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Estratégias de autocuidado apoiado para pacientes com acidente vascular cerebral: revisão integrativa

Resumos

OBJETIVO

Analisar as estratégias de autocuidado apoiado para pacientes com acidente vascular cerebral, à luz da metodologia dos 5 As (avaliação, aconselhamento, acordo, assistência e acompanhamento).

MÉTODO

Revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados CINAHL, SCOPUS, PubMed, Cochrane e LILACS.

RESULTADOS

Foram selecionados 43 artigos, publicados entre 2000 e 2013, que compuseram a amostra do estudo. Todas as ações propostas na metodologia dos 5 As foram contempladas, e outras foram incluídas. Destacaram-se as relativas à Assistência e Acompanhamento, nas quais foram acrescentadas ações, especialmente no que se refere ao uso de recursos tecnológicos e trabalho conjunto de monitoramento entre pacientes, familiares e profissionais. Nenhum estudo contemplou todos os 5 As, o que sugere que as ações de autocuidado apoiado são desenvolvidas de forma fragmentada.

CONCLUSÃO

O uso da estratégia dos 5 As fornece diretrizes para uma melhor abordagem do paciente com acidente vascular cerebral com menor custo e maior efetividade.

Acidente Vascular Cerebral; Autocuidado; Atividades Cotidianas; Cuidados de Enfermagem; Revisão


OBJECTIVE

To analyze strategies for self-management support by patients with stroke in the light of the methodology of the five A's (ask, advice, assess, assist and arrange).

METHODS

Integrative review conducted at the following databases CINAHL, SCOPUS, PubMed, Cochrane and LILACS.

RESULTS

A total of 43 studies published between 2000 and 2013 comprised the study sample. All proposed actions in the five A's methodology and others were included. We highlight the Assist and Arrange, in which we added actions, especially with regard to the use of technological resources and joint monitoring between patients, families and professionals. No study included all five A's, which suggests that the actions of supported self-management are developed in a fragmented way.

CONCLUSION

The use of five A's strategy provides guidelines for better management of patients with stroke with lower cost and higher effectiveness.


OBJETIVO

Analizar las estrategias de autocuidado apoyado para pacientes con accidente vascular cerebral, a la luz de la metodología de las 5 As (apreciación, aconsejamiento, acuerdo, asistencia y acompañamiento).

MÉTODO

Revisión integradora de la literatura llevada a cabo en las bases de datos CINAHL, SCOPUS, PubMed, Cochrane y LILACS.

RESULTADOS

Fueron seleccionados 43 artículos, publicados entre 2000 y 2013, que compusieron el muestreo del estudio. Todas las acciones propuestas en la metodología de las 5 As fueron contempladas, y otras fueron incluidas. Se destacaron las concernientes a la Asistencia y el Acompañamiento, a las que se añadieron acciones, especialmente en lo que se refiere al uso de recursos tecnológicos y trabajo conjunto de monitoreo entre pacientes, familiares y profesionales. Ningún estudio contempló todas las 5 As, lo que sugiere que las acciones de autocuidado apoyado se desarrollan de manera fragmentada.

CONCLUSIÓN

El empleo de la estrategia de las 5 As brinda directrices para un mejor abordaje del paciente portador de accidente vascular cerebral con menor costo y mayor efectividad.

Accidente Cerebrovascular; Autocuidado; Actividades Cotidianas; Atención de Enfermería; Revisión


Introdução

Diante da magnitude das condições crônicas, o conceito de autocuidado apoiado, proposto no Chronic Care Model (CCM), vem sendo muito discutido nos últimos anos. Autocuidado apoiado refere-se às estratégias utilizadas com o objetivo de preparar e empoderar as pessoas usuárias para que autogerenciem sua saúde e a atenção à saúde prestada, enfatizando o papel central dos indivíduos no gerenciamento do seu próprio cuidado(1Organización Panamericana de la Salud. Cuidados innovadores para las condiciones crónicas: organización y prestación de atención de alta calidad a las enfermedades crónicas no transmisibles en las Américas. Washington: OPAS; 2013.).

O autocuidado é sustentado por uma metodologia desenvolvida pelo National Cancer Institute, em 1989, para ser utilizada com pessoas tabagistas. Entretanto, ao longo do tempo essa metodologia sofreu alterações e pode ser aplicada em contextos clínicos diversos. Tornando-se conhecida como a metodologia dos 5 As: avaliação, aconselhamento, acordo, assistência e acompanhamento. As ações representadas pelos 5 As estão fortemente inter-relacionadas, e um sistema de autocuidado apoiado é mais eficaz quando utilizado em conjunto(2Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS; 2012.).

Há evidências robustas de que intervenções individuais e grupais para promover o empoderamento das pessoas e para capacitá-las para o autocuidado são muito efetivas no manejo das condições crônicas. Isso significa fortalecer as pessoas para estabelecer suas metas, participar da elaboração de seus planos de cuidado e identificar e superar as barreiras que se antepõem à sua saúde(2Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS; 2012.).

Essa metodologia pode ser aplicada de forma eficaz aos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral (AVC), o qual representa a principal causa de incapacidade crônica em todo o mundo(3World Health Organization. Global status health report on non communicable diseases 2010. Geneva: WHO; 2011.), ocasionando limitações no funcionamento físico, psicológico e social nos indivíduos acometidos por essa condição neurológica(4Korpershoek C, Van der Bijl J, Hafsteinsdottir TB. Self-efficacy and its influence on recovery of patients with stroke: a systematic review. J Adv Nurs. 2011;67(9):1876-94.).

