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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.110 no.3 São Paulo mar. 2018

http://dx.doi.org/10.5935/abc.20180046 

Artigo Original

Insuficiência Cardíaca

Peptídeo Natriurético e Avaliação Clínica no Diagnóstico do Perfil Hemodinâmico da Insuficiência Cardíaca: Comparação com Ecodopplercardiograma Tecidual

Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Junior1 

Nadine Clausell4 

Marcelo Iorio Garcia2 

Roberto Esporcatte2 

Fernando Oswaldo Dias Rangel2 

Ricardo Mourilhe Rocha2 

Luis Beck-da-Silva4 

Fabricio Braga da Silva1 

Paula de Castro Carvalho Gorgulho1 

Sergio Salles Xavier3 

1Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro, RJ - Brazil

2Hospital Pro-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ - Brazil

3Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ - Brazil

4Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil

Resumo

Fundamento:

Exame físico e peptídeo natriurético do tipo B (BNP) foram usados para estimar a hemodinâmica e adequar a terapia de pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Entretanto, correlação entre esses parâmetros e a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo é controversa.

Objetivo:

Avaliar a acurácia diagnóstica do exame físico, da radiografia de tórax (RT) e do BNP para estimar a pressão atrial esquerda (PAE) avaliada pelo ecodopplercardiograma tecidual.

Métodos:

Pacientes admitidos com ICAD foram avaliados prospectivamente. As características diagnósticas dos sinais físicos de insuficiência cardíaca, RT e BNP para predizer elevação da PAE (> 15 mmHg), isolados ou combinados, foram calculadas. Teste de Spearman foi usado para analisar a correlação entre variáveis de distribuição não normal. O nível de significância foi 5%.

Resultados:

Este estudo incluiu 43 pacientes com idade média de 69,9 ± 11,1 anos, fração de ejeção ventricular esquerda de 25 ± 8.0%, e BNP de 1057 ± 1024,21 pg/mL. Individualmente, todos os parâmetros clínicos, RT e BNP apresentaram fraco desempenho para predizer PAE ≥ 15 mmHg. O escore clínico de congestão teve o pior desempenho [área sob a curva receiver operating characteristic (AUC) 0,53], seguindo-se escore clínico + RT (AUC 0,60), escore clínico + RT + BNP > 400 pg/mL (AUC 0,62) e escore clínico + RT + BNP > 1000 pg/mL (AUC 0,66).

Conclusão:

Exame físico, RT e BNP tiveram desempenho fraco para predizer PAE ≥15 mmHg. O uso desses parâmetros isoladamente ou em combinação pode levar a estimativa imprecisa do perfil hemodinâmico. (Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):270-277)

Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca; Peptídeo Natriurético Encefálico; Hemodinâmica; Função Ventricular Esquerda; Ecocardiografia Doppler

Introdução

A avaliação clínica de pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD) baseada apenas no exame físico mostrou-se inadequada tanto para avaliar a função do ventrículo esquerdo (VE) (disfunção sistólica versus diastólica)1,2 quanto para estimar o status hemodinâmico de pacientes.3 A precisa determinação das pressões de enchimento do VE é crítica para o tratamento adequado de pacientes com ICAD, pois a congestão é o principal determinante dos sintomas, da hospitalização e do prognóstico.4-7 Avaliação adicional usando ferramentas invasivas8 e não invasivas pode ser útil, pois fornece importante informação que pode contribuir para o tratamento adequado.

A ecocardiografia mostrou-se útil na avaliação do status hemodinâmico de pacientes com ICAD, especialmente após o aparecimento de novas técnicas, como a ecodopplercardiografia tecidual.9 O “ecocardiograma hemodinâmico” pode auxiliar os médicos a detectar congestão.10 Vários estudos mostraram que os parâmetros hemodinâmicos obtidos por ecocardiografia correlacionam-se significativamente com aqueles obtidos no cateterismo do lado direito do coração.11

Níveis altos do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) refletem elevação da pressão de enchimento do VE, secundária ao estiramento do miócito, devido à sobrecarga de volume ou pressão.12,13 Entretanto, não está claro se a associação dos níveis de BNP acrescenta acurácia diagnóstica à avaliação clínica padrão para estimar o status hemodinâmico dos pacientes. Neste estudo, testamos a hipótese de que os níveis de BNP acrescentam acurácia diagnóstica ao exame físico para a detecção de congestão em pacientes com ICAD, usando-se a avaliação hemodinâmica obtida por ecocardiograma como método de referência para comparação.

