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Cadernos de Saúde Pública

versão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.33 no.9 Rio de Janeiro  2017  Epub 28-Set-2017

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00170116 

ENSAIO

Crise econômica e desigualdades nos sistemas de saúde dos países do Sul da Europa

Crisis económica y desigualdades en los sistemas de salud en los países del sur de Europa

Mauro Serapioni1  * 

1 Centro de Estudos Sociais, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal.

RESUMO

O presente artigo versa sobre a questão das desigualdades de saúde nos países do Sul da Europa, mais especificamente Espanha, Grécia, Itália e Portugal. O estudo resultou de uma revisão não sistemática da literatura, baseando-se na proposta da scoping review. Inicialmente, é apresentada uma breve contextualização dos estados de bem-estar social desses países do Sul da Europa, destacando as principais especificidades e diferenças em relação a outros regimes europeus de bem-estar social. Em seguida, são descritos os sistemas de saúde dos quatro países, ressaltando os respectivos processos de reforma e as principais desigualdades de saúde que os tem caracterizado, antes e durante a crise econômica. A crise e as políticas de austeridade aumentaram muito a insatisfação com a prestação de cuidados de saúde, nesses países, particularmente na Grécia e em Portugal. Nesse sentido, são discutidas, comparativamente, as desigualdades de saúde, evidenciando as tendências comuns, assim como as diversidades. Nos quatro países em análise, o gradiente social (em particular educação, rendimento e condição laboral) representa o principal fator determinante das desigualdades de saúde, sem subestimar, contudo, as desigualdades geográficas no acesso aos serviços de saúde, como resultado dos diferentes níveis de desenvolvimento econômico das diversas regiões. Finalmente, é discutido o recente debate, presente na literatura internacional, sobre a relação entre diferentes regimes de estado de bem-estar e desigualdades de saúde e, precisamente, sobre a crítica ao uso de tipologias de estado de bem-estar como determinante de saúde e de desigualdades de saúde.

Palavras-chave: Desigualdades em Saúde; Sistemas de Saúde; Recessão Econômica; Seguridade Social

RESUMEN

El presente artículo aborda la cuestión de las desigualdades en los sistemas de salud en los países del sur de Europa, específicamente España, Grecia, Italia y Portugal. El estudio resultó de una revisión no sistemática de la literatura, basada en la propuesta de la scoping review. Comenzamos presentando una breve contextualización de los sistemas del estado de bienestar social en estos países europeos, destacando las principales especificidades y diferencias en relación con otros sistemas europeos del estado de bienestar. A continuación se describen los sistemas de salud en los cuatro países, destacando los respectivos procesos de reforma y las principales desigualdades de salud que los han caracterizado antes y durante la crisis económica. La crisis y las políticas de austeridad han aumentado considerablemente el grado de insatisfacción con la prestación de asistencia sanitaria en estos países, en particular en Grecia y Portugal. En este sentido, realizamos una discusión comparativa de las desigualdades en salud, identificando tendencias y diferencias comunes. En los cuatro países, el gradiente social (particularmente en educación, ingreso y trabajo) representa el principal determinante de las desigualdades en salud, sin descartar desigualdades geográficas en el acceso a los servicios de salud como resultado de diferentes niveles de desarrollo económico en las distintas regiones. Finalmente, se discute el reciente debate en la literatura internacional sobre la relación entre los distintos sistemas del estado de bienestar y las desigualdades en salud, y precisamente la crítica al uso de las tipologías del estado de bienestar como determinantes de la salud y las desigualdades en salud.

Palabras-clave: Desigualdades en la Salud; Sistemas de Salud; Recesión Económica; Bienestar Social

Introdução

Apesar do aumento geral do nível de vida durante o século XX e da introdução de sistemas de saúde universais, muitos estudos evidenciam a persistência de desigualdades em todos os países industrializados. Tais desigualdades têm sido observadas mesmo em países considerados “mais equitativos”, como a Grã-Bretanha, a Holanda e a Suécia, cujos governos têm uma longa tradição de análise e enfrentamento das desigualdades de saúde 1,2. A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu que entre os países europeus existiam “inaceitáveis desigualdades no estado de saúde entre diferentes grupos sociais da sociedade3 (p. 135), e evidenciam o papel central desempenhado pelos principais determinantes econômicos, sociais, ambientais e institucionais na produção e desenvolvimento das desigualdades de saúde 4. Nesse sentido, as desigualdades sociais de saúde ainda representam um tema crítico para a maioria dos países europeus, tal como evidenciado tanto pelo estudo britânico Fair Society, Healthy Live. The Marmot Review5 quanto pelos resultados do grupo de trabalho da Comissão Europeia reunidos no Report on Health Inequalities in the European Union6. O último aponta para uma significativa redução das desigualdades em saúde, em termos de expectativa de vida, como de mortalidade infantil, mas, ao mesmo tempo, identifica a persistência de algumas formas de desigualdade na saúde, entre os vários grupos sociais e as diferentes regiões e Estados-membros.

Nos países do Sul da Europa, mais especificamente Espanha, Grécia, Itália e Portugal, embora as reformas das décadas de 1970 e 1980 tivessem introduzido serviços nacionais de saúde universais, bem como a preocupação em reduzir os desequilíbrios geográficos entre diferentes regiões, as desigualdades sociais de saúde tornaram-se uma questão crítica somente a partir do final da década de 1990. Por essa razão, tais países ainda não dispõem de uma consolidada tradição de análise e combate das desigualdades sociais de saúde 7, como os países do Norte da Europa.

