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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

versão impressa ISSN 0102-7638versão On-line ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc v.23 n.4 São José do Rio Preto out./dez. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382008000400006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Pressão venosa central em cateter femoral: correlação com acesso superior após cirurgia cardíaca

 

 

Sirley da Silva PachecoI; Mauricio de Nassau MachadoII; Renée Costa AmorimIII; James da Luz RolIV; Léa Carolina de Lima CorrêaV; Isabela Thomaz TakakuraVI; Eduardo PalmegianiVII; Lilia Nigro MaiaVII

IEspecialização; Enfermeira supervisora da Unidade Coronária
IIEspecialização; Cardiologista Chefe da Unidade de Pós-operatório da Cirurgia Cardíaca
IIIEspecialização; Enfermeira Clínica da Unidade Coronária
IVEspecialização; Enfermeiro Clínico da Unidade Coronária
VEspecialização; Enfermeira Clínica da Unidade Coronária
VIMestrado; Cardiologista da Unidade de Pós-operatório da Cirurgia Cardíaca
VIIGraduação; Médico residente de cardiologia do Hospital de Base - FAMERP
VIIIDoutorado; Cardiologista Chefe da Unidade Coronária

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: É comum a obtenção de acesso venoso femoral em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em associação ou como alternativa ao acesso superior (veia jugular interna ou veia subclávia). O objetivo deste estudo foi comparar as medidas de pressão venosa central (PVC) em dois sítios diferentes (superior vs. femoral).
MÉTODOS: Estudo prospectivo e aberto com 60 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca no período de julho a novembro de 2006. Foram obtidas três medidas de cada paciente em cada sítio (admissão, 6 e 12 horas após a cirurgia) em duas inclinações diferentes da cabeceira do leito (zero e 30 graus), totalizando 720 medidas.
RESULTADOS: Cinqüenta e cinco por cento dos pacientes foram submetidos a revascularização do miocárdio, 38% a cirurgia valvar e 7% a outras cirurgias. A média de PVC ± desvio padrão (DP) medida no acesso superior foi de 13,0 ± 5,5 mmHg (zero grau) e 13,3 ± 6,1 mmHg (30 graus), enquanto que as medidas no acesso inferior foram 11,1 ± 4,9 mmHg (zero grau) e 13,7 ± 4,6 mmHg (30 graus). A correlação linear (r) entre as medidas nos dois sítios foi de 0,66 (zero grau) e 0,53 (30 graus), ambas com p < 0,0001.
CONCLUSÃO: A PVC pode ser medida com acurácia no acesso venoso femoral no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, com melhor correlação linear obtida com as medidas feitas com a cabeceira do leito posicionada em zero grau.

Descritores: Pressão venosa central. Veia femoral. Cirurgia cardíaca. Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares.


 

 

INTRODUÇÃO

A pressão venosa central (PVC) é um importante parâmetro clínico na avaliação de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca [1] e a adequada aplicação dessa medida requer bom entendimento do conceito da interação da função cardíaca com o retorno venoso [2]. Habitualmente, a sua medida é feita por inserção de cateter por veia central posicionado na região intratorácica, havendo boa correlação entre as medidas de veia jugular interna e átrio direito [3-5].

A avaliação da PVC obtida no acesso femoral pode ser uma alternativa ao acesso superior (jugular interna ou subclávia) [6]. Walsh et al. [7] demonstraram em 60 pacientes submetidos a estudo hemodinâmico que a pressão média na veia cava inferior abdominal é essencialmente a mesma pressão atrial direita medida no final da inspiração em adultos em ventilação espontânea. Uma série de outros estudos demonstrou boa correlação entre as pressões venosas femoral ou ilíaca comum com as pressões de veia jugular interna, veia cava superior e átrio direito em crianças, pacientes gravemente enfermos e em ventilação mecânica com baixas taxas de complicações e de infecção [8-20], porém há poucos estudos comparando a acurácia das medidas de PVC superior com o acesso inferior femoral em pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca [21].

O objetivo deste estudo foi correlacionar as medidas de PVC obtidas em dois sítios diferentes (veias jugular interna ou subclávia vs. veia femoral) e em duas angulações da cabeceira do leito (zero e 30 graus), em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

 

MÉTODOS

Estudo prospectivo e aberto em indivíduos maiores de 18 anos submetidos a cirurgia cardíaca no período entre julho a novembro de 2006, totalizando aleatoriamente 60 pacientes.

