Paraganglioma funcionante do pescoço

Apresentação De Caso

Paraganglioma funcionante do pescoço

Tania A. Pimenta; Ivana M.N. Victoria; Eduardo A. Bambirra; José R. Villela; Rogério Z. Darwich; Atos A. Souza; Saulo Purisch; Victor C. Pardini

Centro de Pesquisas da Endocrinologia da Santa Casa (CEPEN) de Belo Horizonte (TAP,IMNV,SP,VCP), Instituto de Patologia Clínica Hermes Pardini (EAB,JRV,VCP), Universidade Federal de Minas Gerais (EAB,JRV), Hospital Prontocor (RZD) e Clínica Neurológica, e Neurocirúrgica da Santa Casa Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG

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RESUMO

Paragangliomas funcionantes são tumores raros, produtores de catecolaminas que se originam da crista neural. Apresentamos o caso de um paciente de 11 anos com quadro de hipertensão arterial grave e massa em região cervical direita. Apresentou aumento das catecolaminas e metabólitos urinários: epinefrina, 97,8 mg/24hs (Valor de Referência (VR)= 0,5 a 20); norepinefrina, 184,8 mg/24hs (VR= 15 a 80); dopamina, 513,5 mg/24hs (VR= 65 a 400); metanefrina, 0,08 mg/g de creatinina (VR< 0,31); normetanefrina, 0,64 mg/g de creatinina (VR< 0,43); ácido vanilmandélico, 69,3 mmol/24hs (VR= 10 a 35). A cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG) mostrou a presença de massa hiperfixante em região cervical direita, a qual foi confirmada pela ressonância magnética (RM), que mostrou também uma lesão contra-lateral, que entretanto, não apresentou captação pelo MIBG. Foi realizada a exérese da lesão cervical direita, evoluindo com normalização dos níveis da pressão arterial, catecolaminas e metabólitos urinários. A imuno-histoquímica identificou grânulos de secreção para enolase neuroespecífica, neurofilamentos, cromogranina, somatostatina e serotonina, que confirmaram o diagnóstico de paraganglioma funcionante, e identificou a presença de anti-proteína S100, que é um preditor de bom prognóstico. O paciente será acompanhado com exames clínicos e laboratoriais periódicos, devido à lesão contra-lateral e para se detectar uma eventual recidiva do tumor à direita. Apesar da presença de fatores de bom prognóstico, estes tumores são considerados potencialmente malignos.

Unitermos: Paraganglioma funcionante; Feocromocitoma extra-adrenal; Cintilografia; Meta-iodo-benzil-guanidina; Catecolaminas

ABSTRACT

Functioning paragangliomas are rare tumors originated from the neural crest cells that produce catecholamines. We present the case of an 11 year-old boy with severe arterial hypertension and a mass in the right cervical region. He presented increased levels of catecholamine and urinary fractions of epinephrine, 97.8 mg/24hs (Reference Values (RV)= 0.5 to 20); norepinephrine, 184.8 mg/24hs (RV= 15 to 80); dopamine, 513.5 mg/24hs (RV= 65 to 400); metanephrine, 0.08 mg/g creatinine (RV< 0.31); normetanephrine, 0.64 mg/g creatinine (RV< 0.43); vanilmandelic acid, 69.3 mmol/24hs (RV= 10 to 35). Scintigraphy with metaiodinebenzylguanidine (MIBG) showed increased uptake in the right cervical mass, which was confirmed by magnetic resonance image (MRI), which also showed a small mass in the left cervical region without increased MIBG uptake. A surgical procedure removed the right cervical lesion, normalizing blood pressure, catecholamine levels and urinary fractions. Immunohistochemistry was positive for neurospecific enolase, neurofilaments, cromogranin, somatostatin and serotonin that confirmed the diagnosis of a functioning paraganglioma and also identified the presence of anti-S100 protein, which is a predictor for good prognosis. The patient will be followed with periodic clinical and laboratory exams due to the mass in the left cervical region and to detect any possible relapse of the tumor. Despite the presence of good prognostic factors these tumors are considered potentially malignant.

