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Revista da Escola de Enfermagem da USP

versão impressa ISSN 0080-6234versão On-line ISSN 1980-220X

Rev. esc. enferm. USP vol.52  São Paulo  2018  Epub 07-Jan-2019

http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2017049603409 

Artigo Original

Near Miss materno no trabalho de parto e parto à luz das tecnologias em saúde*

Izabel Dayana de Lemos Santos1 

Fabiana Fontana Medeiros1 

Rosângela Aparecida Pimenta Ferrari2 

Deise Serafim2 

Sandra Mara Maciel3 

Alexandrina Aparecida Maciel Cardelli2 

1Universidade Estadual de Londrina, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Londrina, PR, Brasil.

2Universidade Estadual de Londrina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem, Londrina, PR, Brasil.

3Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

Conhecer situações de near miss materno durante a assistência ao trabalho de parto e parto, de acordo com as tecnologias em saúde.

Método:

Estudo quantitativo, realizado em uma instituição pública, cuja maternidade é referência para alto risco, com puérperas. A coleta de dados foi realizada no período de outubro de 2016 a agosto de 2017, e os dados foram processados no SPSS 20.0. Para a discussão dos resultados, foram utilizadas as tecnologias em saúde.

Resultados:

Participaram 319 puérperas. Primípara (p=0,027), diagnóstico prévio de hipertensão (p=0,0001), pré-eclâmpsia (p=0,0001) e infecção do trato urinário (p=0,002) foram itens que apresentaram significância estatística para o desfecho de near miss materno no trabalho de parto e parto. A tecnologia dura que se associou com o desfecho foi o transporte para internação (p=0,035); entre as leve-duras, associaram-se as características do líquido amniótico (p=0,05), verificação dos sinais vitais (p=0,0001) e abertura do partograma para cesariana (p=0,026); e entre as leves, a satisfação da usuária foi relevante (p=0,007)

Conclusão:

Acredita-se que as tecnologias em saúde podem ser utilizadas para a estruturação da assistência para a prevenção do near miss materno.

DESCRITORES: Near Miss; Gravidez de Alto Risco; Parto; Enfermagem Obstétrica; Tecnologia

INTRODUÇÃO

A segurança do paciente é um tema que merece atenção dos profissionais de saúde em todos os níveis de assistência, o que inclui o cuidado à mulher no momento do trabalho de parto e parto, com o objetivo de diminuir a morbimortalidade materna nesse processo1.

No ano de 2000, a Organização das Nações Unidas (ONU) promoveu uma conferência para estabelecer propostas para o desenvolvimento do milênio, com objetivos que deveriam ser alcançados até o ano de 2015, entre os quais a diminuição significativa da mortalidade materna2.

Em 2015 foi realizada uma nova reunião da ONU, quando foram determinados objetivos para o desenvolvimento sustentável. O terceiro desses objetivos visava “Assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos”, e um dos seus princípios incluía a redução da mortalidade materna, com a proposta de que não ultrapassasse a taxa de 70 mulheres para cada 100.000 nascidos vivos até 20303.

Mediante o que foi exposto, o Brasil implementou vários protocolos que qualificaram o atendimento à mulher, com direcionamento para o manejo do agravamento e de guias para aumentar a segurança da mulher no ciclo gravídico-puerperal. Dessa forma, atualmente, o Brasil tem uma taxa de mortalidade materna de 26 mulheres para cada 100.000 nascidos vivos, o que está bem abaixo do proposto nos objetivos do desenvolvimento sustentável4.

Assim, deve-se continuar investindo em protocolos e atualizações pautadas em evidências científicas, visando diminuir ainda mais essa taxa, pois, mesmo com a presença de artifícios para o desfecho seguro da gestação, ainda existem mulheres que passam por eventos de morbidade grave ou near miss materno (NMM)5)-(6.

Em 2011, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define NMM como a situação em que mulheres passam por morbidades graves, com risco de vida, e estabelece critérios para identificá-las, a fim de que sejam feitas intervenções necessárias, garantindo o bem-estar dessa mulher. O near miss pode ocorrer na gestação, no trabalho de parto, parto e puerpério, abrangendo até 42 dias pós-parto7.

