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Revista da Escola de Enfermagem da USP

versão impressa ISSN 0080-6234

Rev. esc. enferm. USP vol.47 no.5 São Paulo out. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420130000500008 

Artigo Original

Processo e resultados do desenvolvimento de um Catálogo CIPE® para dor oncológica*

Marisaulina Wanderley Abrantes de Carvalho1 

Maria Miriam Lima da Nóbrega2 

Telma Ribeiro Garcia3 

1Doutoranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade federal da Paraíba. Enfermeira do Hospital Universitário Lauro Wanderley. João Pessoa, PB, Brasil. linawac@yahoo.com.br

2Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública e Psiquiatria e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFPB. Diretora do centro ciPE®. João Pessoa, PB, Brasil. miriam@ccs.ufpb.br

3Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública e Psiquiatria da UFPB. Diretora do centro ciPE®. João Pessoa, PB, Brasil. telmagarciapb@gmail.com

RESUMO

Estudo metodológico realizado como o objetivo de descrever o processo e os resultados do desenvolvimento de um Catálogo CIPE® para Dor Oncológica, considerado pelo International Council of Nurses como um subconjunto de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem, para ser utilizado como instrumento para a documentação da implementação do processo de enfermagem em pacientes oncológicos. Em seu desenvolvimento foram realizados passos seguindo as diretrizes preconizadas pelo International Council of Nurses. Como resultados obteve-se 68 afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem, classificadas de acordo com o modelo teórico para o cuidar de enfermagem em dor oncológica nos aspectos físicos (28), psicológicos (29) e socioculturais e espirituais (11) e, para estas afirmativas, 116 intervenções de enfermagem. Considera-se que a proposta do Catálogo CIPE® para Dor Oncológica pode proporcionar uma orientação segura e sistemática para os enfermeiros que trabalham nessa área, aumentando a qualidade da assistência ao paciente e favorecendo a execução do Processo de Enfermagem.

Palavras-Chave: Dor; Neoplasias; Enfermagem oncológica; Classificação; Processos de enfermagem

Introdução

Nas últimas décadas, as terapias de tratamento do câncer têm elevado a sobrevida do paciente, com impactos significativos em sua qualidade de vida. Entretanto, no decorrer da doença, o paciente pode sentir dor, sintoma conceituado como "uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos"(1) .

A dor é uma experiência subjetiva, genuinamente pessoal, que pode estar associada a dano real ou potencial aos tecidos. A percepção da dor caracteriza-se como uma experiência multidimensional, diversificando-se na qualidade e na intensidade sensorial, sendo influenciada por variáveis afetivas e emocionais. Desde janeiro do ano de 2000, a dor é considerada como o quinto sinal vital, trazendo como consequência a necessidade de sua avaliação e registro, da mesma forma como é feito para os demais sinais vitais: pulso, temperatura, pressão arterial e frequência respiratória(3) .

A dor oncológica pode ocorrer em razão do próprio câncer, por causa dos efeitos que provoca, e pode ainda ser devida ao tratamento anticâncer ou de doenças não oncológicas concomitantes(4) . Há quem utilize o termo dor total para se referir à dor do câncer(5) , que possui características físicas, psíquicas, sociais e espirituais. Assim, não se deve descuidar da queixa álgica de um paciente oncológico, considerando que este pode apresentar, ao mesmo tempo, mais de um tipo de dor: a de ordem fisiopatológica e também as de cunho psicológico e espiritual(6) .

A dor oncológica é referida por cerca de 60% dos doentes com câncer e 30% descrevem-na como moderada ou intensa. Não é difícil de ser manejada, não deve ser passivamente tolerada e seu controle é um direito da pessoa que deve ser atendido pelos profissionais de saúde(5) .

Dor oncológica é definida como

sensações concorrentes de dores aguda e crônica de diferentes níveis de intensidade, associadas à disseminação invasiva das células cancerosas no corpo; consequência do tratamento do câncer, incluindo quimioterapia, ou condições relacionadas com o câncer, tais como dor na ferida. A dor oncológica é normalmente descrita como imprecisa, ferindo, doendo, assustadora ou insuportável, ligada à sensação de dor intensa, acompanhada por dificuldades em dormir, irritabilidade, depressão, sofrimento, isolamento, desesperança e desamparo(7).

Acredita-se que nos próximos trinta anos o aumento do número de casos de câncer será de 20% nos países desenvolvidos e de 100% nos países em desenvolvimento, o que torna premente o desenvolvimento de novos tratamentos para o controle da dor oncológica e a capacitação dos enfermeiros para o cuidado do paciente que a refere(8) .