Métodos

Amostra do estudo

Estudou-se uma amostra prospectiva de conveniência de pacientes admitidos no setor de emergência ou na unidade coronariana de três hospitais (um universitário e dois terciários) devido a ICAD. O estudo foi conduzido de acordo com os padrões da Declaração de Helsinque para pesquisa humana. Os conselhos de revisão institucionais aprovaram o protocolo de pesquisa, tendo todos os participantes assinado o termo de consentimento livre e informado antes do arrolamento.

Critérios de inclusão

Pacientes com ICAD devido a disfunção sistólica do VE, fração de ejeção do VE (FEVE) < 40% pelo método de Simpson, classe funcional III ou IV de New York Heart Association (NYHA) na admissão e ritmo sinusal foram incluídos nas primeiras 24 horas de cuidados de emergência.

Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão foram: ICAD por síndrome coronariana aguda; janela ecocardiográfica impedindo a análise adequada dos parâmetros hemodinâmicos; valvopatia primária; prótese valvar mecânica; padrão de fluxo mitral único; e presença de marca-passo cardíaco.

Exame físico

Os seguintes achados físicos foram avaliados: turgência jugular; refluxo hepatojugular; hepatomegalia; ascite; edema de membros inferiores; terceira bulha (S3); estertores pulmonares; pressão arterial; e pressão de pulso proporcional. Os pacientes foram examinados em uma sala tranquila da emergência ou da unidade coronariana. Avaliou-se turgência jugular com o paciente sentado, considerando-se presente quando a veia jugular interna estava visível acima da clavícula. O refluxo hepatojugular foi testado em pacientes sem veia jugular visível, aplicando-se firme pressão abdominal à direita. O fígado foi examinado com o paciente na posição recumbente. Considerou-se hepatomegalia quando o fígado tinha mais de 10cm de comprimento, iniciando-se a percussão no terceiro espaço intercostal, ao longo da linha hemiclavicular. Palpação hepática foi o método escolhido para avaliar a margem inferior do fígado se palpável no abdome.

Pacientes com qualquer sinal de congestão na radiografia de tórax eram considerados congestos. Realizou-se avaliação radiológica com radiografia de tórax nas posições póstero-anterior e lateral esquerda. Caso não fosse possível realizar a radiografia de tórax nessas posições, optava-se pela posição ântero-posterior com o paciente sentado no leito. A radiografia de tórax foi obtida imediatamente antes da ecocardiografia.

Ensaio do peptídeo natriurético do tipo B

Simultaneamente à ecocardiografia, colheu-se sangue para dosagem do BNP. As amostras foram colhidas em tubos com EDTA, sendo o BNP medido no sangue total por imunofluorescência, usando-se kit comercial (Triidade ® BNP test of Biosite Inc., San Diego, CA, EUA). Todas as medidas foram realizadas em até 30 minutos após a coleta de sangue. Pacientes com níveis de BNP > 400 pg/mL foram considerados congestos,14 sendo aqueles com níveis de BNP < 200 pg/mL considerados “secos”.15

Avaliação do ecocardiograma

Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia transtorácica com Doppler tecidual (GE Vivid 7, Wauwatosa, WI, EUA) em no máximo 30 minutos após completar o exame físico. Em cada centro, apenas um examinador (o mais experiente) realizou todas as avaliações ecocardiográficas. As medidas ecocardiográficas foram tomadas de modo cego: o examinador não conhecia os achados físicos. As imagens foram obtidas dos pacientes nas posições lateral esquerda e recumbente, tendo as medidas seguido as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia.16 Todos os perfis do Doppler foram registrados no corte apical de quatro câmaras.