Entretanto, o tema das desigualdades de saúde tornou-se novamente prioritário nos quatros países do Sul da Europa, a partir dos anos 2010-2011, quando começaram a ser percebidos, embora em diferentes graus de severidade, os primeiros efeitos da crise financeira de 2008 e das políticas de austeridade impostas pela Troika (equipe composta pela Comissão Europeia, Banco Central Europeu e Fundo Monetário Internacional) 7,8,9.

Vários estudos destacam o impacto da crise econômica sobre os setores mais vulneráveis da população, acarretando um incremento de problemas de saúde mental, tais como a maior frequência de episódios de ansiedade e depressão, bem como o aumento de suicídios 8,10. Tais efeitos já foram observados na Grécia, Espanha, Irlanda, Itália e Portugal 11,12. O aumento das desigualdades sociais constitui - de acordo com os resultados de algumas investigações - um dos principais efeitos colaterais da implantação de políticas de ajustamento estrutural nos países do Sul da Europa 10,13.

Este estudo resultou de uma revisão não sistemática da literatura, baseada na proposta da scoping review de Arksey & O’Malley 14, e estruturada em cinco fases: (i) identificação das perguntas de investigação; (ii) procura de estudos relevantes; (iii) seleção de estudos; (iv) descrição qualitativa dos dados; e (v) recolha, resumo e relato dos resultados obtidos. Para tanto, analisaram-se 74 publicações. O material recolhido resultou da pesquisa efetuada nas seguintes fontes eletrônicas: Web of Science, PubMed, Scopus, SciELO e Google Scholar, a partir de termos como “desigualdades de saúde”, “desigualdades sociais de saúde”, “reformas dos sistemas de saúde”, “impacto da crise econômica/financeira”, “Países do Sul da Europa”. A pesquisa dos termos foi feita na língua inglesa e também na língua mãe de cada país envolvido no estudo.

No presente artigo, inicialmente, será apresentada uma breve contextualização do estado de bem-estar social dos países do Sul da Europa, destacando as principais especificidades e diferenças em relação a outros regimes de welfare state da Europa. Em seguida, serão descritos os sistemas de saúde da Grécia, Espanha, Itália e Portugal, ressaltando os respectivos processos de reforma e as principais desigualdades de saúde que têm caracterizado tais países, antes e durante a crise econômica. Sucessivamente, serão discutidas as desigualdades de saúde, evidenciando as tendências comuns, assim como as diversidades entre os quatro países analisados.

Contexto do estudo

A respeito do estado de bem-estar social das sociedades de capitalismo avançado, Esping-Andersen 15 identificou três “welfare regimes”, que foram sendo consolidados durante o período de expansão do capitalismo keynesiano: o social-democrata, dos países escandinavos; o conservador-corporativo, da Europa continental; e o liberal, dos países anglo-saxônicos. Sucessivamente, respondendo às diversas críticas recebidas, o autor argumentou que o estado de bem-estar social da Europa do Sul representa uma variante do tipo de regime conservador-corporativo 16.

Entretanto, para diversos autores, a análise de Esping-Andersen não destacava as devidas especificidades e características do welfare state dos países do Sul da Europa e defenderam uma nova abordagem para identificar os aspectos distintivos dos sistemas de proteção social destes países 17,18,19,20,21,22. Para Ferrera 17, por exemplo, uma das principais características da Europa social é a introdução de um sistema de proteção social dualista, durante o período da grande expansão econômica (1945-1975), com prestações muito generosas para as categorias centrais do mercado (empregados públicos e trabalhadores das grandes indústrias) e modestos esquemas de proteção para as categorias periféricas (trabalhadores precários, autônomos e empregados de pequenas empresas). Nessa conformação do welfare state, o modelo familiar, caracterizado por relações estreitas de parentesco e de solidariedade intergeracional 23,24,25,26, desenvolve uma função de compensação e de redução dos riscos e das necessidades, por meio da provisão de bem-estar, nomeadamente asseguradas pelas mulheres. Essa característica, típica dos países do Sul de Europa, tem sido identificada como um elemento central da chamada “sociedade de bem-estar” 27.

Além dos fatores históricos e sociopolíticos que influenciaram o desenvolvimento do estado de bem-estar social dos países do Sul da Europa, é importante realçar, também, outros fatores que, certamente, contribuíram para configurar tais países como o quarto modelo de welfare state: o corporativista, acentuado pelas experiências de governos autoritários; a influência da igreja católica; e a acirrada competição político-partidária, tal como assinalam vários autores 15,17,18.

Outro traço distintivo do modelo de proteção social da macrorregião do Sul da Europa refere-se aos sistemas de saúde que, apesar da sua fragmentação institucional, se caracterizam por uma abordagem teórica universalista 17,24,28. De fato, os quatro países do Sul da Europa, na fase final de expansão do estado de bem-estar, entre os anos 1970 e 1980, instituíram serviços de saúde nacionais universais, baseados nos direitos de cidadania e inspirados no modelo beveridgiano. No entanto, a transição de sistemas de saúde, baseados em seguros para um serviço nacional de saúde, ocorreu num ritmo diferente e gerou níveis variáveis de cobertura em cada país 29. Espanha e Itália desenvolveram sistemas públicos de saúde mais orientados em princípios universalistas e, sucessivamente, conseguiram promover a regionalização do serviço nacional de saúde 30. Na Grécia e, de certa forma, também em Portugal, os sistemas de saúde permaneceram, pelo menos na primeira fase da transição, fragmentados entre os diversos subsistemas públicos e privados 31,32.

