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Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.34 no.4 Rio de Janeiro  2018  Epub 23-Abr-2018

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00114217 

REVISÃO

Modalidades de gestão de serviços no Sistema Único de Saúde: revisão narrativa da produção científica da Saúde Coletiva no Brasil (2005-2016)

Modalidades de gestión de servicios de salud en el Sistema Único Salud de Brasil: revisión narrativa de la producción científica de la Salud Colectiva (2005-2016)

Antonio Franco Ravioli1  * 

Patrícia Coelho De Soárez1 

Mário César Scheffer1 

1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.

RESUMO

O presente trabalho busca sistematizar tendências e prioridades das abordagens teórico-conceituais e das investigações empíricas sobre modalidades específicas de gestão de serviços no âmbito do Sistema Único de Saúde no Brasil. Foi realizada uma revisão narrativa da literatura que identificou, em 33 publicações, a localização e a natureza dos serviços, os modelos de gestão, os procedimentos metodológicos e os desfechos dos estudos. A produção trata principalmente de aspectos conceituais, legais e práticas gerenciais dos modelos, além de abordar contratos, compras, recursos humanos, financiamento e mecanismos de controle. Concluiu-se que a literatura analisada é restrita, concentrada no Estado de São Paulo, com baixa diversidade de teorias e fragilidades de aportes metodológicos, sendo inconclusiva quanto à superioridade de um modelo de gestão sobre outro. São fundamentais novas pesquisas avaliativas capazes de comparar os diferentes modelos e julgar seus desempenhos e efeitos na qualidade da assistência prestada, na saúde da população e na organização do sistema de saúde.

Palavras-chave: Gestão em Saúde; Administração de Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde

RESUMEN

El presente estudio tuvo como objetivo analizar sistemáticamente las tendencias y prioridades en los enfoques teóricos y conceptuales y estudios empíricos sobre modalidades específicas de gestión de los servicios de salud en el Sistema Único de Salud de Brasil. Una revisión narrativa de la literatura identificó, en 33 publicaciones, la ubicación y la naturaleza de los servicios, los modelos de gestión, los procedimientos metodológicos y los resultados del estudio. La investigación se ocupa principalmente de las características conceptuales y legales y las prácticas de gestión de los modelos, además de abordar los contratos, las adquisiciones, los recursos humanos, el financiamiento y los mecanismos de control. En conclusión, la literatura es limitada y concentrada en el Estado de São Paulo, mostrando poca diversidad teórica y debilidades metodológicas, mientras que no es concluyente en cuanto a la superioridad de un modelo de gestión sobre otro. Se necesitan nuevos estudios de evaluación que sean capaces de comparar diferentes modelos y evaluar su desempeño y sus efectos sobre la calidad de la provisión de servicios de salud, la salud de la población y la organización del sistema de salud.

Palabras-clave: Gestión en Salud; Administración de los Servicios de Salud; Sistema Único de Salud

Introdução

Os entes federativos que compõem o Sistema Único de Saúde (SUS), para cumprir a obrigação constitucional de assegurar assistência em saúde à população, podem gerir, manter e prestar serviços de forma direta ou indireta, inclusive mediante a participação complementar da iniciativa privada 1.

Os estabelecimentos de saúde que atendem usuários do SUS exibem múltiplas composições organizacionais, formatos de administração e modelos de gestão, modificados ao longo do tempo por meio de reformas administrativas, interpretações jurídicas, decisões políticas e legislações complementares federal, estaduais e municipais.

Além de serviços de saúde próprios da administração direta da União, estados e municípios, o poder público delega ou transfere a titularidade ou a execução de serviços do SUS para a administração indireta, que pode ter diferentes personalidades jurídicas, entre elas as autarquias, fundações, empresas públicas e sociedades de economia mista. Para o mesmo fim de prestar assistência em saúde, o gestor público pode optar pela administração privada complementar, ao firmar contratos ou convênios com organizações sociais (OS), associações civis sem fins lucrativos, fundações privadas ou empresas privadas 2.

A produção científica sobre gestão dos serviços de saúde no Brasil 3 tem tratado da orientação da gestão de hospitais e unidades públicas, das práticas de gestores, da natureza e controle dos convênios, dos processos de trabalho e da percepção de usuários, principalmente por meio de relatos, ensaios, estudos de caso e pesquisas avaliativas. Quanto à gestão do sistema de saúde, os estudos até agora abordaram, dentre outros temas, a gestão participativa, o financiamento, a regulação e a avaliação de serviços 4.

Há, no entanto, uma importante lacuna sobre as características, o funcionamento e a eficácia dos arranjos e modelos em curso no interior do sistema público de saúde.

A presente revisão foca a produção de Saúde Coletiva, na subárea Política, Planejamento e Gestão em Saúde, visando sistematizar tendências e prioridades das abordagens teórico-conceituais e das investigações empíricas sobre modalidades específicas de gestão de serviços no âmbito do SUS.

Ao agregar evidências de pesquisas sobre dimensões que caracterizam, aproximam ou diferenciam os modelos destacados na literatura, espera-se contribuir para a compreensão dos desafios atuais e para o aprimoramento da gestão dos serviços de saúde.