A média de idade dos pacientes foi de 56 anos, tendo sido 55% submetidos a revascularização do miocárdio, 38% a cirurgia valvar e 7% a outras cirurgias. Trinta e oito (63%) pacientes eram do sexo masculino, 53%, hipertensos e 17%, diabéticos (Tabela 1).

 

 

Foram obtidas três medidas de PVC de cada paciente em cada sítio (admissão, seis e doze horas após a cirurgia), em duas inclinações diferentes da cabeceira do leito (zero e trinta graus), totalizando 720 medidas.

Os cateteres utilizados no estudo foram inseridos no centro cirúrgico por propósitos clínicos. Nenhum cateter foi inserido exclusivamente para avaliação da pesquisa e as medidas de PVC foram feitas usando-se o mesmo transdutor de pressão eletrônico na Unidade de Terapia Intensiva. O acesso venoso central superior foi obtido por punção de veia subclávia ou jugular com cateter duplo lúmen de 16/18 gauges de diâmetro e 20 cm de comprimento ou dissecção venosa de veia basílica com cateter nelaton número 8 ou 10 e 30 cm de comprimento. O acesso venoso inferior foi obtido por punção de veia femoral com introdutor percutâneo de 8,5 Fr. e comprimento de 15 cm ou por cateterização direta com cateter nelaton número 8 ou 10 e comprimento de 20 cm durante dissecção e isolamento da veia safena. Foram realizadas 3 medidas de PVC nos dois sítios (superior e inferior), com a cabeceira do leito posicionada em 0º e 30º, com o transdutor de pressão "zerado" na linha axilar média com o quinto espaço intercostal em cada cateter e com um intervalo de tempo mínimo de 6 horas entre as medidas.

Como este estudo avaliou pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva e as medidas de pressão foram obtidas precocemente após o procedimento (até 12 horas), a pressão intra-abdominal não foi avaliada.

Foram analisados dados demográficos como idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), tipo de cirurgia, história de diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial (HAS), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipertensão arterial pulmonar (HAP), função ventricular esquerda e ventilação mecânica no momento da medida da PVC (Tabela 1). Variáveis clínicas de pressão arterial (sistólica, média e diastólica), freqüência cardíaca e uso de drogas vasoativas no momento das medidas também foram analisados.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Local e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Análise Estatística

Os dados categóricos são apresentados em números absolutos e percentuais, e as variáveis contínuas em média ± desvio padrão. As variáveis contínuas foram analisadas pelo Teste de Kruskal-Wallis e as variáveis categóricas pelo teste qui-quadrado (2 by K without trend), conforme indicado. Associação entre as medidas de pressão venosa central foi estabelecida pela análise do coeficiente de correlação de Pearson (r). O coeficiente de correlação de Pearson é uma medida do poder de associação entre duas variáveis com valores entre - 1 e 1. Uma correlação positiva indica que ambas as variáveis aumentam ou diminuem juntas, enquanto uma correlação negativa indica que enquanto uma variável aumenta a outra diminui, e vice-versa. Coeficiente próximo a zero indica que não há correlação entre as variáveis. O teste-t é usado para estabelecer se o coeficiente de correlação é significativamente diferente de zero e que, conseqüentemente, há evidência de associação entre as duas variáveis.

Bias e limite de concordância (95%) entre as medidas de PVC superior e inferior em zero e trinta graus de inclinação da cabeceira do leito foram calculadas usando o método de Bland e Altman [22]. Valores p < 0,05 foram considerados significativos (bicaudais). Os softwares utilizados para a análise estatística foram o GraphPad Instat v. 3.00, GraphPad Prism v.4.00 e Stats Direct Statistics Software v. 2.6.5.

 

RESULTADOS

Não houve diferenças estatisticamente significativas em relação às medidas de pressão arterial sistólica, diastólica, freqüência cardíaca e uso de drogas vasoativas no momento das medidas de PVC (Tabela 2). Foram analisadas três medidas de PVC em cada sítio (admissão, 6 e 12 horas após cirurgia) em duas inclinações diferentes da cabeceira do leito (zero e 30 graus), totalizando 12 medidas de cada paciente (720 medidas no total). A média de PVC ± desvio padrão (DP) medida no acesso superior foi de 13,0 ± 5,5 mmHg (zero grau) e 13,3 ± 6,1 mmHg (30 graus) com valor p = 0,429, enquanto que as medidas no acesso inferior foram 11,1 ± 4,9 mmHg (zero grau) e 13,7 ± 4,6 mmHg (30 graus) - valor p < 0,0001. O coeficiente de correlação de Pearson (r) entre as medidas foi de 0,66 (zero grau) e 0,53 (30 graus), ambas com valor p < 0,0001 e poder para 5% de significância > 99,99% (Tabela 3 e Figuras 1 e 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