Keywords: Functioning paraganglioma; Extra-adrenal pheochromocytoma; Scintigraphy; Metaiodinebenzylguanidine; Catecholamine

O PARAGÂNGLIO SÃO COLEÇÕES de células especializadas da crista neural que surgem em associação com os gânglios segmentares e colaterais autonómicos em todo o corpo. O sistema paragangliônico inclui a medula adrenal, os quimioreceptores (corpos carotídeos e aórtico), o corpo vagal e pequenos grupos de células associadas aos ganglios simpáticos cervicais, torácicos e abdominais. Qualquer tumor relacionado à este sistema tem sido chamado de paraganglioma (1). Apesar de ainda controversa, a classificação mais usada é a que define como paraganglioma todo tumor do sistema paragangliônico extra-adrenal e feocromocitoma, o tumor adrenal (2).

Os tumores produtores de catecolaminas acometem aproximadamente 0,002% da população geral, sendo que somente cerca de 18 % desses são de localizações extra-adrenais, paragangliomas funcionantes (2,3). Em crianças, a incidência de paraganglioma extra-adrenal é ainda maior, cerca de 30%, refletindo o maior volume de tecido cromafin extra-adrenal neste grupo etário (15 a 24%) (4,5).

Um sistema de classificação específico para os paraglangliomas (extra-adrenais) (2,3) agrupa-os em quatro famílias, baseados na localização anatômica, características histoquímicas e tipos de inervação: I. branquiomérico (associado com nervos cranianos da região da cabeça e pescoço, incluindo o glômus jugular, o corpo carotídeo, e os paragânglios jugulo-timpânico, orbital, intercarotídeo, subclavio, laríngeo, coronariano e pulmonar); II. intravagal (junto ao perineuro do nervo vago); III. aorticossimpático (paragânglios ao longo da aorta, entre as artérias renais, em torno da bifurcação ilíaca, incluindo o órgão de Zuckerkandl); e IV. visceroautonômico (em associação com vasos sangüíneos ou órgãos viscerais). Esta classificação tenta oferecer um melhor entendimento do sistema paragangliônico (6).

Devido à raridade destes tumores apresentamos um caso de paraganglioma funcionante do pescoço.

Relato do caso

Paciente ACS, 11 anos, branco, masculino, previamente hígido (sic). Há cerca de 1 ano notou presença de tumoração em região cervical direita. Nesta época, começou a apresentar episódios freqüentes de cefaléia intensa, sudorese, palpitações, taquicardia e astenia, além de diminuição da acuidade visual. Foi detectado hipertensão arterial severa, persistente e com episódios de paroxismos, refratária ao tratamento medicamentoso com Alfa-metildopa, 750 mg/dia, Prazosin 1 mg/dia e Propranolol 60 mg/dia. Estava em uso destes medicamentos quando foi admitido no Centro de Tratamento Intensivo (CTI) da Santa Casa de Belo Horizonte apresentando crise hipertensiva. No CTI fez uso de Nitropussiato de sódio 2 mg/kg/min, Cap-topril 3 mg/kg/dia, Nifedipina 2,4 mg/kg/dia, sem obter controle adequado da pressão arterial, quando foi solicitada nossa avaliação.

Ao exame físico mostrava-se com bom estado geral, peso de 27,0 kg; altura de 1,29 metros, com tumoração na região cervical direita de aproximadamente 5 em de diâmetro, indolor, sem sinais flogísticos. A pressão arterial era de 210/160 mmHg com freqüência cardíaca de 106 bpm. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações e ausência de massas abdominais palpáveis. Foi medicado com Prazosin em doses progressivas obtendo controle adequado da pressão arterial com a dose de 12 mg/dia de Prazosin e 40 mg/dia de Nifedipina.

Dosagens de catecolaminas e metabólitos urinários de 24 horas foram realizadas e mostraram: epinefrina, 97,8 mg/24hs (Valor de Referência [VR] = 0,5 a 20); norepinefrina, 184,8 mg/24hs (VR = 15 a 80); dopamina, 513,5 mg/24hs (VR = 65 a 400); metanefrina, 0,08 mg/g de creatinina (VR < 0,31); normetanefrina, 0,64 mg/g de creatinina (VR < 0,43); ácido vanil mandélico, 69,3 μmol/24hs (VR = 10 a 35).

A fundoscopia mostrou alterações hipertensivas no fundo de olho, sem apresentar lesões angiomatosas. O ecocardiograma mostrou hipertrofia miocárdica concéntrica de ventrículo esquerdo.

Foi realizada cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina 1131 (MIBG), sendo obtidas imagens 24 horas após administração do radiotraçador, que mostrou a presença de massa hiperfixante em região cervical direita (Figura 1).

