Características da marcha de um paciente com osteoartrose de quadril com e sem auxílio de bengala

Characteristics of cane-assisted and non-assisted gait in a patient with hip osteoarthrosis

RELATO DE CASOS CASE REPORT

Características da marcha de um paciente com osteoartrose de quadril com e sem auxílio de bengala

Characteristics of cane-assisted and non-assisted gait in a patient with hip osteoarthrosis

Susane Graup^I; Daniele Detanico^II; Saray Giovana dos Santos^III; Antônio Renato Pereira Moro^IV

^IEducadora Física Ms.; doutoranda no PPG - Programa de Pós-Graduação - em Engenharia de Produção da UFSC

^IIEducadora Física; mestranda no PPG em Educação Física da UFSC

^IIIProfa. Dra. do Depto. de Educação Física do CDS/UFSC

^IVProf. Dr. do PPG em Engenharia de Produção da UFSC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O objetivo deste estudo foi comparar características espaciais, temporais e espaço-temporais da marcha de um paciente com osteoartrose de quadril com e sem o auxílio de dispositivo (bengala). O caso é o de um sujeito com osteoartrose de quadril esquerdo de 63 anos, 97,8 kg e 1,76 m. Um sistema de reconstrução tridimensional de movimento foi utilizado para análise da marcha. Foram registrados três ciclos completos da marcha com e sem a utilização da bengala, sendo analisadas variáveis espaciais, temporais e espaço-temporais. Foi feita análise estatística, com nível de significância de 5%. Os principais resultados indicam que o comprimento de passo direito (CPD) e esquerdo (CPE), bem como o comprimento total do ciclo, foram superiores com o uso da bengala durante a marcha; o CPE foi significativamente maior do que o CPD quando o sujeito utilizava a bengala; todas as variáveis temporais foram estatisticamente menores com o uso da bengala; a cadência da marcha e a velocidade foram estatisticamente superiores com a bengala. Pode-se concluir que o uso da bengala gerou diferenças significativas no comportamento das variáveis espaciais, temporais e espaço-temporais durante a marcha, melhorando de forma significativa a eficiência do movimento do paciente com osteoatrose de quadril.

Descritores: Bengala; Marcha; Osteoartrite

ABSTRACT

The purpose of this study was to compare cane-assisted and non-assisted gait temporal, spatial and spatiotemporal features in a patient with hip osteoarthrosis. The patient studied, with left hip osteoarthrosis, was 63 years old and had 97.8 kg and 1.76 m. A three-dimensional analysis system was used for the analysis of gait. Three complete gait cycles with and without cane assistance were recorded, where temporal, spatial and spatiotemporal variables were analysed. Descriptive statistics was used with the level of significance set at 5%. Main results show that left step length (LSL), right step length (RSL) and stride length were greater during cane-assisted gait; LSL was significantly longer than RSL when the patient used the cane; all temporal variables were statistically lesser in cane-assisted gait; and cadence and walking speed were statistically higher during cane-assisted gait. It may thus be said that use of the cane by the patient with hip osteoarthrosis caused significant differences in spatial, temporal and spatiotemporal variables during gait and significantly improved efficiency of the movement.

Key words: Canes; Gait; Osteoarthritis

INTRODUÇÃO

Enfermidades degenerativas são consideradas como problema de saúde pública, uma vez que desencadeiam um elevado número de aposentadorias por invalidez. Dentre essas enfermidades está a osteoartrose, uma patologia degenerativa que acomete as articulações, com causa desconhecida e multifatorial, sendo que em alguns casos aparece como conseqüência de outra doença óssea ou articular que predisponha à deterioração¹.

A osteoartrose é uma doença reumática que afeta quase 10% da população dos países ocidentais². De acordo com Chahade et al.³, essa patologia representa cerca de 30% a 40% das consultas em ambulatórios especializados e é responsável, no Brasil, por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho e 6,2% das aposentadorias. Essa patologia acomete principalmente pessoas idosas⁴, sendo que 80% da população acima de 60 anos apresenta evidências radiológicas⁵. No entanto, geralmente tem início entre 40 e 60 anos de idade em 60% dos casos e, ocasionalmente, pode apresentar-se em idades inferiores por fatores como obesidade mórbida ou fraturas articulares⁶.