Estima-se que entre 30 e 40% dos sobreviventes de episódios de AVC desenvolvem algum grau de dependência funcional, o que os impede de se reinserirem no mercado de trabalho e demanda algum tipo de auxílio no desempenho de atividades básicas de vida diária (AVD)(5Oliveira ARS, Araujo TL, Costa AGS, Morais HCC, Silva VM, Lopes MVO. Evaluation of patients with stroke monitored by home care programs. Rev Esc Enferm USP. 2013;47(5):1143-9.). Estudo realizado com pacientes na fase de reabilitação identificou que a localização da lesão, o tempo de recuperação, o desempenho nas atividades instrumentais da vida diária e a idade foram os mais importantes determinantes para a qualidade de vida desses pacientes(6Huang YH, Wu CY, Lin KC, Hsieh YW, Snow WM, Wang TN. Determinants of change in strokespecific quality of life after distributed constraint-induced therapy. Am J Occup Ther. 2013;67(1):54-63.).

Salienta-se que os problemas de saúde secundários ao AVC podem reduzir ainda mais a qualidade de vida do paciente. Dentre os principais comprometimentos desenvolvidos após um AVC destacam-se o aparecimento ou agravamento do comprometimento motor, problemas no sono, quedas, incontinência urinária e déficits de memória(7Divani AA, Majidi S, Barrett AM, Noorbaloochi S, Luft AR. Consequences of stroke in community-dwelling elderly: the health and retirement study, 1998-2008. Stroke. 2011;42(7):1821-5.).

Nesse contexto, os profissionais de saúde devem desempenhar um importante papel na assistência aos pacientes com AVC, acompanhando o processo de tratamento e reabilitação, prevenindo ou detectando precocemente as complicações, com a finalidade de alcançar o bem-estar desses pacientes e, assim, a promoção da saúde(8Cavalcante TF, Moreira RP, Guedes NG, Araujo TL, Lopes MVO, Damasceno MMC, et al. Nursing interventions for stroke patients: an integrative literature review.. Rev Esc Enferm USP 2011;45(6):1486-90.). Ademais, o ponto de partida para a assistência consiste na percepção dos profissionais a respeito das necessidades de saúde dos pacientes, inseridas num plano de cuidados integral(9Maniva SJCF, Freitas CHA, Jorge MSB, Carvalho ZMF, Moreira TMM. Experiencing acute stroke: the meaning of the illness for hospitalized patients. Rev Esc Enferm USP. 2013;47(2):357-63.).

Para tanto, é necessário que esses profissionais de saúde desenvolvam habilidades para atuar junto aos indivíduos com AVC, proporcionando maiores oportunidades de redução dos danos e incapacidades, bem como melhorando a capacidade de autocuidado visando a uma melhor qualidade de vida.

No entanto, reconhece-se que o processo de empoderamento precisa ser pautado em métodos adequados para que os resultados possam ser eficazes. Neste contexto, surgiu o seguinte questionamento: Quais têm sido as estratégias utilizadas para aumentar o autocuidado apoiado de pacientes com AVC, publicadas e disponíveis em bases de dados?

A resposta a essa questão pode colaborar para uma reflexão crítica da prática assistencial de profissionais de saúde no suporte de autocuidado apoiado a pacientes com AVC, visando aprimorar a atuação dos mesmos. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar as estratégias relacionadas ao autocuidado apoiado de pacientes com AVC, publicadas e disponíveis em bases de dados.

Método

Trata-se de uma revisão integrativa, método que tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado(1010 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2008;17(4):758-64.).

Para o alcance do objetivo proposto, seguiram-se as seguintes etapas: (1) identificação do problema ou da temática (elaboração da pergunta norteadora, estabelecimento de descritores); (2) determinação de critérios para inclusão/exclusão de artigos (seleção dos artigos); (3) categorização dos estudos de acordo com a metodologia dos 5 As; (4) definição das informações a serem extraídas dos trabalhos selecionados; (5) análise e discussão; (6) síntese dos achados evidenciados nos artigos analisados(1111 Pompeo DA, Rossi LA,. Galvão CM Revisão integrativa: etapa inicial do processo de validação de diagnóstico de enfermagem. Acta Paul Enferm. 2009;22(4):434-8.).

A metodologia dos 5 As engloba cinco estratégias que devem ser utilizadas para apoiar a construção do plano de cuidados, são elas: Avaliação, na qual se investigam as crenças, comportamentos e conhecimentos dos pacientes; Aconselhamento, quando são informados os riscos da saúde e os benefícios da mudança; Acordo, necessário para a definição colaborativa de metas, de plano de ações e de grau de confiança; Assistência, em que se identificam barreiras, tecnologias de solução de problemas e apoio material e/ou social; e Acompanhamento, quando se implanta o sistema de monitoramento(2Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS; 2012.). Essas estratégias nortearam a análise dos dados do presente estudo.

Os critérios de inclusão para a seleção das publicações foram: possuir como temática a utilização de alguma estratégia de apoio ao autocuidado em pacientes com AVC; estar disponível eletrônica e gratuitamente na íntegra; ser classificado como artigo original, relato de experiência ou revisão sistemática; ser indexado em no mínimo uma das seguintes bases de dados: Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), SCOPUS, National Library of Medicine and National Institutes of Health (PubMed), Cochrane ou Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Foram excluídos os editoriais, as cartas ao editor, os artigos de reflexão e os repetidos.