A ressonância magnética (RM) cérvico-craniana apresentou lesão expansiva no espaço vascular parafaríngeo à direita estendendo-se desde o interespaço C3-C4 até próximo à base do crânio (5,0 x 3,0 cm). Esta lesão é discretamente hiperintensa nas seqüências ponderadas em T1 e densidade de protons, com um aumento de sinal significativo nas seqüências ponderadas em T2. Apresentou em todas as seqüências pequenos focos de hipointensidade de sinal ("flowvoid"), conferindo-lhe um aspecto de "sal-pimenta". A intensa captação do agente paramagnético por esta lesão sugere alto grau de vascularização tumoral. Este aspecto é característico dos paragangliomas (4). A RM apresentava também deslocamento anterior das artérias carotídeas comuns, carotídea interna e carotídea externa direitas, sendo que, esta última, apresentava a sua origem e alguns de seus ramos hipertrofiados, sugerindo que ela seria a responsável pela vascularização deste tumor. Observou-se deslocamento ântero-lateral da veia jugular direita. Não houve sinais inequívocos de invasão intravascular da lesão, porém foi encontrada hiperplasia dos linfonodos cervicais posteriores. Notou-se ainda, haver na carótida interna contra-lateral, ou seja, à esquerda, próximo a sua entrada na base do crânio, uma pequena lesão (1,5 x 1,0 cm) que envolvia esta artéria e sofria realce do material de contraste após a sua infusão, podendo significar a existência de uma lesão contra-lateral concomitante (Figura 2). O exame da glândulas adrenais não mostrou anormalidades à tomografia computadorizada (TC).

A cirurgia foi realizada com ressecção total da massa cervical, a qual se encontrava muito vascularizada e aderida a estruturas adjacentes. A massa media 5,0 x 3,5 cm, de cor pardo-acinzentada. Houve queda significativa da pressão arterial imediatamente após a clampagem da drenagem venosa do tumor. O paciente evoluiu no pós-operatório com normotensão, sem uso de medicamentos. Houve lesão do nervo laríngeo superior, evoluindo com disfonia discreta.

A dosagem de catecolaminas e metabolites urinários de 24 horas foram realizadas no 15^o dia de pós-operatório e se apresentaram dentro dos valores da normalidade: epinefrina, 12,7 mg/24hs (VR= 0,5 a 20); norepinefrina, 38,8 μg/24hs (VR = 15 a 80); dopamina, 129,9 μg/24hs (VR = 65 a 400); metanefrina, 0,20 mg/g de creatinina (VR < 0,31); normetanefrina, 0,36 mg/g de creatinina (VR < 0,43).

A imuno-histoquímica do tumor foi positiva para enolase neuroespecífica, neurofilamentos, cromogranina, somatostatina, serotonina e anti-proteína S100.

DISCUSSÃO

Apresentamos um caso de paraganglioma funcionante do pescoço em uma criança de 11 anos de idade. Apesar dos paragangliomas desta região serem os mais comuns, pois se originam do paragânglio branquiomérico, eles raramente são funcionantes (menos de 1% dos casos) (2,6). Apesar da raridade de tal patologia, seu diagnóstico é importante pois a hipertensão é geralmente curável pela ressecção do tumor, sendo, tal condição potencialmente letal se não detectada (2).

A cintilografia com MIBG mostrou a presença de massa hipercaptante em região cervical direita. O MIBG é um análogo neurotransmissor simpático e sua captação e estocagem simulam aquela da norepinefrina (7,8). Tem sido usado para detecção de tumores da crista neural com sensibilidade de aproximadamente 85,0 a 90,0% e especificidade de aproximadamente 95 a 100% (9). É método seguro, não-invasivo e eficaz para localização de feocromocitoma, especialmente para tumores extra-adrenais. Apresenta vantagem sobre outros métodos de imagem por fornecer dado funcional além do anatômico e ainda por detectar tumores pequenos (< 2cm) e múltiplos, os quais técnicas de imagem convencionais não possibilitam localizar. Quando disponível, sugere-se atualmente que a cintilografia com o MIBG deva ser utilizada como método de escolha para iniciar a localização do feocromocitoma, pois possibilita o mapeamento do corpo inteiro orientando a provável localização do tumor, deixando a TC ou RM para confirmação e melhor estudo das relações anatômicas do tumor (7,10). A RM e TC apresentam alta sensibilidade na localização de feocromocitoma e de tumores extra-adrenais, porém são menos específicas que o MIBG (10). A RM apresenta maior sensibilidade pois o feocromocitoma apresenta um sinal brilhante distinto em T2 que é característico (Edelman and Warach,1993) (10).