A progressão desde o início do desgaste da cartilagem até o quadro de osteoartrose propriamente dito pode variar de 18 meses a 5 anos⁷, consistindo a perda óssea e de cartilagem em até 5 mm por ano nos casos mais rápidos⁸.

Os casos de osteoartrose de quadril ocupam o terceiro lugar em ordem de freqüência. A doença tem grande importância devido a seu poder incapacitante⁶, pois desencadeia grande impacto na função do paciente e, por conseguinte, em sua integração e desenvolvimento social¹. Os pacientes com osteoartrose, segundo Felice et al.⁹, apresentam dor que aparece ou piora com o início dos movimentos, rigidez matinal de curta duração, crepitação que pode ser palpável ou até mesmo audível com a mobilização da articulação envolvida, diminuição ou perda da função articular, além de hipotrofia muscular, deformidades e até mesmo nódulos, dependendo do local de comprometimento. Quando a artrose atinge o quadril, a dor, a rigidez, a limitação de movimentos e a debilidade colaboram para o surgimento de um quadro incapacitante, podendo restringir o andar em piso plano, dificultar o deslocamento em escadas e o levantar de um assento, assim como outros gestos da vida diária, necessários para a independência funcional do individuo¹.

Dentre as principais conseqüências da artrose estão as alterações na marcha e no equilíbrio². No estudo de O'Grady et al.¹⁰, comparando indivíduos saudáveis com indivíduos que apresentavam limitações no quadril, os resultados evidenciaram que o gasto energético para caminhar em piso plano sofre um aumento de 50 a 70% nos indivíduos patológicos, devido à menor força de abdução, adução e flexão muscular que a limitação causa.

Para minimizar as assimetrias na postura, geradas pela osteoartrose, bem como as dores ou fraquezas musculares que essa patologia causa, os indivíduos costumam recorrer a dispositivos como bengalas e muletas. Nesse contexto, o estudo de Brand e Crowninshield¹¹ evidenciou que as forças de contato no quadril durante a marcha, de indivíduos com problema unilateral, diminuíram 56% com o uso de bengala na mão contralateral, quando comparados com valores sem o uso da bengala; a redução na força de contato acaba reduzindo o quadro de dor. Além disso, tem sido verificado que o uso do implemento no lado contralateral é mais eficiente quando comparado com a utilização de dispositivo no mesmo lado, pela diminuição dos momentos de força, podendo atenuar a dor e estabilizar a deformidade¹².

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi comparar as variáveis espaciais, temporais e espaço-temporais da marcha de um paciente com osteoartrose de quadril, com e sem o auxílio de bengala.

METODOLOGIA

Este estudo de caso de cunho descritivo foi feito com um paciente com osteoartrose de quadril com 63 anos de idade, massa corporal de 97,8 kg e estatura de 1,76 m. Para a realização do estudo foram atendidas as exigências do Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da UFSC; e, antecedendo a coleta de dados, o avaliado foi informado sobre os objetivos do estudo e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. O sujeito do estudo era portador de osteoartrose no quadril esquerdo, o que causava uma diferença de 4 cm no comprimento dos membros inferiores, e, para compensar, utilizava bengala no lado direito (contralateral) durante o deslocamento.

Para a análise utilizou-se o sistema de reconstrução tridimensional de movimento DMAS (5.0, SPICATek), composto por três câmeras filmadoras digitais (Dalsa-CCD) com freqüência de aquisição de 40 fps. Os registros videográficos foram captados pelo programa DMAS, onde as imagens foram digitalizadas para posterior reconstrução espacial do movimento - o que é feito pelo método de transformação linear direta (DLT), que transforma as coordenadas bidimensionais em tridimensionais.

Para a análise cinemática da marcha, foram monitoradas medidas de tempo e distância relacionadas aos seguintes eventos constituintes do ciclo da marcha: 1 - toque inicial do pé direito no solo; 2 - saída do pé esquerdo do solo; 3 - toque inicial do pé esquerdo no solo e 4 - saída do pé direito do solo. Com base na definição desses eventos, as seguintes variáveis temporais e espaciais foram mensuradas: tempo de apoio simples direito e esquerdo (TAS-D e TAS-E); tempo de apoio duplo direito e esquerdo (TAD-D e TAD-E); tempo de balanço direito e esquerdo (TBD e TBE); tempo de passo direito e esquerdo (TPD e TPE); tempo total do ciclo (TTC); comprimento de passo direito e esquerdo (CPD e CPE); comprimento total do ciclo (CTC); largura de passo (LP); cadência (CAD); e velocidade (v). Os dados cinemáticos da marcha foram obtidos pela digitalização dos pontos de interesse (tornozelos direito e esquerdo, maléolos laterais das fíbulas), demarcados com fita reflexiva nos respectivos acidentes ósseos, representando os eixos articulares dos tornozelos do indivíduo.

