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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.107 no.5 São Paulo nov. 2016

http://dx.doi.org/10.5935/abc.20160149 

Artigos Originais

Angioplastia com e sem stent

Uso de Tirofibana em Laboratório pode Reduzir Ocorrência de não Reperfusão Durante Intervenção Coronariana Percutânea Primária. Um Estudo Piloto Randomizado

Igor Matos Lago1 

Gustavo Caires Novaes1 

André Vannucchi Badran1 

Rafael Brolio Pavão1 

Ricardo Barbosa2 

Geraldo Luiz de Figueiredo1 

Moysés de Oliveira Lima Filho1 

Jorge Luiz Haddad1 

André Schmidt1 

José Antônio Marin Neto1 

1Divisão de Cardiologia, Departamento de Clínica Médica, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

2Hospital São Joaquim, Franca, SP - Brasil

Resumo

Fundamento:

Mesmo com abertura da artéria coronária culpada bem sucedida, a reperfusão miocárdica nem sempre sucede a intervenção coronariana percutânea primária (ICPP). Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa são usados no tratamento do fenômeno de não reperfusão (NR), mas seu papel para preveni-lo não está comprovado.

Objetivo:

Avaliar o efeito da administração, em laboratório, de tirofibana sobre a incidência de NR em infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST) tratado com ICPP.

Métodos:

Pacientes com IAMCSST tratados com ICPP foram randomizados (24 tirofibana e 34 placebo) neste estudo duplo-cego para avaliar o impacto de tirofibana intravenosa sobre a incidência de NR após ICPP de acordo com métodos angiográficos e eletrocardiográfico. Os desfechos do estudo foram: fluxo epicárdico TIMI (grau), grau de fluxo miocárdico (MBG), resolução da elevação do segmento ST < 70% (RST < 70%) aos 90 minutos e 24 horas após ICPP.

Resultados:

Características antropométricas, clínicas e angiográficas basais eram equilibradas entre os grupos. A ocorrência de fluxo TIMI < 3 não foi significativamente diferente entre os grupos tirofibana (25%) e placebo (35,3%). MBG ≤ 2 não ocorreu no grupo tirofibana, e foi detectado em 11,7% dos pacientes do grupo placebo (p=0,13). RST < 70% ocorreu em 41,6% x 55,8% (p=0.42) aos 90 minutos, e em 29% x 55,9% (p=0,06) em 24 horas nos grupos tirofibana e placebo, respectivamente. NR grave (RST ≤ 30%) ocorreu em 0% x 26,5% (p=0,01) aos 90 minutos, e em 4,2% x 23,5% (p=0,06) em 24 horas nos grupos tirofibana e placebo, respectivamente.

Conclusão:

Este estudo piloto mostrou uma tendência de redução de NR associada ao uso, em laboratório, de tirofibana em pacientes com IAMCSST tratados com ICPP, e abre caminho para um estudo em escala real que teste essa hipótese.

Palavras-chave Doença Arterial Coronariana; Infarto do Miocárdio; Intervenção Coronária Percutânea; Complexo Glicoproteico CPIIb IIIa de Plaquetas; Angioplastia

Introdução

Depois de morte súbita, o infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST) é a segunda apresentação clínica mais grave de doença arterial coronariana (DAC) nos EUA e na Europa.1,2 Por mais de uma década, a intervenção coronariana percutânea primária (ICPP) foi considerada o tratamento mais apropriado para restaurar o fluxo sanguíneo do miocárdio e, consequentemente, ter um impacto favorável na sobrevida.3 Apesar de o fluxo coronariano epicárdico ser estabelecido na artéria culpada, em uma proporção considerável de pacientes, não ocorre a reperfusão adequada do miocárdio, fato conhecido como fenômeno de não reperfusão (FNR).4 O FNR exerce uma influência negativa sobre a ICPP,5 dada à sua associação com uma área de necrose miocárdica mais extensa e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo irreversível mais intensa, os quais são preditores independentes de mortalidade.6 Várias medidas terapêuticas, incluindo abordagens farmacológicas e aparelhos mecânicos foram utilizados no manejo dos dois principais mecanismos que levam ao FNR, o espasmo microvascular e a embolia distal por fragmentação de placa e coágulos.7 No entanto, o papel de cada um desses recursos terapêuticos, incluindo o uso dos inibidores da glicoproteína (IGP) IIb/IIIa, ainda é inconcluso, especialmente para a prevenção de FNR. Assim, considerando o atual manejo terapêutico de pacientes com IAMCSST, que inclui terapia antiplaquetária dupla e agentes antitrombóticos, seria apropriada uma investigação sobre o uso em laboratório de um IGP convencionais para diminuir a ocorrência de FNR, especialmente quando stents são implantados, como ocorre na maioria dos países em desenvolvimento. Esse foi o escopo deste estudo piloto randomizado, que comparou a incidência de FNR em pacientes com IAMCSST, tratados com ICPP e tirofibana ou placebo.