Metodologia

Foi realizada uma revisão narrativa da literatura, que busca fornecer sínteses da produção científica anteriormente publicada sobre determinado tema, sempre que a questão de pesquisa não seja tão específica a ponto de ser abordada com o desenho de revisão sistemática 5.

Foi levantada a produção nacional no campo da Saúde Coletiva sobre modalidades de gestão de serviços de saúde no âmbito do SUS. Com o propósito de aumentar a reprodutibilidade e a transparência, a revisão empregou métodos explícitos e informou as bases de dados eletrônicos, termos utilizados na estratégia de busca, estratégia de rastreamento, critérios de elegibilidade, de extração de dados e abordagem de síntese.

O levantamento bibliográfico, realizado por um revisor (A.F.R.), ocorreu no período de 1º a 29 de maio de 2017. Incluiu as bases MEDLINE (via PubMed), EMBASE, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Google Scholar. Foram considerados os trabalhos publicados de janeiro de 2005 a dezembro de 2016. Estudos relevantes adicionais foram identificados em outras fontes, com base nas listas de referências de estudos obtidas na busca eletrônica.

O recorte temporal foi definido considerando-se o período posterior ao marco legal de uma das modalidades possíveis de gestão, as Parcerias Público-Privadas (PPP), regulamentadas pela Lei nº 11.079/20046. Com isso, buscou-se, no período analisado, contemplar produções sobre as principais alternativas de gestão existentes.

Nas estratégias de buscas foram utilizados termos de indexação específicos (Medical Subject Headings - MeSH; Descritores em Ciências da Saúde - DeCS). Para o MEDLINE e EMBASE foram incluídos os seguintes termos: “State Reform”, “Reform of State”, “Models of Health Sector Reform”, “Health Sector Reform”, “Organizational Models”, “Health Organizations” e “Public-Private Partnerships”. A busca também foi realizada com o filtro de data de publicação de 2005 a 2016 e com restrição para “Brazil”.

Nas bases LILACS e SciELO foram utilizados os termos para busca: “Reforma do Estado”, “Reforma do Setor Saúde”, “Modelos de Reforma em Saúde”, “Modelos Organizacionais”, “Organizações de Saúde”, “Parceria Público-Privada”, “Modelos de Gestão”, “Gestão de Serviços de Saúde”, “Gestão do Sistema Único de Saúde”. Em ambas, após a busca, selecionou-se o Brasil como o país relativo ao assunto.

Para Google Scholar, utilizou-se o sistema de busca específico desta base de dados. Além disso, foi realizada busca manual das referências citadas nos artigos selecionados nas bases anteriores. Foram obtidas publicações valendo-se dos seguintes termos: “Administração Direta”, “Organização Social”, “Fundação Estatal”, “Fundação Pública”, “Parceria Público Privada”, “PPPs”, “Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares”. Os termos livres foram incluídos para aumentar a sensibilidade da estratégia de busca e para alcançar capítulos de livros, além de artigos científicos.

Dois revisores independentes (A.F.R., P.C.D.S.) leram os títulos e resumos das publicações identificadas e, na segunda etapa, leram os textos na íntegra. Foram consideradas elegíveis para análise as produções científicas (artigos científicos, livros, capítulos de livros, teses/dissertações e relatórios) que abordassem a apresentação, descrição ou discussão de características de pelo menos um modelo ou formato de gestão de serviços do SUS.

Inicialmente, foram eliminadas todas as publicações que não tratassem de assuntos ligados à saúde. Em seguida, foram excluídas as publicações que tratavam do sistema de saúde, mas de assuntos não relacionados a modalidades de gestão de serviços, como descentralização, planejamento, protocolos clínicos, satisfação e participação de usuários, recursos humanos e processos de trabalho. Os artigos sobre serviços de assistência suplementar ou gestão de planos e seguros de saúde não foram incluídos.

Dois revisores independentes (A.F.R., P.C.D.S.) extraíram os dados (localização do objeto, modelo de gestão, desfechos, desenho da pesquisa, fonte dos dados, tipo de análise, número de participantes) das publicações selecionadas. No caso de discordância, a arbitragem foi realizada por um terceiro revisor (M.C.S.) e, então, as publicações agrupadas e categorizadas.

Resultados

Identificou-se 341 registros sobre o tema e, após a exclusão das duplicatas, foram rastreados 308 registros. Ao final da leitura na íntegra de 59 publicações, 33 delas foram incluídas na análise (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma da seleção de estudos da revisão. 

Foram considerados 27 artigos científicos, três relatórios, dois capítulos de livros e uma tese. Dentre os artigos, 23 (85%; 23/27) foram publicados em periódicos indexados e quatro (15%; 4/27) em fontes não indexadas. Em relação aos indexados, são os seguintes os periódicos que mais publicaram artigos que integram a revisão: Ciência & Saúde Coletiva (cinco artigos), Revista de Saúde Pública (quatro), Cadernos de Saúde Pública (três) e Einstein (dois artigos).