Para a coleta de dados, o paciente realizou sucessivos deslocamentos em velocidade livre (auto-selecionada), utilizando o mínimo de vestimentas (calção de banho). Antes da coleta propriamente dita, o avaliado realizou cinco minutos de caminhada em ambiente laboratorial para adaptação; depois de decorridos cinco minutos de adaptação do indivíduo ao ambiente laboratorial, foram registradas imagens referentes a três ciclos completos da marcha, com e sem a utilização da bengala (adotou-se o toque do pé direito no solo como o ponto de partida de cada ciclo).

Os dados foram tratados por estatística descritiva (média e desvio padrão), teste de Shapiro-Wilk para a normalidade dos dados e, para comparação das variáveis, teste t de Student para amostras dependentes, com intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

Foi possível observar que, durante o deslocamento com bengala, o avaliado avançava com o dispositivo no lado oposto ao membro afetado (esquerdo), sendo que esta o auxiliava na manutenção do equilíbrio e da mobilidade. A Tabela 1 apresenta os valores das variáveis espaciais com e sem a utilização da bengala para o deslocamento. Verifica-se que os valores da variáveis CPE, CPD e CTC foram significativamente superiores quando o sujeito utilizava a bengala para o deslocamento (p=0,05).

Para melhor visualização das diferenças entre os comprimentos de passo direito e esquerdo pode-se observar o Gráfico 1, onde se verifica que, além de o CPE e o CPD se mostrarem superiores quando o sujeito utiliza a bengala, o CPE mantém-se superior ao CPD durante todo o deslocamento. Efetivamente, como se pode ver na Tabela 1, o comprimento do passo esquerdo foi maior que o do direito, nas duas condições. Entretanto, mesmo o comportamento dos passos sendo mais irregular sem o uso da bengala, só houve diferença significativa (p<0,05) entre o CPE e o CPD quando o sujeito utilizava a bengala para o deslocamento.

A comparação das variáveis temporais referentes à marcha do indivíduo com e sem o uso da bengala são apresentadas na Tabela 2. Verifica-se diferença significativa entre todas as variáveis temporais analisadas, sendo os valores médios com o uso da bengala inferiores em todos os casos.

Quanto às variáveis espaço-temporais, a Tabela 3 permite sua comparação nas condições com e sem a utilização da bengala. Os valores de cadência e velocidade do ciclo da marcha foram significativamente superiores com a utilização da bengala.

DISCUSSÃO

O padrão de marcha de um indivíduo que usa bengala normalmente envolve segurá-la no lado oposto do membro com deficit mais severo, sendo que durante o andar a bengala é avançada com o membro deficiente^13,14. Isso foi evidenciado no presente estudo, pois sendo o quadril do membro esquerdo comprometido, o avaliado utilizava o dispositivo no lado direito, para manter o equilíbrio e aumentar a mobilidade. De acordo com Joyce e Kirby¹⁵, geralmente o indivíduo usa a bengala no lado contralateral para reduzir as forças de contato do quadril afetado. Concordando com essa constatação, Brand e Crowninshield¹¹ encontraram valores 56% menores de força de contato no quadril durante o andar quando o indivíduo utilizava a bengala na mão contralateral, em comparação a quando não a usava. A utilização de bengala durante a locomoção, para Schmitz¹³, auxilia o deslocamento, aumentando o apoio e o equilíbrio, pois divide o peso do corpo com o membro superior que utiliza o implemento, contribuindo, dessa forma, para o aumento da confiança durante o desempenho de atividades diárias e redução do risco de quedas. Além disso, Ajemian et al.¹⁶ afirmam que tais dispositivos são freqüentemente utilizados para minimizar a dor, ajudando na funcionalidade do andar.