O levantamento dos artigos foi realizado no mês de novembro de 2013, utilizando-se os descritores controlados da LILACS "acidente vascular cerebral" e "autocuidado". Os descritores MeSH (Medical Subject Headings), "stroke" e "self-care" foram utilizados nas bases CINAHL, SCOPUS, PubMed e Cochrane. Ressalta-se que a busca, a seleção dos artigos e a extração dos dados foram realizadas por um único pesquisador.

A partir da associação dos descritores, foram encontrados 560 artigos, publicados entre os anos de 2000 e 2013. Inicialmente, foram lidos os títulos e resumos e avaliados conforme os critérios de inclusão e exclusão. Após essa etapa, realizou-se a leitura de 73 artigos na íntegra, dos quais 43 atendiam aos critérios de inclusão (Tabela 1).

Tabela 1:
Distribuição dos artigos encontrados e selecionados - Fortaleza, 2013

Dos manuscritos excluídos, 83 estavam indisponíveis eletronicamente (21 no PubMed, 24 na CINAHL, 36 na SCOPUS e dois na Cochrane); 19 eram editoriais ou opiniões de especialistas (PubMed, SCOPUS); seis revisões narrativas (CINAHL, SCOPUS); quatro resumos de congresso (CINAHL, SCOPUS); duas dissertações (CINAHL); 288 não responderem à questão de pesquisa (39 no PubMed, 224 na SCOPUS, 23 na CINAHL e dois na LILACS) e 115 eram duplicatas (107 no PubMed, 7 na SCOPUS e 1 na CINAHL).

Os resultados do estudo são apresentados em forma de quadro e analisados segundo as categorias predefinidas de acordo com a metodologia dos 5 As. Inicialmente foram lidos títulos e resumos para pré-selecionar o artigo, após, procedeu-se a leitura na íntegra dos artigos para confirmar sua permanência na amostra e iniciar a extração dos dados. Um artigo poderia apresentar mais de uma estratégia, podendo contemplar mais de um dos 5 As.

Resultados

Dos 560 artigos, 43 compuseram a amostra do estudo, contemplando os critérios de inclusão. Foram publicados nos anos de 2000 a 2013, com concentração de publicações nos quatro últimos anos.

O Quadro 1 apresenta as estratégias de autocuidado apoiado, identificadas nas publicações selecionadas pela revisão integrativa. As ações sublinhadas foram identificadas nos artigos selecionados, mas não constam na metodologia desenvolvida pelo National Cancer Institute. Conforme proposto, estão divididas de acordo com as ações da metodologia dos 5 As.

Destaca-se que nenhum artigo congregou todas as cinco estratégias da metodologia. Dois artigos(1212 Goldfinger JZ, Kronish IM, Fei K, Graciani A, Rosenfeld P, Lorig K, et al. Peer education for secondary stroke prevention in inner-city minorities: desing and methods of the prevent recurrence of all inner-city strokes through education randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. 2012;33(5):1065-73.-1313 Guidetti S, Ytterberg C. A randomised controlled trial of a client-centred self-care intervention after stroke: a longitudinal pilot study. Disabil Rehabil. 2011;33(6):494-503.) abordaram quatro estratégias, enquanto 18 artigos só contemplaram uma única estratégia. Foi semelhante a quantidade de artigos que abordaram duas e três estratégias, 12 e 11 publicações, respectivamente. As estratégias de Assistência e Avaliação foram as mais identificadas. Ressalta-se que algumas das estratégias podem ser classificadas em mais de uma categoria da metodologia, e que essa escolha era definida a partir do contexto do estudo analisado.

Quadro 1
Estratégias de autocuidado apoiado utilizadas em pacientes com AVC de acordo com a metodologia dos 5 As - Fortaleza, 2013

Discussão

Os pacientes com AVC possuem necessidades especiais que os enquadram como sujeitos que requerem cuidados variados. Por ser uma doença de início súbito, necessita de uma maior atenção profissional nos primeiros momentos, seguida de uma maior responsabilização do indivíduo pelo seu próprio cuidado. Destaca-se que alguns pacientes continuam dependentes de ajuda profissional devido à gravidade das sequelas advindas dessa condição de saúde. Mas mesmo esses indivíduos devem ter seu autocuidado incentivado.

Consoante com as ações elencadas, o primeiro A (Avaliação) consiste no entendimento das crenças e valores, dos conhecimentos(1414 Satink T, Cup EH, Ilott I, Prins J, de Swart BJ, Nijhuis-van der Sanden MW. Patients' views on the impact of stroke on their roles and self: a thematic synthesis of qualitative studies. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(6):1171-83.

15 Guidetti S, Asaba E, Tham K. The lived experience of recapturing self-care.. Am J Occup Ther 2007;61(3):303-10.

16 Ghatnekar O, Eriksson M, Glader EL. Mapping health outcome measures from a stroke registry to EQ-5D weights. Health Qual Life Outcomes. 2013;11:34.