A pressão atrial esquerda (PAE) foi estimada como se segue: cálculo da razão E/E' medindo-se a velocidade de fluxo intramiocárdico com Doppler tecidual. A velocidade diastólica inicial no anel mitral (E') foi obtida com Doppler tecidual na parede lateral do VE e, em caso de impossibilidade técnica, como no comprometimento isquêmico, foi medida no septo interventricular. Pelo menos três ciclos cardíacos consecutivos foram avaliados, usando-se a média deles como resultado final. Essa medida, quando combinada com o fluxo trans-mitral obtido com Doppler pulsado no início da diástole (E), resultou na razão E/E'. A PAE foi estimada pela fórmula: PAE: 1,24 x (E/E’) + 1,9. O aumento da pressão de enchimento do VE foi definido como PAE ≥ 15 mmHg. Ainda que pacientes com níveis inferiores a 15 mmHg possam ter congestão, níveis ≥ 15 mmHg têm maior especificidade para pressão de enchimento do VE aumentada. Avaliou-se a FEVE pelo método de Simpson.

Análise estatística

A estatística descritiva foi expressa como frequência (%) para as variáveis categóricas. As variáveis contínuas de distribuição normal foram apresentadas como média ± desvio-padrão, enquanto as variáveis contínuas de distribuição não normal foram apresentadas como mediana e intervalo interquartil (IIQ). As medidas de desempenho diagnóstico (sensibilidade, especificidade, acurácia, valores preditivos positivo e negativo) foram usadas para avaliar a utilidade diagnóstica dos sinais de exame físico de insuficiência cardíaca e/ou BNP para prever PAE ≥ 15 mmHg (definida como indicação de elevação da pressão de enchimento do VE).

Usou-se o teste de Spearman para analisar a correlação entre variáveis de distribuição não normal. Adotou-se o nível de significância de 5%.

Para determinar o melhor ponto de corte para o BNP para estimar a elevação na PAE, construiu-se uma curva receiver operating characteristic (ROC). Elaborou-se o escore clínico (EC) atribuindo-se 1 ponto a cada sinal positivo de insuficiência cardíaca descompensada (elevada turgência jugular, refluxo hepatojugular, hepatomegalia, estertores pulmonares ou edema). Considerou-se positivo o EC ≥ 2 pontos, de acordo com a análise da curva ROC. Para avaliar a capacidade do exame físico e dos testes diagnósticos não invasivos para prever PAE elevada (≥ 15 mmHg), modelos separados foram construídos usando combinação de EC, EC + radiografia de tórax, EC + radiografia de tórax + BNP > 400 pg/mL, e finalmente EC + radiografia de tórax + BNP > 1000 pg/mL (com base no ponto de corte ótimo do BNP). Cada um desses testes diagnósticos foi dicotomizado e comparado para determinar o valor preditivo incremental. As análises estatísticas foram realizadas usando o programa SPSSÒ (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA).

Resultados

Características dos pacientes

Este estudo incluiu 43 pacientes, a maioria do sexo masculino (75%), idosa (69,9 ± 11,1 anos) e com ICAD de etiologia isquêmica (65%). Os níveis médios de creatinina sérica e de BNP eram 1,3 ± 0,4 mg/dL e 1057 ± 1024 pg/mL, respectivamente. A Tabela 1 mostra as características clínicas e demográficas dos pacientes, que, em sua totalidade, apresentavam classe funcional NYHA III (10,7%) ou IV (89,3%), e média de FEVE de 25 ± 8,0%.