A International Society of Nurses in Cancer Care (ISNCC) publicou um posicionamento a respeito do manejo da dor oncológica, assumindo a premissa de que todos os indivíduos têm o direito de a ter aliviada(9) . Esse documento baseou-se em estimativa da Organização Mundial de Saúde, segundo a qual, dos cinco milhões de pessoas que morrem de câncer a cada ano, quatro milhões morrem com dor não controlada, que redunda em sofrimento incalculável, redução da qualidade de vida e levando-os a temer mais o sintoma doloroso que o próprio câncer.

Este é um desafio para os profissionais de saúde, pois o controle da dor merece prioridade, afinal em mais de 90% dos casos, a dor do câncer pode ser efetivamente controlada. O controle da dor é um processo complexo que requer a avaliação dos componentes de ordem física, social, espiritual, econômica, emocional e cultural.

O Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) inclui a atenção ao câncer (cancer care) e à dor (pain) entre as prioridades para construção de Catálogos CIPE®, os quais são definidos como subconjuntos de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem para um grupo selecionado de clientes ou prioridade de saúde. A expectativa é que os Catálogos CIPE® contribuam em âmbito mundial para a documentação sistemática da prática de enfermagem, originando conjuntos de dados que possam ser usados para apoiar e melhorar a prática clínica, o processo de tomada de decisão, a pesquisa e as políticas de saúde(10) .

Um método para desenvolvimento de Catálogos CIPE® foi apresentado pelo CIE, em 2007, contendo dez passos: 1) identificar a clientela a que se destina e a prioridade de saúde; 2) documentar a significância para a Enfermagem; 3) contatar o CIE para determinar se outros grupos já estão trabalhando com a prioridade de saúde focalizada no Catálogo, para identificar colaboração potencial; 4) usar o Modelo de Sete Eixos da CIPE® para compor as afirmativas de resultados e intervenções de enfermagem; 5) identificar afirmativas adicionais por meio da revisão da literatura e de evidências relevantes; 6) desenvolver conteúdo de apoio; 7) testar ou validar as afirmativas do Catálogo em dois estudos clínicos; 8) adicionar, excluir ou revisar as afirmativas do catálogo, segundo a necessidade; 9) trabalhar com o CIE para a elaboração da cópia final do Catálogo e 10) auxiliar o CIE na sua disseminação(11) .

Outro processo de desenvolvimento para o Catálogo ou subconjuntos terminológicos da CIPE® foi divulgado em 2010, contendo seis passos, relacionados às principais áreas de trabalho do ciclo de vida da terminologia CIPE®: 1) identificação da clientela; 2) coleta de termos e conceitos relevantes para a prioridade de saúde; 3) mapeamento dos conceitos identificados com a CIPE®; 4) estruturação de novos conceitos; 5) finalização do catálogo e 6) divulgação do catálogo(12) . Os autores dessa proposta solicitam que os enfermeiros usem esta metodologia ou desenvolvam outros métodos para promover o desenvolvimento de Catálogos CIPE®.

Tendo em vista os aspectos descritos, este estudo teve como objetivo descrever o processo e os resultados do desenvolvimento de um Catálogo CIPE® para Dor Oncológica, que possa ser utilizado como um instrumento para a documentação da implementação do processo de enfermagem de pacientes com câncer.

Método

Estudo metodológico desenvolvido como um subprojeto do Centro para Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE® do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), acreditado pelo CIE em junho de 2007.

Em atenção ao disposto na Resolução nº 196/1996(13) e no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, anexo à Resolução COFEN nº 311/2007(14) , o projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB, sendo aprovado sob o protocolo nº 018/2009.

A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas: 1) elaboração de afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem utilizando os termos constantes no Modelo de Sete Eixos da CIPE® e 2) estruturação do Catálogo CIPE® para Dor oncológica. No desenvolvimento da primeira etapa foram realizados cinco passos:

1) identificação na CIPE® de termos clínicos e culturamente relevantes para a prática de enfermagem na dor oncológica; 2) construção de afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem, utilizando os termos identificados como focos da prática de enfermagem na dor oncológica e dos demais termos constantes no Modelo de Sete Eixos da CIPE®, seguindo as diretrizes preconizadas pelo CIE(7) , de incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo Foco e um termo do eixo Julgamento; incluir termos adicionais, conforme a necessidade, dos eixos Foco, Julgamento ou dos outros eixos; 3) mapeamento das afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem elaboradas com as constantes na CIPE®; 4) classificação das afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem de acordo com o modelo teórico de dor oncológica; 5) construção de afirmativas de intervenções de enfermagem para os diagnósticos/resultados elaborados, utilizando termos constantes no Modelo de Sete Eixos da CIPE®, seguindo as diretrizes preconizadas pelo CIE(7) , de incluir obrigatoriamente, um termo do eixo Ação e um termo Alvo, entendido como qualquer um dos termos dos demais eixos com exceção do eixo Julgamento, e termos adicionais dos demais eixos.