Métodos

De agosto de 2011 a janeiro de 2014, 64 pacientes com IAMCSST, encaminhados pelo sistema de saúde de emergência, foram recrutados em dois hospitais terciários, um em Ribeirão Preto e um em Franca, no estado de São Paulo, Brasil. Os pacientes ou responsáveis assinaram termos de consentimento informado, aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, responsável pelos dois hospitais participantes no estudo (Processo 2495/2010).

Usando um sistema centralizado de randomização simples, 58 pacientes foram randomizados para receberem infusões intravenosas de tirofibana (n=24), ou placebo (n=34), de forma duplo-cega. Os critérios de inclusão consistiram em: idade ≥ 18 anos, dor torácica típica com duração ≥ 20 minutos e < 12 horas, elevação do segmento ST ≥ 1mm em duas derivações contíguas ou provável bloqueio novo do ramo esquerdo. Seis dos pacientes encaminhados foram excluídos com base nos seguintes critérios de exclusão: choque cardiogênico, infarto do miocárdio prévio na mesma parede ventricular como o evento coronário atual, diátese hemorrágica, coma, disfunção hepática grave ou insuficiência renal grave (creatinina > 3,0 mg/dL), contraindicações para o uso de ácido acetilsalicílico, clopidogrel ou heparina, expectativa de vida < 1 ano, grande cirurgia há menos de 3 meses, acidente vascular cerebral há menos de 30 dias, aneurisma intracraniano prévio ou malformação arteriovenosa, trauma grave há menos de 6 semanas, uso de anticoagulante, incapacidade para dar consentimento informado por escrito.

Imediatamente após a randomização dos pacientes, um enfermeiro preparou as soluções de infusão, as quais não foram identificadas aos demais investigadores. Logo que os pacientes chegaram ao laboratório de cateterismo, placebo ou tirofibana (25mcg/kg) foi administrado por via endovenosa, em bolus de 10 mL por 3 minutos. Nos dois tratamentos, volumes iguais foram infundidos por 12 horas, de modo que a tirofibina foi administrada na dose de 0,15mcg/Kg/min. Heparina não fracionada foi administrada em bolus na dose de 70U/Kg para os pacientes do grupo da tirofibina, e na dose de 100U/Kg no grupo placebo, pelo mesmo enfermeiro que preparou as soluções. Todos os outros procedimentos clínicos e laboratoriais relacionados à ICPP, tais como medicações, uso de cateter de aspiração de trombo e exames laboratoriais ficaram a critério do intervencionista. O procedimento terapêutico limitou-se à artéria culpada relacionada ao infarto. O FNR foi diagnosticado por avaliação angiográfica do fluxo epicárdico TIMI e fluxo miocárdico (myocardial blush grade, MBG), pelo médico responsável durante a ICPP, para avaliar a necessidade de outros medicamentos, incluindo a administração intracoronária de nitroglicerina, adenosina ou verapamil. Após a ICPP, foi realizada uma reavaliação angiográfica a cegas do grau do fluxo epicárdico e de MBG, com consenso de dois intervencionistas experientes. Eles também avaliaram, a cegas, a ocorrência de NR pela análise da resolução da elevação do segmento ST no eletrocardiograma 90 minutos e 24 horas após a ICPP. Em caso de discordância, uma terceira opinião era convocada a fim de se atingir um consenso. Os intervalos de tempo avaliados no estudo incluíram o tempo decorrido do início da dor torácica até a chegada à sala de emergência, tempo desde a dor inicial até a chegada ao laboratório de cateterismo, e duração dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Complicações clínicas e duração da hospitalização também foram registradas.