17 Ellis C, Grubaugh AL, Egede LE. The association between major depression, health behaviors, and quality of life in adult with stroke. Int J. Stroke 2012;7(7):536-43.
-1818 Marsden D, Quinn R, Pond N, Golledge R, Neilson C, White J, et al. A multidisciplinary group programme in rural settings for community-dwelling chronic stroke survivors and their carers: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24(4):328-41.) e dos comportamentos das pessoas usuárias nas áreas sanitárias e motivacionais. Dentro da área comunitária deve-se entender a condição de saúde da pessoa e qual a sua capacidade para se autocuidar. No componente emocional é importante a avaliação da motivação para a mudança e a identificação das barreiras(1414 Satink T, Cup EH, Ilott I, Prins J, de Swart BJ, Nijhuis-van der Sanden MW. Patients' views on the impact of stroke on their roles and self: a thematic synthesis of qualitative studies. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(6):1171-83.,2121 Olofsson A, Andersson SO, Carlberg B. 'If only I manage to get home I'll get better'--interviews with stroke patients after emergency stay in hospital on their experiences and needs. Clin Rehabil.2005;19(4):433-40.,2323 Brady MC, Clark AM, Dickson S, Paton G, Barbour RS. Dysarthria following stroke: the patient's perspective on management and rehabilitation. Clin Rehabil.2011;25(10):935-52.) para atingir as metas estabelecidas no plano de autocuidado.

O paciente com AVC deve ser incluído no seu tratamento como responsável principal, especialmente porque a doença acarreta déficits funcionais e psicológicos importantes. Destaca-se a importância de se avaliar o que é importante para o indivíduo no momento do autocuidado(1313 Guidetti S, Ytterberg C. A randomised controlled trial of a client-centred self-care intervention after stroke: a longitudinal pilot study. Disabil Rehabil. 2011;33(6):494-503.,1919 Huijbregts MPJ, McEwen S, Taylor D. Exploring the feasibility and efficacy of a telehealth stroke self-management programme: a pilot study. Physiother Can. 2009;61(4):210-20.

20 Proot IM, Abu-Saad HH, Van Oorsouw GG, Stevens JJ. Autonomy in stroke rehabilitation: the perceptions of care providers in nursing homes. Nurs Ethics. 2002;9(1):36-50.

21 Olofsson A, Andersson SO, Carlberg B. 'If only I manage to get home I'll get better'--interviews with stroke patients after emergency stay in hospital on their experiences and needs. Clin Rehabil.2005;19(4):433-40.
-2222 Choi-Kwon S, Lee SK, Park HA, Kwon SU, Ahn JS, Kim JS. What stroke patients want to know and what medical professionals think they should know about stroke: Korea perspectives. Patient Educ Couns. 2005;56(1):85-92.) e a capacidade dele para realizar as intervenções propostas(3030 Palmer R, Enderby P, Cooper C, Latimer N, Julious S, Paterson G, et al. Computer therapy compared with usual care for people with long-standing aphasia poststroke: a pilot randomized controlled trial.. Stroke 2012;43(7):1904-11.). Além de investigar sintomas depressivos, que influenciam diretamente na realização de cuidados gerais de prevenção, tais como receber uma vacina contra a gripe, realizar tratamento contra pneumonia, uma mamografia nos últimos dois anos e exame de sangue para rastrear alterações, etc(1717 Ellis C, Grubaugh AL, Egede LE. The association between major depression, health behaviors, and quality of life in adult with stroke. Int J. Stroke 2012;7(7):536-43.).

O segundo A, Aconselhamento, consiste na transmissão de informações específicas sobre os riscos e os benefícios das mudanças por meio da educação em saúde e do treinamento de habilidades. Está conectado com a importância que a pessoa dá às mudanças comportamentais(2Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS; 2012.).

Nas ações compreendidas nesse A destaca-se a educação em saúde, especialmente voltada para a autogestão do paciente da sua condição crônica(3838 Jones F, Mandy A, Partridge C. Changing self-efficacy in individuals following a first time stroke: preliminary study of a novel self-management intervention. Clin Rehabil.2009;23(6):522-33.), estando associada a melhores resultados clínicos e custos mais baixos(3636 Ovbiagele B. 'Al pie de la letra': crafting a report card for elderly spanish-only-speaking patients with stroke.. Stroke 2010;41(4):771-7.). Esta estratégia deve estar apoiada em evidências científicas e diretrizes clínicas(31,33-34) para promover uma mudança de comportamento mais ampla e permanente. Estudos variados abordaram a implantação de um programa de intervenção com o objetivo de melhorar o conhecimento sobre a doença dos pacientes e envolvê-los com o autocuidado(1212 Goldfinger JZ, Kronish IM, Fei K, Graciani A, Rosenfeld P, Lorig K, et al. Peer education for secondary stroke prevention in inner-city minorities: desing and methods of the prevent recurrence of all inner-city strokes through education randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. 2012;33(5):1065-73.,1818 Marsden D, Quinn R, Pond N, Golledge R, Neilson C, White J, et al. A multidisciplinary group programme in rural settings for community-dwelling chronic stroke survivors and their carers: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24(4):328-41.,2929 Nir Z, Weisel-Eichler A. Improving knowledge and skills for use of medication by patients after stroke: evaluation of a nursing intervention. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(7):582-92.,3535 Sit JWH, Yip VYB, Ko SKK, Gun AP, Lee JSH. A quasi-experimental study on a community-based stroke prevention programme for clients with minor stroke. J Clin Nurs. 2007;16(2):272-81.