A Tabela 1 resume a localização, tipos de serviços, modelos de gestão analisados e desfechos dos estudos incluídos. Os trabalhos que mencionaram modelos específicos de gestão de serviços de saúde no SUS abordaram principalmente Organização Social de Saúde - OSS (61%; 20/33), Administração Direta (30%; 10/33), PPP (30%; 10/33) e Fundação Estatal (12%; 4/33). Em 11 estudos (33%; 11/33) foram abordados mais de um modelo de gestão ou comparação entre eles.

Dos 33 trabalhos incluídos, 18 publicações (54%; 16/33) analisaram a gestão de serviços localizados no Estado de São Paulo ligados à Secretaria Estadual de Saúde (SES) ou a alguma Secretaria de Saúde municipal. Há dois estudos (6%; 2/33) sobre equipamentos geridos no Mato Grosso e um estudo (3%; 1/33) analisou o modelo PPP nos seguintes locais: Bahia, Ceará, Distrito Federal, Espírito Santo, Mato Grosso, Rio de Janeiro, Roraima, São Paulo, Belo Horizonte (Minas Gerais), Manaus (Amazonas), cidade de São Paulo e Sorocaba (São Paulo).

Tabela 1 Publicações selecionadas segundo modelos de gestão, localização, tipos de serviços/instituições de saúde e desfechos. 

Modelos de gestão Estudo Localização Serviços de saúde Desfechos
Organização Social de Saúde (OSS) Costa e Silva et al. (2016) 27 Cidade do Rio de Janeiro SMS, atenção primária à saúde Contratualização, regulação, transparência pública e controle social
Pacheco et al. (2016) 40 Pernambuco SES, SMS Gestão estadual do SUS e o papel das OSS; influências, decisões e questionamentos quanto à implementação, eficiência e autonomia gerencial das OSS
Romano et al. (2015) 41 Mato Grosso SES Credenciamento, habilitação, contratualização, pagamento, controle e avaliação da SES
Contreiras & Matta (2015) 7 São Paulo SMS Privatização da gestão: marcos legais das OSS, contratos de gestão, convênios, caracterização das entidades contratadas, regulação e funcionamento
Rodrigues & Spagnuolo (2014) 42 Botucatu (São Paulo) Fundação UNI, atenção primária à saúde Processo de implantação, contrato de gestão, limitações dos mecanismos de controle
Camargo et al. (2013) 34 São Paulo SES Controle, grau de transparência, interatividade e acessibilidade aos portais de informação
La Forgia & Harding (2009) 36 São Paulo 24 hospitais Eficiência de gestão, qualidade, custo e gestão de recursos humanos
Sano & Abrucio (2008) 19 São Paulo SES Desempenho, responsabilização dos gestores, controle de resultados
Barata & Mendes (2007) 43 São Paulo SES Eficiência e qualidade
Carneiro Junior & Elias (2006) 35 Região Metropolitana de São Paulo 2 hospital municipais Modelo gerencial, equidade na prestação de serviços e controle público
Parceria Público-Privada (PPP) Cabral et al. (2016) 33 Bahia 1 hospital Relação público-privado e mecanismos de viabilização de projetos
Barbosa & Malik (2015) 30 Bahia, Ceará, Espírito Santo, Distrito Federal, Mato Grosso, Rio de Janeiro, Rondônia e São Paulo. Cidades de Belo Horizonte (Minas Gerais), São Paulo, Sorocaba (São Paulo) e Manaus (Amazonas) 36 hospitais, 328 UBS, 4 centrais de diagnósticos por imagem, 4 centros de apoio logístico e 1 indústria farmacêutica Investimentos previstos e estágios de implantação dos projetos
Melo & Almeida (2014) 44 Rio Grande do Norte Hospital universitário administrado pela EBSERH Estrutura organizacional (burocracia e inovação do ambiente), conteúdo das metas a serem alcançadas e controle público sobre o setor privado
Mendes et al. (2014) 45 Cidade de São Paulo Hospital privado (HIAE) Remuneração e gastos hospitalares por tipo de procedimento
Anker & Pereira (2013) 20 NI 10 hospitais e 2 unidades de saúde NI
Kaliks et al. (2013) 46 Cidade de São Paulo Hospital privado (HIAE) Produção do serviço: custos por tipo de procedimento, intervalos entre as fases de diagnóstico e tratamento
Andreazzi (2013) 47 NA NA Gestão estatal, processo de implantação e relação público-privado
Sodré et al. (2013) 32 Brasil Hospitais universitários federais Processo de implantação, recursos humanos e administração indireta
Maciel et al. (2005) 48 Ribeirão Preto (São Paulo) Hospital público universitário (HCFMRP) ligado à SES e à Faepa Eficiência e qualidade do atendimento
Administração Direta Lorenzetti et al. (2014) 23 NI 2 hospitais privados, 1 gestor municipal, 1 gestor estadual e 1 gestor nacional Limites da gestão pública (falhas na informação, planejamento e avaliação dos serviços) e da gestão privada (baixa responsabilidade pública)
André et al. (2013) 22 Cidade de São Paulo 1 SMS, 10 UBS Seleção e formação de pessoal e cultura organizacional
Fundação Estatal Lima & Rivera (2012) 28 NI 4 secretarias de saúde contratantes e 4 hospitais de ensino contratados do Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino no SUS Impacto dos arranjos contratuais no desempenho dos prestadores, estruturas e práticas de qualidade assistencial e gerencial
Administração Direta/OSS Costa e Silva et al. (2014) 49 Brasil e Portugal Administração Direta (Portugal e Curitiba/Paraná), OSS (Rio de Janeiro) Contratualização, cultura organizacional, participação e responsabilização dos profissionais
Ditterich et al. (2012) 24 NA NA Arranjos contratuais e incentivos profissionais nos serviços de saúde
Barbosa (2012) 26 São Paulo 1 hospital gerenciado pela Administração Direta e 1 hospital gerenciado pela OSS Eficiência, produtividade, baixa permanência de profissionais e remuneração
Barbosa & Elias (2010) 18 São Paulo 1 hospital gerenciado pela Administração Direta e 1 hospital gerenciado pela OSS Autonomia, práticas gerenciais, desempenho, monitoramento e avaliação, eficiência, produtividade, rotatividade e remuneração
Quinhões (2009) 25 Região Metropolitana de São Paulo 6 hospitais públicos estaduais Modelo de governança, custos de transação, qualidade e eficiência técnica e de alocação de recursos
La Forgia & Couttolenc (2008) 50 São Paulo SES Eficiência, produção e qualidade do atendimento
Fundação Estatal/OSS Puccini (2011) 31 São Paulo SES, SMS Regime jurídico, constitucionalidadee relação público-privado
Ibañez & Vecina Neto (2007) 12 Brasil NA Regime jurídico
Administração Direta/Entidades sem fins lucrativos/Entidades empresariais Santos et al. (2014) 29 Brasil 52.055 estabelecimentos públicos e 45.394 estabelecimentos privados Grau de autonomia e natureza jurídica
Fundação de Apoio/OSS/Organização da Sociedade Civil de Interesse Público/Fundação Estatal Nogueira (2011) 11 Brasil NA Conflitos de natureza política e ideológica, disseminação e futuro das modalidades de gestão no SUS
Administração Direta/OSS/PPP Matzuda et al. (2008) 21 São Paulo SES Seleção de pessoal, carreira, benefícios salariais, pagamento, avaliação por desempenho e ações disciplinares