O tamanho da amostra foi calculado pressupondo-se uma incidência de FNR de 70% no grupo placebo, com base em uma resolução do segmento ST > 70% (sem resolução) aos 90 minutos após a ICPP. A hipótese do estudo foi que, utilizando esse critério, a incidência de NR seria reduzida em 50% no grupo tirofibana, i.e., uma incidência esperada de aproximadamente 35%, com poder de 80% e alfa bicaudal de 0,05. O cálculo resultou em um total de 56 pacientes, com 28 em cada grupo.8 A análise estatística foi realizada usando o programa STATA.9 A distribuição normal de cada variável foi analisada pelo teste Shapiro-Wilk; as variáveis com distribuição normal foram descritas em média e desvio padrão (DP), e as variáveis categóricas em valores absolutos e frequência (n) e porcentagem (%). As variáveis contínuas com e sem distribuição normal foram analisadas pelo teste paramétrico teste t de Student e teste Mann-Whitney, respectivamente. O teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram usados para variáveis categóricas. Análise multivariada por regressão logística foi realizada para identificar preditores independentes de resolução do ST pós-ICPP, com as seguintes variáveis dicotômicas: uso de tirofibana/placebo; tempo de início da ICPP, tempo decorrido desde o início da dor torácica; fluxo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), administração intracoronária de nitrato e adenosina; uso de cateteres para aspiração mecânica de trombos; pós-dilatação do stent durante ICPP. Nível de significância de 0,05 foi usado para todas as comparações.

Resultados

Dos 64 pacientes incluídos, 6 foram excluídos após randomização - 3 por violações do protocolo, 1 por ausência de lesão culpada, e 1 por choque cardiogênico subsequente. Dos 58 pacientes remanescentes, 34 foram alocados para o grupo placebo e 24 para o grupo tirofibana. As principais características clínicas basais, incluindo uso prévio de medicamentos, foram similares entre os grupos (Tabela 1). Em relação aos 3 pacientes com eventos coronarianos, todos pertenciam ao grupo tirofibana e se submeterem à ICPP prévia (p=0,06). O uso de cocaína foi identificado em um paciente do grupo placebo (p=0,01). A maioria dos pacientes de ambos os grupos chegou ao laboratório de cateterismo em menos de 6 horas do início dos sintomas (83,3% no grupo tirofibana e 77,6% no grupo placebo), e a maioria foram classificados como classe Killip-Kimball I ou II.

Tabela 1 Características basais 

Tirofibana (%) Placebo (%) Ω p
Pacientes 24 (41,4%) 34 (58,6%)
Idade 59,5 (±10,5) 58,3 (±11,9) (=0,70) Ţ
Homens 19 (79,2%) 30 (88,2%) (=0,46) ƒ
Caucasianos 22 (91,6%) 27 (79,4%) (=0,28) ƒ
IMC ≥ 30 5 (20,8 %) 7 (20,6%)
Hipertensão 16 (66,6%) 23 (67,6%) (=0,84) χ
Fumantes 13 (54,2%) 16 (47,1%) (=0,79) χ
Dislipidemia 10 (41,6%) 11 (32,4%) (=0,58) χ
História familiar de DAC 5 (20,8%) 12 (35,3%) (=0,26) ƒ
Diabetes 3 (12,5%) 7 (20,6%) (=0,49) ƒ
IECA/BRA 10 (41,6%) 15 (44,1%) (=1,00) ƒ
Hipoglicemiante oral 3 (12,5%) 8 (23,5%) (=0,33) ƒ
Estatinas 6 (25%) 3 (8,8%) (=0,14) ƒ
AAS 2 (8,3%) 4 (11,7%) (=1,00) ƒ
Diuréticos 1 (4,2%) 5 (14,7%) (=0,38) ƒ

IMC: índice de massa corporal; DAC: doença arterial coronariana; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; AAS: ácido acetilsalicílico; p: valor-p;

ƒvalor-p calculado pelo teste exato de Fisher;

Ţvalor-p calculado pelo teste t de Student (CI 95% 4,86-7,26);

Χvalor-p calculado pelo teste qui-quadrado;

Porcentagem do grupo tirofibana;

Ωporcentagem do grupo placebo.