Com o uso do dispositivo durante o andar, no presente estudo, o comprimento do passo foi maior do que sem a bengala, desencadeando um aumento conseqüente no ciclo total da marcha. A medida deste (1,44 m, Tabela 1) ficou próxima a valores descritos por estudos para indivíduos normais, que encontraram valores de CTC de 1,41 m¹⁷, 1,44 m¹⁸, 1,46 m¹⁹ e 1,53 m^20,21. O CPE nas duas situações (com e sem o uso da bengala) foi maior que o CPD, resultado que pode estar associado ao fato de os membros apresentarem assimetria no comprimento e pela patologia ser unilateral.

Cabe ressaltar que, no estudo de Astephen et al.¹⁸, com indivíduos com média de idade de 64,4 anos e osteoartrose severa de joelho, o CTC foi de 1,16 m, valor próximo ao apresentado pelo indivíduo avaliado neste estudo quando não utilizava o dispositivo.

Murray et al.²⁰, estudando o padrão do andar de homens normais com idade entre 60 e 65 anos, encontraram valores médios do CPD e CPE de 76 cm e LP de 0,07 cm. Esses valores diferem dos encontrados no presente estudo, tanto com quanto sem o uso da bengala, sendo que o CPE com o uso da bengala (73,4 cm) foi a variável temporal mais próxima do padrão considerado normal. Ainda em relação aos achados de Murray et al.²⁰, a LP foi a variável que mais destoou do padrão normal, apresentando valores duas vezes maiores, o que mostra a necessidade de aumento da base de apoio. Essa variável foi a única em que não se evidenciou diferença estatística com o uso da bengala, embora tenha apresentado uma tendência de superioridade em relação à marcha sem o seu uso. Isso pode estar associado também à assimetria dos membros inferiores, uma vez que o quadro de dor gerado pela patologia desencadeia um andar compensatório, no qual o indivíduo busca evitar uma inclinação maior da pelve, bem como reduzir o tempo de apoio sobre o ponto de dor, quando sem a bengala. De acordo com Sapiña⁶, as diferenças no tempo de apoio devem-se ao fato de que a osteoartrose desencadeia uma alteração rítmica, em que o indivíduo se apóia o menor tempo possível sobre o membro doloroso e, conseqüentemente, maior tempo sobre o lado sadio.

Com o uso do implemento, a assimetria se apresentou mais acentuada, caracterizando ainda mais o padrão de movimento patológico do andar. De acordo com Perry¹⁹, o andar normal é simétrico, com comprimentos dos passos direito e esquerdo semelhantes. Segundo a autora, indivíduos com marcha patológica alteram o padrão de mobilidade e eficiência muscular, resultando numa mistura de movimentos normais e anormais, aumento do gasto energético e comprometimento da versatilidade funcional.

A diferença entre o padrão considerado normal e o padrão apresentado com o uso da bengala está relacionada às mesmas compensações que o indivíduo necessita realizar durante o andar sem o uso da mesma. Ajemian et al.¹⁶ concluíram que o padrão da atividade muscular do quadril durante o andar fica modificado com o uso da bengala, tanto no lado afetado quanto do contralateral.

O fato de todas as variáveis temporais terem tido valores significativamente menores com o uso da bengala (Tabela 2) significa maior cadência e velocidade do andar (Tabela 3). No entanto, essa maior velocidade difere dos resultados encontrados por Jones et al.²² que, avaliando 30 indivíduos com osteoartrose de joelho, testados com e sem o uso da bengala em três diferentes alturas, encontraram velocidade menor com o auxílio do dispositivo. Em adição, Ajemian et al.¹⁶ encontraram uma diminuição de 3% na velocidade do andar de indivíduos com osteoartrose do quadril com o uso da muleta. De acordo com os autores, diferenças na velocidade podem estar relacionadas aos diferentes graus de degeneração articular e aos quadros de dor dos indivíduos.

Com relação a isso, Astephen et al.¹⁸, comparando variáveis biomecânicas de indivíduos assintomáticos com as de indivíduos com osteoartrose de joelho moderada e severa, encontraram valores de velocidade do andar que diminuem à medida que a patologia se agrava, assim como o comprimento total do ciclo e o tempo do ciclo.

