Tiroidite pós-parto: prevalência e evolução clínica

Resumos

A tiroidite pós-parto (TPP) é uma disfunção tiroidiana, ainda pouco conhecida, que acomete mulheres no 1º ano pós-parto. Estudos em nosso meio são escassos. Estudamos um grupo de 115 gestantes entre a 16ª e 20ª semana de gestação, quanto a disfunção tiroidiana (T3, T4, T4L e TSH) e presença de anticorpos antitiroidianos (anti-tireoglobulina e anti-peroxidase tiroidiana). Reavaliamos estas gestantes no 6º mês pós-parto, quanto aos mesmos parâmetros. Encontramos 4/115 (3,4%) portadoras de TPP. Das 12 pacientes que apresentaram AATPO positivo na primeira avaliação, duas (16,6%) evoluiram para perda fetal entre o 5º e 6º mês de gestação, três (25%) mantiveram-se eutiroidianas, três (25%) apresentaram hipotiroidismo subclínico e quatro (33,3%) desenvolveram TPP, com diagnóstico realizado através da clínica (queixas de disfunção tiroidiana) e alteração das dosagens hormonais. O sintoma mais comumente apresentado pelas pacientes com TPP foi a fadiga (4/4). Todas as pacientes que desenvolveram TPP apresentaram fatores de risco para tal. Baseados nos resultados encontrados, recomendamos que gestantes com fatores de risco para o desenvolvimento da TPP devam ser monitoradas durante a gestação e no período pós-parto quanto ao desenvolvimento de disfunção tiroidiana.

Tiroidite Pós-parto; Doenças tiroidianas; Autoimunidade

Artigo Original

Tiroidite pós-parto: Prevalência e evolução clínica

Andréa F. P. Barros; Mário Vaisman

Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ.

^{Endereço de correspondência}

RESUMO

A tiroidite pós-parto (TPP) é uma disfunção tiroidiana, ainda pouco conhecida, que acomete mulheres no 1^o ano pós-parto. Estudos em nosso meio são escassos. Estudamos um grupo de 115 gestantes entre a 16^a e 20^a semana de gestação, quanto a disfunção tiroidiana (T3, T4, T4L e TSH) e presença de anticorpos antitiroidianos (anti-tireoglobulina e anti-peroxidase tiroidiana). Reavaliamos estas gestantes no 6^o mês pós-parto, quanto aos mesmos parâmetros. Encontramos 4/115 (3,4%) portadoras de TPP. Das 12 pacientes que apresentaram AATPO positivo na primeira avaliação, duas (16,6%) evoluiram para perda fetal entre o 5^o e 6^o mês de gestação, três (25%) mantiveram-se eutiroidianas, três (25%) apresentaram hipotiroidismo subclínico e quatro (33,3%) desenvolveram TPP, com diagnóstico realizado através da clínica (queixas de disfunção tiroidiana) e alteração das dosagens hormonais. O sintoma mais comumente apresentado pelas pacientes com TPP foi a fadiga (4/4). Todas as pacientes que desenvolveram TPP apresentaram fatores de risco para tal. Baseados nos resultados encontrados, recomendamos que gestantes com fatores de risco para o desenvolvimento da TPP devam ser monitoradas durante a gestação e no período pós-parto quanto ao desenvolvimento de disfunção tiroidiana.

Unitermos: Tiroidite Pós-parto; Doenças tiroidianas; Autoimunidade

ABSTRACT

Postpartum thyroiditis (PPT) is an autoimmune thyroid dysfunction that occurs in the first year after delivery. We evaluated the prevalence and clinical evolution of PPT in 115 pregnant women between the 16^th and 20^th weeks of gestation. We studied both thyroid function (T3, T4, T4L, TSH) and the presence of antithyroid antibodies (antithyroglobulin and antiperoxidase). Reevaluation was done six months postpartum. In the first phase, 12 (10.4%) were TPO-Ab positive: two (16.6%) had a miscarriage between the 5^th and 6^th month, three (25%) were euthyroid, three (25%) subclinic hypothyroidism and four (33,3%) PPT. The most frequent symptom was fatigue (4/4). All women showed risk factors for PPT. Based on our data, we recommend that pregnant women with risk factor for PPT should be screened during pregnancy and the postpartum period for the development of thyroid dysfunction.

Keywords: Postpartum Thyroiditis; Thyroid diseases; Autoimmunity

A TPP É UMA DISFUNÇÃO TIROIDIANA auto-imune, que acomete aproxinadamente 5,5% a 11,3% das mulheres entre o 3º e o 6º mês pós-parto (1), podendo ocorrer durante todo o 1^o ano pós-parto (2-6). Classicamente cursa com três fases: a primeira de tireotoxicose associada a hipocaptação de ¹³¹I, seguida de hipotiroidismo e posterior recuperação do eutiroidismo (6-11). Embora a recuperação seja o usual, hipotiroidismo permanente e encontrado em algumas pacientes (1,3,7,10,12,13). O diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer mulher que no 1^o ano pós-parto apresente queixas de tireotoxicose e/ou hipotiroidismo associado a bócio pequeno, indolor e firme (6,14,15), principalmente se esta apresentar algum dos fatores de risco para desenvolvimento da TPP (14,16-18), especialmente diabetes mellitus do tipo 1 (DM1I) (16,19).

Vários autores sugeriram que a dosagem de anticorpos (Ac) antitiroidianos no início da gravidez (entre a 16ª e 20^a semana), principalmente o Ac anti-peroxidase tiroidiana (AATPO), teriam utilidade como rastreadores para o desenvolvimento da TPP (7,18,20-22).

Com o objetivo de estudar a prevalência de TPP e sua evolução clínica, seguimos as seguintes metas:

1) Avaliar a freqüência de Ac anti-tiroidianos em mulheres no início da gestação (16ª a 20ª semana);

2) Correlacionar a presença destes Ac no início da gestação com o desenvolvimento da TPP no 6^o mês pós-parto;

3) Avaliar a sensibilidade dos Ac anti-tiroidianos como rastreadores para o desenvolvimento de uma futura disfunção tiroidiana pós-parto.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram incluídas no estudo 115 mulheres, com idades entre 17 e 42 anos (média e mediana de 29,0 anos) e entre a 16^a e a 20^a semanas de gestação (média de 17,9). O grupo controle foi composto de 26 mulheres não grávidas em idade fértil e sem doença tiroidiana prévia, com média de idade de 31,3 anos.

Todas as gestantes foram esclarecidas sobre o estudo em que estariam sendo incluídas e assinaram termo de consentimento informado.

As pacientes foram avaliadas em duas etapas: a primeira entre a 16^a e a 20^a semanas de gestação e a segunda no 6^o mês pós-parto.

Na primeira fase as pacientes responderam a um questionário composto de dados como: identificação (nome, idade, endereço), DUM, semanas de gestação, data provável do parto, história de gestações anteriores, queixas de disfunção tiroidiana e fatores de risco para desenvolvimento da TPP (tiroidopatia prévia, diabetes mellitus, doença auto-imune, história familiar de tiroidopatia e/ou doença auto-imune). Foi também realizado exame físico direcionado aos sinais de disfunção tiroidiana e presença de bócio.

Na segunda avaliação, no 6^o mês pós-parto, as mulheres foram questionadas quanto a intercorrências durante a gestação e durante o parto, sintomas de disfunção tiroidiana nos seis meses de pós-parto (fadiga, depressão, distúrbio de concentração, labilidade emocional e palpitação) com época de aparecimento dos mesmos, e dados do recém-nascido (sexo, estatura, peso). Foram também examinadas quanto aos sinais de disfunção tiroidiana e presença de bócio.

Além da avaliação clínica, todas as pacientes foram submetidas ao estudo da função tiroidiana com dosagens séricas de T3 total (kit DPC-RIE; VN: 86 -187 ng/dl); T4 total (kit DPC-RIE; VN: 4,5 - 12,5 mcg/dl); T4 livre (kit DPC-RIE; VN: 0,8 - 2,0 ng/dl) e TSH (kit DPC-RIE; VN: 0,4 - 4,5 μUI/ml). Também foi realizada a dosagem de AATg (kit Seratek/Miles do Brasil - aglutinação de partículas sensibilizadas com tireoglobulina, valor positivo ³ 1/400) e AATPO (kit Biocode/Biotechnology - RIE; valor positivo³ 20 Ul/ml).

A análise dos dados coletados foi realizada através do programa EPI-INFO, utilizando-se para comparação dos 2 grupos (diabéticas e não-diabéticas) o teste positivo de Student (média) no caso das variáveis idade e semanas de gestação e o teste de Mann Whitney (mediana) para o restante das variáveis. Utilizou-se também o teste exato de Fisher para a comparação de proporções.

RESULTADOS

Considerando que mulheres grávidas com AATPO positivo no início da gestação teriam um maior risco de desenvolver TPP, usamos como grupo controle mulheres não grávidas, porém em idade fértil. Das 26 mulheres em idade fértil, somente uma era AATPO positivo, devendo-se ressaltar que esta paciente apresentava patologia auto-imune (Lúpus Eritematoso Sistêmico).

Das 115 gestantes avaliadas no início da gestação 12 (10,4%) apresentaram AATPO positivo, com valores que variaram de 32,7 a 161,9 Ul/ml, onde nove (75%) eram não diabéticas e três (25%) diabéticas. Dez destas pacientes permaneceram AATPO positivo na segunda avaliação, sendo que duas não foram avaliadas nesta etapa, pois abortaram.

Das 12 gestantes positivas na primeira avaliação: duas (16,6%) abortaram entre o 5^o e o 6^o mês de gestação; três (25%) mantiveram-se eutiroidianas; três (25%) mostraram hipotiroidismo subclínico (TSH-RIE entre³ 4,5 e 15 mUI/ml, na ausência de quadro clínico de hipotiroidismo e alterações dos outros hormônios tiroidianos) e quatro (33,3%) desenvolveram TPP

Consideramos para o diagnóstico da TPP: alterações clínico-laboratoriais compatíveis com hiper ou hipotiroidismo, associado a anticorpos antitiroidianos positivos e bócio.

Entre as gestantes que desenvolveram TPP o sintoma mais comum foi a fadiga nas quatro (100%), sendo em duas (50%) a única queixa. Depressão ocorreu com maior freqüência no grupo de diabéticas (3/15) do que nas não diabéticas (3/96) (p=0,007 -teste de Mann Whitney).

Quando observamos na primeira avaliação pacientes AATPO positivo e negativo observamos que houve diferença significativa entre os dois grupos no que se relaciona a história de diabetes na família (p=0,07) e história de doença auto-imune (p=0,08), sendo estes mais freqüentes no grupo das AATPO positivos.

Quanto a AATg, uma (0,9%) gestante apresentou valor positivo na primeira avaliação, enquanto duas (1,8%) o apresentaram em uma análise posterior.

Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento da TPP, verificamos que as quatro pacientes apresentaram algum deles: duas apresentaram história de doença auto-imune (Lúpus Eritematoso Sistêmico e Artrite Reumatóide), uma possuía diabetes na família e uma era portadora diabetes do tipo 1.

Pudemos observar que as pacientes que desenvolveram TPP foram as que apresentavam os maiores valores de AATPO; a paciente com o maior valor de AATPO (203,4) foi a que apresentou o quadro com sintomas mais exuberantes.

DISCUSSÃO

Durante a gravidez, ocorre um período de relevante imunossupressão, que no período pós-parto se reverte em risco de rebote da auto-imunidade. Desta forma as doenças auto-imunes da tireóide tendem a reduzir sua expressão no período de gestação, exacerbando-se no período pós-parto (8,14,15). Assim, descreve-se a TPP como uma doença tiroidiana auto-imune, que acomete as mulheres no período pós-parto, onde há uma maior atividade imunológica (6,10,17,23), onde ocorre hipo e/ou hipertiroidismo que pode evoluir para cura espontânea, hipotiroidismo permenente ou recorrência em gestações posteriores.

Como tentativa de se prever uma disfunção tiroidiana pós-parto tem-se difundido a realização da dosagem de Ac antitiroidianos no inicio, entre a 16^a e 20^a semana de gestação (13). Sabe-se que os títulos de AATPO são os de maior importancia neste estudo.

Em nosso estudo, das 115 gestantes que aderiram ao acompanhamento, na primeira fase da avaliação 12 (10,4%) tiveram AATPO positivo, enquanto somente uma (0,9%) apresentou AATg positivo. Stagnaro-Green (24) descreveu 19,6% de positividade para Ac antitiroidianos quando avaliou gestantes no 1^o trimestre de gravidez. Na segunda avaliação, no período pós-parto, dez (9%) grávidas tiveram esta dosagem positiva, o que está de acordo com a literatura onde se descreve 10% das mulheres apresentando Ac antitiroidianos positivos.

Das gestantes com positividade para AATPO na primeira avaliação, quatro (33,3%) desenvolveram TPP no período pós-parto. Das mulheres que apresentam anticorpos positivos na primeira avaliação, metade a 2/3 desenvolvem TPP, como descrito por Smallridge (6).

Vários autores (7,13,20,21) já sugeriram que o grau de disfunção tiroidiana correlaciona-se positivamente com os títulos de Ac antitiroidianos tanto no início da gestação quanto no período pós-parto. Nosso estudo sugere que, à semelhança do que descrito por vários autores, quanto maior os títulos de AATPO, mais importante e o quadro de TPP.

Todas as nossas pacientes apresentavam quadro de hipotiroidismo (TSH³ 15mUI/ml) no momento da avaliação. Isto ocorreu porque avaliação foi realizada no 6^o mês pós-parto, período no qual o hipotiroidismo geralmente ocorre (segundo a literatura se expressa entre o 4^o e 6^o mês pós-parto).

O sintoma mais proeminente entre as pacientes foi a fadiga, que ocorreu em 100% delas. Estudos realizados por Jansson e cols (26) confirmam este achado. Outro sintoma importante nestes caso é a depressão que ocorreu em três (25%) das AATPO positivas e em duas (50%) pacientes que desenvolveram TPP. Hayslip e cols (20) descreveram que mulheres com Ac antitiroidianos positivos e disfunção tiroidiana pós-parto apresentaram mais sintomas depressivos do que mulheres eutiroidianas Ac negativo.

Todas as pacientes que desenvolveram TPP neste estudo apresentavam algum dos fatores de risco descritos na literatura.

Quando analisamos o grupo de 15 diabéticas, três (20%) apresentaram AATPO positivo na primeira fase. Uma (33%) diabética do tipo 1 desenvolveu TPP. Gerstcin (16) demonstrou que em seu grupo de diabéticas do tipo 1, 25% desenvolveu disfunção tiroidiana pós-parto, onde a TPP foi responsável por 22,5%. Alvarez-Marfany (19) reportou que 10,5% de diabéticas de seu grupo desenvolveram TPP.

Diante destes dados concluímos que a TPP é uma doença de elevada prevalência em nosso meio. Pode ser prevista através da dosagem do AATPO no início da gestação (entre a 16^a e a 20^a semanas). Pacientes com títulos positivos destes Ac nesta fase e pacientes com fatores de risco para TPP devem ser acompanhadas regularmente durante o 1^o ano pós-parto. Este rastreamento é particularmente aconselhável nas gestantes diabéticas do tipo 1.

Recebido em 26/06/98;

Revisado em 18/11/98;

Aceito em 25/11/98.

• 1. Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996;335:99-107.
• 2. Fung HYM, Kologlu M, Collison K, John R, Richards CJ, Hall R et al. Postpartum thyroid dysfunction in Mid Glamorgan. BMJ 1988;296:241-4.
• 3. Metsman JH, Goodwin TM, Montoro MM. Thyroid disorders of pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Amer 1995;24:41-69.
• 4. Mizukami Y, Michigishi T, Nonomura A, Hashimoto T, Nakamura S, Tonami N et al. Postpartum thyroiditis. A clinical, histologic and immunopathologic study of 15 cases. Am J Clin Pathol 1993;100:200-5.
• 5. Nikolai TF, Turney SL, Roberts RC. Postpartum lymphocytic thyroiditis. Prevalence, clinical course and a long-term follow-up. Arch Intern Med 1987;147:221-4.
• 6. Smallridge RC. Postpartum thyroid dysfunction: a frequently undiagnosed endocrine disorder. The Endocrinologist 1996;6:44-50.
• 7. Amino N, Tada H, Hidaka Y. The spectrum of postpartum thyroid dysfunction: diagnosis, managment and long-term prognosis. Endoc Pract 1996;2:406-10.
• 8. Amino N. Postpartum thyroid disease. Adv Perin Thyroid 1991;167-80.
• 9. Freeman R, Rosen H, Thysen B, Incidence of thyroid dysfunction in an unselected postparturn population. Arch Intern Med 1986;146:1361-4.
• 10. Goldman JM. Postpartum thyroid dysfunction. Arch Intern Med 1986;146:1296-9.
• 11. Harris B, Othman S, Davies JA, Weppner GJ, Richards CJ, Newcomb RG et al. Association between postparturn thyroid dysfunction and thyroid antibodies and depression. BMJ 1992;305:152-6.
• 12. Hall R, Richards CJ, Lazarus JH. The thyroid and pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:512-5.
• 13. Othman S, Phillips DIW, Parkes AB, Richards CJ, Harris B, Fung H et al. A long-term follow-up of postparturn thyroiditis. Clin Endocrinol 1990;32:559-64.
• 14. Rabelo LM, Araújo L, Rabelo MM. Disfunçőes tiroidianas na gravidez. Arq Bras Endocrinol Metab 1995;39:184-7.
• 15. Roti E, Emerson CH. Clinical review 29. Postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1992;74:3-5.
• 16. Gerstein HC. Incidence of postpartum thyroid dysfunction in patients with type I diabetes mellitus. Ann Intern Med 1993;118:419-23.
• 17. Li-Volsi VA. Postpartum thyroiditis - The pathology slowly unravels. Am J Clin Pathol 1993:100:193-5.
• 18. Pop VJM, De Rooy HAM, Vader HL, Van Der Heide D, Van Son MM, Komproe IH. Microsomal antibodies during gestation in relation to postpartum thyroid dysfunction and deppression. Acta Endocrinol 1993; 129:26-30.
• 19. Alvarez-Marfany M, Roman SH, Drexler AJ, Robertson C, Stagnaro-Green A. Long-term prospective study of postpartum thyroid dysfunction in women with insulin dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:10-6.
• 20. Hayslip CC, Fein HG, O'Donnel VM, Friedman DS, Klein TA, Smallridge RC. The value of serum antimicrosomal antibodie testing in screening for symptomatic postpartum thyroid dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1988;159:203-9.
• 21. Jaume JC, Parkes AB, Lazarus JH, Hall R, Costantes G, Mclachlan SM et al. Thyroid peroxidasse autoantibody fingerprints II. A longitudinal study in postpartum thyroidits. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:1000-5.
• 22. Parkes AB, Black EG, Adams H, John R, Richards CJ, Hall R et al. Serum thyroglobulin: na early indicator of autoimmune post-partum thyroiditis. Clin Endocrinol 1994;41:9-14.
• 23. Gerstein HC. How common is postpartum thyroiditis? A methodologic overview of the literature. Arch Intern Med 1990;150:1397-400.
• 24. Weetman AP. Prediction of post-partum thyroiditis. Clin Endocrinol 1994;41:7-8.
• 25. Vargas MT, Briones-Urbina R, Gladman D, Papsin FR, Walfish PG. Antithyrold microsomal autoantibodies and HLA-DR5 are associated with postpartum thyroid dysfunction: evidence supporting an autoimmune pathogenesis. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:327-33.
• 26. Jansson R, Thompson PM, Clark F, McLachlan SM. Association between thyroid microsomal antibodies of subclass IgG-1 and hypothyroidism in autoimmune postpartum thyroiditis. Clin Exp Immunol 1986;63:80-6

Endereço para correspondência:

Andréa Barros

Rua Coronel Ernesto Ribeiro, 482 - Neves

24.425-220 São Gonçalo, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 1998

Histórico

• Aceito
  25 Nov 1998
• Recebido
  26 Jun 1998
• Revisado
  18 Nov 1998