O cuidado direcionado às mulheres, a partir das tecnologias em saúde, é um dos pontos propostos para que se obtenha mais segurança no atendimento. Nesse sentido, considerando-se a tríade das tecnologias duras, leve-duras e leves, em saúde, é interessante observar que o manejo do near miss está intrinsecamente ligado à flexibilidade do uso de tais ferramentas8.

No presente estudo tem-se o objetivo de conhecer situações de near miss materno, durante a assistência ao trabalho de parto e parto, de acordo com as tecnologias em saúde.

MÉTODO

TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo quantitativo, transversal e analítico, recorte de uma coorte prospectiva sobre gestação de alto risco, desenvolvido na maternidade de uma instituição pública. A instituição realiza assistência a intercorrências obstétricas e aos partos de alta complexidade, atendendo exclusivamente ao Sistema Único de Saúde (SUS) em um município da região Sul do país.

COLETA DE DADOS

Foram incluídas mulheres com diagnóstico de alto risco gestacional, de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde (MS)6, com pelo menos um critério de NMM, segundo a OMS7 e que fossem capazes de compreender e consentir sua participação no estudo. O objetivo da pesquisa foi esclarecido a todas as participantes, e, deste modo, foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). O cálculo amostral baseou-se no relatório anual de partos ocorridos na instituição no ano anterior à pesquisa. Considerando erro amostral de 5%, nível de confiança de 95%, e universo de 1.045 partos, no ano de 2015, a amostra foi composta de 319 mulheres9.

Foi realizado estudo-piloto para a adequação do instrumento e posterior início da coleta de dados, a qual ocorreu no período de outubro de 2016 a agosto de 2017. Os dados foram obtidos por meio de transcrição do prontuário, cartão de pré-natal, entrevista com todas as puérperas e descrição da estrutura institucional de atendimento. Para garantir a cobertura total dos dados, ao final de cada caso realizou-se conferência do formulário, recaptação de prontuários e cartão de pré-natal, além de reentrevista por telefone nas situações de alta hospitalar.

O formulário foi estruturado para acesso a dados socioeconômicos, demográficos e obstétricos, conforme as tecnologias em saúde propostas por Merhy10, que as apresenta como um facilitador para o diagnóstico do processo de assistência à saúde, sendo elas: tecnologia dura (TD), que está diretamente ligada à estrutura material e física da instituição; tecnologia leve-dura (TLD), que diz respeito ao conhecimento científico que fundamenta o cuidado realizado, obtida por meio dos indicadores da assistência na internação, práticas obstétricas no trabalho de parto, manejo do parto e critérios de near miss; e a tecnologia leve (TL), direcionada ao relacionamento interpessoal que o profissional da saúde estabelece com a usuária, por meio de diálogo e empatia, obtida mediante ao indicador do nível de satisfação da usuária.

ANÁLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

Os dados foram processados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0, e analisados por meio do teste Qui-quadrado, para a busca de possíveis associações (p≤0,05). As variáveis dependentes utilizadas foram: ‘desfecho de near miss materno no trabalho de parto e parto (DNMMTPP)’ e ‘satisfação da usuária em relação ao atendimento’ (obtida por meio do relato do atendimento à expectativa da mulher em relação às orientações e ao relacionamento interpessoal com a equipe de saúde).

ASPECTOS ÉTICOS

Em observância às determinações da Resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde, o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina (CEP/UEL), com o Parecer: 1.757.596.

RESULTADOS

Fizeram parte deste estudo 319 mulheres, a maior parte delas (70,5%) tinha idade entre 20 e 35 anos, 18,5% tinham 36 anos ou mais e 11% eram adolescentes. A raça foi prevalentemente branca (57,8%), a maioria (86,8%) tinha companheiro, pouco mais da metade (56,0%) possuía Ensino Médio completo, 48,6% das famílias recebiam mais que três salários mínimos. No perfil obstétrico, houve significância estatística entre o número de filhos e o desfecho de near miss materno no trabalho de parto e parto (DNMMTPP) (p=0,027). Primíparas apresentaram maior incidência de DNMMTPP (40,5%) (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição das mulheres segundo caracterização socioeconômica, demográfica, obstétrica e o desfecho de near miss materno no trabalho de parto e parto - Londrina, PR, Brasil, 2017.  