36 Ovbiagele B. 'Al pie de la letra': crafting a report card for elderly spanish-only-speaking patients with stroke.. Stroke 2010;41(4):771-7.
-3737 Gustafsson L, Hodge A, Robinson M, McKenna K, Bower K. Information provision to clients with stroke and their carers: self-reported practices of occupational therapists. Aust Occup Ther J. 2010;57(3):190-6.).

De acordo com os resultados desta revisão, as ações do terceiro A (Acordo) foram integralmente contempladas, e não foram encontradas ações diferentes. O plano de cuidados ou metas específicas devem ser construídos nesta etapa(12-13,19,26-27,39). Esta ação deve ser realizada de forma compartilhada entre profissionais, pacientes, parentes e amigos(4040 Harwood M, Weatherall M, Talemaitoga A, Barber PA, Gommans J, Taylor W, et al. Taking charge after stroke: promoting self-directed rehabilitation to improve quality of life: a randomized controlled trial. Clin Rehabil.2012;26(6):493-501.-4141 Azab M, Al-Jarrah M, Nazzal M, Maayah M, Sammour MA, Jamous M. Effectiveness os constraint-induced movement theraphy (CIMT) as home-based therapy on barthel index in patients with chronic stroke. Top Stroke Rehabil. 2009;16(3):207-11.). Outro aspecto importante é a determinação da autoeficácia do paciente para alcançar a meta proposta(3232 Ireland S, MacKenzie M, Gould L, Dassinger D, Koper A, LeBlanc K. Nurse case management to improve risk reduction outcomes in a stroke prevention clinic. Can J Neurosci Nurs. 2010;32(4):7-13.,3939 Damush TM, Ofner S, Yu Z, Plue L, Nicholas G, Willians LS. Implementation of a stroke self-management program a randomized controlled pilot study of veterans with stroke. Transl Behav Med. 2011;1(4):561-72.).

Nesta revisão não se encontraram referências aos riscos da mudança. Credita-se o fato às características de pacientes com AVC, que já possuem um agravo instalado, e ao teor das intervenções propostas, as quais buscam prevenção secundária, como a não ocorrência de novos eventos agudos.

Dentre os As, o quarto, Assistência, foi o que agrupou uma maior quantidade de estudos. Dentre as ações consolidadas(2Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS; 2012.), podemos observar uma reafirmação daquelas realizadas anteriormente, como identificação de barreiras para atingir as metas(1313 Guidetti S, Ytterberg C. A randomised controlled trial of a client-centred self-care intervention after stroke: a longitudinal pilot study. Disabil Rehabil. 2011;33(6):494-503.,4040 Harwood M, Weatherall M, Talemaitoga A, Barber PA, Gommans J, Taylor W, et al. Taking charge after stroke: promoting self-directed rehabilitation to improve quality of life: a randomized controlled trial. Clin Rehabil.2012;26(6):493-501.), discussão do plano de cuidados(4040 Harwood M, Weatherall M, Talemaitoga A, Barber PA, Gommans J, Taylor W, et al. Taking charge after stroke: promoting self-directed rehabilitation to improve quality of life: a randomized controlled trial. Clin Rehabil.2012;26(6):493-501.), e revisão do progresso de acordo com as metas estabelecidas(1313 Guidetti S, Ytterberg C. A randomised controlled trial of a client-centred self-care intervention after stroke: a longitudinal pilot study. Disabil Rehabil. 2011;33(6):494-503.), revisando o plano para se adequar às reais necessidades do paciente a cada encontro de monitoramento. Destaca-se estudo que apontou a importância do Processo de Enfermagem na reabilitação do paciente com AVC e o uso da Teoria de Orem, que trabalha o autocuidado dos indivíduos(4444 Lessmann JC, De Conto F, Ramos G, Borenstein MS, Meirelles BMS. Atuação da enfermeira no autocuidado e reabilitação de pacientes que sofrem com Acidente Vascular Encefálico. Rev Bras Enferm. 2011;64(1):198-202.).

Outra ação seria encaminhar a pessoa e seus cuidadores a um grupo ou a um curso sobre autocuidado apoiado(1212 Goldfinger JZ, Kronish IM, Fei K, Graciani A, Rosenfeld P, Lorig K, et al. Peer education for secondary stroke prevention in inner-city minorities: desing and methods of the prevent recurrence of all inner-city strokes through education randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. 2012;33(5):1065-73.,1818 Marsden D, Quinn R, Pond N, Golledge R, Neilson C, White J, et al. A multidisciplinary group programme in rural settings for community-dwelling chronic stroke survivors and their carers: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24(4):328-41.,2727 Huijbregts MPJ, Myers AM, Streiner D, Teasell R. Implementation, process, and preliminary outcome evaluation of two community programs for persons with stroke and their care partners. Top StrokeRehabil. 2008;15(5):503-20.