Entre as características comuns dos sistemas de saúde dos países do Sul da Europa é importante ressaltar os seguintes aspectos: (i) a incoerência entre as promessas universalistas e a sua efetiva implementação, sobretudo por motivos de ordem financeira; (ii) a ineficiência e baixos níveis de competências gerenciais que levaram os governos a promover várias reformas para, supostamente, aumentar a eficiência dos sistemas de saúde; (iii) o papel desempenhado pela família e pela rede de parentesco e vizinhos que, face à escassez de ajuda institucional (serviços de apoio, designadamente apoio domiciliar etc.), tentam suprir a falta de prestações socioassistenciais no âmbito do serviço nacional de saúde; (iv) o não cumprimento dos direitos garantidos aos usuários pelo respectivo sistema de saúde como, por exemplo, na área dos direitos do paciente e da informação disponibilizada aos usuários. Nesse sentido, de acordo com o resultado do Euro Health Consumer Index 201533, é necessário que os sistemas de saúde do Sul da Europa reduzam o gap que os afasta dos países da Europa continental e escandinava, sobretudo na área dos direitos dos pacientes e da informação que disponibilizam aos usuários; e (v) a falta de canais e de mecanismos de participação, responsáveis pelos baixos níveis de envolvimento dos cidadãos nas decisões sobre saúde 34.

Apesar das limitações e dificuldades identificadas nos últimos anos, Grécia, Espanha, Itália e Portugal alcançaram índices de esperança de vida, entre outros indicadores favoráveis ao incremento dos níveis de saúde, que os colocaram nas primeiras posições de rankings internacionais. Essa melhoria geral das condições de vida e dos cuidados de saúde prestados surge em consequência do desenvolvimento socioeconômico das últimas décadas, assim como devido aos padrões de saúde favoráveis dos países mediterrâneos. Contudo, esses indicadores de saúde escondem situações de heterogeneidade interna, como resultado das desigualdades tanto na distribuição de recursos materiais, educação e status social, como no acesso aos cuidados de saúde. Tudo isso produz, obviamente, disparidade de exposição aos principais fatores de risco. Nessa situação, já bastante complexa, o impacto da atual crise financeira - considerada tanto a partir dos efeitos diretos, de curto prazo, como dos efeitos indiretos, de médio e longo prazos 35, resultantes da redução do orçamento destinado aos sistemas de saúde públicos - pode ter acentuado as desigualdades de saúde reduzindo, posteriormente, o acesso e a utilização de serviços preventivos e afetando, ainda mais, os sujeitos mais débeis e menos dotados de recursos e capital social.

Sistemas de saúde nos países do Sul da Europa: processos de reforma e desigualdades

Nesta seção do artigo, serão apresentadas as principais etapas do processo de reforma implantado nos países do Sul da Europa, evidenciando as diversas formas de desigualdades sociais e geográficas, assim como o impacto de tais reformas na geração das desigualdades. Para a análise das desigualdades de saúde, visando a realçar diferenças e semelhanças entre os quatro países, utilizaram-se seis eixos temáticos:

Desigualdades e gradiente social;

Desigualdades geográficas e acesso aos serviços de saúde;

Crise e aumento da despesa privada dos cidadãos;

Redução de investimentos públicos em saúde;

Descentralização dos sistemas de saúde;

Impacto da crise nos grupos mais vulneráveis.

Espanha

Em 1977, com o restabelecimento da democracia, criou-se o Ministério da Saúde e de Segurança Social, que absorveu as demais instituições e serviços de saúde existentes. Em 1986, a Ley General de Sanidad instituiu o Sistema Nacional de Salud e acelerou o processo de transferência das competências sanitárias para as 17 Comunidades Autônomas (CA) do país 36. Esse processo de reforma contribuiu, significativamente, para a expansão da cobertura de saúde. No entanto, diversos estudos realçaram a existência de desigualdades geográficas no acesso aos serviços de saúde, bem como no uso destes, observando-se um padrão de desigualdade entre as regiões com maior nível socioeconômico (norte do país), que apresentavam melhores indicadores de saúde, e as regiões do sul e oeste, que mostravam um maior índice de doenças crônicas 37.

O relatório Bernat teve um grande impacto ao pôr em evidência as desigualdades geográficas em saúde, afirmando que “na Espanha há a percepção de que coexistem 17 sistemas diferentes de gestão da saúde38 (p. 48), percepção baseada na constatação de diferenças na prestação de serviços, cobertura e prática clínica entre as 17 CA.

A atual crise financeira, seguramente, não tem contribuído para aliviar essa situação. De fato, as políticas de austeridade e de privatização dos serviços, implantadas nesse período, têm contribuído para o incremento das desigualdades sociais, na utilização dos serviços de saúde e no estado de saúde 39.

Além das desigualdades geográficas, importa, ainda, realçar as desigualdades em saúde, associadas a fatores socioeconômicos como a educação, os rendimentos e a situação laboral, que persistem ao longo do tempo 40. Há evidências, por exemplo, de uma associação entre classes sociais e doenças crônicas, mais presentes entre pessoas com um nível de educação inferior, e de desigualdades associadas a fatores de risco, tal como o consumo de tabaco e álcool 41. Aumentaram, também, as desigualdades e os fatores de risco, como é o caso da obesidade, que registra uma prevalência de 10% entre as ocupações não manuais e de 18% entre as manuais 42. Observam-se, igualmente, diferenças por classe social na maioria dos fatores de riscos cardiovasculares 43. Não pode, ainda, ser subestimado o impacto da recente crise no incremento dos índices de suicídio 44.

É importante, inclusive, destacar o aumento das desigualdades socioeconômicas na saúde, como resultado da dupla cobertura (serviços públicos e privados) por parte dos setores mais favorecidos, os quais podem recorrer a especialistas e práticas preventivas (por exemplo, consultas com dentistas ou exames de mamografia) muito mais frequentemente do que os demais setores da população, que fazem um maior uso dos serviços de urgência e cuidados primários de saúde 45.

O sistema privado de saúde tem aumentado, continuamente, desde o final da década de 1990 45 e esta tendência registrou uma rápida aceleração desde o início da atual crise financeira. Nesse sentido, a crise representou um cenário ideal para o governo promulgar o Real Decreto-Ley 16/2012 que “quebra o modelo de universalidade, com perdas graves de direitos” e implanta um sistema baseado nos seguros voluntários ou, em caso de desemprego, na segurança social 46. Na opinião de Navarro 47, os cortes substanciais na saúde pública estão acelerando o crescimento dos gastos privados, o que implicará a acentuação da segmentação do sistema de saúde espanhol, com uma saúde privada que atende aos setores de maiores recursos e um sistema público que atende aos setores populares. Na mesma linha, Legido-Quigley et al. 48 afirmam que o atual processo de reforma do sistema de saúde esconde o interesse de desviar os recursos públicos para o setor privado.

Grécia

Em 1983, foi criado o Serviço Nacional de Saúde (Ethniko Systima Ygeias) que adotou os princípios de universalidade e equidade. Até aquele momento, o sistema de saúde era financiado por cerca de 300 fundos de seguros sociais. No entanto, a reforma de 1983 foi implantada de forma parcial, tendo sido abandonada a unificação dos fundos de seguro. Assim, o sistema de saúde não se tornou universal.

Em 2000, o Ministério da Saúde lançou uma nova reforma, cujos principais objetivos eram a descentralização do sistema, o fortalecimento dos cuidados de saúde primários e o estabelecimento de novas formas de colaboração entre os setores público e privado 31. Porém, apenas foi possível implantar uma descentralização parcial do sistema de saúde, com a criação de 16 autoridades regionais. O governo, tampouco, conseguiu induzir a fusão dos inúmeros fundos de seguro de saúde, que eram o principal fator indutor de desigualdades na saúde. Fora do programa do governo, ficaram, também, a criação de centros de cuidados primários nas áreas urbanas e a promoção de um sistema de medicina familiar 49.

Em 2010, existiam, ainda, cerca de 30 fundos de seguro. Cada fundo estava sujeito a uma legislação própria, com diferenças, e existiam diferenças nas taxas de contribuição e nas condições para a concessão dos benefícios, resultando, como realça Economou 50 (p. xviii), em “desigualdades no acesso e no financiamento dos serviços”. Importa ainda acrescentar que o governo subvencionava, de forma substancial, planos de saúde para os funcionários públicos e militares 31, benefícios reduzidos sucessivamente como resultado dos acordos com a Troika51. Essa situação mudou em 2011 com a criação de um fundo unificado, a Organização Nacional de Serviços de Saúde (EOPYY), proposto em várias reformas, desde 1968, mas que nunca tinha avançado. O novo fundo destinava-se a assistir a grande maioria da população (trabalhadores, dependentes e pensionistas). Porém, devido à crise profunda em que o país submergiu, o desemprego subiu rapidamente, chegando aos 27,3% em 2013 51.

Outro importante fator indutor de desigualdade é o progressivo crescimento da despesa privada por parte das famílias (out-of-pocket payments), calculado como sendo o mais elevado da União Europeia 47,52. O significativo incremento da despesa privada direta constitui a forma mais regressiva de financiamento e resulta, portanto, no aumento das desigualdades no sistema de saúde grego, afetando, principalmente, os grupos sociais mais pobres e vulneráveis 53,54.

Apesar de não existir qualquer pesquisa oficial sobre as desigualdades no acesso aos serviços de saúde, há alguns estudos que, indiretamente, analisam o tema. Entre esses é interessante mencionar a investigação, realizada em 11 países da União Europeia, em que a Grécia apresenta, a par com a Irlanda, Itália e Holanda, o maior índice de desigualdade (absoluto e relativo) entre homens e, juntamente com a Espanha e a Irlanda, o maior índice de desigualdade entre mulheres 55. Também estudou-se a relação entre a posição econômica e a utilização de serviços de saúde oral, que destacou uma associação entre rendimentos mais elevados e maior número de consultas de medicina dentária realizadas 56.

Estudos mais atuais têm analisado os efeitos da recente crise econômica na saúde e nos cuidados de saúde, apontando para o aumento dos índices de transtornos mentais, suicídio, doenças infeciosas e a deterioração da autopercepção de saúde 57,58.

Importa ainda assinalar a presença de consideráveis desigualdades geográficas. Há regiões menos privilegiadas que não contam com infraestruturas nem recursos humanos suficientes para atender às necessidades da população, tanto nos hospitais como nos centros de saúde rurais. Altamente desigual é, também, a distribuição geográfica das clínicas privadas e dos centros de diagnóstico, com a sua maior parte concentrada na região da Grande Atenas e da Macedônia 49.

Itália

A reforma de 1978 introduziu um sistema de saúde universal (Servizio Sanitario Nazionale) e declarou promover a equidade e a redução das desigualdades geográficas na oferta dos serviços 59. No entanto, quando no final da década de 1980 começou-se a medir, de forma mais sistemática, as diferenças em saúde, as desigualdades surgiram imediatamente. Graças aos estudos longitudinais realizados nas cidades de Turim, Florença e Livorno 60,61, foi possível observar o aumento linear da mortalidade em relação ao aumento da desvantagem social, seja qual for o indicador utilizado, tanto no nível individual (escolaridade, classe social, condições de habitação), como numa base geográfica (índices de privação, indicadores de rendimento etc.).

Os resultados de várias investigações têm revelado que as regiões do sul da Itália apresentam valores mais desfavoráveis de prevalência de doenças, em todas as dimensões de saúde analisadas 62,63,64.

Outras pesquisas mostram a existência de desigualdades sociais no acesso à prevenção primária e ao diagnóstico precoce 65. No geral, todos os estudos demostram que o risco de morrer aumenta com a diminuição dos níveis de instrução, tanto para homens como para mulheres 64.

Outros estudos evidenciam uma distribuição desigual da saúde e doença entre nativos e imigrantes. As desigualdades na saúde que afetam os imigrantes têm origem, predominantemente, no sistema de relações sociais, ou seja, no desconforto resultante da relação entre sociedades de acolhimento e imigrantes 66, e nas condições de trabalho a que estão sujeitos: atividades profissionais mais precárias e insalubres. Quanto à saúde das mulheres imigrantes, entre as desigualdades registradas destacam-se: (i) maior incidência de recém-nascidos de baixo peso; (ii) maior mortalidade no primeiro ano de vida entre os filhos de mulheres imigrantes; e (iii) menor uso de serviços médicos durante a gravidez 67.

Outro tema crítico abordado refere-se à responsabilidade dos sistemas de saúde na produção de desigualdades 68. Segundo Costa et al. 59, as principais ameaças derivam dos novos arranjos institucionais, implementados pelos sistemas de saúde nacional e regionais e referem-se, precisamente, aos seguintes fatores: (i) possíveis discriminações introduzidas pelas normas que preveem novas formas mistas de gestão e de assistência público-privada; (ii) transferência para as comunidades locais das receitas e da gestão dos serviços sociais para idosos, deficientes e usuários dos serviços de saúde mental - este processo de descentralização poderia aumentar as desigualdades geográficas na disponibilidade de recursos para intervenções sociais; e (iii) novas desigualdades que podem surgir do uso de serviços especializados, sobretudo aqueles de alta qualidade, que variam com a posição social das pessoas, enquanto o acesso aos cuidados primários é bastante igualitário.

Estudos mais recentes confirmam a tendência para a proliferação de diferentes sistemas de saúde, influenciados pelas características dos respectivos sistemas regionais de proteção social. Bertin & Carradore 28 identificaram, por exemplo, sete grupos heterogêneos de regiões italianas como resultado de uma análise de cluster baseada em variáveis e critérios institucionais e socioeconômicos, tais como a prevalência do sistema de financiamento (público ou privado), o papel dos diferentes atores na provisão dos serviços (estado, privado e terceiro setor) e a governação ou modalidade de controle dos diferentes sistemas regionais. Esses desenvolvimentos podem contribuir para o aumento das desigualdades na proteção social dos cidadãos residentes nas diferentes regiões do país, incluindo as desigualdades no acesso aos serviços de saúde. Nessa linha, a pesquisa de Granaglia & Compagnoni 63 apresenta diferenças significativas entre as regiões do sul e as do centro e do norte da Itália, quer no que diz a respeito à mortalidade infantil (5,3% em comparação a 3,3%), quer em relação às mortes evitáveis, tais como a mortalidade por diabetes na faixa etária inferior a 55 anos e a mortalidade por câncer da mama. Esses dados são corroborados pelo recente estudo do Health Consumer Powerhouse 33, que realça a marcada variação regional da qualidade dos cuidados de saúde.

Portugal

Desde a sua instituição, em 1979, o Serviço Nacional de Saúde (SNS) enfrentou diversos problemas, entre os quais importa destacar o subfinanciamento, a concentração de recursos no setor hospitalar, a escassa coordenação entre cuidados primários e secundários, além das desigualdades no acesso, devido a uma forte presença do setor privado 69. Uma etapa importante do processo de reforma foi norteada pela Lei de Bases da Saúde de 1990 e pelo Estatuto do Serviço Nacional de Saúde de 1993, que incorporaram alguns elementos das políticas neoliberais, em voga naquele período. O maior papel atribuído ao setor privado, na prestação de cuidados e no financiamento, provocou uma diferenciação de acesso aos serviços de saúde e colocou, novamente em foco, o problema da desigualdade.

