A pessoa com úlcera de perna, intervenção estruturada dos cuidados de enfermagem: revisão sistemática da literatura

La persona con úlcera de pierna, intervención estructurada de los cuidados de enfermería: revisión sistemática de la literatura

ARTIGO DE REVISÃO

A pessoa com úlcera de perna, intervenção estruturada dos cuidados de enfermagem: revisão sistemática da literatura^*

The individual with leg ulcer and structured nursing care intervention: a systematic literature review

La persona con úlcera de pierna, intervención estructurada de los cuidados de enfermería: revisión sistemática de la literatura

César Fonseca^I; Tiago Franco^II; Ana Ramos^III; Cláudia Silva^IV

^IDoutorando em Enfermagem da Universidade de Lisboa. Investigador Unidade de Investigação & Desenvolvimento em Enfermagem. Ramada, Portugal. [e-mail]

^IIEnfermeiro CHLO. Ramada, Portugal. [e-mail]

^IIIEnfermeira CHLN. Mestranda em Ciências da Educação. Investigadora Unidade de Investigação & Desenvolvimento em Enfermagem – Ramada, Portugal. [e-mail]

^IVEnfermeira CHLN – HPV da Unidade de Cuidados Paliativos da Domus Vida Parque das Nações. Ramada, Portugal. [e-mail]

^{Correspondência}

RESUMO

Identificar as intervenções de enfermagem à pessoa com úlcera de perna de origem venosa, arterial ou mista. Pesquisa efetuada no motor de busca EBSCO: CINAHL, MEDLINE, com base em artigos em texto integral, publicados entre 2000 e 2010, com os seguintes descritores: Leg* Ulcer* AND Nurs* AND Intervention*, filtrados mediante questão de partida em formato PICO. Simultaneamente, realizada pesquisa na National Guideline Clearinghouse, com a mesma orientação. Uma intervenção centrada na pessoa aumentou os resultados em saúde, variando os cuidados diretos à ferida consoante a etiologia. Como intervenções associadas à cicatrização da úlcera de perna de qualquer etiologia, destacou-se: relação terapêutica enfermeiro/cliente, individualização de cuidados e monitoramento da dor.

Descritores: Úlcera de perna; Cuidados de enfermagem; Cicatrização

ABSTRACT

The objective of this study is to identify the nursing interventions for people with venous, arterial or mixed leg ulcers. This study was performed using the EBSCO search engine: CINAHL and MEDLINE yielded results, based on full-text articles published between 2000 and 2010, using the following descriptors: Leg* Ulcer* AND Nurs* AND Intervention*, filtered using a starting question using PICO. At the same time, a search was performed on the National Guideline Clearinghouse, using the same search guidelines. A person-centered intervention increased positive health outcomes, with a range of direct wound care in agreement with the etiology. The following interventions associated with the healing of leg ulcers of any etiology were highlighted: nurse/client treatment relationship, individualization of care and pain monitoring.

Descriptors: Leg ulcer; Nursing care; Wound healing

RESUMEN

Identificar las intervenciones de enfermería en la persona con úlcera de pierna de origen venoso, arterial o mixto. Se realizó investigación en motores de búsqueda EBSCO, CINAHL, MEDLINE, procurándose artículos en texto integral, publicados entre 2000 y 2010, con los siguientes descriptores: Leg* Ulcer* AND Nurs* AND Intervention*, filtrados mediante pregunta de inicio en formato PICO. Simultáneamente, se realizó investigación en la National Guideline Clearinghouse, con la misma orientación. Una intervención focalizada en la persona aumentó los resultados en salud, variando los cuidados directos a la herida en consonancia con su etiología. Como intervenciones asociadas a la cicatrización de la úlcera de pierna de cualquier etiología, se destacaron: relación terapéutica enfermero/paciente, individualización de cuidados, monitoreo del dolor.

Descriptores: Úlcera en la pierna; Atención de enfermería; Cicatrización de heridas

INTRODUÇÃO

A enfermagem toma, por foco de atenção, a promoção dos projectos de saúde que cada pessoa vive e persegue. Neste contexto, procura-se ao longo de todo o ciclo vital, prevenir a doença e promover os processos de readaptação após a doença, procura-se a satisfação das necessidades humanas fundamentais e a máxima independência na realização das actividades da vida diária⁽¹⁾. Desta forma, os cuidados de enfermagem ajudam a pessoa a gerir os recursos da comunidade em matéria de saúde, prevendo-se vantajoso o assumir de um papel de pivô no contexto da equipa^(1-2).