A tabela 2 apresenta aspectos técnicos do procedimento de cateterismo cardíaco pela artéria radial direita em 23 (95,8%) dos pacientes que receberam tirofibana e em 31 (91,2%) dos pacientes que receberam placebo (p=1,00). Em 57 pacientes (98,3%), foi introduzido um cateter guia de 6F. Pelo protocolo, todos os pacientes de ambos os grupos foram tratados com ASA 200 mg e clopidogrel 300 mg antes do início do cateterismo cardíaco. Ventriculografia esquerda com contraste foi realizada no final do procedimento em 44 (75,6%) pacientes, 19 (79,2%) do grupo tirofibana e 25 (73,5%) do grupo placebo. Insuficiência moderada da função sistólica global do ventrículo esquerdo (VE) ocorreu em 15 (60%) pacientes do grupo placebo, contra 5 (26,3%) do grupo tirofibana (p=0,03). Não foram observadas outras diferenças angiográficas ao comparar os dois grupos (Tabela 2), incluindo a duração do procedimento de diagnóstico, com média de 16,7 (±11,2) minutos no grupo tirofibana e 13,7 (±9,8) minutos no grupo placebo (p=0,11).

Tabela 2 Características do cateterismo diagnóstico 

VE/FE (19 Tirofibana) (%) υ (25 Placebo) Ω (%) υ p
< 30% 4 (21,1%) 2 (8%) (=0,34) ƒ
31-40% 5 (26,3%) 15 (60%) (=0,03) ƒ
41-50% 6 (31,5%) 6 (24%) (=0,73) ƒ
Sem Ventriculografia 5 (26,3%) 9 (36%) (=0,53) ƒ
Padrão e grau de obstrução luminal da DAC
UNIARTERIAL 14 (58,3%) 21 (61,7%) (=1,00) ƒ
BIARTERIAL 7 (29,2%) 8 (23,5%) (=0,76) ƒ
TRIARTERIAL 3 (12,5%) 5 (14,7%) (=1,00) ƒ
100 % 19 (79,2%) 29 (85,3%) (=0,73) ƒ
71 - 99 % 5 (20,8%) 4 (11,7%) (=0,46) ƒ
51 - 70 % 0 (0%) 1 (2,9%) (=1,00) ƒ

VE: ventriculografia esquerda; FE: fração de ejeção; p: valor-p;

ƒvalor-p calculado pelo teste exato de Fisher;

υsomente para pacientes submetidos à VE;

porcentagem do grupo tirofibana;

Ωporcentagem do grupo placebo.

As principais características do procedimento terapêutico são apresentadas na tabela 3. Todos os pacientes submeteram-se às mesmas abordagens arteriais, com os mesmos introdutores utilizados nos procedimentos diagnósticos. Em todos os procedimentos, foram utilizados somente stents metálicos convencionais, com uma taxa similar em ambos os grupos, 1,37 stent/paciente no grupo tirofibana, e 1,29 stent/paciente no grupo placebo (p=0,75). ICPP somente com balão foi usado em um paciente apenas, alocado no grupo tirofibana. Uma tendência de maior ocorrência de pós-dilatação do stent foi observada no grupo placebo (p=0,06). O tempo decorrido desde a chegada dos pacientes no laboratório de cateterismo até o início da administração intravenosa de tirofibana ou placebo foi similar entre os grupos, 6,26 (±3,1) minutos no grupo tirofibana e 8,52 (±6,4) minutos no grupo placebo. A frequência de complicações clínicas foi similar entre os grupos: pressão arterial sistólica < 90 mmHg em 5 (20,8%) pacientes do grupo tirofibana, em 5 (14,7%) pacientes do grupo placebo (p=0,73); frequência cardíaca > 100bpm em 4 (16,6%) pacientes do grupo tirofibana e em 2 (5,8%) pacientes do grupo placebo (p=0,22); bradiarritmia em 4 (16,6%) pacientes do grupo tirofibana e em 1 (2,9%) do grupo placebo (p=0,15). Um (1,7%) paciente do grupo tirofibana teve parada cardíaca com ressuscitação bem sucedida (p=0,41); hipotensão grave ou choque esteve presente em 3 (12,5%) pacientes do grupo tirofibana e em 2 (5,8%) do grupo placebo (p=0,6); pequeno hematoma no local do acesso venoso, segundo classificação do TIMI, esteve presente em 4 (16,6%) pacientes do grupo tirofibana, e 3 (8,8%) do grupo placebo (p=0,43); AVC hemorrágico ocorreu em 1 paciente do grupo placebo 3 dias após ICPP (p=1,00). A duração do procedimento terapêutico foi similar em ambos os grupos, 31,8 (± 20,2) minutos no grupo tirofibana e 35,41 (± 22,7) minutos no grupo placebo (p=0,47). Aspiração manual de trombo durante o procedimento terapêutico e o uso de outras medicações foram similares em ambos os grupos (Tabela 3).

Tabela 3 Características do procedimento terapêutico 

ICPP Tirofibana (%) Placebo (%) Ω p
Stent direto 7 (29,2%) 14 (41,2%) (=0,41) ƒ
Pré-dilatação 17 (70,8%) 20 (58,8%) (=0,41) ƒ
Pós-dilatação 1 (4,2%) 8 (23,5%) (=0,06) ƒ
Pressão máxima no stent 13,4 ±2,1 υ 13,8±2,4 (=0,10) Σ
≤ 12 16 (20,%) υ 10 (12,9%) υ (=0,03) ƒ
13 a 15 11 (37,9%) υ 22 (52,4%) υ (=0,18) ƒ
≥16 6 (7,8%) υ 12 (15,6%) υ (=0,42) ƒ
Terapia do nr
Nitroglicerina 7 (29,2%) 13 (38,2%) (=0,58) ƒ
Adenosina 3 (12,5%) 10 (29,4%) (=0,21) ƒ
Aspiração manual do trombo 4 (16,6%) 7 (20,6%) (=1,00) ƒ

ICPP: intervenção coronariana percutânea primária; NR: não reperfusão; p: valor-p;

Σvalor-p calculado pelo teste Mann-Whitney;

ƒvalor-p calculado pelo teste exato de Fisher;

υnúmero de valores enviados somente para pacientes submetidos à VE;

porcentagem de pacientes do grupo tirofibana;

Ωporcentagem de pacientes do grupo placebo.

Tabela 4 Avaliação da reperfusão alcançada pela ICPP 

GRAUS TIMI/MBG Tirofibana (%) Placebo (%) Ω p
TIMI PRÉ-ICPP 0-2 x 3
0 22 (91,6%) 29 (85,3%) (=1,00) ƒ
1 0(0%) 1 (2,9%)
2 2 (8,3%) 2(5,8%)
3 0(0%) 2 (5,8%)
TIMI PÓS-ICPP 0-2 x 3
0 0(0%) 0(0%) (=0,40) ƒ
1 0(0%) 1 (2,9%)
2 6 (25%) 12 (35,3%)
3 18 (75%) 21 (61,7%)
MBG PRÉ-ICPP 0-1 x 2-3
0 22 (91,6%) 29 (85,3%) (=1,00) ƒ
1 0 (0%) 2 (5,8%)
2 2 (8,3%) 0 (0%)
3 0 (0%) 3 (8,8%)
MBG POST-PPCI 0-1 x 2-3
0 0 (0%) 0 (0%) (=0,13) ƒ
1 0(0%) 4 (11,7%)
2 11 (45,8%) 10 (29,4%)
3 13 (54,2%) 20 (58,8%)
ECG/STR 90 min 90 min
No STR (<30%) 0(0%) 9(26,5%) (=0,01) ƒ
STR (71-100%) 14 (58,3%) 15 (44,1%) (=0.42) ƒ
ECG/STR 24h 24h
No STR (<30%) 1(4,2%) 8 (23,5%) (=0,06) ƒ
STR (71-100%) 17 (71%) 15 (44,1%) (=0.06) ƒ