EBSERH: Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares; Faepa: Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do HCFMRP da Universidade de São Paulo; HCFMRP: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; HIAE: Hospital Israelita Albert Eisntein; NA: não aplicável; NI: não informado; SES: Secretaria Estadual de Saúde; SMS: Secretaria Municipal de Saúde; SUS: Sistema Único de Saúde; UBS: unidades básicas de saúde.

Quanto aos serviços de saúde que compõem os estudos da literatura analisada, constam unidades e hospitais públicos geridos por Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, além de hospitais privados e universitários. Em 13 artigos (39%; 13/33) foram estudados exclusivamente hospitais; dois (6%; 2/33) analisaram hospitais e outras unidades de saúde; um artigo (3%; 1/33) analisou unidade de saúde não hospitalar. E, ainda, um dos estudos (3%; 1/33), de abrangência nacional, abordou estabelecimentos de saúde públicos e privados em geral. As demais publicações (48%; 16/33) não trataram especificamente de serviços de saúde.

Com relação aos desfechos observados nos trabalhos, quatro temas, dentre outros, são mais tratados na literatura revisada: recursos humanos, contratos e compras, mecanismos de controle, e financiamento.

Quanto às abordagens metodológicas, os desenhos de pesquisa mais frequentes foram estudos descritivos (36%; 12/33), pesquisa qualitativa (36%; 12/33) e estudos de caso (33%; 11/33). Em relação às análises, prevaleceram aquelas do tipo comparativa (33%; 11/33), descritiva (33%; 11/33) e de conteúdo (12%; 4/33). Algumas produções valeram-se de mais de uma metodologia, conforme disposto na Tabela 2.

Tabela 2 Publicações selecionadas segundo procedimentos metodológicos utilizados. 