Na etapa de estruturação do Catálogo CIPE® para dor oncológica foram utilizados alguns dos passos preconizadas pelo CIE(15) no desenvolvimento de Catálogos:

1) identificação da clientela a que se destina o Catálogo e a prioridade de saúde; 2) documentação da significância do Catálogo para a Enfermagem e 3) listagem das afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem de acordo com o modelo teórico de dor oncológica desenvolvido no estudo.

Resultados

Foram identificados 84 termos do eixo Foco considerados relevantes para a prática de enfermagem na dor oncológica. A partir desses termos foram construídas 153 afirmativas de diagnóstico/resultado de enfermagem, as quais foram mapeadas com as 288 afirmativas constantes da CIPE®, resultando na identificação de 117 afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem constantes da referida classificação e 36 não constantes.

Neste estudo, utilizou-se a expressão diagnóstico/resultado de enfermagem para denominar esses dois elementos da prática de enfermagem, tendo em vista que se utilizam termos dos eixos Foco e Julgamento da CIPE® em sua construção. O que determina a diferença entre eles é a avaliação do enfermeiro sobre se é uma decisão a respeito do estado do cliente, problemas e/ou necessidades (diagnóstico) ou se é a resposta dada depois da implementação das intervenções (resultado).

As 153 afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem foram uniformizadas, eliminando as redundâncias como, por exemplo: Comunicação prejudicada e Comunicação verbal prejudicada, permanecendo o primeiro, que tem um sentido mais amplo, e diagnósticos positivos como Capacidade para se adaptar e Enfrentamento familiar eficaz. Também foram retiradas as duplicações de afirmativas como: Ingestão alimentar deficiente e Ingestão nutricional prejudicada, permanecendo a segunda opção.

Desse processo restaram 68 afirmativas, que foram classificadas de acordo com o modelo teórico para o cuidar de enfermagem em dor oncológica, nos aspectos físicos, psicológicos e socioculturais e espirituais. No aspecto físico foram classificados 28 diagnósticos/resultados de enfermagem, no aspecto psicológicos 29 diagnósticos/resultados de enfermagem e 11 no aspecto sociocultural e espiritual.

Para os 68 diagnósticos/resultados de enfermagem foram construídas 252 intervenções de enfermagem classificadas de acordo com o modelo teórico de dor oncológica. Após esse processo foi estruturado o Catálogo CIPE®, enfatizando a clientela a que se destina, a significância para a Enfermagem, o modelo estrutural e os diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem para dor oncológica.

Seguindo as recomendações do CIE(11,15), na apresentação de Catálogos CIPE® as afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem construídas devem ser listadas em ordem alfabética e distribuídas de acordo com o modelo teórico

Neste estudo as afirmativas construídas foram distribuídas por ordem alfabética de acordo com o modelo teórico para o cuidar de enfermagem em dor oncológica, nos aspectos físicos, psicológicos e socioculturais e espirituais e apresentadas em quadros (1, 2, 3). Ressalta-se que para as intervenções de enfermagem foram retiradas as repetições, reduzindo-as 252 para 116 intervenções.

Quadro 1  – Diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem segundo os aspectos físicos da dor oncológica - João Pessoa, PB, Brasil, 2009 

Quadro 2  – Diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem segundo os aspectos psicológicos da dor oncológica - João Pessoa, PB, Brasil, 2009  

Quadro 3  – Diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem segundo os aspectos socioculturais e espirituais da dor oncológica - João Pessoa, PB, Brasil, 2009 

Discussão

Reafirma-se que o CIE considera a atenção ao câncer e a dor como prioridades para construção de Catálogos CIPE®(15) . A dor é uma experiência subjetiva, legitimamente pessoal, que pode estar associada a dano real ou potencial aos tecidos. A dor oncológica está presente na vida da grande maioria dos pacientes com câncer, iniciando-se desde o momento do diagnóstico, quando o paciente se submete a exaustivos procedimentos invasivos na intenção de estadiar a doença, passando pelo tratamento, seja ele cirúrgico, quimioterápico ou radioterápico e pode ir até os últimos dias de sua vida, na doença terminal que tem como característica a dor devido à invasão tumoral.