28 Kendall E, Catalano T, Kuipers P, Posner N, Buys N, Chaker J. Recovery following stroke: the role of self-management education. Soc Sci Med. 2007;64(3):735-46.
-729 Nir Z, Weisel-Eichler A. Improving knowledge and skills for use of medication by patients after stroke: evaluation of a nursing intervention. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(7):582-92.), interferir para que recursos comunitários e familiares apoiem a reabilitação(3636 Ovbiagele B. 'Al pie de la letra': crafting a report card for elderly spanish-only-speaking patients with stroke.. Stroke 2010;41(4):771-7.,4040 Harwood M, Weatherall M, Talemaitoga A, Barber PA, Gommans J, Taylor W, et al. Taking charge after stroke: promoting self-directed rehabilitation to improve quality of life: a randomized controlled trial. Clin Rehabil.2012;26(6):493-501.,4343 Quintas R, Cerniauskaite M, Ajovalasit D, Sattin D, Boncoraglio G, Parati EA, et al. Describing functioning, disability, and health with the International Classification of Functioning, Disability, and Health Brief Core Set for. Stroke Am J Phys Med Rehabil.2012;91(13 Suppl 1):S14-21.-744 Lessmann JC, De Conto F, Ramos G, Borenstein MS, Meirelles BMS. Atuação da enfermeira no autocuidado e reabilitação de pacientes que sofrem com Acidente Vascular Encefálico. Rev Bras Enferm. 2011;64(1):198-202.). Salienta-se a importância da família nesse processo e a criação de cursos adequados à cultura das pessoas(1212 Goldfinger JZ, Kronish IM, Fei K, Graciani A, Rosenfeld P, Lorig K, et al. Peer education for secondary stroke prevention in inner-city minorities: desing and methods of the prevent recurrence of all inner-city strokes through education randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. 2012;33(5):1065-73.,2929 Nir Z, Weisel-Eichler A. Improving knowledge and skills for use of medication by patients after stroke: evaluation of a nursing intervention. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(7):582-92.,3636 Ovbiagele B. 'Al pie de la letra': crafting a report card for elderly spanish-only-speaking patients with stroke.. Stroke 2010;41(4):771-7.,740 Harwood M, Weatherall M, Talemaitoga A, Barber PA, Gommans J, Taylor W, et al. Taking charge after stroke: promoting self-directed rehabilitation to improve quality of life: a randomized controlled trial. Clin Rehabil.2012;26(6):493-501.). Uma das abordagens apontadas como eficazes na abordagem do paciente é a entrevista motivacional(3232 Ireland S, MacKenzie M, Gould L, Dassinger D, Koper A, LeBlanc K. Nurse case management to improve risk reduction outcomes in a stroke prevention clinic. Can J Neurosci Nurs. 2010;32(4):7-13.).

Foram identificadas outras ações pertencentes a esse A que devem ser implementadas para o autocuidado apoiado. São elas: implementar uma intervenção de autocuidado centrada no paciente(1313 Guidetti S, Ytterberg C. A randomised controlled trial of a client-centred self-care intervention after stroke: a longitudinal pilot study. Disabil Rehabil. 2011;33(6):494-503.,4545 Chaiyawat P, Kulkantrakorn K. Effectiveness of home rehabilitation program for ischemic stroke upon disability and quality of life: a randomized controlled trial. Clin Neurol Neurosurg. 2012;114(7):866-70.) de acordo com suas dificuldades mais prementes, por exemplo, a capacidade de vestir-se(4646 Christie L, Bedford R, McCluskey A. Task-specific practice of dressing task in a hospital setting improved dressing performance post-stroke: a feasibility study. Aust Occup Ther J.2011;58(5):362-69.). Permitir que o paciente descubra suas próprias habilidades(2020 Proot IM, Abu-Saad HH, Van Oorsouw GG, Stevens JJ. Autonomy in stroke rehabilitation: the perceptions of care providers in nursing homes. Nurs Ethics. 2002;9(1):36-50.,2929 Nir Z, Weisel-Eichler A. Improving knowledge and skills for use of medication by patients after stroke: evaluation of a nursing intervention. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(7):582-92.,4747 Kuo YH, Chien YK, Wang WR, Chen CH, Chen LS, Liu CK. Development of a home-based telehealthcare model for improving the effectiveness of the chronic care of stroke patients. Kaohsiung J Med Sci. 2012;28(1):38-43.), evitando uma superproteção que dificulte a conquista da autonomia; presença de equipes multiprofissionais para o cuidado(1818 Marsden D, Quinn R, Pond N, Golledge R, Neilson C, White J, et al. A multidisciplinary group programme in rural settings for community-dwelling chronic stroke survivors and their carers: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24(4):328-41.,2020 Proot IM, Abu-Saad HH, Van Oorsouw GG, Stevens JJ. Autonomy in stroke rehabilitation: the perceptions of care providers in nursing homes. Nurs Ethics. 2002;9(1):36-50.,2727 Huijbregts MPJ, Myers AM, Streiner D, Teasell R. Implementation, process, and preliminary outcome evaluation of two community programs for persons with stroke and their care partners. Top StrokeRehabil. 2008;15(5):503-20.,2929 Nir Z, Weisel-Eichler A. Improving knowledge and skills for use of medication by patients after stroke: evaluation of a nursing intervention. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(7):582-92.,4848 Askim T, Mørkved S, Engen A, Roos K, Aas T, Indredavik B. Effects os a community-based intensive motor training program combined with early supported discharge after treatment in a comprehensive stroke unit: a randomized, controlled trial.. Stroke 2010;41(8):1697-703.); execução de planos de reabilitação física mais intensivos, com maior presença profissional e estímulo ao autogerenciamento dos exercícios(3333 Huijben-Schoenmakers M, Rademaker A, Scherder E. 'Can practice undertaken by patients be increased simply through implementing agreed national guidelines?' An observational study. Clin Rehabil.2013;27(6):513-20.,3737 Gustafsson L, Hodge A, Robinson M, McKenna K, Bower K. Information provision to clients with stroke and their carers: self-reported practices of occupational therapists. Aust Occup Ther J. 2010;57(3):190-6.,4141 Azab M, Al-Jarrah M, Nazzal M, Maayah M, Sammour MA, Jamous M. Effectiveness os constraint-induced movement theraphy (CIMT) as home-based therapy on barthel index in patients with chronic stroke. Top Stroke Rehabil. 2009;16(3):207-11.,4949 Harris JE, Eng JJ, Miller WC, Dawson AS. A self-administered graded repetitive arm supplementary program (GRASP) improves arm function during inpatient stroke rehabilitation: a multi-site randomized controlled trial.. Stroke 2009;40(6):2123-28.-5050 Skidmore ER, Rodgers JC, Chandler LS, Holm MB. Dynamic interactions between impairment and activity after stroke: examining the utility of decision analysis methods. Clin Rehabil.2006;20(6):523-35.).