Gráficos de Bland-Altman são apresentados nas Figuras 3 e 4. A média da diferença entre a PVC superior e femoral (Bias) em zero e 30 graus foram, respectivamente de -1,9 mmHg ± 4,3 mmHg (limite de concordância 95% -10,3 a 6,5 mmHg) e 0,4 mmHg ± 5,3 mmHg (limite de concordância 95% -10,0 a 10,8 mmHg).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados apresentados demonstram que, para um propósito clínico, as medidas de PVC feitas no acesso femoral, mesmo utilizando-se cateteres curtos (15 a 20 cm), se correlacionam positivamente às medidas obtidas no acesso venoso central superior (jugular interna ou subclávia). Apesar de termos encontrado maiores viéses (Bias) e limites de concordância comparados a outros autores [6-8], nossas medidas obtiveram um poder de 99,99% para 5% de significância estatística, demonstrando que o coeficiente de correlação entre as medidas de pressão venosa central foi significativamente diferente de zero.

Joynt et al. [8] e Alzeer et al. [11] demonstraram, em pacientes críticos em ventilação mecânica, resultados semelhantes entre as medidas obtidas no acesso femoral (abdominal) vs. acesso jugular/subclávia (torácico). Dillon et al. [18] demonstraram excelente correlação entre as medidas de pressão venosa feitas na veia cava superior com as medidas feitas com cateter femoral curto (20 cm), em pacientes adultos em ventilação mecânica, internados em uma Unidade de Terapia Intensiva Geral. As medidas não foram afetadas pelo modo de ventilação mecânica, apesar de terem aumentado significativamente na inversão da relação i:e (inspiração/expiração).

Em diversas situações clínicas, como sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo e disfunção múltipla de órgãos, após cirurgia cardíaca eletiva ou de urgência, múltiplos sítios de punção podem ser necessários. Em pacientes em ventilação mecânica com altas pressões ventilatórias, o risco de pneumotórax iatrogênico associado ao acesso venoso central superior é maior e, em pacientes com coagulopatias, o risco de complicações hemorrágicas aumenta substancialmente.

As principais complicações do acesso femoral estão associadas a trombose venosa e infecção [19,23,24], porém Deshpande et al. [14] não encontraram diferenças de colonização e infecção bacteriana na comparação de três sítios de punção (jugular, subclávia e femoral) em pacientes de terapia intensiva. Em um estudo multicêntrico randomizado envolvendo 750 pacientes que necessitaram acesso venoso para hemodiálise, o acesso jugular também não reduziu o risco de infecção quando comparado ao acesso femoral, exceto em pacientes com índice de massa corporal acima de 28,4 kg/m2 ou com maior risco de formação de hematoma [25]. Neste grupo de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva, o tempo de permanência desses cateteres foi reduzido e não foram detectadas complicações clínicas.

Apesar do uso consagrado e universal da PVC na sala de emergência, centro cirúrgico e terapia intensiva para estimativas de pré-carga e volemia e para administração de fluidos, tanto dados históricos quanto dados recentes sugerem que esta abordagem pode ser imperfeita. Marik et al. [26], em uma recente revisão sistemática, demonstraram correlação ruim entre PVC e volemia, assim como a inabilidade da variação da PVC em predizer resposta hemodinâmica à reposição volêmica, ficando sua utilidade reservada para situações específicas, como infarto do ventrículo direito ou embolia pulmonar aguda, como um marcador da função ventricular direita e não do estado de volemia do paciente.

 

CONCLUSÃO

A PVC pode ser medida com acurácia no acesso venoso femoral no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Melhor correlação linear foi obtida com as medidas feitas com a cabeceira do leito posicionada em zero grau.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Maurício de Nassau Machado
Av. Brigadeiro Faria Lima, 5544
CEP 15090-000. São José do Rio Preto - SP
E-mail: maunmac@gmail.com

Artigo recebido em 13 de maio de 2008
Artigo aprovado em 15 de setembro de 2008

 

 

Trabalho realizado no Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil.

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