Variáveis Desfecho de near miss materno no trabalho de parto e parto Valor de p*
Sim Não Total
n % n % n %
Faixa etária (em anos)
14-19 23 11,0 12 11,0 35 11,0 0,693
20-35 150 71,4 75 68,8 225 70,5
36 e mais 37 17,6 22 20,2 59 18,5
Raça materna
Branca 11 56,6 65 60,2 181 57,8 0,550
Negra 89 43,4 43 39,8 132 42,2
Situação conjugal
Com companheiro 17 85,2 98 89,9 277 86,8 0,296
Sem companheiro 31 14,8 11 10,1 42 13,2
Escolaridade
Ensino Fundamental 61 29,2 30 27,5 91 28,6 0,538
Ensino Médio 11 56,6 60 55,0 178 56,0
Ensino Superior 30 14,4 19 17,4 49 15,4
Renda familiar (SM)**
≤1 30 14,3 19 17,4 49 15,4
1 a 2 75 35,7 40 36,7 115 36,1 0,648
≥ 3 105 50,0 50 45,0 155 48,6
Número de filhos
Primípara 85 40,5 37 33,9 122 38,2 0,027
Secundípara 75 35,7 30 27,5 105 32,9
Multípara 50 23,8 42 38,5 92 28,8
Intervalo interpartal
< 2 anos 24 61,5 15 38,5 39 18,8 0,395
≥ 2 anos 116 68,6 53 31,4 169 81,2

*Teste Qui-quadrado (p<0,05); **Salário mínimo no ano de 2017: R$937,00.

A análise sobre o momento da ocorrência do NMM na população estudada revelou que 55,6% passou por essa situação na gestação, 19,5%, durante o trabalho de parto e parto e 25,4% da gestação até o parto.

Na Tabela 2 observa-se que houve associação estatisticamente significativa entre presença anterior de hipertensão (p=0,0001), pré-eclâmpsia (p=0,0001), infecção do trato urinário (p=0,002), e o DNMMTPP.

Tabela 2 Distribuição das mulheres segundo a presença de critérios de near miss anterior à internação para o parto e desfecho de near miss materno da gestação ao parto - Londrina, PR, Brasil, 2017. 

Presença de critérios de near miss anterior à internação para o parto Desfecho de near miss materno no trabalho de parto e parto Valor de p*
Sim Não Total
n % n % n %
Hipertensão
Sim 117 92,1 10 7,9 127 39,8 0,0001
Não 93 48,4 99 51,6 192 60,2
Cardiopata
Sim 8 57,1 6 42,9 14 4,4 0,567
Não 202 66,2 103 33,8 305 95,6
Pré-eclâmpsia
Sim 48 92,3 4 7,7 52 16,3 0,0001
Não 162 60,7 105 39,3 267 83,7
Infecção trato urinário
Sim 16 43,2 21 56,8 37 11,6 0,002
Não 194 68,8 88 31,2 282 88,4
Distúrbio mental
Sim 11 64,7 6 35,3 17 5,3 0,920
Não 199 65,9 103 34,1 302 94,7
Distúrbio de coagulação
Sim 15 75,0 5 25,0 20 6,3 0,373
Não 195 65,2 104 34,8 299 93,7

*Teste Qui-quadrado (p<0,05),

De acordo com as tecnologias duras e leve-duras, no que se diz respeito à sua estrutura, a instituição possui: uma sala de pré-parto, com dois leitos; duas enfermarias para alojamento conjunto, com nove leitos; uma enfermaria para internação de gestantes em situação de risco, com seis leitos; uma sala de parto, com uma mesa ginecológica e um local, dentro da sala de parto, específico para o primeiro atendimento ao recém-nascido; outro ambiente para cuidados diários dos recém-nascidos, em alojamento conjunto, e um para cuidados da enfermagem; dois banheiros compartilhados para todas as mulheres internadas. O serviço também dispõe de insumos e materiais necessários para o atendimento de mulheres de alto risco.

Quanto à assistência na internação para o parto, houve diferença estatística significante entre o transporte para internação (p=0,035), verificação dos sinais vitais (p=0,0001) e as características do líquido amniótico (p=0,05) e o DNMMTPP. Entre as mulheres que procuraram internação, 57,6% utilizaram transporte particular, 55,2% das mulheres não obtiveram verificação dos sinais vitais e 69,0% não tiveram o registro da característica do líquido amniótico (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição das mulheres segundo as tecnologias duras e leve-duras ofertadas durante a assistência na internação, práticas obstétricas no trabalho de parto, manejo do parto e desfecho de near miss no trabalho de parto e parto - Londrina, PR, Brasil, 2017. 

Variáveis Desfecho de near miss no trabalho de parto e parto Valor de p*
Sim Não Total
n % n % n %
Transporte para internação
Ambulância 89 42,4 33 10,3 122 38,2 0,035
Transporte particular 121 57,6 76 69,7 197 61,8
Verificação de sinais vitais na internação
Sim 94 44,8 20 18,3 114 35,7 0,0001
Não 116 55,2 89 81,6 205 64,2
Dilatação na internação
< 4 cm 69 32,9 36 33,0 105 32,9 0,166
≥ 4 cm 49 23,3 37 33,9 86 26,9
Sem registro 92 43,8 36 33,0 128 40,1
Dinâmica uterina na internação
Presente 89 42,4 53 48,6 142 44,5 0,561
Ausente 75 35,7 34 31,2 109 34,2
Sem registro 46 21,9 22 20,2 68 21,3
Característica do líquido amniótico
Claro 61 29,0 31 28,4 92 28,8 0,050
Mecônio 4 1,9 8 7,3 12 3,8
Sem registro 145 69,0 70 64,2 215 67,4
Indução com ocitocina no trabalho de parto
Sim 75 35,7 34 31,2 109 34,2 0,420
Não 135 64,3 75 68,8 210 65,8
Banho de relaxamento no trabalho de parto
Sim 15 7,1 6 5,5 21 6,6 0,691
Não 13 6,2 9 8,3 22 6,9
Sem registro 182 86,7 94 86,2 276 86,5
Bola ou acento ativo no trabalho de parto
Sim 4 2,0 4 4,1 8 2,7 0,390
Não 12 6,1 7 7,1 19 6,5
Sem registro 180 91,8 87 29,6 267 90,8
Uso de massagem no trabalho de parto
Sim 3 1,4 3 2,8 6 1,9 0,449
Sem registro 207 98,6 106 97,2 313 98,1
Acompanhante pré-parto
Sim 114 60,6 54 51,9 168 57,5 0,174
Não 74 39,4 50 48,1 124 42,5
Partograma
Até 3 horas 32 15,2 28 25,7 60 18,8 0,026
Mais que 3 horas 26 12,4 15 13,8 41 12,9
Sem registro 38 18,1 20 18,3 58 18,2
Aberto para cesariana** 114 54,3 46 42,2 160 50,2
Acompanhante no parto
Sim 76 39,0 45 46,4 121 41,6 0,226
Não 119 61,0 52 53,6 171 58,6
Local do parto
Quarto 6 2,9 7 6,4 13 4,1 0,131
Sala de parto 68 32,4 38 34,9 106 33,2
Centro cirúrgico 136 64,8 64 58,7 200 62,7
Tipo de parto
Normal espontâneo 81 38,6 46 14,4 127 39,8 0,530
Cesariana 129 61,4 63 57,8 192 60,2

*Teste Qui-quadrado (p<0,05); ** Partograma aberto somente para anotar a justificativa da cesariana.

Nas práticas obstétricas, durante o trabalho de parto, a abertura do partograma para conclusão de cesariana (54,3%) associou-se ao DNMMTPP (p=0,026). Não houve associação entre o manejo do parto e o DNMMTPP. Porém, é valido observar que 32,9% das mulheres foram internadas com dilatação inferior a quatro centímetros, 34,2% sem dinâmica uterina efetiva, 65,8% não tiveram indução do parto e em 60,2% o desfecho da gestação foi a cesariana. Quanto às rotinas obstétricas, não houve orientação para banho para relaxamento (86,5%), uso de bola ou assento ativo (90,8%), acompanhante no momento do parto (58,2%) e massagem para alívio da dor (98,1%) (Tabela 3).