Tabela 1 Características clínicas e demográficas dos pacientes 

Características
n 43
Idade (anos) 69,9 ± 11,1
Sexo (masculino %) 76
Peso 75,3 ± 17,1
Índice de massa corporal (kg/m2) 26,5 ± 5,2
Etiologia
Isquêmica 28 (65,1)
Idiopática 7 (16,2)
Hipertensiva 3 (6,9)
Valvular 4 (9,3)
Outras 1 (2,3)
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%) 25,6 ± 8,0
Peptídeo natriurético do tipo B (pg/mL) 1057,39 ± 1024,21
Ureia (mg/dL) 60,7 ± 23,4
Creatinina (mg/dL) 1,3 ± 0,4
Sódio (mEq/L) 135,9 ± 5,4
Potássio (mEq/L) 4,1 ± 0,5
Hemoglobina (g/dL) 11,8 ± 1,9

Nove pacientes tinham PAE < 15 mmHg na avaliação ecocardiográfica. O sinal mais frequente de descompensação foi a presença de estertores (27 pacientes), seguindo-se S3 (19 pacientes), edema, hepatomegalia e refluxo hepatojugular (12 pacientes cada). A Tabela 2 mostra a prevalência de todos os sinais clínicos.

Tabela 2 Frequência dos sinais físicos de descompensação da insuficiência cardíaca 

Sinal físico Frequência (n)
S3 19
TJP 8
RHJ 12
Estertores 27
Edema 12
Ascite 1
Hepatomegalia 12

S3: terceira bulha; TJP: turgência jugular patológica; RHJ: refluxo hepatojugular.

Acurácia dos sinais clínicos para predizer aumento da pressão de enchimento do VE

Elevação da pressão venosa jugular foi o sinal clínico mais específico (88%) para predizer PAE ≥ 15 mmHg, sendo a presença de estertores o sinal clínico menos específico (33%). A Tabela 3 mostra a acurácia de cada sinal para predizer PAE ≥ 15 mmHg. A combinação de quaisquer dois sinais de congestão tem a melhor acurácia para predizer elevação da PAE, de acordo com a curva ROC.

Tabela 3 Características diagnósticas dos sinais clínicos para predizer pressão atrial esquerda ≥ 15 mmHg 

Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia
S3 44 55 79 20 46
TJP 20 88 87 22 34
RHJ 29 77 83 22 39
Edema 29 77 83 22 39
Hepatomegalia 29 77 83 22 39
Estertores 61 33 77 18 55

VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; S3: terceira bulha; TJP: turgência jugular patológica; RHJ: refluxo hepatojugular.

Acurácia da radiografia de tórax e do BNP para predizer elevação da pressão de enchimento do VE

Níveis de BNP > 400 pg/mL apresentaram capacidade diagnóstica subótima para estimar congestão. A Figura 1 ilustra a fraca correlação entre BNP e PAE avaliada na ecocardiografia.

Figura 1 Correlação entre pressão atrial esquerda (PAE) e peptídeo natriurético do tipo B (BNP). r = 0,3 (p = 0,046). 

A radiografia de tórax mostrou acurácia discretamente melhor do que os níveis de BNP para predizer congestão. A Tabela 4 mostra o desempenho dessas variáveis para predizer PAE ≥ 15 mmHg. Construímos a curva ROC para estimar o melhor ponto de corte do BNP para predizer elevação da pressão de enchimento do átrio esquerdo. Níveis de BNP > 1000 pg/mL apresentaram especificidade de 88% e valor preditivo positivo de 93% para predizer congestão, mas esse ponto de corte perde sensibilidade (44% vs 73%) e acurácia (53% vs 67%) quando comparado a um valor > 400 pg/mL (Tabela 4).

Tabela 4 Características diagnósticas do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e da radiografia de tórax para predizer pressão atrial esquerda ≥ 15 mmHg 

Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia
BNP > 400 73 44 83 30 67
BNP > 1000 44 88 93 29 53
Radiografia de tórax 79 44 84 36 72

VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo.

Combinações de sinais clínicos, radiografia de tórax e BNP para predizer elevação da pressão de enchimento do VE

A Tabela 5 apresenta as características diagnósticas do EC isolado, EC + radiografia de tórax e esses dois + BNP > 400 pg/mL para predizer PAE ≥ 15 mmHg. Observou-se acurácia incremental com a progressiva combinação desses parâmetros. A combinação dos três parâmetros alcançou sensibilidade de 91% e valor preditivo positivo de 81% para detectar PAE ≥ 15 mmHg.