Paralelamente, o enfermeiro no exercício da sua prática depara-se com desafios cada vez mais exigentes e complexos, como resultado do aumento da esperança média de vida⁽³⁾ e, consequente, da prevalência de doenças crónicas, como é o caso da úlcera de perna.

A úlcera de perna pode ser definida como uma ulceração abaixo do joelho em qualquer parte da perna⁽⁴⁾, incluindo o pé, sendo classificado como uma ferida crónica, ou seja, uma ferida que permanece estagnada em qualquer uma das fases do processo de cicatrização por um período de 6 semanas ou mais, o que requer uma estruturada intervenção dos cuidados de enfermagem⁽⁵⁾. Existem várias etiologias conhecidas da úlcera de perna, sendo as de origem venosa as mais comuns com 70% dos casos, seguidas as de origem arterial com 10 a 20% dos casos e as de etiologia mista com 10 a 15% dos casos⁽⁶⁾. As principais causas do aparecimento de úlceras de perna são a hipertensão venosa crónica, doença arterial ou a combinação das duas anteriores^(5-6). As causas menos frequentes são a neuropatia, infecção, vasculites, neoplasias, perturbações sanguíneas e metabólicas, o linfedema e as de origem iatrogénica⁽⁵⁾.

A pertinência da presente problemática colhe o seu fundamento no facto de, se estimar que 1,5 a 3 indivíduos em cada 1000 têm uma úlcera de perna, aumentando a prevalência com a idade para 20 em cada 1000 em indivíduos com mais de 80 anos^(2,7). A literatura refere que as úlceras de perna são interpretadas como: a forever healing experience⁽⁸⁾, em que 40% dos casos têm uma úlcera de perna durante um ano ou mais, 20% durante cinco anos ou mais e 45% têm recidivas, sendo que 35% dos casos têm quatro ou mais episódios de recidiva⁽²⁾.

Associado às úlceras de perna existe um elevado consumo de recursos de saúde, tanto em recursos materiais como técnicos, em que aproximadamente 1-2% do orçamento total de saúde dos países ocidentais⁽⁹⁾, dos quais Portugal faz parte, é consumido por clientes com úlcera de perna ⁽⁴⁾. Adicionalmente, estima-se que 50% do tempo de trabalho dos enfermeiros da comunidade é investido a prestar cuidados a este tipo de clientes^(4,9). Para além do impacto ao nível da economia de saúde, ocorre também uma profunda alteração nas actividades de vida diárias dos indivíduos com este problema^(6-8), nomeadamente a presença de dor, limitações na mobilidade, distúrbios do padrão de sono, as alterações na auto-imagem e a incapacidade de desempenhar a actividade laboral, o que gera diminuição dos rendimentos mensais, aumento dos gastos em tratamentos e estimula o isolamento social⁽¹⁰⁾.

MÉTODO

Como ponto de partida para a revisão sistemática da literatura foi formulada a seguinte questão em formato PICO⁽¹¹⁾:

Em relação à pessoa com úlcera de perna de etiologia venosa, arterial e mista (População), quais as intervenções de enfermagem (Intervenção) que podem influenciar a cicatrização (Outcomes)?

Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a duas bases de dados: CINAHL (Plus with Full Text) e MEDLINE (Plus with Full Text), com selecção de artigos em texto integral (04 de Março de 2010), publicados entre 01/03/2000 e 01/03/2010, com os seguintes descritores: Leg* Ulcer* AND Nurs* AND Intervention*. Obteve-se um total de 114 artigos: 48 artigos na CINAHL e 56 artigos na MEDLINE, com um total final de 7 artigos. Guyatt e Rennie (2002) preconizam que as revisões sistemáticas da literatura devem levar em conta a evidência dos últimos cinco anos. No entanto, considerou-se um período temporal de dez anos, de modo a beneficiar de uma maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise⁽¹¹⁾.

Simultaneamente, foi observada a base de dados electrónica National Guideline Clearinghouse^TM (NGC) onde foram consultadas linhas de orientação para a prática clínica, em modo Detailed Search, (17 de Março de 2010), seleccionando as seguintes opções de pesquisa: Keyword: Leg Ulcer, Intended Users: Nurse, Clinical Specialty: Nursing. Foram obtidas 13 linhas de orientação para a prática clínica, das quais seleccionamos 5.