Para garantir aos enfermeiros oncológicos o acesso ao conhecimento e habilidades necessárias para desempenhar seu papel na melhora do manejo da dor do câncer recomenda-se que os mesmos devem: responsabilizar-se por oferecer o melhor de suas capacidades para proporcionar aos doentes com dor oncológica o melhor alívio possível; ter o papel de liderança na identificação e avaliação da dor do câncer, e na implementação, coordenação e avaliação da eficácia do manejo interdisciplinar da dor oncológica; trabalhar para reduzir ou minimizar as barreiras do sistema de saúde visando prover o efetivo manejo da dor; solicitar, insistentemente, que doentes e familiares relatem alívio da dor inadequado; assumir a responsabilidade principal, junto ao público, doentes, familiares e profissionais, pela educação sobre os direitos do alívio da dor do câncer e das opções de recursos disponíveis para sua avaliação e tratamento; trabalhar para influir nas políticas nacionais e internacionais na área de alocação de recursos para o manejo da dor, por meio de contatos com políticos e legisladores; realizar pesquisas independentes e colaborativas sobre dor do câncer, e utilizar os achados na educação e na clínica(9) .

Os fatos supracitados justificaram a importância e relevância da construção deste Catálogo que trará, não só para os enfermeiros oncológicos, mas também para todos aqueles que em algum momento de sua atuação, prestem cuidados a pacientes oncológicos, uma forma sistemática de traçar diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem, voltada para um cuidado individualizado e humanizado.

Desta forma, o Catálogo CIPE® foi desenvolvido para a prioridade de saúde Dor Oncológica com os objetivos de servir de guia para os enfermeiros que prestam cuidados aos pacientes com dor oncológica, não substituindo o raciocínio clínico e terapêutico dos enfermeiros, e de dar suporte à documentação sistemática do cuidado de enfermagem, usando esse sistema de classificação. A CIPE® define o cliente como o sujeito ao qual o diagnóstico de enfermagem se refere e que é o receptor de uma intervenção de enfermagem(7) e este Catálogo o identifica como o cliente com dor oncológica em toda sua dimensão incluindo a dor de origem física e a dor de origem psicogênica onde os aspectos psicológicos, socioculturais e espirituais estão presentes influenciando a identificação e o tratamento da dor.

A dor de origem física é subdividida em dor neuropática e dor nociceptiva (somática e visceral), que podem ser: 1) causadas pelo próprio câncer - 46% a 92%: invasão óssea tumoral, invasão tumoral visceral, invasão tumoral do sistema nervoso periférico, extensão direta às partes moles, aumento da pressão intracraniana; 2) relacionada ao câncer - 12% a 29%: espasmo muscular, linfedema, escara de decúbito, constipação intestinal; 3) relacionada ao tratamento anticâncer - 5% a 20%: pós-operatória (pós-mastectomia, pós-amputação), pós-quimioterapia (mucosites, neuropatias periféricas, nevralgia pós-herpética, espasmos vesicais), pós-radioterapia (mucosites, esofagite, retite actínica, radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e lombar); 4) desordens concomitantes - 8% a 22%: osteoartrite, espondiloartrose, entre outras(16).

No estudo as afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem construídas relacionadas à dor de origem física causadas pelo próprio câncer foram: Comunicação prejudicada, Deglutição prejudicada, Dor aguda, Dor crônica, Taquicardia; as relacionadas ao câncer foram: Edema, Mobilidade prejudicada, Integridade da pele prejudicada; as relacionadas ao tratamento anticâncer foram: Náusea, Fadiga, Falta de resposta ao tratamento, Membrana mucosa oral prejudicada, Risco de constipação, Risco de infecção, Risco de retenção urinária; e as relacionadas às desordens concomitantes foram: Síndrome do desuso, Repouso prejudicado, Pressão sanguínea alterada, Padrão do sono prejudicado.

