ELMO: uma interface inovadora para ventilação não invasiva

Durante a pandemia de COVID-19, muitos pacientes foram admitidos em UTIs devido à insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA) e necessitaram de suporte ventilatório não invasivo ou invasivo. A mortalidade desses pacientes foi alta em muitas regiões.^1,2 Pacientes com doença grave, a sobrecarga de UTIs e a falta de equipamentos, incluindo ventiladores capazes de oferecer ventilação mecânica segura e eficiente, podem ter contribuído para a mortalidade excessiva.³

Nesse cenário, uma força-tarefa multidisciplinar no estado do Ceará, Brasil, desenvolveu uma nova interface para a aplicação de ventilação não invasiva (VNI), que foi denominada ELMO. Os resultados de um estudo preliminar que avaliou a viabilidade, a resposta aguda e os efeitos adversos do uso de ELMO estão publicados neste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia.⁴

O ELMO é uma interface tipo capacete que permite a aplicação de CPAP = 8-15 cmH₂O, com FIO₂ de até 100%. A pressão positiva é gerada por dois fluxômetros de ar comprimido (até 30 L/min cada) e uma válvula PEEP acoplada a uma saída de ar. Um fluxo total de gás superior a 40 L/min é suficiente para evitar a reinalação de CO₂.(4) O ELMO permite aplicar VNI sem ventilador, o que é uma vantagem significativa, especialmente durante a pandemia de COVID-19, quando o número de ventiladores disponíveis era praticamente insuficiente em algumas regiões.⁵

Os resultados desse estudo preliminar mostraram que a aplicação do CPAP com ELMO (ELMOcpap) é viável. Apenas um paciente em cada dez (10%) não tolerou o ELMOcpap e o utilizou por menos de 40 min. A mediana do número de dias de uso do ELMOcpap foi de 2 (IIQ: 1-5 dias), com mediana de 310 min de uso diário (IIQ: 60-1.230 min). Durante o uso do ELMOcpap, os pacientes permaneceram confortáveis e não foram necessários sedativos ou analgésicos. O ELMOcpap foi associado a aumentos na PaO₂, SaO₂ e PaO₂/FiO₂, bem como à redução do escore de dispneia de Borg. A reinalação de CO₂ não foi detectada. Foram observados apenas efeitos colaterais leves: tosse, boca seca, irritação nos olhos, regurgitação e desconforto cervical/axilar.⁴ A taxa de sucesso do ELMOcpap foi de 60%, resultado semelhante ao encontrado em outros estudos que aplicaram VNI em pacientes com IRHA por COVID-19.⁶ Quatro pacientes falharam: um não tolerou a interface e recebeu oxigenoterapia convencional e três tiveram piora do quadro respiratório e foram intubados. Desses três pacientes, dois faleceram.⁴

A eficácia da VNI com capacete em IRHA foi previamente demonstrada em uma meta-análise que incluiu ensaios clínicos randomizados que compararam high-flow nasal oxygen (HFNO, terapia nasal de alto fluxo), VNI com máscara facial, VNI com capacete e oxigenoterapia padrão.⁷ Esses autores mostraram que a VNI aplicada com capacete associou-se a menor risco de intubação traqueal e morte quando comparada com as outras três opções. Os seguintes fatores podem explicar os melhores resultados da VNI com capacete: 1. melhor tolerância com a interface do capacete minimiza as interrupções na terapia e pode aumentar sua eficácia; e 2. a interface do capacete diminui os vazamentos e pode ser mais eficaz na entrega de níveis mais elevados de PEEP, aumentando o recrutamento alveolar e a oxigenação.⁸ A interface ELMO foi bem tolerada e permitiu a aplicação de níveis de PEEP de 8 a 12 cmH₂O, mostrando que pode ser eficaz no tratamento da IRHA.⁴ No entanto, esses resultados são preliminares e mais estudos são necessários para determinar o real papel do ELMOcpap no tratamento da IRHA.

Em pacientes com IRHA por COVID-19 em particular, a eficácia do tratamento com VNI com capacete foi demonstrada. Um ensaio clínico randomizado⁹ que incluiu pacientes com COVID-19 e IRHA de moderada a grave (PaO₂/FIO₂ < 200 mmHg) mostrou que o tratamento com VNI com capacete, quando comparado com HFNO, melhorou a oxigenação, reduziu a dispneia, reduziu a taxa de intubação endotraqueal (OR = 0,41; IC95%: 0,18-0,89; p = 0,03), e aumentou o número de dias livres de ventilação mecânica invasiva em 28 dias: mediana = 28 dias (IIQ: 13-28 dias) vs. 25 dias (IIQ: 4-28 dias); p = 0,04. Apesar desses melhores resultados, a VNI com capacete não reduziu a mortalidade em UTI ou a mortalidade hospitalar quando comparada com HFNO.⁹

Uma importante limitação da VNI em pacientes com IRHA é a taxa de mortalidade entre aqueles que falharam e foram intubados, que geralmente é maior do que aqueles que são intubados sem receber VNI previamente.^8,10 Em consonância com esses achados, no estudo em questão,⁴ entre os quatro pacientes que apresentaram falha no tratamento de VNI, dois faleceram (50%). A principal hipótese para explicar a maior mortalidade em pacientes que são intubados após receber VNI é o atraso na intubação. Esse atraso pode estar associado a eventos isquêmicos cardíacos, fadiga muscular respiratória e complicações da intubação de emergência, fatores que podem piorar os desfechos dos pacientes.^8,10 Para reduzir as taxas de falha da VNI, estudos para identificar pacientes de alto risco e estabelecer parâmetros objetivos para indicar a intubação são necessários.

Iniciativas inovadoras capazes de aumentar de forma efetiva e segura o tratamento de pacientes críticos são extremamente importantes e, no Brasil, ainda são poucas e raras. Portanto, o notável desenvolvimento do ELMOcpap deve ser considerado um exemplo de como enfrentar um evento adverso e catastrófico, a pandemia de COVID-19, de forma criativa e engenhosa.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Mar 2022
• Data do Fascículo
  2022