Para conhecer os diferentes tipos de produção de conhecimento patentes nos artigos filtrados, utilizaram-se sete níveis de evidência⁽¹¹⁾: Nível I: Evidência decorrente de Revisões Sistemáticas ou Meta-análise de Estudos Randomizados Controlados (RCT's) relevantes, ou evidência decorrente de Guidelines para a prática clínica, baseadas em revisões sistemáticas de RCT's; Nível II: Evidência obtida através de pelo menos RCT; Nível III: Evidência obtida através de um estudo controlado, sem randomização; Nível IV: Evidência obtida através de estudos de caso-controle ou de corte; Nível V: Evidência obtida através de revisões sistemáticas de estudos qualitativos e descritivos; Nível VI: Evidência obtida através de um único estudo descritivo ou qualitativo; Nível VII: Evidência obtida através da opinião de autores e/ou relatórios de painéis de peritos. O processo de pesquisa e selecção do material para análise, explicita-se na Figura 1.

RESULTADOS

Para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 12 artigos seleccionados (Quadro 1) para o corpus de análise, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões, tendo sido submetidos à classificação por níveis de evidência.

DISCUSSÃO

O sucesso no tratamento de pessoas com úlcera de perna está associado com a motivação^(2-4,7). Por outro lado, a não adesão ao tratamento de muitos clientes com úlcera de perna de origem venosa e mista está relacionada com presença de dor, o desconforto, a desmotivação, o isolamento social, insuficiente apoio social e a ausência de um estilo de vida saudável, que é repetidamente enfatizado pelos profissionais de saúde, nomeadamente pelo enfermeiro^(4,6). Concomitantemente, recomenda-se que o enfermeiro adquira e utilize informação sobre o ambiente/ contexto sociocultural em que o cliente vive, o suporte social existente e a sua qualidade, a profissão que desempenha e os seus hábitos de vida^(12-13), bem como uma abordagem centrada no controlo da dor⁽¹⁰⁾, principalmente quando o plano terapêutico envolve compressão no leito da ferida^(12-13). Como factor positivamente associado a uma participação activa no plano de cuidados destaca-se a inclusão de pessoas significativas⁽⁴⁾, bem como o contacto com pessoas em situação semelhante, ou seja, com pessoas com úlcera de perna tanto em fase activa ou remissiva^(2,14-15).

Na Austrália foi introduzido um novo conceito de prestação de cuidados a pessoas com úlcera de perna que assenta na criação de espaços (Leg Clubs)⁽¹⁰⁾, onde enfermeiros com formação específica na área da úlcera de perna, promovem a interacção social entre pessoas com o mesmo tipo de úlcera, avaliam o suporte necessário a cada indivíduo, fazem formação desses clientes no sentido do auto-cuidado e gestão de caso, efectuam o respectivo tratamento e acompanhamento contínuo^(4-9). O resultado da implementação deste projecto foi a diminuição da dor, o progresso significativo da cicatrização e o aumento da qualidade de vida, nomeadamente no trabalho, no humor, na mobilidade, no padrão de sono, entre outros aspectos⁽¹⁰⁾. O efeito positivo deste modelo reflecte-se também ao nível social⁽⁹⁾, visto que um contacto social mais alargado e com pessoas que têm ou tiveram o mesmo problema, diminui o isolamento social e proporciona mecanismos de coping eficazes para lidar com a situação de crise – a doença^(4,16).

Como membro activo de uma equipa multidisciplinar, o enfermeiro não deve actuar isoladamente, devendo criar em conjunto, objectivos e estratégias que promovam uma actuação dirigida às necessidades reais de um determinado indivíduo^(16-17). Para tal é necessário que, os enfermeiros se mantenham actualizados, devendo realizar formações na área e manter uma boa comunicação com os seus pares, pois cuidar deste tipo de doenças revela-se mais efectivo se for efectuado em equipa multidisciplinar⁽¹²⁾.

A forma como aborda e a atitude que manifesta na prestação de cuidados é algo bastante observado pelos clientes, na medida em que a mobilização de competências de relação interpessoal conduz ao estabelecimento da confiança^(17-19), que conjuntamente com uma boa performance técnico-científica, por parte do enfermeiro, gera um processo favorável no processo de cicatrização da ferida⁽¹⁰⁾. O enfermeiro deve então agir de forma a promover o bem-estar, através do estabelecimento de uma relação empática e uma abordagem holística do cliente⁽²⁰⁾, devendo essa relação manter-se mesmo após a úlcera cicatrizada⁽²¹⁾, dado que alguns clientes referiram não querer a sua úlcera cicatrizada, como forma de manter contacto com o seu enfermeiro prestador de cuidados⁽⁴⁾. No estabelecimento da relação interpessoal, o consentimento informado aumentou a confiança nos cuidados de saúde^(14,17), pois a partir da literacia para a saúde os clientes puderam fazer escolhas livres e responsáveis, com vista à sua autonomia, que favoreceu o empoderamento das pessoas no seu processo de saúde/ doença⁽¹⁰⁾. A comunicação é um instrumento de enfermagem com evidente relevância⁽¹⁵⁾, onde a criação de programas de formação que insiram a área cognitiva, comportamental e afectiva, conjuntamente, trouxeram efectiva vantagem para o cliente^(2,7).