Intervenções com o uso de recursos tecnológicos, como telemedicina(4747 Kuo YH, Chien YK, Wang WR, Chen CH, Chen LS, Liu CK. Development of a home-based telehealthcare model for improving the effectiveness of the chronic care of stroke patients. Kaohsiung J Med Sci. 2012;28(1):38-43.), telerreabilitação(4242 McCullagh PJ, Mountain GA, Black ND, Nugent CD, Zheng H, Davies RJ, et al. Knowledge transfer for technology based interventions: collaboration, development and evaluation. Technol Disabil. 2012;24(3):233-43.,5151 Taylor DM, Stone S, Huijbregts MP. Remote participants' experiences with a group-based stroke self-management program using videoconference technology. Rural Remote Health Online [Internet]. 2012 [cited 2014 May 26];12:1947. Available from: http://www.rrh.org.au/articles/subviewnew.asp?ArticleID=1947
http://www.rrh.org.au/articles/subviewne...
), realidade virtual(5252 Langan J, DeLave K, Phillips L, Pangilinan P, Brown SH. Home-based telerehabilitation shows improved upper limb function in adults with chronic stroke: a pilot study. J Rehabil Med. 2013;45(2):217-20.) e programas computacionais(3030 Palmer R, Enderby P, Cooper C, Latimer N, Julious S, Paterson G, et al. Computer therapy compared with usual care for people with long-standing aphasia poststroke: a pilot randomized controlled trial.. Stroke 2012;43(7):1904-11.,5252 Langan J, DeLave K, Phillips L, Pangilinan P, Brown SH. Home-based telerehabilitation shows improved upper limb function in adults with chronic stroke: a pilot study. J Rehabil Med. 2013;45(2):217-20.), foram empregadas para auxiliar a reabilitação dos indivíduos. Destaca-se que estudos posteriores que avaliem a eficácia dessas intervenções devem ser realizados. Pacientes com AVC que, muitas vezes, queixam-se de dificuldades de locomoção ou recursos financeiros para comparecer aos centros de cuidados podem se beneficiar com a utilização desses recursos tecnológicos e realizar a reabilitação de forma mais precoce, completa e permanente.

Salienta-se que os programas de reabilitação assistenciais com ajuda profissional limitam-se a fornecer subsídios apenas no primeiro ano após o AVC, prejudicando o processo de reabilitação plena do indivíduo. Recomenda-se a necessidade de ampliação desse tempo de atendimento, pois estudos apontam avanços na recuperação mesmo após dois anos do evento(1818 Marsden D, Quinn R, Pond N, Golledge R, Neilson C, White J, et al. A multidisciplinary group programme in rural settings for community-dwelling chronic stroke survivors and their carers: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24(4):328-41.,4545 Chaiyawat P, Kulkantrakorn K. Effectiveness of home rehabilitation program for ischemic stroke upon disability and quality of life: a randomized controlled trial. Clin Neurol Neurosurg. 2012;114(7):866-70.).

Após a assistência ao paciente com AVC, o último A consiste no Acompanhamento, ou seja, na elaboração e execução conjunta de um sistema de monitoramento(2Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS; 2012.).

O autocuidado apoiado não é uma atividade de curto prazo, principalmente em um paciente acometido por AVC, o qual comumente tem de conviver com as sequelas do evento cerebrovascular. Dessa forma, é preciso que os profissionais de saúde realizem acompanhamento regular e sistemático por muito tempo, adotando diversas formas, tais como: visitas regulares aos serviços de saúde, visitas domiciliárias, telefone(1717 Ellis C, Grubaugh AL, Egede LE. The association between major depression, health behaviors, and quality of life in adult with stroke. Int J. Stroke 2012;7(7):536-43.,2828 Kendall E, Catalano T, Kuipers P, Posner N, Buys N, Chaker J. Recovery following stroke: the role of self-management education. Soc Sci Med. 2007;64(3):735-46.,3939 Damush TM, Ofner S, Yu Z, Plue L, Nicholas G, Willians LS. Implementation of a stroke self-management program a randomized controlled pilot study of veterans with stroke. Transl Behav Med. 2011;1(4):561-72.), correio eletrônico, grupos de pares(3636 Ovbiagele B. 'Al pie de la letra': crafting a report card for elderly spanish-only-speaking patients with stroke.. Stroke 2010;41(4):771-7.) ou recursos comunitários(1212 Goldfinger JZ, Kronish IM, Fei K, Graciani A, Rosenfeld P, Lorig K, et al. Peer education for secondary stroke prevention in inner-city minorities: desing and methods of the prevent recurrence of all inner-city strokes through education randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. 2012;33(5):1065-73.,2828 Kendall E, Catalano T, Kuipers P, Posner N, Buys N, Chaker J. Recovery following stroke: the role of self-management education. Soc Sci Med. 2007;64(3):735-46.).