Outra etapa significativa foi a aprovação do Plano Nacional de Saúde 2004-201070, que promoveu um conjunto de intervenções voltadas ao fortalecimento do sistema de saúde, dentre as quais cabe assinalar: (i) a criação, em 2006, das primeiras Unidades de Saúde Familiar e, em 2008, a instituição dos Agrupamentos de Centros de Saúde, cuja missão é prestar cuidados primários à população de uma determinada área geográfica; e (ii) a instituição em 2006 da Rede de Cuidados Continuados Integrados, de forma a responder às necessidades dos doentes crônicos e em situação de dependência e cuja situação de saúde não requer o internamento hospitalar.

A implantação das políticas de saúde assinaladas e o desenvolvimento econômico e social do país contribuíram para melhorar a saúde da população. Nesse sentido, o relatório da OMS 71, que avaliou o desempenho do sistema de saúde português, tem destacado as significativas melhorias dos indicadores de saúde da população, tais como: (i) o aumento da esperança de vida; (ii) a redução da mortalidade infantil, a mais alta da União Europeia, em 1980, e, atualmente, uma das mais baixas; e (iii) a diminuição da taxa de mortalidade em pessoas com menos de 65 anos de idade. Contudo, não se registraram progressos semelhantes em outros indicadores, como a esperança de vida sem incapacidade e os potenciais anos de vida perdidos prematuramente 71.

De fato, apesar do princípio da equidade ter norteado as políticas de saúde dos últimos 30 anos, vários estudos 72,73,74,75,76,77 evidenciam situações de desigualdade em benefício dos setores socioeconômicos mais favorecidos, tanto em relação ao acesso e à utilização de serviços especializados, como em relação ao estado de saúde. Os resultados da investigação de Mackenbach et al. 74, realizada em 22 países europeus no final de 1990 e início de 2000, por exemplo, evidenciaram que, em Portugal, as desigualdades de saúde percebidas pela população entrevistada, tanto por homens como por mulheres, são as mais elevadas entre 19 países europeus, sobretudo quando associadas ao nível de educação, e são igualmente significativas, embora não sejam as mais elevadas quando associadas ao nível de rendimento. Essa relação entre a saúde e as variáveis socioeconômicas é confirmada por outras investigações levadas a cabo no final da primeira década do século XXI 73,78.

A desigualdade no acesso depende, também, da concentração dos recursos de saúde, sobretudo em especialidades de média e alta complexidades, nos distritos do Porto, Coimbra e Lisboa. Nesse sentido, as desigualdades regionais referentes ao acesso a especialidades médicas e a cuidados de saúde hospitalares não diminuíram no período 2000-2009 73,76,79.

Outros estudos, utilizando os resultados de inquéritos nacionais, concentram-se na contribuição dos diversos subsistemas de saúde na produção de desigualdades. Para Bago D’Uva 76, os beneficiários dos subsistemas privados têm uma maior possibilidade de utilizar serviços e especialidades médicas ou de utilizá-los, de forma mais intensa, em comparação com os beneficiários do SNS. Ainda hoje, o sistema de saúde português é caracterizado pela presença simultânea do SNS e de vários subsistemas de assistência que garantem uma dupla cobertura, para uma porção da população, de cerca de 20 a 25% 32,79, tais como: (i) o subsistema do setor público de proteção social aos trabalhadores em funções públicas (ADSE), utilizado por cerca de 10% da população e financiado, na sua maioria, pelos contribuintes; (ii) o subsistema do setor de seguros voluntários; e (iii) o subsistema dos seguros de saúde privados.

Para Barros et al. 32, a existência dessa proporção considerável da população que pode usufruir de uma dupla cobertura, por meio das diferentes tipologias de subsistemas de saúde identificadas, revela a presença de evidentes desigualdades no acesso aos serviços de saúde.

O aumento significativo das taxas moderadoras, em todos os níveis de assistência, implantado a partir de janeiro de 2012 como uma consequência da crise financeira, tem contribuído para aumentar ainda mais as barreiras no acesso aos cuidados de saúde pela população portuguesa 80.

Discussão

Nos últimos anos, alguns estudos estabeleceram o objetivo de determinar se os níveis de desigualdade na saúde variam entre os países europeus com diferentes regimes de estado de bem-estar. Nesse sentido, os resultados de algumas investigações indicam que o regime do Sul da Europa apresenta as maiores desigualdades na saúde, já os países escandinavos e da Europa continental tendem a mostrar menores diferenças 2. No entanto, o que mais preocupa é o fato de que tais desigualdades aumentaram nos quatros países, embora em níveis diferentes de intensidade, durante a crise econômica que aconteceu a partir de 2008 81. De fato, em contraste com outros países da União Europeia, os quatros países do Sul da Europa implantaram cortes de grande escala no emprego público, por meio da não substituição de aposentados, congelamento de novas contratações e até, como no caso da Grécia, de demissões de funcionários permanentes. Nesse sentido, nos países em análise, as respostas à crise econômica - ou seja, as receitas impostas, no caso da Grécia e Portugal, ou fortemente recomendadas pela Troika no caso da Espanha e Itália - foram semelhantes, uma espécie de receita única, como apontado por Guillén & Pavolini 82. As medidas de contração no setor de saúde variaram de congelamentos até cortes severos. A taxa de contração média anual foi mais acentuada na Grécia, seguida por Portugal. Na Itália, o declínio dos gastos em saúde pública foi intensificado em 2014. Na Espanha, a redução foi moderada até 2011, mas depois também aumentou 29.

