.000 mm³) sem outras anormalidades. O ecocardiograma transtorácico mostrou uma massa heterogênea, hiper-ecogênica no átrio direito, projetando-se até o ventrículo direito, com mobilidade significativa, sugestiva de trombo.^1-3 Também foram observados trombose maciça da veia cava inferior (VCI) (Figura 1) e um aneurisma da aorta abdominal (AAA) com aproximadamente 10 cm de diâmetro. A paciente foi submetida à tomografia computadorizada (TC) torácica, abdominal e pélvica. A TC demonstrou aorta de aspecto tortuoso e irregular, e aneurisma abdominal supra e infra-renal. Foram observados sinais de presença de circulação colateral paravertebral, e também abdominal ventral, indicando obstrução venosa e provável erosão da VCI pelo aneurisma. Foi realizada uma ressonância magnética da aorta para melhor avaliação da anatomia da aorta, a qual confirmou a trombose maciça da VCI, no segmento relacionado ao AAA, com extensão da trombose até as cavidades cardíacas direitas (Figura 2).

Figura 1
Imagens obtidas ao ecocardiograma transtorácico. Trombo de grandes dimensões (setas) nas cavidades cardíacas direitas, evidenciado no corte apical de 4 câmaras (A), no corte paraesternal transversal do ventrículo direito (B), no corte paraesternal longitudinal da via de entrada ventricular direita (C) e no corte subcostal (D). Trombose extensa da veia cava inferior (E) e aneurisma de aorta abdominal com trombose (F) no corte subcostal. Ao: Aorta; VCI: Veia cava inferior; AE: Átrio esquerdo; VE: Ventrículo esquerdo; AD: Átrio direito; VD: Ventrículo direito.

Figura 2
Imagens de Ressonância Magnética cardíaca. (A) corte sagital da ressonância magnética torácica e abdominal evidenciando o aneurisma da aorta abdominal (seta), (B) trombose extensa da VCI no corte transversal (seta) de uma imagem SSFP (Steady State Free Precession) (ponderada em T2). Imagens Double IR (inversion recovery) - FSE (Fast Spin Echo) no corte de 4 câmaras (C) e no corte transversal (D), evidenciando um trombo de grandes dimensões nas cavidades cardíacas direitas. Imagens com a técnica de realce tardio (LGE, late gadolinium enhancement) em corte 4 câmaras (E) e corte transversal (F) mostrando o trombo de grandes dimensões. Imagens axiais superior (G) e inferior (H) de ressonância magnética da aorta abdominal de uma imagem SSFP. Double IR - FSE. Em H, as setas mostram o aneurisma de bordas irregulares e provável erosão da VCI pelo aneurisma aórtico. VCI: Veia cava inferior; AO: Aorta; AE: Átrio esquerdo; VE: Ventrículo esquerdo; AD: Átrio direito; VD: Ventrículo direito.

A terapia anticoagulante foi contraindicada devido à plaquetopenia e um discreto aumento na contagem de plaquetas foi observado após terapia com corticosteroides e imunoglobulinas. A paciente recebeu alta a pedido e apresentou morte súbita dez dias após a alta hospitalar.

Massas no átrio direito são achados muito raros. Este caso demonstra uma complicação grave e rara de um AAA não-tratado. A erosão entérica é uma complicação bem conhecida do aneurisma da aorta ou dissecção da aorta. A fístula arteriovenosa tem sido descrita como uma complicação após o tratamento cirúrgico do AAA,⁴ mas até o momento, não há relatos envolvendo a aorta nativa e VCI. Infelizmente, esse diagnóstico foi suspeitado nesta paciente por meio de técnicas de imagem cardiovascular, mas não foi confirmado pela análise anatomopatológica.

O vídeo está disponível on-line: clipe de filme para Figura 1A.

Vídeo
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RV: right ventricle (ventrículo direito); LV: left ventricle (ventrículo esquerdo); RA: right atrium (átrio direito); LA: left atrium (átrio esquerdo).

• Declarações
  Os autores confirmam que foi obtido o consentimento dos familiares da paciente para publicação de seus dados.
  Os autores confirmam que leram a orientação do BioMed Central sobre interesses concorrentes e que nenhum dos autores tem quaisquer interesses concorrentes no manuscrito.
• Fontes de financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

References

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  Asinger RW, Herzog CA, Dick CD. Echocardiography in the evaluation of cardiac sources of emboli: the role of transthoracic echocardiography. Echocardiography. 1993;10(4):373-96.
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  Leitman M, Rahanani E, Wassermann I, Rosenblatt S, Peleg E, Krakover R, et al. Unusual right-sided cardiac masses. Echocardiography. 2010;27(9):1151-5.
• ³
  Roudaut E, Gosse P, Aouizerarte E. The diagnosis of intraatrial masses with two-dimensional echocardiography: experience with 64 patients. Echocardiography. 1987;4(5):431-6.
• ⁴
  Sonmez B, Kargi A, Yagan N, Onursal E, Cesmeci S, Barlas C. Ruptured abdominal aortic aneurysm with fistula into the right iliac vein. J Cardiovasc Surg (Torino). 1988;29(4):486-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2016

Histórico

• Recebido
  14 Ago 2015
• Revisado
  31 Ago 2015
• Aceito
  01 Set 2015