Desenhos de pesquisa Estudo Fontes de dados Análise Participantes
Estudo descritivo Contreiras & Matta (2015) 7 Secundárias (revisão bibliográfica e análise documental) Descritiva e análise de regulação 20 entidades privadas contratadas
Mendes et al. (2014) 45 Primárias (coleta de dados demográficos, fluxos de encaminhamento, tempo de espera, custos, evolução médica) Descritiva 57 pacientes
Santos et al. (2014) 29 Secundárias (Pesquisa AMS/IBGE) Descritiva 97.449 estabelecimentos de saúde da Pesquisa AMS/IBGE
Andreazzi (2013) 47 Secundárias (revisão bibliográfica e análise documental) Descritiva NA
Camargo et al. (2013) 34 Secundárias (análise documental) Construção de matriz de indicadores NI
Kaliks et al. (2013) 46 Primárias (coleta de dados clínicos, intervalos entre exames e procedimentos); Secundárias (análise documental, dados administrativos) Descritiva 51 pacientes
Sodré et al. (2013) 32 Secundárias (revisão bibliográfica e análise documental) Descritiva NA
Puccini (2011) 31 Secundárias (análise documental) Comparativa e análise da regulação NA
Barbosa (2012) 26 Secundárias (análise documental) Comparativa 2 hospitais
Barbosa & Elias (2010) 18 Primárias (entrevistas); Secundárias (análise documental) Comparativa Dirigentes e profissionais dos 2 hospitais
Maciel et al. (2005) 48 Secundárias (dados administrativos dos relatórios anuais do HCFMRP) Comparativa 1 hospital público e 1 fundação de apoio privada
Pesquisa qualitativa Pacheco et al. (2016) 40 Primárias (entrevistas e grupo focal); Secundárias (análise documental) Análise de condensação de significados Kvale 18 entrevistados: gestores estaduais e secretários municipais de saúde
Barbosa & Malik (2015) 30 Secundárias (revisão bibliográfica e análise documental) Análise crítica 24 projetos de PPP
Romano et al. (2015) 41 Primárias (entrevistas); Secundárias (análise documental) Análise de conteúdo 6 entrevistados: técnicos da SES
Lorenzetti et al. (2014) 23 Primárias (entrevistas com informantes-chave); Secundárias (análise documental) Comparativa Entrevistados: diretores de hospitais de hospitais privados, autoridades executivas nas três esferas públicas
Sano & Abrucio (2008) 19 Primárias (entrevistas abertas); Secundárias (revisão bibliográfica e análise documental) Descritiva 32 entrevistados: gestores, Legislativo, Conselho Estadual de Saúde, acadêmicos e especialistas em gestão hospitalar
Estudo de caso Costa e Silva et al. (2014) 49 Primárias (entrevistas); Secundárias (análise documental) Comparativa NI
La Forgia & Harding (2009) 36 Secundárias (dados administrativos do DATASUS e CNES) Quantitativa 12 hospitais administrados por OSS e 12 hospitais administrados por Administração Direta
Quinhões (2009) 25 Primárias (entrevistas semiestruturadas); Secundárias (análise documental, dados administrativos do SIH e SIA do Ministério da Saúde, CNES) Comparativa 3 hospitais gerenciados por OS, 3 hospitais gerenciados por Administração Direta, entrevistados: diretores de 3 hospitais, diretor da CGCSS
Ensaio Anker & Pereira (2013) 20 Secundárias (revisão bibliográfica e análise documental) Descritiva 3 projetos de PPP
Nogueira (2011) 11 Secundárias (revisão bibliográfica, análise documental, dados do CNES) Descritiva NA
Ibañez & Vecina Neto (2007) 12 Secundárias (revisão bibliográfica e análise documental) Comparativa NA
Revisão de literatura Ditterich et al. (2012) 24 Secundárias (análise documental) NI NI
Barata & Mendes (2007) 43 Secundárias (revisão bibliográfica e análise documental) NI NI
Estudo exploratório Lima & Rivera (2012) 28 Primárias (entrevistas); Secundárias (análise documental, dados administrativos) Análise de conteúdo Entrevistados: 6 dirigentes e 5 gestores
Pesquisa qualitativa/Estudo de caso Cabral et al. (2016) 33 Primárias (entrevistas semiestruturadas); Secundárias (análise documental) Comparativa Entrevistados: 1 Secretário Estadual da Fazenda, 2 assessoras técnicas do setor da saúde, 1 promotora de Justiça do estado, 1 presidente do consórcio hospitalar e 2 gerentes de bancos financiadores dos projetos
Costa e Silva et al. (2016) 27 Primárias (entrevistas); Secundárias (análise documental) Análise de implantação do sistema de governança 23 entrevistados: gerentes, coordenadores e usuários
Rodrigues & Spagnuolo (2014) 42 Primárias (entrevistas) Análise de conteúdo Entrevistados: 7 membros do Conselho Gestor da OSS
André et al. (2013) 22 Primárias (entrevistas pelo método Delphi) Quantitativa e qualitativa Entrevistados: 10 gestores de unidades de saúde e 10 especialistas da área de saúde
La Forgia & Couttolenc (2008) 50 Secundárias (dados administrativos da SES, DATASUS e CNES) Comparativa 12 hospitais administrados por OSS e 10 hospitais administrados por Administração Direta
Matzuda et al. (2008) 21 Primárias (entrevista em grupo focal); Secundárias (dados administrativos da SES, DATASUS e CNES) Descritiva 20 hospitais públicos, OSS, privados, públicos com fundação. Entrevistados: médicos e enfermeiras
Carneiro Junior & Elias (2006) 35 Primárias (entrevistas com informantes-chave); Secundárias (análise documental) Análise de conteúdo 2 OSS gerenciadoras de hospitais (um na zona leste do município e outro na Grande São Paulo); 14 entrevistados: direção, gerência, profissionais de saúde, usuários, conselheiros de saúde, deputados estaduais, secretários de saúde e técnicos da SES
Estudo de caso/Estudo descritivo Melo & Almeida (2014) 44 Primárias (entrevista semiestruturada); Secundárias (revisão bibliográfica) Descritiva 1 entrevistado: gestor

AMS/IBGE: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; CGCSS: Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo; CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde; DATASUS: Departamento de Informática do SUS; HCFMRP: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; NA: não aplicável; NI: não informado; OSS: Organização Social de Saúde; PPP: Parcerias Público-Privadas; SES: Secretaria Estadual de Saúde; SIA: Sistema de Informação Ambulatorial; SIH: Sistema de Informação Sistema de Informações Hospitalares.