A RM confirmou a presença de lesão na região cervical direita deste paciente. Tal lesão causava compressão de estruturas vasculares nobres e era altamente vascularizada, porém ocorreu exérese de toda a lesão preservando todas as estruturas vasculares nobres. A RM mostrou também uma provável lesão contra-lateral concomitante, com características altamente sugestivas de paraganglioma, a qual não apresentou captação pelo MIBG. Tal fato pode ser explicado pela densidade muito pequena de grânulos neurossecretores no tumor contra-lateral (4,10), não permitindo a captação do radiotraçador, indicando que não é funcionante. Tal hipótese é sustentada pela normalização da pressão arterial e dos níveis de catecolaminas urinárias do paciente relatado, após a exérese exclusiva da lesão intercarotideana direita. Entretanto não se pode descartar a hipótese desta lesão contra-lateral corresponder a gânglios linfáticos hiperplasiados. Optou-se pela não abordagem cirúrgica desta lesão e pelo acompanhamento clínico e laboratorial do paciente. Em trabalho realizado em crianças com feocromocitoma o número de falsos-negativos pela cintilografia com MIBG foi de 22%, o que pode ter ocorrido no caso da lesão à esquerda (4,5).

Como a maioria dos tumores neuroendocrínios, a determinação de malignidade e a predição do prognóstico não estão bem definidos. Alguns autores consideram como diagnóstico de malignidade o encontro de células tumorais em sítios nos quais o tecido paragangliônico não esteja normalmente presente como linfonodos, ossos, fígado e pulmões (11-13). Alguns estudos relatam que tumor maior que 5 cm, doença metastática e invasão tumoral são fatores de risco para um mau prognóstico (3), porém, alguns cientistas consideram todos tumores paragangliônicos como potencialmente malignos, sendo associados à persistência, recorrência e significativa taxa de mortalidade desta doença (12).

A identificação de grânulos de secreção nos paragangliomas tornou-se exeqüível com a possibilidade de reação imuno-histoquímica em material confinado em parafina. Têm sido descritos células produtoras de sinaptofisina, mesencefalina, leucoencefalina, gastrina, substância P, polipeptídeo intestinal vasoativo, proteína glial, enolase neuroespecífica, neurofilamentos, cromogranina, somatostatina e serotonina, dentre outros (12,14,15). Os cinco últimos foram positivos no paciente relatado confirmando a secreção pelo tumor.

Além disso, os métodos imuno-histoquímicos têm sido utilizados recentemente na avaliação do prognóstico. Estudos de vários investigadores, mostram correlação positiva entre bom prognóstico e a presença de células tipo II, as quais são identificadas imunofenotipicamente por anticorpos anti-proteína S100 (12,15), que estava positiva no caso apresentado. Como o tamanho do tumor encontrado neste caso é um fator de mau prognóstico e como apresenta uma lesão contra-lateral que não ficou esclarecida, este paciente será acompanhado com exames clínicos periódicos e dosagem de catecolaminas urinárias, a fim de que se possa detectar precocemente uma possível recorrência da doença ou uma manifestação da lesão contra-lateral, uma vez que esta doença é potencialmente curável e apresenta alta taxa de morbimortalidade se não detectada precocemente (10,13).

Neste relato, apresentamos um paciente de 11 anos de idade com paraganglioma funcionante do corpo carotideano à direita que apresentou imagem à RM sugestiva de lesão contra-lateral, apesar de não ter sido captada pelo MIBG. O paciente normalizou os níveis de pressão arterial e de catecolaminas urinárias após exerése do tumor intra-carotideano direito. Apesar do tamanho do tumor poder representar mau prognóstico, a presença de anti-proteína SI00 à imunohistoquímica é preditor de bom prognóstico. Desta forma optou-se pela não abordagem cirúrgica de lesão contra-lateral e o paciente será acompanhado clínica e laboratorialmente com a intenção de se detectar precocemente a funcionalidade da lesão contra-lateral ou a recidiva do tumor à direita uma vez que é potencialmente maligno.

Recebido em 20/02/98;

Revisado em 15/07/98;

Aceito em 15/07/98.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 1998

Histórico

• Aceito
  15 Jul 1998
• Revisado
  15 Jul 1998
• Recebido
  20 Fev 1998