TIM: trombólise no infarto do miocárdio (Thrombolysis in myocardial infarction) segundo o grupo de estudo TIMI (1985); MBG: grau de opacificação do miocárdio segundo o grupo de estudo Zwolle Myocardial Infarction Study Group (VAN’T HOF AW,1998); ICPP: Intervenção coronariana percutânea primária; ECG: eletrocardiograma; RST: resolução da elevação do segmento ST; No STR: número da resolução da elevação do segmento ST;

ƒcomparação TIMI0 e 1 versus TIMI 2 e 3, MBG 0 e 1 versus MBG 2 e 3, e pacientes com e sem RST aos 90 minutos e em 24 horas pelo teste exato de Fisher;

Ţ:= valor-p calculado pelo teste t de Student (IC 95%,0,32-31,28);

porcentagem de pacientes do grupo Tirofibana;

Ωporcentagem de pacientes do grupo placebo.

De acordo com os critérios angiográficos do fluxo sanguíneo epicárdico (fluxo TIMI) <3, a incidência de NR no final da ICPP não foi diferente entre os grupos: 6 pacientes do grupo tirofibana (25%) e 12 (35,3%) do grupo placebo. Pelos critérios angiográficos do MBG < 2 no final da ICPP, FNR não ocorreu em nenhum paciente do grupo tirofibana, mas foi detectado em 4 pacientes do grupo placebo (11,7%), sem diferença estatisticamente significativa. Pelos critérios do ECG de STR <70%, o FNR ocorreu em 10 pacientes (41,6%) no grupo tirofibana e 19 pacientes (56%) no grupo placebo aos 90 minutos após a ICPP (p=0,42). Ainda, 7 (29%) dos pacientes do grupo tirofibana e 19 (55,8%) do grupo placebo atingiram o critério para NR em 24 horas (p=0,06). Quando o critério para FNR grave (STR<30%) foi usado, nenhum paciente do grupo tirofibana e 9 (26,5%) do grupo placebo atingiram esse critério aos 90 minutos, e 1 (4,2%) do grupo tirofibana e 8 (23,5%) do grupo placebo apresentaram FNR grave em 24 horas (p=0,06).

Nenhuma variável, incluindo tratamento com tirofibana ou pós-dilatação do stent durante ICP, teve valor preditivo para a ocorrência de NR.

Discussão

Apesar da pequena amostra do estudo, a randomização assegurou a homogeneidade entre os dois grupos experimentais para todas as características basais, tais como idade, gênero, obesidade ou sobrepeso, fatores de risco para DAC, uso prévio de medicamentos anti-isquêmicos e antiateroscleróticos. Além disso, o tempo decorrido entre o início dos sintomas e a ida ao laboratório de cateterismo, o grau de disfunção do VE, e outras características que possam influenciar os resultados da ICPP (p.ex. gravidade da DAC, extensão e duração dos procedimentos) foram comparáveis entre os grupos. Somente depressão da fração de ejeção do VE foi mais marcante no grupo placebo, que pode ser reflexo de uma pior condição basal, ou resultado de uma ICPP menos efetiva.

Como esperado, o grau de fluxo coronariano epicárdico pré-ICPP e o grau de fluxo do miocárdio, expressos como TIMI-0 e MBG-0, foram predominantes em ambos os grupos. Em um pequeno número de casos, observamos que a recanalização espontânea da artéria culpada já havia sido iniciada no momento da angiografia diagnóstica.