Entre as tecnologias leves, houve significância estatística em relação a orientações desejadas recebidas (p=0,013); informações sobre o acompanhante (p=0,022); tratamento gentil pela equipe (p=0,0001); informações sobre quadro clínico (p=0,005); explicação sobre procedimento realizado (p=0,007); bom relacionamento com a equipe (p=0,005); liberdade para esclarecer dúvidas (p=0,007); apresentação da equipe (p=0,026) e satisfação com o atendimento. Identificou-se que 44,5% não receberam as orientações que desejavam; 38,9% não foram informadas sobre o direito do acompanhante, porém 54,6% foram tratadas com gentileza; 86,9% tiveram informações sobre seu quadro clínico; 85,9% receberam explicações sobre os procedimentos realizados; 95,1% relataram bom relacionamento com a equipe; 96,1% tiveram liberdade para esclarecer dúvidas; e 94,3% afirmaram que a equipe se apresentou (Tabela 4).

Tabela 4 Distribuição das mulheres segundo tecnologias leves ofertadas e satisfação com o atendimento - Londrina, PR, Brasil, 2017. 

Variáveis Satisfação com o atendimento Valor de p*
Sim Não Total
n % n % n %
Orientação antes do parto
Sim 177 62,5 21 58,3 198 62,1 0,624
Não 106 37,5 15 41,7 121 37,9
Orientações desejadas recebidas
Sim 157 55,5 12 33,3 169 53,0 0,013
Não 126 44,5 24 66,7 150 47,0
Informação sobre acompanhante
Internação 108 38,2 11 30,6 119 37,3 0,022
Pré-parto 43 15,2 8 22,2 51 16,0
Parto 9 3,2 2 5,6 11 3,4
Puerpério 13 4,6 6 16,7 19 6,0
Não foi informada 110 38,9 9 25,0 119 37,3
Tratamento gentil por parte da equipe
Sim 270 84,6 28 77,8 298 93,4 0,0001
Não 12 4,2 8 93,4 20 6,3
Não opinou 1 0,4 0 0,0 1 0,3
Informação sobre quadro clínico
Sim 246 86,9 24 66,7 270 84,6 0,005
Não 37 13,1 12 33,3 49 15,4
Explicação sobre procedimento realizado
Sim 243 85,9 24 66,7 267 83,7 0,007
Não 40 14,1 12 33,3 52 16,3
Bom relacionamento com equipe
Sim 269 95,1 29 80,6 298 93,4 0,005
Não 14 4,9 7 19,4 21 6,6
Liberdade para esclarecer dúvidas
Sim 272 96,1 30 83,3 302 94,7 0,007
Não 11 3,9 6 16,7 17 5,3
Apresentação da equipe
Sim 267 94,3 30 83,3 297 93,1 0,026
Não 16 5,7 6 16,7 22 6,9

*Teste Qui-quadrado (p<0,05).

DISCUSSÃO

Mulheres com extremos de idade, ou seja, adolescentes e as que têm mais de 35 anos, são classificadas como de risco intermediário nos protocolos de assistência às gestantes5. A gestação na adolescência, durante muito tempo, foi entendida como um fator de risco à saúde das jovens e caracterizada como um problema de saúde pública. Entretanto, atualmente, esse paradigma está sendo quebrado, pois se sabe que esse grupo está exposto a um risco social muito maior do que o biológico11. A fuga da realidade em que vivem, e o fato de que a representação social de ser mãe lhes confere uma identidade específica e respeitada perante a sociedade são determinantes sociais para a manutenção da incidência da gravidez nessa faixa etária12. Pode-se dizer que essa realidade se confirmou neste estudo, pois não houve número significativo de ocorrência de DNMMTPP entre as adolescentes.

Considerando-se que, atualmente, as mulheres levam mais tempo para optar por uma primeira gravidez, devido a seu cotidiano, ou até mesmo em função da busca de estabilidade social e financeira, grande parte delas tem engravidado após os 35 anos de idade13. No presente estudo, o número de mulheres que tiveram algum DNMMTPP após essa idade não foi significativo. A maior parte das mulheres estudadas que desenvolveu DNMMTPP eram jovens adultas em idade produtiva.

Em relação ao ciclo gravídico-puerperal, a predisposição a algum agravo específico pode estar relacionada a primíparas14. Neste estudo, a proporção de DNMMTPP nas primíparas foi significativa, de forma semelhante a um estudo de Pernambuco, realizado em uma maternidade referência para alto risco, no qual 93,2% das primíparas apresentaram risco gestacional15.

Apesar de o foco deste estudo ser o trabalho de parto e o parto, a ocorrência de near miss durante a gravidez reforça a importância de um pré-natal com qualidade, seguimento preciso e identificação precoce de qualquer tipo de alteração ou presença de morbidade para intervenção em tempo hábil. As morbidades identificadas neste estudo não se distinguiram daquelas elencadas como determinantes das altas taxas de mortalidade materna nacional.

O perfil epidemiológico dessas mortes, traçado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, apresenta a hipertensão como a primeira causa de mortalidade materna, com 20% dos casos, e infecções puerperais, com 7%, ocupando a terceira causa de morte materna no Brasil16.

Na concepção e implementação das TLD, pode-se encontrar os subsídios necessários para a programação de ações efetivas para a prevenção do near miss, pois propõem, como fator essencial para o cuidado de qualidade, o conhecimento do profissional que o pratica. Nesse sentido, os achados do presente estudo colocam em questão o quanto o uso inadequado do conhecimento específico sobre os agravos mencionados, ou a ausência do cuidado por falta desse conhecimento poderiam estar determinando a ocorrência do NMM.

Sabe-se que, na gestação, a hipertensão pode se apresentar de diversas formas: gestantes previamente hipertensas; gestantes que, após 20 semanas, desenvolvem hipertensão, podendo evoluir para uma pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, baixa contagem de plaquetas), elevando a probabilidade de DNMMTPP17)-(18. A infecção do trato urinário é outra patologia que está presente no processo de gestar e parir de inúmeras mulheres, a qual pode evoluir para uma corioamnionite, infecção puerperal ou até mesmo para sepse. Ressalta-se, novamente, a importância de o profissional ter habilidades que correspondam à tecnologia em saúde nas bases leve e dura, para que faça o manejo adequado dos quadros apresentados19.

Da mesma forma que a assistência anterior ao parto é importante, o momento da internação também é significativo, pois a partir da anamnese e seu registro será escolhida a melhor conduta, evidenciando as TLD no atendimento5. Porém, nem sempre esse momento está registrado no prontuário. No presente estudo, identificou-se falta de informações dos sinais vitais e das características do líquido amniótico. Os sinais vitais fornecem importantes informações sobre o estado inicial da mulher de alto risco20. E mediante a análise do líquido amniótico obtêm-se informações sobre o estado do feto, além de indicativos de risco para infecção na parturiente, que pode estender-se até o puerpério, portanto, essas informações proporcionam um manejo adequado das mulheres que apresentam NMM21.

É valido ressaltar que, neste estudo, 32,9% das mulheres internadas não apresentavam sinais de trabalho de parto. Estes seriam dilatação maior que quatro centímetros e dinâmica uterina presente, conduta que pode ser considerada adequada por se tratar de mulheres com alto risco obstétrico22. A maior parte das mulheres deste estudo teve cesariana como resolução da gestação, e, apesar da alta taxa, considera-se que as indicações foram pertinentes, em função do diagnóstico de alto risco envolvido, demonstrando o uso adequado das TLD. A OMS, desde 1996, preconiza que as instituições tenham, no máximo, 15% de cesarianas entre o total de partos23. Entretanto, em publicação atual, é recomendado que as instituições adotem a classificação de Robson, ou classificação dos 10 grupos, que propõe grupos com características obstétricas específicas. Desse modo, cada instituição tem sua taxa de cesariana conforme as características das mulheres que são atendidas, afirmando a efetividade da indicação da cirurgia24.

O atendimento humanizado é uma proposta do Ministério da Saúde para a assistência ofertada no SUS e está diretamente associado às tecnologias leves, e a mulher em situação de NMM não deve ser excluída desse atendimento. Uma das maneiras de humanizar o momento do parto depende, além da conscientização do profissional, da estrutura da instituição, a qual deve oferecer: acesso à água quente, à bola suíça, a terapias complementares para o alívio da dor e boa interação interpessoal da equipe com a mulher, envolvendo a manutenção de ambiente calmo, confortável e privado, o que mostra o uso em conjunto da tríade de tecnologias em saúde22)-(25. Novamente, neste estudo, rotinas obstétricas não foram devidamente registradas em prontuários.