Tabela 5 Características diagnósticas do escore clínico (EC), da radiografia de tórax (RT), do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e dos três combinados para predizer pressão atrial esquerda ≥ 15 mmHg 

Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia
ECP 64 33 78 20 58
ECP + RT 82 33 82 33 72
ECP + RT + BNP>400 91 22 81 40 76

ECP: escore clínico positivo; VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo.

Desempenhos diagnósticos das ferramentas clínicas combinadas

A Figura 2 ilustra a acurácia do EC e suas combinações com radiografia de tórax e BNP com pontos de corte de 400 pg/mL ou 1000 pg/mL. A combinação do EC com radiografia de tórax [área sob a curva (AUC) 0,60] e BNP > 400 pg/mL (AUC 0,62) não melhorou a capacidade de discriminar entre PAE alta e baixa. A combinação com BNP > 1000 pg/mL melhorou apenas discretamente (AUC 0,66).

Figura 2 Curvas receiver operating characteristics para estimar a pressão atrial esquerda ≥ 15 mmHg. A estimativas foram baseadas nas variáveis dicotômicas. EC: escore clínico; RT: radiografia de tórax; BNP: peptídeo natriurético do tipo B. 

Discussão

Neste estudo, avaliamos a acurácia diagnóstica dos sinais clínicos de insuficiência cardíaca para predizer elevação das pressões cardíacas de enchimento a partir de parâmetros ecocardiográficos. Além disso, combinamos informação dos sinais clínicos e da radiografia de tórax referentes a congestão, tendo, por fim, acrescentado o valor do BNP para aumentar a acurácia diagnóstica na avaliação de congestão. Tal estratégia reflete a prática do “mundo real” para a avaliação clínica da hemodinâmica de pacientes com ICAD. Comparamos essa abordagem clínica com as medidas hemodinâmicas objetivas obtidas no ecodopplercardiograma tecidual. Demonstramos que um EC de congestão, radiografia de tórax e BNP, isoladamente ou combinados, não predizem com acurácia a elevação da PAE.

Achados clínicos na ICAD

Pressão venosa jugular

A pressão venosa jugular é o mais importante e provavelmente o único sinal do exame físico que apresenta relativa acurácia para estimar as pressões de enchimento ventricular.17 Em estudo com 35 pacientes em uma unidade de terapia intensiva, a pressão venosa jugular apresentou acurácia para estimar pressão de enchimento baixa ou alta.18 Em outro estudo, avaliando mil pacientes encaminhados para transplante cardíaco, os autores observaram que uma pressão atrial direita estimada abaixo ou acima de 10 mmHg acompanhava-se de uma pressão capilar pulmonar em cunha (PCPC) abaixo ou acima de 22 mmHg em 79% dos pacientes.19 Outros estudos relataram dados prognósticos sobre a elevação da pressão venosa jugular em pacientes com insuficiência cardíaca. Sua presença foi associada a desfecho adverso, como progressão da insuficiência cardíaca, mesmo após ajuste para outros fatores prognósticos.20 Entretanto, vários fatores limitam seu poder de predizer pressão de enchimento. Não existe um método universal para estimar a pressão venosa jugular. Há controvérsia quanto à posição (sentada ou semirrecumbente de 30-45º), à veia jugular usada (interna x externa) e à técnica de medida (verticalmente acima da clavícula, ângulo de Louis ou posição estimada do átrio direito).21,22 Em pacientes com insuficiência cardíaca e função sistólica preservada, a pressão venosa jugular é muito menos estudada.23,24 Concordando com essas observações, descobrimos que uma pressão venosa jugular elevada apresentou a melhor especificidade (88%) entre todos os achados físicos para PAE elevada. Além disso, em pacientes sem pressão venosa jugular elevada, mas com refluxo hepatojugular positivo, pudemos identificar PAE elevada em 10 de cada 12 pacientes. Entretanto, como esperado, a ausência de pressão venosa jugular elevada não conseguiu excluir PAE elevada.