Considerando o critério angiográfico, o FNR foi diagnosticado em 32,8% dos pacientes, 25% do grupo tirofibana e 38,3% do grupo placebo (fluxo TIMI < 3). Essa incidência de NR é mais alta que a predita na literatura.5,6 Por outro lado, pelo critério angiográfico de reperfusão do miocárdio (MBG < 2), FNR foi detectado em apenas 7,8% dos pacientes (todos do grupo placebo), incidência similar à relatada em estudos prévios10,11 Apesar de essas diferenças entre grupos não haverem atingido significância estatística, elas mostram uma tendência para um melhor resultado da ICPP no grupo tratado com tirofibana, o que difere de achados prévios.12 Ainda, esses resultados confirmam que análises angiográficas são capazes de detectar apenas em parte a ocorrência de FNR. Quando o critério eletrocardiográfico para FNR (STR < 70%) foi usado, a primeira análise aos 90 minutos levou ao diagnóstico de FNR em 29 (50%) pacientes, 10 (41,6%) no grupo tirofibana, e 10 (55,8%) no grupo placebo; e a segunda análise em 24 horas levou ao diagnóstico de FNR em 26 pacientes (45%), 7 (29,2%) no grupo tirofibana, e 19 (56%) no grupo placebo. As diferenças entre os grupos não foram estatisticamente significativas, mas houve uma tendência à redução da incidência de NR no grupo tirofibana (p=0,06). Quando a gravidade do FNR foi avaliada considerando um STR < 30%, FNR grave não foi detectado no grupo tirofibana aos 90 minutos, mas ocorreu em 9 (26,5%) pacientes do grupo placebo aos 90 minutos (p=0,01). Além disso, em 24 horas, FNR grave esteve presente em 1 (4,2%) paciente que recebeu tirofibana e em 8 (23,5%) pacientes que receberam placebo (p=0,06). Esses achados também corroboram uma possível redução de FNR quando a tirofibana é administrada precocemente durante a ICPP para pacientes com IAMCSST nas primeiras 12 horas de início dos sintomas.

Além disso, as diferenças na incidência de NR entre os grupos não estavam relacionadas a aspectos técnicos do procedimento de ICPP, tais como características dos instrumentos (balões, stents, e outros), ou estratégias e duração da terapia,12,13 que podem afetar a ocorrência de NR por embolia distal, uma vez que esses parâmetros não foram diferentes entre os grupos. Aspiração manual de trombo foi realizada com mais frequência no grupo placebo; esse fato, no entanto, pode indicar apenas que o procedimento tenha sido realizado a critério do operador (que desconhecia a solução de infusão), uma vez que a execução desse procedimento não estava estabelecida no protocolo.

Nossa amostra foi calculada com base em um ensaio clínico e uma metanálise, que relataram que somente 35% dos pacientes com IAMCSST tratados com ICPP alcançariam ótima perfusão do epicárdio e do miocárdio, i.e., fluxo TIMI 3, MBG 2 ou 3 e STR > 70%, quando os critérios angiográficos e eletrocardiográficos são considerados em conjunto. Nossos achados corroboram a necessidade do uso mais integrado e complementar de todos os critérios diagnósticos para NR.7,14,15 De fato, as diferenças de STR entre as análises no tempo 90 minutos e 24 horas demonstram que o NR exibe um comportamento temporal dinâmico, com possível piora do quadro em um momento mais tardio, como ocorrido com um dos pacientes do grupo tirofibana.

A menor incidência de NR em nossa amostra em comparação com os estudos em que nossa hipótese foi baseada pode ser devido ao fato de a terapia antiplaquetária dupla não ser ainda uma prática clínica amplamente realizada. Nossos resultados são consistentes com os achados de outros estudos que mostraram que a terapia antiplaquetária dupla como um manejo pré-ICPP de rotina foi superior isolado ao AAS na prevenção de desfechos clínicos graves em pacientes com IAMCSST.16,17

Os resultados do presente estudo estão também de acordo com os do registro norte americano de mais de 300.000 pacientes com IAMCSST tratados com ICPP, relatando uma frequência de NR de somente 2,3% de acordo com o critério angiográfico TIMI. Importante destacar que o IGP foi usado em mais de 70% desses pacientes.18 Por outro lado, estudos com abciximab que mostraram um benefício na mortalidade e reinfarto em comparação a placebo foram realizados quando a terapia antiplaquetária dupla ainda não havia sido adotada na rotina,19,20 e estudos mais recentes usando IGP de baixo peso molecular relataram resultados similares.12

