INTRODUÇÃO

A precariedade das políticas de recursos humanos em saúde, associada às restrições orçamentárias do setor, influenciam negativamente o investimento na infraestrutura e na força de trabalho, com consequentes reflexos na produção de cuidados e no desempenho dos serviços de saúde.

Nesse contexto, aprovisão insuficiente de profissionais de enfermagem tem sido apontada como um dos principais fatores que interferem, diretamente, nos resultados da assistência à saúde, dificultando a implementação de quaisquer medidas que favoreçam e sustentem melhorias no processo assistencial, em conformidade com as práticas de segurança e de qualidade.

Diante desse cenário, verifica-se que as questões relacionadas ao processo de dimensionamento de pessoal de enfermagem assumem caráter relevante e estão sendo investigadas no sentido de produzir evidências técnicas e científicas que promovam sensibilização para a importância de um quadro de pessoal que atenda, além das necessidades dos pacientes e das instituições de saúde, a segurança dos profissionais da equipe de enfermagem⁽¹⁾.

Entretanto, apesar da disponibilidade de metodologias e parâmetrosconsistentes para o dimensionamento de profissionais em diferentes campos da enfermagem, a existência de lacunas referente à carga de trabalho das unidades de pediatria, traduzida pelo tempo médio de assistência requerido para o atendimento dos pacientes pediátricos, dificulta a operacionalização do processo de dimensionamento de pessoal na área.

Estudos recentes^(2-5) têm demonstrado que a carga de trabalho pode ser mensurada por meio da identificação das intervenções e atividades realizadas pela equipe de enfermagem e do tempo médio despendido na sua realização.

Com a finalidade de comunicar um significado comum dos termos utilizados na prática profissional, reduzindo as imprecisões decorrentes de ambiguidades semânticas, bem como permitir a comparação das atividades realizadas pelos profissionais de enfermagem, em diferentes cenários, pesquisas^(3-9) realizadas no cenário nacional utilizaram a Nursing Interventions Classification(NIC)⁽¹⁰⁾ para expressar as intervenções/atividades de enfermagem realizadas na prática assistencial e mensurar o tempo de cuidado dispensado aos pacientes assistidos em unidades que não dispõem de parâmetros validados para estimar a carga de trabalho dos profissionais de enfermagem.

A NIC consiste em uma classificação abrangente e padronizada das intervenções/atividades realizadas por enfermeiros, que estão relacionadas aos diagnósticos de enfermagem da Associação Norte-Americana de Diagnóstico de Enfermagem Internacional (NANDA-I), aos problemas do sistema OMAHA e aos resultados da Classificação dos Resultados de Enfermagem (Nursing Outcomes Classification – NOC)⁽¹⁰⁾.

A taxonomia da NIC está constituída por três níveis, sendo o primeiro representado por sete domínios: Fisiológico Básico, Fisiológico Complexo, Comportamento, Segurança, Família, Sistema de Saúde e Comunidade. O segundo nível é representado por 30 classes, organizadas dentro dos domínios e o terceiro nível é constituído por 542 intervenções de enfermagem, agrupadas de acordo com as classes e os domínios⁽¹⁰⁾.

As intervenções de enfermagem da NIC são constituídas pelo título, pela definição e por um conjunto de atividades, que descrevem as ações dos profissionais ao executar a intervenção de enfermagem. Cada intervenção possui um código único, classificando sua classe principal⁽¹⁰⁾.

Define-se intervenção como “qualquer tratamento, baseado no julgamento e no conhecimento clínico, realizado por um enfermeiro para aumentar os resultados obtidos pelo paciente/cliente” e atividades como “comportamentos específicos ou ações dos enfermeiros para implementar uma intervenção e que auxiliam pacientes/clientes a avançar rumo a um resultado almejado”⁽¹⁰⁾.

Frente à escassez de estudos na área pediátrica, a presente investigação tem a finalidade de contribuir para o preenchimento de importante lacuna do conhecimento existente, atualmente, no âmbito do gerenciamento de recursos humanos em pediatria. Assim, teve como objetivo identificar e validar as intervenções/atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem de uma unidade pediátrica, como subsídio para a mensuração da carga de trabalho desses profissionais.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de natureza quantitativa, descritivo, transversal, observacional, desenvolvido na Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), localizado na cidade de São Paulo, sudeste do Brasil, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP) (Parecer n° 5954/CEP-EEUSP – CAAE: 00677012.9.0000.5392) e do HU-USP (Registro CEP-HU/USP: 1190/12).

A Unidade dispõe de 36 leitos e presta assistência apacientes com idade entre 29 dias de vida a 15 anos incompletos.

Nos períodos matutino e vespertino, o quadro de pessoal de enfermagem é composto por uma equipe de três a quatro enfermeiros e sete a oito técnicos/auxiliares de enfermagem; no período noturno, a equipe é composta por dois enfermeiros e por seis a sete técnicos/auxiliares de enfermagem.

A pesquisa foi desenvolvida em três etapas: identificação das atividades de enfermagem realizadas na assistência ao paciente pediátrico, por meio de registros em prontuários e observação direta dos profissionais em campo; mapeamento das atividades em intervenções, segundo a NIC; validação das intervenções/atividades de enfermagem por meio de oficinas de trabalho⁽¹¹⁾.

Os dados referentes à identificação das atividades desenvolvidas pelos profissionais de enfermagem ao paciente pediátrico, por meio dos registros da assistência de enfermagem nos prontuários, compreendeu o período da admissão à alta hospitalar, a partir da leitura dos impressos: Prescrição Médica, Diagnóstico de Enfermagem, Evolução de Enfermagem, Prescrição de Enfermagem, Anotação de Enfermagem, Controle de líquidos ingeridos e eliminados.

O número de prontuários analisados foi estabelecido com base na taxa de ocupação média anual da Unidade, abrangendo o período de julho de 2011 a junho de 2012.Optou-se por avaliar de 30 a 40% do número total de prontuários de pacientes internados em um mês típico, isto é, um mês cuja taxa de ocupação dos leitos apresentasse correspondência com a taxa de ocupação média anual da Unidade, escolhidos, de forma equivalente e aleatória, entre as diferentes faixas etárias assistidas. Dessa forma, foram analisados 60 (38%) prontuários de pacientes internados na Unidade no mês de setembro de 2011, considerado típico em relação à taxa de ocupação anual da Unidade (70%), sendo 20 prontuários de lactentes, 20 de pré-escolares e 20 de pacientes escolares.

O levantamento das atividades, por meio da observação direta da assistência prestada pelos profissionais de enfermagem, foi efetivado por três alunas do Curso de Graduação e duas da Pós-Graduação da EEUSP, após consentimento livre e esclarecido, por escrito, dos participantes do estudo.

Com a finalidade de contemplar diferentes possibilidades de atividades e sua realização por diferentes profissionais, optou-se por observar, continuamente e durante toda a jornada de trabalho, 25% dos profissionais de cada categoria em atividade na Unidade, sorteados de forma igualitária nos diferentes turnos (manhã, tarde, noite par e noite ímpar). Assim, participaram do estudo 12 profissionais: quatro enfermeiros (um de cada turno de trabalho) e oito técnicos/auxiliares de enfermagem (dois de cada turno). A observação direta das atividades realizadas pelos profissionais de enfermagem foi realizada nos meses de outubro e novembro de 2012, conforme disponibilidade dos observadores de campo.

As atividades identificadas nos prontuários e por meio da observação direta foram agrupadas originando uma listagem única quefoi discutida e revisada, com o propósito de eliminar possíveis dúvidas quanto ao seu real significado, bem como de evitar duplicidade de ações que poderiam estar descritas de formas distintas.

Para uniformizar a linguagem, permitindo sua compreensão em diferentes cenários, o elenco de atividades realizadas pelos profissionais de enfermagem foi categorizado segundo as intervenções de enfermagem da NIC, por meio da técnica de mapeamento cruzado, observando-se as normas sugeridas na literatura⁽¹²⁾.

As atividades que não apresentaram correspondência com a taxonomia da NIC foram classificadas em atividades associadas e atividades pessoais.

Foram consideradas como atividades associadas aquelas não específicas da enfermagem e que, portanto, podem ser executadas por outros profissionais. As atividades classificadas como pessoais foram aquelas relacionadas às pausas na jornada de trabalho para o atendimento das necessidades pessoais dos profissionais⁽¹³⁾.

Essa etapa teve como produto a construção de um instrumento com a descrição das intervenções/atividades de enfermagem realizadas pelos profissionais de enfermagem, que foi submetido a um processo de validação, denominado validade de rosto, um tipo intuitivo de validade em que se pede a especialistas na temática para avaliarem o conteúdo, analisando se ele reflete o que o pesquisador deseja medir⁽¹⁴⁾.

Para a consecução desta etapa da pesquisa utilizou-se a técnica de Oficina de Trabalho⁽¹¹⁾.Os critérios de seleção dos enfermeiros que participariam da Oficina foram: possuir conhecimento e experiência em pediatria e/ou utilização da NIC de, no mínimo, três anos e concordar em participar do estudo.

O Grupo foi constituído por sete juízes, sendo duas enfermeiras especialistas em pediatria, duas em NIC e três com conhecimento e experiência nos dois temas.A cada integrante foi solicitado que avaliasse a clareza e objetividade da descrição de cada intervenção e atividade; representatividade das ações desenvolvidas em clínicas pediátricas; adequação do mapeamento da atividade em intervenção da NIC; necessidade de inclusão ou exclusão de qualquer atividade.

As especialistas receberam uma pasta contendo informações sobre a pesquisa, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, carta com as instruções para avaliação do instrumento e o instrumento com as questões a serem avaliadas. Este material foi entregue com antecedência, visando à avaliação prévia de seu conteúdo.

As oficinas ocorreram em dois encontros, nos dias 18 e 19 de junho de 2012, com duração de quatro horas. No primeiro encontro foi realizada apresentação da pesquisa e seus objetivos. Em cada reunião foi realizada a exposição do conteúdo do instrumento, de forma sequencial, com a leitura minuciosa de cada domínio, classe, intervenção e atividade constante do instrumento. Após a leitura de cada intervenção e atividades mapeadas foi aberto espaço para a discussão do grupo. Somente foi realizada a leitura do item seguinte depois do consenso sobre a concordância ou necessidade de alteração do item analisado.

RESULTADOS

O levantamento das atividades, por meio do registro da assistência nos prontuários, possibilitou identificar 156 atividades e a observação direta dos profissionais, 307. Após exclusão das atividades repetidas ou que representavam a mesma ação, obtevem-se 277 atividades realizadas pela equipe de enfermagem na Clínica Pediátrica do HU-USP.

Das 275 (100%) atividades identificadas, 238 (86,54%) foram mapeadas em intervenções da NIC, resultando em sete domínios, 22 classes e 63 intervenções. As 37 atividades (13,46%) que não tiveram correspondência com nenhuma intervenção da NIC foram classificadas como atividades associadas (8,73%) e pessoais (4,73%).

O mapeamento das atividades em intervenções, segundo domínios e classes da NIC, bem como a lista de atividades associadas e pessoais, foram submetidos à validação do seu conteúdo pelas especialistas em pediatria e NIC. Como resultado desse processo o número de intervenções passou para 205, correspondendo a 53 intervenções, 20 classes e seis domínios da NIC, 30 atividades associadas e nove pessoais.

Durante as oficinas os juízes sugeriram a inclusão, exclusão ou substituição das atividades e intervenções mapeadas inicialmente, com a finalidade de melhor representar o trabalho da equipe de enfermagem em unidades pediátricas.

Assim, a intervenção Controle Hídrico foi substituída pelas intervenções Controle de Eliminação Urinária e Controle da Eliminação Intestinal. A intervenção Cuidados com Sondas: gastrintestinal foi substituída por Sondagem Gastrintestinal. As intervenções Cuidados com Aparelho Gessado: manutenção, Cuidados com Lesões e Prevenção de Úlcerasde Pressão foram substituídas pela intervenção Supervisão de Pele. As intervenções Aspiração de Vias Aéreas e Oxigenoterapia foram substituídas por Controle de Vias Aéreas. As intervenções Distração, Melhora do Sono, Monitorização Neurológica, Monitorização Respiratória, Cuidados com Bebês, Transcrição de Prescrições, Controle de Doenças Transmissíveis, Contenção Física, Prevenção contra Quedas, Precauções contra Aspiração foram excluídas e as atividades relacionadas foram realocadas para outras intervenções. O Grupo decidiu, também, incluir a intervenção Desenvolvimento de Funcionários para contemplar as atividadesavaliação de desempenho e Orientar/participar de programas educacionais, que integram a prática da equipe de enfermagem da Clínica Pediátricano campo de estudo.

O mapeamento das atividades realizadas pela equipe de enfermagem em intervenções da NIC, atividades associadas e pessoais, validados pelos juízes, estão demonstradas noQuadro 1 e no Quadro 2.

DISCUSSÃO

As lacunas existentes na literatura acerca de outras pesquisas, nacionais e internacionais, desenvolvidas especificamente com pacientes pediátricos impossibilita a análise comparativa dos resultados obtidos, constituindo limitação para a discussão da presente pesquisa. O fato de ter sido realizado em apenas uma Clínica Pediátrica apresenta-se como limitação metodológica.

A realização deste estudo possibilitou identificar, validar e comunicar, por meio de linguagem padronizada, proposta pela NIC, as intervenções e atividades executadas pelos profissionais de enfermagem na área de pediatria, contribuindo para o conhecimento das principais ações desenvolvidas, por essa equipe, no cenário brasileiro. A partir das intervenções e atividades descritas é possível mensurar a carga de trabalho dos profissionais de enfermagem, indicando o tempo médio de assistência requerido para o atendimento dos pacientes pediátricos.

O método adotado para o desenvolvimento da pesquisa, utilizado em investigações realizadas em outras áreas de atuação da enfermagem, tais como Alojamento Conjunto⁽³⁾, Emergência⁽⁶⁾, Unidade Básica de Saúde⁽¹⁵⁾, Unidade de Radiologia⁽¹⁴⁾, Central de Quimioterapia⁽¹⁸⁾ e Sala de Recuperação Pós-Anestésica⁽⁹⁾, foi adequado e permitiu melhor compreensão da prática assistencial desenvolvida junto ao paciente pediátrico.

O processo de validação do mapeamento cruzado das atividades em intervenções de enfermagem da NIC, com a participação de enfermeiras especialistas na área de pediatria e NIC, permitiu analisar e discutir as atividades e intervenções específicas dos pacientes pediátricos e contribuiupara a consecução dos objetivos do estudo.

CONCLUSÃO

O estudo possibilitou a identificação e a validação das intervenções e atividades realizadas pelos profissionais de enfermagem em uma unidade pediátrica brasileira, descrevendo a prática clínica da equipe por meio de uma linguagem padronizada, que possibilita comunicar um significado comum em diferentes cenários.

O elenco de intervenções e atividades descrito favorece a mensuração da carga de trabalho, constituindo, assim, importante contribuição para a transposição da principal dificuldade que envolve a operacionalização do processo de dimensionamento de profissionais de enfermagem na área de pediatria.