Em relação à TD, a estrutura da instituição em análise fornece meios para a realização de exames, assegura o acesso à unidade de terapia intensiva, se assim for necessário, e também acesso ao centro cirúrgico e à unidade de terapia intensiva neonatal. Os profissionais têm acesso a todos os materiais e insumos necessários, o que é de extrema importância para o atendimento de mulheres em situação de NMM, porém a estrutura em que a maternidade está instalada tem limitações, por exemplo: banheiros, que geralmente são utilizados por tempo prolongado no trabalho de parto, são insuficientes; a água morna ajuda de forma não farmacológica no alívio da dor, mas o acesso ao chuveiro é restrito26; a indisponibilidade de corredores amplos e arejados para a caminhada das parturientes, pois caminhar favorece a progressão do trabalho de parto27.

O transporte das mulheres para o acesso à instituição também é considerado TD. A pesquisa mostrou que grande parte das mulheres buscou internação por meios próprios, ou seja, veículos particulares, e foram essas mulheres que tiveram maior DNMMTPP. Salienta-se que a parturiente tem direito garantido de transporte seguro por meio do Sistema de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) para o hospital de referência. Esse meio de transporte está capacitado para atender qualquer tipo de demanda que a parturiente apresente no decorrer do trajeto, garantindo sua estabilidade fisiológica28.

Com a prática do dia a dia e o automatismo do processo de cuidar, a relação interpessoal entre profissional e usuária pode ser prejudicada, favorecendo o não estabelecimento da tecnologia leve no ambiente de trabalho. Neste estudo, vale salientar que, apesar da pouca resolução das demandas específicas das mulheres durante sua internação, a satisfação delas foi evidente. Isso pode ser explicado pelo fato de que, muitas vezes, para a usuária é mais importante ser tratada com humanidade do que ter suas patologias ou demandas resolvidas29)-(30.

CONCLUSÃO

Neste estudo, constatou-se que a presença de near miss decorrente de hipertensão arterial, pré-eclâmpsia e infecção do trato urinário, anteriores à internação para o parto, determinaram a ocorrência de near miss materno no trabalho de parto e parto, respectivamente, crise hipertensiva, síndrome de HELLP e infecção puerperal. Nesse sentido, se poderia deduzir que as tecnologias leve-duras e duras não foram suficientes para prevenir desfechos negativos na assistência ofertada a essas mulheres após a internação, entretanto, essas tecnologias foram adequadamente implementadas, e os determinantes da situação de near miss no trabalho de parto e parto foram o seguimento insuficiente do agravo materno durante a gestação e a sua internação em quadro clínico crítico. Este diagnóstico enfatiza a necessidade de adequação do pré-natal para mulheres classificadas como de alto risco, que deve compreender acompanhamento clínico eficiente, uso de tecnologias leves para empoderamento da mulher sobre seu diagnóstico e autocuidado, bem como condições efetivas de acesso à instituição de referência para o parto adequado, minimizando riscos.

Considera-se como limitação do estudo a lacuna de informações nos prontuários sobre o atendimento às mulheres, o que indica a necessidade de revisão do procedimento relativo aos registros dos cuidados, os quais se constituem em um importante sistema de informação em saúde e são essenciais para a análise da qualidade da assistência e, consequentemente, da segurança do paciente.

Acredita-se que as tecnologias em saúde podem ser um referencial para a estruturação do atendimento ao trabalho de parto e parto de alto risco, visando à prevenção do near miss materno nesses momentos.

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*Extraído da dissertação: “Near miss materno: entre mulheres no período de trabalho de parto e parto”, Universidade Estadual de Londrina, 2017.

Recebido: 19 de Janeiro de 2017; Aceito: 17 de Julho de 2018

Autor correspondente: Alexandrina Aparecida Maciel Cardelli Rua Tupi 329 CEP 86020-350 - Londrina, PR, Brasil macielalexandrina@gmail.com

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