A variabilidade da incidência e gravidade de NR relatada em vários estudos pode ser devido também ao uso de apenas um dos dois critérios angiográficos existentes. Além disso, há discordâncias entre critérios angiográficos e eletrocardiográficos, como encontramos no presente estudo.11 Para a avaliação da reperfusão miocárdica após a ICPP, STR inadequado pode ser considerado um critério mais confiável que o angiográfico, por carregar informação prognóstica inerente.21 Apesar de que na maioria dos estudos que avaliaram NR com critério STR, somente uma análise tenha sido realizada após 1 hora pós-tratamento,22,23 nós também analisamos STR em 24 horas, considerando que NR é um fenômeno dinâmico em uma proporção considerável de pacientes. É importante enfatizar que as análises de FNR foram realizadas praticamente sem custo adicional, diversamente dos exames de ressonância magnética, cintilografia miocárdica, e ecocardiografia com doppler para avaliar reperfusão do miocárdio na área infartada.

Em conclusão, os resultados deste estudo piloto sugerem que o uso em laboratório de tirofibana em pacientes com IAMCSST antes da ICPP pode reduzir a ocorrência e gravidade de NR. Além disso, fornecem dados para um estudo que avalie o papel de IGPs na prevenção de NR e redução de desfechos clínicos graves. O papel dos inibidores IIb/IIIa precisa ainda ser esclarecido em pacientes tratados com novos antagonistas do receptor P2Y12, tais como prasugrel e ticagrelor, possivelmente em administração em bolus para reduzir o risco de sangramento e reduzir o risco trombótico durante a baixa efetividade inicial dos regimes antiplaquetários. Cangrelor, um inibidor recentemente aprovado, poder ser uma opção valiosa nesse contexto, devido ao pronto início e rápida depuração de seu efeito antiplaquetário.24

Limitações

Reconhecemos que o estudo possui várias limitações, a exemplo do pequeno tamanho amostral. Por esse motivo, mesmo com a randomização simples, um grupo (placebo) resultou maior que o outro grupo (intervenção). Além disso, deixamos a critério do operador o uso de recursos como a aspiração manual de trombo, realizada em 11 pacientes. Segundo, nós não medimos enzimas cardíacas séricas para avaliar a ocorrência de necrose miocárdica. Terceiro, apesar de stents farmacológicos serem considerados a primeira escolha em ICPP, somente stents metálicos não-farmacológicos eram disponíveis em nossas instituições, embora não haja evidências de que comprometam os resultados a curto prazo. Finalmente, não avaliamos os dados clínicos dos pacientes após alta hospitalar, uma vez que tal acompanhamento foi realizado pelos médicos que os encaminharam às instituições.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte da tese de Doutorado de Igor Matos Lago pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 19 de Janeiro de 2016; Revisado: 18 de Fevereiro de 2016; Aceito: 10 de Junho de 2016

Correspondência: José Antônio Marin Neto, Rua Dr. João Gomes Rocha, 880 - Apto.201, Edifício Victoria Hill. CEP 14.020-550, Jardim Irajá, Ribeirão Preto, SP - Brasil . E-mail: jamarin@cardiol.br, marin_neto@yahoo.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Lago IM, Figueiredo GL, Lima Filho MO, Marin Neto JA; Obtenção de dados: Lago IM, Novaes GC, Badran AV, Pavão RB, Barbosa R, Figueiredo GL, Lima Filho MO, Haddad JL, Marin Neto JA; Análise e interpretação dos dados: Lago IM, Novaes GC, Figueiredo GL, Lima Filho MO, Marin Neto JA; Análise estatística: Lago IM, Lima Filho MO, Schmidt A, Marin Neto JA; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lago IM, Lima Filho MO, Marin Neto JA; Obtenção de financiamento: Lago IM, Barbosa R, Lima Filho MO, Marin Neto JA.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

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