SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.112 número6Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Intermediária - Estado da ArteCaso 3/2019 - Homem Jovem com Quadro de Dispneia Intensa, Infiltrado Pulmonar, Área Cardíaca Normal e Obliteração da Ponta do Ventrículo Esquerdo índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

Compartilhar


Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.112 no.6 São Paulo jun. 2019  Epub 15-Jul-2019

http://dx.doi.org/10.5935/abc.20190080 

Ponto de Vista

O Efeito Diurético do Sacubitril/Valsartana pode ser Clinicamente Relevante

Luís Beck-da-Silva1  2 

Luís E. Rohde1  2 
http://orcid.org/0000-0002-5702-210X

1Serviço de Cardiologia - Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil

2Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares - Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil

Palavras-chave Insuficiência Cardíaca; Valsartana/uso terapêutico; Aminobutiratos/farmacologia; Antagonistas de Receptores de Angiotensina/farmacologia; Peptídeos Natriuréticos; Tetrazóis/farmacologia

Recentemente, um novo e inovador medicamento tem sido prescrito a pacientes com insuficiência cardíaca. O sacubitril/valsartana é uma nova modalidade de medicamento que promove uma redução de 16% na mortalidade, 20% na mortalidade cardiovascular e 21% nas internações hospitalares por insuficiência cardíaca. O benefício é clinicamente relevante, e o ensaio clínico que demonstrou tal benefício alcançou significância estatística sem precedentes.1

O mecanismo de ação do sacubitril/valsartana combina o conhecido efeito vasodilatador da valsartana associado ao efeito inibitório do sacubitril sobre a neprilisina (NEP), o que resulta em níveis aumentados de peptídeos natriuréticos, ação aumentada de peptídeos natriuréticos endógenos nos tecidos alvos pelo aumento da meia vida nos tecidos, e consequentemente aumento no efeito vasodilatador, antiproliferativo e natriurético.1

Apesar de a abordagem atual de se substituir o enalapril por sacubitril/valsartana possa parecer apenas uma substituição de vasodilatadores em pacientes com insuficiência cardíaca, a adição do efeito natriurético do sacubitril pode na verdade representar o agente condutor dos benefícios clínicos. A favor desse conceito, podemos fazer alguns comentários:

a. A hipotensão, mais frequentemente observada em pacientes que recebem sacubitril/valsartana que naqueles que recebem enalapril, poderia estar associada com a hipovolemia causada pelo efeito natriurético do sacubitril;

b. Pacientes que receberam valsartana (160 mg duas vezes por dia) no ensaio Val-HEFT trial2 não mostraram o mesmo benefício sobre a mortalidade ou sobre eventos adversos hipotensivos demonstrados no estudo PARADIGM-HF (sacubitril/valsartana 97/103 mg duas vezes por dia).

c. Uma análise post hoc dos dados do estudo PARADIGM-HF revelou que o aumento na dose média de furosemida foi menor no grupo que recebeu sacubitril/valsartana em comparação àquele que recebeu enalapril, e que a dose mediana de furosemida aumentou somente no grupo que recebeu enalapril.3

Já está bem estabelecido, a partir de estudos observacionais e meta-análises, que doses aumentadas de diuréticos estão associadas a um pior prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca. Apesar dos vieses inerentes a estudos observacionais, é biologicamente plausível que os diuréticos sejam potencialmente prejudiciais devido ao aumento dos níveis plasmáticos de renina, ao efeito vasoconstritor e ao efeito hipocalêmico. Um dos poucos ensaios clínicos conduzidos com diuréticos em pacientes com insuficiência cardíaca, o estudo DOSE, mostrou maior toxicidade renal associada a maiores doses de furosemida. A redução na dose de diuréticos associada à terapia com sacubitril/valsartana pode ser um efeito secundário desejado desse composto em pacientes com insuficiência cardíaca.4,5

Nesse sentido, estudos sobre a retirada de diuréticos são necessários. O estudo REBIC (REde Brasileira de Insuficiênia Cardíaca) está em andamento, e pretende ser o maior ensaio clínico já realizado que avalie os efeitos da retirada de diuréticos em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca.6 Um subgrupo de pacientes que receberam sacubitril-valsartana será comparado com pacientes que receberam inibidores de enzima conversora de angiotensina/bloqueador de receptor de angiotensina quanto à tolerância da retirada do diurético.

Na ausência de outros dados disponíveis, recomenda-se uma maior atenção no status de volume dos pacientes e a prática de um limiar mais baixo para a diminuição ou mesmo a retirada de diuréticos em pacientes com insuficiência cardíaca recebendo sacubitril/valsartana.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

REFERÊNCIAS

1 McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. [ Links ]

2 Cohn JN, Tognoni G, the Valsartan Heart Failure Trial I. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker Valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75. [ Links ]

3 Ayalasomayajula S, Schuehly U, Pal P, Chen F, Zhou W, Sunkara G, et al. Effect of the angiotensin receptor-neprilysin inhibitor sacubitril/valsartan on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of a single dose of furosemide. Br J Clin Pharmacol. 2018;84(5):926-36. [ Links ]

4 Yilmaz MB, Gayat E, Salem R, Lassus J, Nikolaou M, Laribi M, et al. Impact of diuretic dosing on mortality in acute heart failure using a propensity-matched analysis. Eur J Heart Fail. 2011;13(11):1244-52. [ Links ]

5 Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redflield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, et al. et al. Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. N Engl L Med. 2011;364(9):797-805. [ Links ]

6 da Rosa PR, Rohde LE, Doebber M,Ribeiro ALP, Prado DP, Bertoldi FG, et al. Rational and design of a randomized, double-blind, multicenter trial to evaluate the safety and tolerability of furosemide withdrawal in stable chronic outpatients with heart failure: The ReBIC-1 trial. Am Heart J. 2017 Dec ;194:125-31. [ Links ]

Recebido: 27 de Agosto de 2018; Revisado: 30 de Setembro de 2018; Aceito: 24 de Outubro de 2018

Correspondência: Luís Beck-da-Silva, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Rua Ramiro Barcelos, 2350, Sala 2060. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: lbneto@hcpa.edu.br, luisbeckdasilva@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Beck-da-Silva L; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Beck-da-Silva L e Rohde LE.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Creative Commons License This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited