Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para abordagem de exames diagnósticos da Covid-19 nas unidades de diálise

RESUMO

A pandemia da Covid-19 trouxe desafios ao sistema de saúde em diversas esferas: diagnóstico, tratamento e medidas para evitar a disseminação da doença. Com a maior disponibilização e variedades de testes diagnósticos, torna-se fundamental sua adequada interpretação. Este posicionamento pretende orientar unidades de diálise em relação ao uso de critérios clínicos e testes diagnósticos para a tomada de decisão referente à descontinuação do isolamento de pacientes com suspeita ou confirmação de Covid-19, assim como para o retorno às atividades laborais de colaboradores com suspeita ou confirmação de Covid-19.

Covid-19; Infecções por Coronavirus; Diagnóstico; Unidades Hospitalares de Hemodiálise; Diálise Renal; Pessoal de Saúde; Pandemias

ABSTRACT

The Covid-19 pandemic brought several challenges to the healthcare system: diagnosis, treatment and measures to prevent the spread of the disease. With the greater availability and variety of diagnostic tests, it is essential to properly interpret them. This paper intends to help dialysis units concerning the use of clinical criteria and diagnostic tests for decision making regarding the discontinuation of isolation of patients with suspected or confirmed Covid-19, as well as the return to work activities for employees with suspected or confirmed Covid-19.

Covid-19; Coronavirus infections; Diagnosis; Hemodialysis Hospital Units; Renal Dialysis; Healthcare Personnel; Pandemics

INTRODUÇÃO

O presente documento pretende orientar unidades de diálise em relação à utilização de testes laboratoriais para Covid-19 e o uso de critérios clínicos como instrumentos de auxílio para a tomada de decisão referentes a: 1) descontinuação do isolamento de pacientes com suspeita ou confirmação de Covid-19 e 2) retorno às atividades de profissionais de saúde e funcionários com suspeita ou confirmação de Covid-19.

Essas recomendações técnicas, adaptadas em sua maioria das diretrizes do Center for Disease Control and Prevention (CDC – Estados Unidos da América)¹, devem ser adequadas ao contexto e à realidade local e dependem do apoio dos gestores públicos, como, por exemplo, na disponibilização e no suporte financeiro para a realização de testes laboratoriais para a Covid-19 e na definição do fluxo de coleta com os laboratórios regionais. Ainda assim, a tomada de decisão deve ser individualizada.

Por fim, ressaltamos a escassez de dados bem estabelecidos sobre o comportamento do vírus, a história natural da doença e em relação aos testes disponíveis. Eventuais modificações deste documento podem ser necessárias em virtude de novas informações e evidências que se apresentem.

1. CONSIDERAÇÕES SOBRE TESTES PARA A COVID-19

Atualmente, contamos com dois tipos de exames para diagnóstico da Covid-19: o RT-PCR e a sorologia, que está disponível nas modalidades habituais como ELISA, quimiluminescência e imunocromatográfico, com dosagem de antígeno e imunoglobulinas, nas mais diversas combinações (antígenos, anticorpos totais, imunoglobulinas A, M e G)².

Para infecção ativa, o exame considerado padrão-ouro na fase aguda ainda é o RT-PCR (reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa)³, que consiste na avaliação qualitativa ou quantitativa do RNA viral, coletado de dois sítios diferentes. No entanto, a sua metodologia e complexa fase de validação dificultam a realização em massa desse tipo de teste².

Para fase tardia, os testes sorológicos têm mostrado boa taxa de diagnóstico, em vista das metodologias disponíveis, e ampla distribuição nos laboratórios (públicos e privados), dado o seu baixo custo. O fator imprescindível é o tempo entre o início dos sintomas ou do contato com pessoa com diagnóstico confirmado e a realização do exame².

Independentemente das características do aparecimento de anticorpos no indivíduo, a capacidade de dosagem desses anticorpos pelos métodos laboratoriais depende de uma série de características do ensaio, que compõem a performance do teste, como, por exemplo, a sensibilidade analítica (limite de detecção) e a especificidade analítica (menor interferência de outras substâncias ou antígenos)³.

Após 10 dias do começo do quadro, a sensibilidade das imunoglobulinas (IgA, IgM e IgG) se eleva progressivamente, chegando entre 79,8% a 94,3%⁴ , ⁵ , dependendo do anticorpo avaliado, próximo de 14 dias do início dos sintomas. Os testes não têm valor preditivo negativo alto, assim, seu uso para indicar retorno ao trabalho, fim de isolamento e outras medidas dessa natureza não é indicado².

2. DESCONTINUAÇÃO DO ISOLAMENTO DE PACIENTES COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE COVID-19 EM UNIDADES DE DIÁLISE

Após suspeição clínica ou confirmação laboratorial, o paciente realizará o procedimento dialítico idealmente em sala de isolamento, seguindo as medidas preconizadas nas "Recomendações de boas práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia às Unidades de Diálise em relação à epidemia do novo coronavírus (Covid-19)” e descritas no fluxograma apresentado abaixo ( Figura 1 )⁶ , ⁷ .

Figura 1
Fluxograma para avaliação e conduta de pacientes com suspeita de Covid-19 em unidades de diálise

O fluxograma abaixo orienta critérios para descontinuação do isolamento e outras medidas de precaução de transmissão da Covid-19 na unidade de diálise instituídas na vigência de casos suspeitos ( Figura 2 ) ou confirmados ( Figura 3 ), como, por exemplo: 1) uso da máscara cirúrgica pelo paciente⁶, 2) não reprocessamento de linhas e dialisadores⁶, 3) paramentação com avental descartável do profissional de saúde em contato direto⁶e 4) distanciamento mínimo de 1 metro⁸. Consideramos, entretanto, prudente, em caso de retirada do paciente do isolamento antes de completados os 14 dias, o uso de máscara cirúrgica até completar 14 dias do início dos sintomas⁹.

Figura 2
Fluxograma com critérios para retirar do isolamento pacientes com suspeita de Covid-19

Figura 3
Fluxograma com critérios para retirar do isolamento pacientes com Covid-19 confirmada

O fluxograma define duas estratégias: uma que considera critérios exclusivamente clínicos e outra estratégia laboratorial, baseada na testagem para a Covid-19. Todos os critérios devem ser alcançados de acordo com a estratégia adotada. A estratégia laboratorial deve ser preferível em pacientes internados e severamente imunodeprimidos¹.

A tomada de decisão deve ser individualizada, considerando o contexto, as particularidades locais e a percepção clínica, por vezes subjetiva, do paciente avaliado.

3. RECOMENDAÇÕES PARA RETORNO ÀS ATIVIDADES DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E FUNCIONÁRIOS COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE COVID-19 EM UNIDADES DE DIÁLISE

Funcionários de unidades de diálise com suspeita de Covid-19, independentemente da gravidade dos sintomas, devem ser afastados temporariamente das atividades laborais. O retorno às atividades dependerá da confirmação diagnóstica laboratorial e/ou da evolução clínica (melhora da sintomatologia e resolução da febre). O fluxograma apresentado a seguir orienta essas decisões ( Figura 4 ), também definindo duas estratégias: uma que considera critérios exclusivamente clínicos e outra estratégia laboratorial, baseada na testagem para a Covid-19. É importante destacar que a conduta deve ser individualizada e considerar o contexto e as particularidades locais, assim como o momento epidemiológico da pandemia⁹.

Figura 4
Fluxograma com critérios para retorno às atividades laborais de funcionários de Unidades de Diálise com suspeita ou confirmação de Covid-19

A estratégia baseada em critérios clínicos pode ser utilizada nos casos com sintomatologia leve, baixa suspeição de Covid-19 ou se o teste laboratorial (sorologia ou RT-PCR) não estiver disponível¹.

REFERENCES

• ¹
  Centers for Disease and Control Prevention. Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Patients with Covid-19 in Healthcare Settings (Interim Guidance). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html .
  » https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
• ²
  Sociedade Brasileira de Patologia Clínica. Métodos Laboratoriais para Diagnóstico da Infecção pelo SARS-CoV-2. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. 2020. http://www.sbpc.org.br/wp-content/uploads/2020/04/MetodosLaboratoriaisDiagnosticoSARS-CoV-2.pdf .
  » http://www.sbpc.org.br/wp-content/uploads/2020/04/MetodosLaboratoriaisDiagnosticoSARS-CoV-2.pdf
• ³
  World Health Organization. (2020). Laboratory testing of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases: interim guidance, 17 January 2020. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/330676 .
  » https://apps.who.int/iris/handle/10665/330676
• ⁴
  Xiao SY, Wu Y, Liu H. Evolving status of the 2019 novel coronavirus infection: Proposal of conventional serologic assays for disease diagnosis and infection monitoring. J Med Virol. 2020 May;92(5):464-467. doi: 10.1002/jmv.25702. Epub 2020 Feb 17.
  » https://doi.org/10.1002/jmv.25702
• ⁵
  Guo L, Ren L, Yang S, Xiao M, Chang D, Yang F, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (Covid-19). Clin Infect Dis. 2020 Mar 21:ciaa310. doi: 10.1093/cid/ciaa310.
  » https://doi.org/10.1093/cid/ciaa310
• ⁶
  Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Recomendações de boas práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia às unidades de diálise em relação à pandemia do novo coronavírus (Covid-19). Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol), In press.
• ⁷
  Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para pacientes pediátricos em terapia de substituição renal durante a pandemia de Covid-19. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol), In press.
• ⁸
  Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020. Orientações para Serviços de Saúde: Medidas de Prevenção e Controle que Devem Ser Adotadas durante a Assistência aos Casos Suspeitos ou Confirmados de Infecção pelo Novo Coronavírus (SARS-Cov-2). 2020. http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28
  » http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28
• ⁹
  Hassel Dias VMC, Cunha CA, Vidal CFL, Corradi MFB, Michelin L, Muglia V et al. Orientações sobre diagnóstico, tratamento e isolamento de pacientes com COVID-19. Journal of Infection Control 2020; 9(2): 56-75. Disponível em: http://jicabih.com.br/index.php/jic/article/view/295 .
  » http://jicabih.com.br/index.php/jic/article/view/295

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Ago 2020
• Data do Fascículo
  2020