Dez artigos (30%; 10/33) publicaram análises comparativas, sendo a mais frequente entre Administração Direta e Organização Social, empreendida em cinco artigos (15%; 5/33).

Em 16 artigos (49%; 16/33) foram utilizadas fontes secundárias, entre elas bibliografia, documentos e bases públicas de dados demográficos e administrativos. Já três artigos (9%; 3/33) usaram apenas fontes primárias, por meio de abordagens qualitativas, entrevistas ou grupos focais. Em outros 14 artigos (42%; 14/33) constam tanto fontes primárias quanto secundárias.

Discussão

Parte da literatura analisada busca a explicação das causas da emergência e da difusão dos modelos alternativos de gestão de serviços públicos de saúde. Para isso, autores percorrem múltiplas abordagens, dos postulados do neoliberalismo e das reformas do aparelho do Estado à apresentação dos instrumentos da administração privada como condutores de pior ou melhor desempenho dos serviços de saúde. Os modelos de gestão são apresentados ora como a modernização ora como a destituição do papel e das atribuições do Estado na saúde.

A primeira explicação, exógena e de natureza macropolítica, localiza-se no cenário de privatizações 7 e transferências de responsabilidades do Estado para o setor privado, com gradativo recrudescimento das políticas públicas e desmonte do aparato estatal 8. Mas também está inserido no cenário da reforma gerencial, que previa transferir a oferta de serviços públicos para OS e provedores públicos não estatais, que passariam a receber recursos do Estado, com atuação regida por contrato de gestão. Outros objetivos eram a existência de agências reguladoras, a gestão baseada em resultados e a premiação por mérito, sob o argumento de tornar mais eficiente a administração pública, racionalizar os gastos e oferecer aos cidadãos serviços de melhor qualidade, atribuindo maior importância aos resultados financeiros e à produção dos serviços 9,10.

A segunda motivação, endógena à gestão, foi uma resposta às dificuldades da Administração Direta em gerir adequadamente serviços de saúde, devido à sua baixa capacidade operacional, falta de autonomia orçamentária, financeira e administrativa, baixos controles de qualidade, influência política externa, burocracia excessiva para contratar pessoal, efetuar adequações de estrutura e comprar insumos, medicamentos e equipamentos. Somam-se as normas e procedimentos típicos da Administração Direta e a Lei de Responsabilidade Fiscal, que limitavam a expansão e qualificação do quadro de recursos humanos 11,12,13.

A literatura revisada também tratou de diferenças entre as modalidades de gestão, com base nos dados empíricos produzidos nos estudos e considerando as configurações jurídicas e os marcos legais constituintes.

Destacou-se que a Administração Direta obedece às normas que disciplinam o serviço público, a exemplo do art. 37 da Constituição Federal e da Lei Federal nº 8.666, de 21 de junho de 1993 14. Já as OS, entidades estruturais da reforma gerencial do Estado de 1995 10 foram regulamentadas pela Lei Federal nº 9.637, de 15 de maio de 1998 15, por legislações estaduais e municipais, e legitimadas pelo Supremo Tribunal Federal em 2015 16. A instituição das PPPs, que respeitam as normas do direito privado, ocorreu por meio da Lei Federal nº 11.079, de 30 de dezembro de 2004 6. Sem legislação específica, há propostas em trâmite 17 no Legislativo Federal para regulamentar as Fundações Estatais como organismos da Administração Pública Indireta, e que atribuem a elas maior flexibilidade e autonomia do que as atuais autarquias e fundações públicas de direito público. As fundações estatais foram propostas pelo Projeto de Lei Complementar nº 92/2007, que regulamenta o inciso XIX do art. 37 da Constituição Federal11,12.

O processo de compras públicas é um dos elementos principais do normativo da Administração Pública, que estipula uma série de obrigações e ritos para se firmar um contrato ou realizar uma compra. Para a Administração Direta, a Lei nº 8.666/1993 é aplicada em sua integridade, gerando menor flexibilidade 18. No caso da Fundação Estatal, organismo da Administração Indireta, supõe-se maior celeridade em função da edição de regulamento próprio para as licitações, ainda que regidas pela Lei nº 8.666/199311. Em relação às OSS, percebe-se certa flexibilidade por não estarem submetidas às normas do direito público, com suas obrigações sendo estabelecidas com base em contratos de gestão 12,19. Por fim, as compras realizadas pelas PPPs não estão sujeitas às restrições impostas às demais modalidades 20,21.