Esses dados corroboram as análises que reconhecem os estados de bem-estar como um fator importante para a saúde das populações, desde que considere os determinantes da saúde 82.

Entretanto, outros estudiosos têm criticado, acertadamente, o uso generalizado de tipologias de estado de bem-estar social pelo fato de se ignorar a diversidade das políticas sociais e de saúde entre os Estados que desenvolveram regimes semelhantes 49,82. A investigação epidemiológica, por exemplo, tem sido questionada por ter usado a tipologia de Esping-Andersen “de forma surpreendentemente acrítica” 21. Para Bramba 21, é preciso desenvolver uma abordagem mais crítica a respeito dos conceitos de regimes, sendo eles, de fato, “tipos ideais”.

Nesse prisma, as investigações deveriam priorizar a análise comparativa entre países mais semelhantes, em termos da provisão do estado de bem-estar, identificando áreas semelhantes e áreas diferentes, explorando o modo como estas poderiam contribuir para comparar as diversidades nacionais no campo da saúde e das desigualdades na saúde 21. Dessa forma, seria possível superar algumas generalizações simplistas que caracterizam as investigações sobre os regimes de estado de bem-estar e observar as trajetórias divergentes, seguidas pelos diferentes países o que, em alguns casos, poderia levar a questionar a validade do mesmo modelo mediterrâneo (o do Sul da Europa), em relação aos cuidados de saúde 83.

No caso do regime de proteção social nos países do Sul da Europa, a nossa análise tem realçado aspectos comuns, referentes às características e tendências dos sistemas de saúde e das desigualdades, assim como algumas significativas diferenças entre os países analisados.

Relativamente às características comuns, cabe assinalar, embora com diferentes graus e dimensões, a existência de desigualdades no acesso e utilização dos serviços, na mobilidade e mortalidade associadas a variáveis sociais e econômicas, tais como a situação laboral, as condições de habitação, o rendimento, o nível de educação e as dotações de capital social 6,84.

Outro aspecto a salientar é o progressivo aumento da porcentagem de despesas privadas em saúde, face ao total de despesas em todos os países examinados, especialmente na Grécia e em Portugal: 24,5% na Itália, 30,1% na Espanha, 34% em Portugal e 39,4% na Grécia 85, apesar do reconhecimento do direito à saúde e ao acesso universal e gratuito para todos os cidadãos, proclamado pelos respectivos serviços nacionais de saúde. Esses dados contribuem para registrar a expansão da privatização dos serviços de saúde. À proporção que o Estado reduz a sua responsabilidade financeira global com cuidados de saúde, uma parte substancial do custo é deslocada para as famílias e os indivíduos, quer por meio da proliferação dos fundos de seguros de saúde, quer pelo aumento das despesas diretas das famílias (out-of-pocket payment), com a consequência de tornar os sistemas de saúde nacionais mais desiguais. Os grupos de baixa a média rendas têm sido, desproporcionalmente, atingidos por tais condições, o que tem limitado o acesso às necessidades de saúde, com significativos efeitos sobre os resultados desta dinâmica 29.

A desigualdade geográfica de saúde constitui outro aspecto crítico, observado em todos os países do Sul da Europa analisados. Existem diferenças entre: (i) as regiões economicamente mais desenvolvidas do norte da Espanha e as regiões do sul e oeste; (ii) os sistemas de saúde regionais subfinanciados do Peloponeso, da Grécia central e das ilhas de Egeias e Iónias, por um lado, e da região da Grande Atenas e da Macedônia, por outro; (iii) as regiões do sul e do centro de Itália e as regiões mais ricas do Norte; e (iv) os distritos do Porto, Coimbra e Lisboa e os demais distritos do interior de Portugal.

Outro tema de interesse nos países analisados, embora com diversos níveis de aceleração e alcance de resultados, diz respeito ao processo de descentralização dos sistemas nacionais de saúde. Relativamente a esse tema há que se realçar o paradoxo dos casos da Itália e Espanha - ambos com um maior grau de descentralização regional, tanto no financiamento, como na gestão e provisão dos serviços de saúde - onde há evidências de que o processo de descentralização implantado não tem contribuído para reduzir a tradicional diferença de desempenho entre os diversos sistemas de saúde regionais. Pelo contrário, parece que tais desigualdades têm aumentado nos últimos anos 38,86.

É ainda importante destacar os potenciais de desigualdade induzidos pelos processos de reforma em níveis nacional, regional e local, que abordamos ao longo do texto. Nessa perspectiva, sobressaem os arranjos institucionais introduzidos nos sistemas de saúde e as novas relações entre o setor público e o setor privado na provisão dos serviços. Nesse sentido, é interessante mencionar as experiências introduzidas na Itália (atividade intramural ou intra moenia) e na Grécia (serviços vespertino e noturno), que permitem aos médicos, funcionários dos hospitais e dos centros de saúde públicos exercerem a profissão liberal privada, no mesmo local, depois do horário normal de trabalho. A presente estratégia tem como justificativa facilitar o acesso aos cuidados especializados e reforçar a competitividade do setor público, em relação ao setor privado, aumentando a sua eficiência. Contudo, o resultado é uma prática profissional geradora de desigualdades, pois cria duas categorias de cidadãos dentro dos mesmos serviços públicos: (i) os que optam pelos serviços públicos, incluídos numa longa lista de espera; e (ii) os que optam por um serviço em regime de pagamento, que são atendidos no prazo de poucos dias.