Na presente revisão, verificou-se que em apenas um estudo relatou-se a entrega de um plano de autocuidado por escrito ao paciente(4040 Harwood M, Weatherall M, Talemaitoga A, Barber PA, Gommans J, Taylor W, et al. Taking charge after stroke: promoting self-directed rehabilitation to improve quality of life: a randomized controlled trial. Clin Rehabil.2012;26(6):493-501.). Esse resultado foi considerado negativo, visto que se recomenda que o plano deve ser escrito e colocado em um lugar visível para ser consultado todos os dias como, por exemplo, na porta da geladeira(2Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS; 2012.).

Um acompanhamento regular pode ser realizado não tão somente pelos profissionais de saúde, mas também pelos pacientes e familiares(1313 Guidetti S, Ytterberg C. A randomised controlled trial of a client-centred self-care intervention after stroke: a longitudinal pilot study. Disabil Rehabil. 2011;33(6):494-503.,3232 Ireland S, MacKenzie M, Gould L, Dassinger D, Koper A, LeBlanc K. Nurse case management to improve risk reduction outcomes in a stroke prevention clinic. Can J Neurosci Nurs. 2010;32(4):7-13.,4040 Harwood M, Weatherall M, Talemaitoga A, Barber PA, Gommans J, Taylor W, et al. Taking charge after stroke: promoting self-directed rehabilitation to improve quality of life: a randomized controlled trial. Clin Rehabil.2012;26(6):493-501.,742 McCullagh PJ, Mountain GA, Black ND, Nugent CD, Zheng H, Davies RJ, et al. Knowledge transfer for technology based interventions: collaboration, development and evaluation. Technol Disabil. 2012;24(3):233-43.), a fim de adequar o plano às possibilidades reais da pessoa. Para isso, devem-se utilizar métodos de solução de problemas: identificar o problema, listar as alternativas para solucioná-lo, escolher as alternativas mais viáveis, monitorar os resultados e, em algumas circunstâncias, aceitar a ideia de que o problema pode não ser solucionado nesse momento(2Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS; 2012.).

O acompanhamento pode ser muito benéfico quando se utilizam grupos de pares, com presença de várias pessoas, ou mesmo grupos de duas pessoas usuárias. Neste contexto, os profissionais da Atenção Primária em Saúde podem reunir pacientes com a mesma condição crônica, o que facilita o diálogo e a ajuda mútua diante das barreiras, bem como o compartilhamento das emoções com as metas alcançadas. O acompanhamento por pares com ajuda de profissionais foi uma abordagem utilizada em apenas um dos estudos incluídos nesta revisão(3636 Ovbiagele B. 'Al pie de la letra': crafting a report card for elderly spanish-only-speaking patients with stroke.. Stroke 2010;41(4):771-7.).

O autocuidado apoiado é um tema de estudo bastante recorrente na literatura, especialmente para pacientes com AVC, o que ratifica a sua importância. Entretanto, destaca-se que nenhum dos estudos analisados utilizou toda a estratégia dos 5 As, o que representa um ponto negativo, pois, quando usados em conjunto, eles reforçam sobremaneira o autocuidado apoiado.

Dentre as limitações presentes estudo, destacam-se a utilização de apenas cinco bases de dados, e que foi encontrado um elevado número de artigos somente em três delas; busca realizada por um único pesquisador; a escassez de trabalhos brasileiros que abordem a temática em questão, uma vez que apenas um artigo foi encontrado. Dessa forma, a análise de artigos publicados em outros países pode ter sofrido interferências culturais, já que estão inseridos em outra realidade sociocultural.

Conclusão

Foram analisados 43 artigos sobre as estratégias de autocuidado apoiado, utilizadas em pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral. No entanto, nenhum artigo englobou as cinco estratégias da metodologia dos 5 As, e a Assistência foi a mais encontrada, o que incita a uma reflexão sobre a forma fragmentada que os profissionais de saúde estão adotando para incentivar e apoiar o paciente a alcançar maiores níveis de autonomia e autocuidado.

O autocuidado apoiado estruturado de acordo com a estratégia dos 5 As fornece diretrizes para uma melhor abordagem do paciente com AVC, com menor custo e maior efetividade. Especialmente quando empregado para a reabilitação física e social desse indivíduo.

Portanto, é fundamental a elaboração de um plano de autocuidado individualizado com metas realistas que atendam às necessidades de pacientes com AVC. Ele deve ser elaborado em comum acordo com o paciente, o profissional e os familiares, e devem ser elencados todos os recursos disponíveis na comunidade para sua efetiva realização.

Por fim, destaca-se que esta revisão pode contribuir para uma reflexão teórico-prática por parte de profissionais que atendem pacientes acometidos por AVC, principalmente aqueles da Atenção Primária em Saúde. Em busca de um cuidado humanizado e integral em todos os níveis de atenção, faz-se necessário que a equipe de saúde da família esteja preparada e seja proativa, a fim de colaborar para a reabilitação e reinserção de indivíduos com essa condição crônica.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Feb 2015

Histórico

  • Recebido
    25 Jul 2014
  • Aceito
    18 Out 2014
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