Os formatos de contratação e remuneração de recursos humanos, e as políticas de meritocracia e de resultados são aspectos destacados por estudos da presente revisão que abordam modelos de gestão. Na Administração Direta, a contratação de pessoal deve seguir o disposto no art. 37 da Constituição Federal de 1988, que impõe a necessidade de se realizar concurso público com regime de estabilidade, com exceção dos cargos de livre nomeação e exoneração, o que por vezes gera dificuldades para a atualização dos funcionários 22,23. Essa obrigatoriedade, porém, é desfeita nos três demais modelos. Com algumas diferenças, todos podem realizar a contratação de pessoal via regime CLT 18,19,24,25,26. Além da flexibilização, destaca-se o resultado positivo na gestão de recursos humanos da OSS frente a Administração Direta nos casos em que se identificou mudança na cultura organizacional, com maior participação dos funcionários e responsabilização 27.

Em relação ao financiamento dos serviços, as Fundações são remuneradas em função da produção, com pagamentos geralmente atrelados a metas pré-acordadas 12,28. A remuneração por desempenho também é o instrumento para financiar as OSS, por meio de contrato de gestão 19,29. As PPPs também são financiadas por critérios e regras definidos durante a licitação 20,30.

Independentemente da modalidade de gestão há previsão de mecanismos formais de controle interno e externo, como supervisão pelo Ministério da Saúde, controle e avaliação pelo Tribunal de Contas da União, dos estados e municípios e Ministério Público, subordinação ao controle social desempenhado pelos Conselhos de Saúde e obrigações de publicização de decisões, gastos e contratos 12. As OSS e PPPs são constrangidas por contratos de gestão e mensuração de desempenho. Desde que estejam acordadas metas, instrumentos de acompanhamento, critérios objetivos para avaliar a produção e limites orçamentários, em tese é possível avaliar e cobrar as OS por melhores desempenhos 19. Já as PPPs são apresentadas como portadoras de um modelo diferenciado de controle, por meio do “estabelecimento de indicadores de desempenho output-bases, ou seja, baseados em metas e resultados (...) apurados a posteriori20 (p. 163). A remuneração pelos serviços prestados ocorreria apenas após auferido o alcance do que foi estipulado em contrato.

Apesar dos mecanismos formais de controle e avaliação de desempenho, a literatura analisada aponta para falhas no processo de delegação dos serviços públicos de saúde à gestão não realizada pela Administração Direta. No caso das OSS, aponta-se que a retórica do benefício do gerencialismo possa deixar de considerar os interesses privados que passam a atuar na gestão da saúde 31. Sobre as PPPs, a literatura indicou, com base em discussão descritiva e conceitual 32 e de interação com atores relevantes na implementação deste modelo 33, a capacidade do setor privado de influenciar e viabilizar projetos de seu interesse visando à obtenção de lucros.

Mesmo ao tratar de casos concretos, na produção analisada predominou a perspectiva conceitual do modelo, o arcabouço normativo, os regimes jurídicos, as práticas gerenciais e as relações contratuais. Mas houve também preocupação, em menor número de estudos, em apontar críticas à falta de transparência na prestação de contas pelas OSS 34, a expor interesses privados envolvidos na gestão dos serviços 31 e a questionar a suposta ampliação do acesso da população aos serviços, proporcionada por esses modelos 35.

Não há consenso entre os poucos estudos comparativos que buscaram mencionar a superioridade de um modelo sobre o outro. Hospitais públicos geridos por OSS, quando comparados a hospitais geridos pela Administração Direta, têm maior eficiência econômica e melhor gestão de recursos humanos 12,19, além de menor gasto por leito hospitalar 36. Mas os serviços de São Paulo administrados por OSS apresentaram performance similar a dos serviços de Curitiba (Paraná) sob gestão da Administração Direta 21. Quanto ao desempenho de recursos humanos, as OSS, em função da flexibilidade na contratação e remuneração 18, registraram maior qualificação da força de trabalho 27. Outro estudo indicou não haver, entre OSS e Administração Direta, diferença na gestão de recursos humanos 21. As PPPs e Fundações Estatais, talvez pelo fato de serem pouco difundidas, nem sequer foram objeto de comparação com outros modelos.

Além de poucas, as comparações de modelos são frágeis na literatura analisada. Apenas um estudo realizou avaliações econômicas comparando duas ou mais alternativas, avaliando simultaneamente os custos e resultados 36. Não foram implementadas, no universo de artigos considerados, avaliações de qualidade ou comparativas da gestão dos serviços de saúde geridos por diferentes modelos que considerassem atributos como os de acessibilidade, equidade, satisfação e eficiência.

Também não foram estudados possíveis impasses da convivência de distintos modelos na mesma rede, as repercussões da coexistência de padrões heterogêneos de gestão de pessoas, de serviços e remuneração, o que pode impactar a organização e o funcionamento do sistema de saúde como um todo, ou mesmo dificultar a configuração de rede integrada e serviços articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde em cada região delimitada.