Um exemplo de indução de desigualdades, por parte dos sistemas de saúde, consiste no aumento da participação dos usuários nas despesas de saúde por meio de formas de copagamento e taxas moderadoras. Trata-se de uma práxis já consolidada nos países do Sul da Europa (sobretudo na Grécia, Itália e Portugal), que introduz entraves financeiros no acesso e que contribui para acentuar as desigualdades no sistema público de saúde 47,87. Na Espanha, o único encargo de utilização dos serviços de saúde diz respeito aos produtos farmacêuticos. A introdução ou aumento de taxas de utilização de cuidados primários e/ou de consultas especialistas pode piorar os resultados de saúde e incentivar o aumento do uso de serviços e recursos intensivos, tais como os cuidados de emergência 11,88.

Finalmente, importa assinalar as repercussões negativas da crise financeira e das políticas de austeridade que têm afetado, particularmente, os países do Sul da Europa. Um aspecto que tem sido pouco pesquisado, até agora, é o impacto dessas políticas sobre as desigualdades sociais em saúde. O corte no financiamento e os planos de privatizações contínuas de hospitais e centros de cuidados primários estão causando uma deterioração progressiva da qualidade dos serviços, dos tempos de espera, bem como o incremento de copagamentos de medicamentos e serviços de saúde. De acordo com o relatório da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD) 89, o aumento da desigualdade foi particularmente evidente em países que implantaram cortes orçamentais profundos, como a Espanha, Grécia, Itália, Irlanda e Portugal. As consequências negativas da crise tendem a concentrar-se entre as pessoas que experimentam a perda de emprego e os grupos mais vulneráveis da população. Taxas mais elevadas de emprego precário e menores despesas de saúde per capita têm um efeito negativo sobre a saúde mental das pessoas 12. A diminuição do acesso aos cuidados de saúde é evidente, sobretudo na Grécia e, em menor medida, na Itália, na Espanha e em Portugal. No entanto, nos quatros países, as barreiras de acesso são mais elevadas entre os idosos acima de 75 anos 29.

Conclusão

Este artigo tem procurado descrever as trajetórias de reforma dos sistemas de saúde da Espanha, Grécia, Itália e Portugal, e analisar as principais formas de desigualdades de saúde observadas nos referidos países, antes e durante a crise econômica de 2008, com base em uma revisão não sistemática da literatura. No contexto do estado de bem-estar social da Europa, foi traçado um perfil geral dos serviços nacionais de saúde dos quatro países que, embora tenham sido instituídos nos anos 1970-1980, ainda apresentam algumas diferenças nos critérios de acesso, equidade e financiamento. A crise e as políticas de austeridade aumentaram a insatisfação com a prestação de cuidados de saúde em todos os países, particularmente na Grécia e em Portugal. Essa crise desencadeou um retrocesso drástico dos gastos públicos na Grécia, um declínio significativo em Portugal, uma perceptível contração na Espanha e uma moderada redução na Itália.

Obviamente, tais desenvolvimentos aumentaram a desigualdade da saúde devido à capacidade diferenciada das pessoas para procurar seguros e planos complementares de saúde no mercado. Nesse sentido, nos quatro países, o gradiente social (em particular, educação, rendimento e condição laboral) representa o principal fator determinante das desigualdades de saúde. Outro aspecto crítico, comum aos quatro países, refere-se às desigualdades geográficas no acesso aos serviços de saúde, como resultado dos diferentes níveis de desenvolvimento econômico das diversas regiões.

Uma questão que buscamos examinar, embora não muito estudada na literatura internacional, refere-se às potenciais desigualdades geradas pelas reformas dos sistemas de saúde e pelas políticas de austeridade ainda em curso.

Importa ainda assinalar o recente debate na literatura internacional sobre a relação entre diferentes regimes de estado de bem-estar e as desigualdades de saúde. Nesse sentido, o uso de tipologias de estado de bem-estar social, como determinante de saúde e de desigualdades de saúde, tem sido criticado pelo fato de obscurecer importantes diferenças de políticas econômicas e sociais entre os estados de bem-estar.

Finalmente, vale ressaltar que os achados aqui apresentados devem ser considerados como resultados preliminares de uma pesquisa em andamento. De fato, as características e especificidades das trajetórias de reforma, seguidas pelos países do Sul da Europa nesse período de turbulência financeira, requerem novas pesquisas e novas perspectivas de análise. Sem dúvidas, outros estudos, baseados em revisões sistemáticas da literatura, permitirão alcançar conclusões mais sólidas sobre o impacto de tais políticas de austeridade nos sistemas de saúde e nas desigualdades sociais de saúde.

Agradecimentos

À Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT), Portugal, pelo apoio financeiro (SFRH/BPD/98655/2013). O autor gostaria de agradecer aos revisores anônimos por seus valiosos comentários.

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Recebido: 03 de Outubro de 2016; Revisado: 17 de Julho de 2017; Aceito: 24 de Julho de 2017

* Correspondência M. Serapioni Centro de Estudos Sociais, Universidade de Coimbra. Colégio S. Jerónimo, apartado 3087, Sé Nova, Coimbra, 3001-401, Portugal. mauroserapioni@ces.uc.pt

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