Terceira bulha

Collins et al.,25 estudaram pacientes com dispneia no setor de emergência e descobriram que a presença da S3 não melhorava a acurácia diagnóstica para ICAD, com uma sensibilidade de apenas 14,6%. Além disso, naquele estudo, observou-se uma baixa acurácia diagnóstica (58%) para ICAD ao se usarem todos os sinais juntos. No nosso estudo, a S3 esteve presente em menos da metade dos pacientes e, quando presente, apresentou valor preditivo positivo de 79% para PAE >15 mmHg. Sua ausência não permitiu descartar uma elevação na pressão de enchimento. Além disso, a S3 não acrescentou nenhuma informação quanto ao status hemodinâmico. Isso está de acordo com outros estudos.3,26 Vale notar que, no nosso estudo, todos os exames físicos foram realizados por especialista em insuficiência cardíaca. Em um contexto profissional de menor experiência, a acurácia do exame físico (em particular, S3) pode ser inferior, pois há estudos que sugerem baixa concordância entre internos de medicina ou residentes e achados fonocardiográficos.27 Por outro lado, observou-se concordância razoável quanto à detecção de S3 entre profissionais de clínicas de insuficiência cardíaca.28

Níveis de BNP

A mais forte evidência para o uso clínico do BNP encontra-se na discriminação da causa de dispneia em pacientes admitidos no setor de emergência29 e na avaliação de prognóstico.30,31 Quanto aos outros propósitos de uso do BNP, os dados são menos claros. No Estudo Escape,32 a curva ROC do BNP para estimar uma elevação na PCPC > 22 mmHg mostrou um desempenho fraco (AUC = 0,55). Outro estudo com 40 pacientes críticos e usando monitoramento hemodinâmico invasivo mostrou correlação fraca entre BNP e PCPC (r = 0,58).33 Nossos achados foram consistentes com os desses estudos, mostrando fraca correlação entre BNP e PAE (r = 0,29). Testou-se ainda o BNP quanto à orientação do tratamento, pois, teoricamente, a redução do BNP é uma consequência da diminuição das pressões de enchimento,34 mas essa estratégia não conseguiu mostrar benefício clínico.35 Por outro lado, no recente Estudo PROTECT,36 uma estratégia similar para orientar o tratamento de acordo com os níveis de Pro-BNP versus o cuidado padrão resultou em diminuição de eventos, melhora na qualidade de vida e no remodelamento cardíaco. Entretanto, aquele estudo foi conduzido em ambiente ambulatorial, envolvendo poucos pacientes em classes funcionais mais avançadas de insuficiência cardíaca.

No presente estudo, usamos o ponto de corte de 400 pg/mL para o BNP como marcador de congestão, pois esse valor foi empregado em estudos prévios.14,35 Observamos que níveis de BNP > 400 pg/mL tinham um desempenho preditivo pobre para identificar elevação na PAE, similar ao de outros achados físicos ou da radiografia de tórax quando considerados individualmente. Não se observou informação valiosa quanto às pressões de enchimento para níveis de BNP abaixo de 400 pg/mL. Usando a AUC, descobrimos que níveis de BNP de 1000 pg/mL tinham melhor especificidade para predizer PAE ≥15 mmHg. Logo, usamos esse ponto de corte na nossa análise combinada subsequente. Pacientes com comprometimento renal moderado ou grave apresentaram níveis de BNP mais altos; no nosso estudo, os níveis médios de ureia e creatinina estavam apenas levemente elevados e não devem ter influenciado os resultados.

Embora haja uma diferença temporal entre a alteração nas pressões de enchimento ventricular e a correspondente mudança nos níveis de BNP, tal diferença parece não ter significado clínico. A vida-média do BNP é curta, cerca de 20 minutos, e a redução na pressão capilar pulmonar induzida pelo tratamento leva a rápida redução nos níveis de BNP (30 a 50 pg/ml/hora).