A velocidade média de indivíduos com osteoartrose severa de joelho no estudo de Astephen et al.¹⁸ foi de 0,92 m/s, com um TTC de 1,19 s, enquanto em indivíduos normais a velocidade foi de 1,36 m/s e o TTC de 1,06 s. Os valores encontrados em indivíduos com osteoartrose severa foram semelhantes aos achados do presente estudo durante o andar sem o uso da bengala (velocidade de 0,98 m/s, Tabela 3, e TTC de 1,22 s, Tabela 2). Por outro lado, os valores com o auxílio do dispositivo foram semelhantes àqueles apresentados por indivíduos normais (velocidade 1,16 m/s, Tabela 3, e TTC 1,03 s, Tabela 2), o que permite inferir que o implemento, ao reduzir as forças de contato do quadril mais efetivamente, diminui os sintomas de dor e o avaliado consegue se locomover com passos de maior amplitude e maior freqüência. Ainda em relação às variáveis temporais, Murray et al.²⁰, estudando o padrão do andar de homens na faixa de 60-65 anos, encontraram valores médios de TTC de 1,04 s, valor muito próximo ao encontrado no presente estudo quando o indivíduo utilizava a bengala (Tabela 2).

Em indivíduos normais na faixa de 60-65 anos, mesma do avaliado deste estudo, Sutherland et al.²¹ encontraram valores médios de velocidade e cadência de 1,47 m/s e 115 passos/min, respectivamente. Desses valores, no presente estudo apenas a cadência com o auxílio do dispositivo se aproximou; no entanto, a cadência e a velocidade com auxílio da bengala se aproximaram dos valores considerados normais por outros autores: para Perry¹⁹, a cadência média de homens entre 18 e 64 anos é de 111 passos/min, com velocidade média de 1,43 m/s; e para Kabada et al.¹⁷ , é de 112 passos/min, com velocidade média de 1,34 m/s. Esses dados permitem evidenciar a falta de consenso dos autores quanto aos valores das variáveis espaço-temporais para a faixa etária analisada.

Diante disso, deve-se considerar o fato de o indivíduo, além da patologia, apresentar uma idade na qual começam a ocorrer mudanças significativas nas variáveis da marcha⁶. Para Sapiña⁶, tais mudanças ocorrem para melhorar a segurança durante o deslocamento, surgindo diminuição do comprimento do passo, da velocidade e da cadência, bem como incremento na largura do passo, aumentando assim o equilíbrio durante a marcha. Assim, as mudanças e adaptações funcionais do andar parecem determinar os valores das variáveis espaço-temporais na mesma faixa etária, ou seja, como as amostras dos estudos são compostas por populações diferentes, aspectos culturais podem influenciar as perdas funcionais do andar.

Foi possível identificar um menor tempo de apoio duplo (Tabela 2) com o uso da bengala e o conseqüente aumento da cadência, o que concorda com os achados de Whittle²³, de que com a diminuição da cadência ocorre um aumento relativo da fase de apoio duplo.

Em relação à assimetria encontrada nos tempos de apoio e tempos de balanço (Tabela 2), Sapiña6 sugere que indivíduos com osteoartrose unilateral de quadril tendem a gastar mais tempo de apoio sobre o membro não-afetado, provocando modificações no padrão de movimento, também em nível de coluna vertebral e pélvis, o que desencadeia alterações em todo o padrão de movimento.

Deste modo, mais estudos são necessários para melhor compreensão sobre a influência de dispositivos nas variáveis biomecânicas relacionadas à marcha, assim como para verificar os efeitos dos referidos dispositivos na atenuação dos quadros de dor, na possível estabilização da deformidade e, conseqüentemente, na melhora dos aspectos funcionais do indivíduo com osteoartrose.

CONCLUSÃO

A marcha do indivíduo, mesmo com o uso do dispositivo, apresentou-se com características patológicas, uma vez que alguns padrões biomecânicos diferem dos encontrados na marcha de indivíduos saudáveis. No entanto, o implemento é capaz de aproximar as variáveis espaço-temporais de valores considerados normais, tornando o andar mais eficiente.

Apresentação: maio 2009

Aceito para publicação: out. 2009

Estudo desenvolvido no Laboratório de Biomecânica do CDS/UFSC - Centro de Desportos da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2009

Histórico

• Recebido
  Maio 2009
• Aceito
  Out 2009