Relativamente às linhas orientadoras recomendados, para cuidar uma pessoa com úlcera de perna de origem venosa, arterial ou mista é importante o enfermeiro: conhecer a história clínica da pessoa (antecedentes pessoais, patologias crónicas, estado actual do cliente) e a história da úlcera (origem, tempo, tratamentos efectuados)^(6,12,14,20). Ao avaliar minuciosamente as características da ferida (tamanho, profundidade, exsudado, leito da ferida, tipo de tecidos, pele peri-lesional, dor)^(14,18), o enfermeiro pode decidir o tratamento sempre em conjunto com o cliente (Quadro 2), de modo a estabelecerem metas comuns^{(15,18,21-22)}.

Deste modo, o tratamento deve incidir na prevenção da dor⁽¹⁰⁾, preparação do leito da ferida^(6-9), limpeza da ferida^(14-15,16), gestão dos produtos a aplicar no leito e pele peri-lesional⁽⁷⁾, escolha conjunta do tipo de material para aplicação de terapia compressiva e elaboração de um plano de exercício físico^(8-14-18), formação contínua do cliente⁽²³⁾, e referenciação para especialidades em caso de reacções alérgicas⁽¹³⁾, necessidade de terapias complementares e/ou tratamentos efectuados não eficazes em que a úlcera/estado do cliente se deteriora.

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM

O alicerce dos cuidados de enfermagem aos clientes com úlcera de perna independentemente da etiologia, tem como base o estabelecimento de uma relação terapêutica que permita a colheita de informação detalhada sobre o cliente e núcleo envolvente, dos problemas que percepciona como seus e o nível de afecção das suas actividades de vida diárias. Para posterior elaboração de um plano de cuidados individualizado, que forneça resposta às suas reais necessidades, ou seja, todo o processo de avaliação e tratamento implica uma abordagem à pessoa, enquanto ser complexo e integral, e não apenas à sua ferida.

Para uma intervenção de enfermagem estruturada e efectivamente centrada na pessoa é, em primeira instância, fundamental mobilizar competências no âmbito da comunicação eficaz e relação interpessoal, que criam um ambiente caloroso propício à individualização de cuidados. Esta personalização ao permitir um profundo conhecimento sobre os padrões de vida habituais, situação social, económica e familiar, as percepções e expectativas sobre o seu estado actual e as preferências está associada a um incremento dos resultados positivos. A promoção de mecanismos de adaptação revelou-se essencial para lidar com a situação de crise, induzida pela doença, com particular destaque para a auto-eficácia e motivação, que permitiu enfrentar a nova situação mais como um desafio, do que como uma ameaça. A existência de apoio social foi o aspecto mais referido pelas pessoas como primordial no seu processo de adaptação, prestado tanto por pessoas significativas, como pelo contacto com pessoas em situação similar (grupos de auto-ajuda) ou pelo enfermeiro. A educação para a auto-gestão da saúde foi considerada de extrema importância na redução da co-morbilidade, ao diminuir os factores de riscos existentes e criar condições fisiológicas favoráveis a uma melhor cicatrização. A mon-itorização e controlo da dor, a continuidade de cuidados, bem como uma abordagem proporcionada em equipe multiprofissional aumentou a satisfação com o plano se saúde, optimizou a taxa de adesão ao regime terapêutico e fomentou a percepção sobre a qualidade de vida. A formação contínua e actualizada dos enfermeiros pres-tadores de cuidados à pessoa com úlcera de perna emergiu como outro aspecto positivamente associado à eficácia e excelência das intervenções implementadas. A instituição de tratamento adequado e atempado é uma componente indissociável das acções de enfermagem supra-mencionadas, responsável pelo incremento dos ganhos em saúde, que se explicita.

Encontram-se, portanto, expressas linhas de orientação e recomendações para a acção do enfermeiro, com a finalidade de transformar este artigo num instrumento de apoio, em contexto do cuidar à úlcera de perna. Embora, se aconselhe a sua adaptação à realidade profissional de cada um, de modo a que a avaliação e intervenção realizada seja a mais apropriada, tendo sempre como foco o cliente, a pessoa.

Recebido: 22/02/2011

Aprovado: 26/07/2011

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Correspondência:

César Fonseca

Rua Fernando Farinha, Lote 142

2620-514 – Ramada, Portugal

*

Artigo escrito originalmente em Português de Portugal.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2012

Histórico

• Recebido
  22 Fev 2011
• Aceito
  26 Jul 2011