Combinação de ferramentas para estimar congestão

Em pacientes com níveis intermediários de BNP (100-500 pg/mL), acrescentar informação sobre a presença de S3 aumenta o valor preditivo positivo de 54% para 80%.37 Um estudo recente com 50 pacientes usou estratégia muito similar à do nosso estudo, comparando um EC, BNP e um ultrassom portátil para estimar a elevação nas pressões de enchimento ventricular, mas o padrão ouro naquele estudo foi o cateterismo do lado direito do coração.14 Como no nosso, aquele estudo usou um ponto de corte para BNP > 400 pg/mL e para PCPC ≥ 15 mmHg como parâmetros de referência. O EC de sintomas apresentou pouca utilidade preditiva para uma PCPC elevada. A combinação das informações de pressão venosa jugular, BNP e ultrassom proporcionou as melhores características diagnósticas para a predição de pressão de enchimento do VE elevada (AUC 0,98). No nosso estudo, a combinação dos achados de exame físico com radiografia de tórax e BNP aumentou progressivamente a sensibilidade (64%, 82% e 91%, respectivamente) para detectar PAE elevada, alcançando um valor preditivo positivo de 81%, embora com baixa especificidade. Ainda, a combinação dessas ferramentas mostrou modesto poder preditivo para altas pressões de enchimento (AUC: 0,62). Portanto, nosso estudo e o de Goonewardena et al.,14 mostraram que o exame clínico e o BNP não podem detectar com precisão a elevação das pressões de enchimento, podendo a avaliação ecocardiográfica hemodinâmica ser seguramente incorporada na prática clínica de ICAD, evitando o tradicional e invasivo cateterismo do lado direito do coração. A crescente utilização do ultrassom portátil pode ser de grande valor nessa área.

Limitações do estudo

Usamos o ecocardiograma como método padrão ouro para definir as pressões de enchimento em lugar do cateterismo do lado direito do coração. Os parâmetros hemodinâmicos derivados do ecocardiograma são bem validados na literatura médica quando correlacionados com medidas invasivas.38-40

Usamos primeiro o anel lateral para medir a razão E/e'. Embora as recomendações mais recentes sugiram o uso dos níveis médios dos anéis lateral e septal, isso foi validado em indivíduos normais. A mais recente diretriz de 2016 da Sociedade Americana de Ecocardiografia e da Associação Europeia de Imagem Cardiovascular reconhece que às vezes apenas a velocidade lateral e’ ou septal e’ está disponível, e isso é clinicamente válido.

Além disso, não acompanhamos os pacientes durante a hospitalização nem após a alta para observar se o perfil hemodinâmico inicial foi compatível com o curso clínico.

Conclusões

Neste estudo, mostramos que, em pacientes com ICAD, a avaliação clínica isolada ou associada com radiografia de tórax e BNP pode levar a uma estimativa imprecisa do perfil hemodinâmico derivado do ecocardiograma.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Junior pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Pró-Cardíaco sob o número de protocolo 021/10 (CAAE:0021.1.346.001-10). Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 07 de Agosto de 2017; Revisado: 09 de Outubro de 2017; Aceito: 18 de Outubro de 2017

Correspondência: Gustavo Luiz Gouvea de Almeida Junior, Rua Macedo Sobrinho, 21. Unidade Coronariana. CEP 22271-080, Botafogo, RJ - Brasil. E-mail: gustavogouvea@cardiol.br, gustavogouvea@globo.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Almeida Junior GLG, Clausell N, Garcia MI, Esporcatte R, Rangel FOD, Rocha RM, Silva Neto LB, Silva FB, Gorgulho PCC, Xavier SS; Obtenção de dados: Almeida Junior GLG, Garcia MI; Análise estatística: Almeida Junior GLG, Clausell N, Silva FB, Xavier SS; Obtenção de financiamento: Almeida Junior GLG; Redação do manuscrito: Almeida Junior GLG, Clausell N, Garcia MI, Xavier SS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Almeida Junior GLG, Clausell N, Garcia MI, Rangel FOD, Xavier SS.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

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