E, ainda, não foram identificados nos estudos a realização de revisão sistemática ou narrativa da literatura, nem a utilização de surveys com gestores, usuários e profissionais de saúde, para citar dois exemplos de procedimentos metodológicos que poderiam ter sido acionados para analisar mais a fundo determinado modelo ou para comparar uma modalidade com outra.

A revisão demonstrou extrema concentração de estudos no Estado de São Paulo, com 18 publicações (55%; 18/33). Segundo a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/ams/2009/, acessado em 18/Jun/2017), em 2009, dentre os 94.070 estabelecimentos de saúde do Brasil, públicos ou privados, com ou sem fins lucrativos, em regime ambulatorial ou de internação, cerca de 15% deles (14.215) estavam localizados no Estado de São Paulo. Considerando-se a disseminação, por todo o país, de modalidades de gestão de serviços de saúde alternativas à Administração Direta, a concentração dos estudos em São Paulo não acompanha a distribuição dos estabelecimentos no território nacional, deixando de explorar a possível diversidade de expressão e de desfechos dos modelos.

Com predominância de estudos qualitativos, revelou-se frágil a descrição da metodologia da maior parte dos estudos selecionados, e algumas análises descritivas e de conteúdo implementadas não produziram conclusões ou mesmo inferências interpretativas. É limitado o conjunto de referenciais teórico-metodológicos usados nos artigos considerados, o que revela situação similar à já apontada por Deslandes & Iriart 37, que, ao analisarem o repertório de metodologias utilizadas na produção científica das ciências sociais e humanas em saúde, concluíram que há “monotonia e dominância de poucos tipos de modalidades de análise e de técnicas de produção de dados, reduzindo sobremaneira o amplo arsenal de escolhas e os novos e inovadores investimentos no percurso investigativo37 (p. 2385).

À semelhança de revisões da literatura estrangeira 38,39, a presente revisão demonstrou que também são escassas na produção científica nacional evidências do real impacto, na gestão de serviços de saúde, de modelos alternativos ou de arranjos entre público e privado. Não está comprovado que um modelo é intrinsicamente mais eficiente ou superior a outro, embora estudos de caso isolados atribuam, à modalidade de gestão, resultados em determinados serviços ou em contextos específicos.

As análises que comparam aspectos ou atributos de eficiência ou qualidade de modelos (públicos, privados com e sem fins lucrativos, ou mistos) de gestão em saúde no mundo concluíram que as diferenças são pouco significativas ou inconclusivas 18,21,36. A eficiência da prestação de serviços, seja qual for a natureza da gestão, dependerá das características do sistema de saúde e de fatores como financiamento, regulação, controle social externo, grau de monitoramento público sobre a execução dos serviços conveniados ou contratados, competição, desenvolvimento institucional, políticas de contratação e de remuneração de pessoal.

Conclusão

Conclui-se que a literatura nacional sobre modelos de gestão de serviços no SUS produziu até o momento um número restrito de artigos publicados, é concentrada geograficamente, principalmente no Estado de São Paulo, traz poucos estudos de modalidades introduzidas mais recentemente ou menos difundidas e assimiladas, é marcada pela baixa diversidade de teorias e por fragilidades de aportes metodológicos, dá ênfase a marcos legais e configurações jurídicas, prioriza os processos de contratualização, conveniamento, compras, recursos humanos, financiamento e controle.

A revisão aponta para a necessidade de produção científica que aprofunde o tema à altura de sua complexidade e abrangência, considerando que os modelos de gestão alternativos à Administração Direta são hoje hegemônicos na maior parte das redes públicas municipais e estaduais de saúde.

Dentre as abordagens que demandariam mais estudos estão os formatos societários, os trajetos de expansão da atuação e a acumulação de capital das organizações, entidades e empresas que atuam na gestão de serviços do SUS, bem como as redes de influência e os mecanismos por elas acionados para a preservação de seus interesses junto aos tomadores de decisão governamentais.

O presente trabalho também indica a importância de adotar outras abordagens metodológicas na literatura sobre o tema, de forma que possa alcançar pesquisas avaliativas capazes de comparar diferentes modelos e de lançar mão de procedimentos, métodos e instrumentos de pesquisa pelos quais a modalidade de gestão possa ser julgada pelo seu desempenho e seus efeitos na qualidade da assistência prestada, na saúde da população e na organização do sistema de saúde.

Agradecimentos

Agradecemos à Coordenação do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que possibilitou a realização desta pesquisa no âmbito do Mestrado em Política, Planejamento e Gestão em Saúde. Ao CNPq pelo financiamento (bolsa de pesquisa do Projeto CNPq nº 405077/2013-0).

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Recebido: 04 de Julho de 2017; Revisado: 12 de Janeiro de 2018; Aceito: 26 de Janeiro de 2018

* Correspondência A. F. Ravioli Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo 455, 2º andar, São Paulo, SP 01246-903, Brasil. aravioli@gmail.com

A. F. Ravioli participou da concepção do trabalho, busca bibliográfica, elaboração e redação do artigo. P. C. De Soárez participou do desenho da pesquisa, análise de dados, redação e revisão final do artigo. M. C. Scheffer orientou a pesquisa, revisou criticamente o trabalho e aprovou a versão final do artigo.

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