A dor de origem psicogênica é subdividida em: 1) aspectos culturais e espirituais: crenças culturais, visão de mundo, diversidade cultural, valores culturais, comportamentos(17) , para esse aspecto as afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem construídas foram: Crenças culturais conflitantes, Falta de conhecimento sobre doença, Falta de conhecimento sobre regime terapêutico, Risco de sofrimento espiritual, Sofrimento espiritual; 2) aspectos sociais: deteriorização da qualidade de vida(18) , tumulto social(19) , desafio à dignidade(20) ; que deram origem aos seguintes diagnósticos/resultados de enfermagem: Falta de apoio social, Isolamento social, Risco de desamparo, Risco de sofrimento moral, Risco de sofrimento moral, Sofrimento moral; e 3) aspectos psicológicos: angústia, culpa(21) , depressão, ansiedade(5), desesperança, desespero(22) , originando as seguintes afirmativas: Angústia, Ansiedade, Autoimagem negativa, Delírio, Depressão, Desesperança, Medo, entre outros apresentadas no quadro 3.

As afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem construídas e classificadas no estudo, de acordo com o modelo de dor oncológica adotado, não foram esgotadas em sua totalidade, pois aspectos individuais inerentes a cada paciente não foram contemplados. As intervenções de enfermagem também não foram exauridas no seu todo, cabendo ao enfermeiro, à construção das afirmativas inerentes ao estado físico, psicológico, sociocultural e espiritual pelo qual o paciente passa quando vivencia a dor oncológica.

Deve-se lembrar de que o manejo da dor do câncer é fundamental para a prática da Enfermagem oncológica, pois os enfermeiros facilitam o cuidado ao longo da trajetória da doença e estão na posição ideal para lidar com a dor mesmo na ausência de drogas básicas para o seu alívio, podem utilizar calor, frio e outras terapias, além de aconselhamento espiritual e análise do significado da dor, reduzindo assim o medo, a desesperança e o isolamento dos doentes e familiares(9).

Reafirma-se que a utilização das afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem, contidas na proposta do Catálogo CIPE® para Dor Oncológica, não substitui o raciocínio clínico e terapêutico, nem a tomada de decisão do enfermeiro, ficando ao critério do mesmo a escolha das afirmativas adequadas para cada cliente.

Conclusão

A dor é um sintoma subjetivo e como tal é de difícil avaliação; cada pessoa percebe, reage e elabora sua dor de forma singular e particular, este fato a torna um grande problema a ser enfrentado e faz com que os motivos que a causam sejam expostos de forma correta. Não é difícil perceber que os profissionais que assistem a essa clientela sejam um tanto imaturos no que diz respeito à avaliação e ao tratamento da dor, muitos não a reconhecem como real e não a veem como parte da doença ou que a mesma pode se constituir a própria doença. O modelo biomédico da assistência ainda é muito utilizado, o cliente sente dor – administram-se analgésicos, há uma lacuna em por em prática o conceito de dor total, onde além dos aspectos físicos, os aspectos psicológicos, socioculturais e espirituais estão presentes no indivíduo que sente dor oncológica.

Este estudo que objetivou descrever o processo e os resultados do desenvolvimento de um Catálogo CIPE® para Dor Oncológica, finaliza com a elaboração de 68 afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem, classificadas de acordo com o modelo teórico para o cuidar de enfermagem em dor oncológica nos aspectos físicos (28), psicológicos (29) e sociocultural e espiritual (11). Para finalizar o processo foram construídas 252 intervenções de enfermagem para as afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem, classificadas de acordo com o modelo teórico de dor oncológica, que depois de retiradas as repetições passaram a 116 intervenções.

Espera-se que a construção do Catálogo CIPE® para dor oncológica contribua com a prática de enfermagem facilitando a sistematização da assistência de enfermagem, pois o mesmo contempla os diagnósticos de enfermagem, os resultados e as intervenções de enfermagem, tornando-o um instrumento facilitador na operacionalização do processo de enfermagem. As implicações deste estudo para o ensino estão voltadas na sua utilização como base de aprendizado das nomenclaturas de enfermagem bem como o estímulo para o uso adequado de uma linguagem unificada em serviços e escolas de saúde, e para a pesquisa no desenvolvimento da validação clínica deste Catálogo, na construção de outros Catálogos e de estudos para inclusão de termos e de afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem na CIPE®.

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* Extraído da dissertação "Catálogo CIPE® para dor oncológica", Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), 2009.

Recebido: 31 de Julho de 2012; Aceito: 26 de Março de 2013

Correspondência: Marisaulina Wanderley Abrantes de Carvalho, Rua Silvino Lopes, 460/1901 – Tambaú, CEP 58039-190 - João Pessoa, PB, Brasil