Avaliação do programa de triagem para o hipotireoidismo congênito no estado de Sergipe

perspectivas

Avaliação do Programa de Triagem para o Hipotireoidismo Congênito no Estado de Sergipe

Roberto J.R. Ramalho

Daisy P. Valido

Manuel H. Aguiar-Oliveira

Divisão de Endocrinologia,

Departamento de Medicina,

Universidade Federal de Sergipe,

Aracaju, SE.

Recebido em 31/08/1999

Revisado em 26/11/1999 e 26/01/2000

Aceito em 31/01/2000

RESUMO

Nesta pesquisa fizemos uma avaliação da oportunidade nas diversas etapas que compõem o mecanismo de detecção do Programa de Triagem para o Hipotireoidismo Congênito, sua cobertura e a freqüência de casos no serviço público de saúde em Sergipe. Levantamos a idade de todas as crianças (2994) submetidas à triagem para detecção neonatal do hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria em suas diversas fases, no período de junho a dezembro de 1995. A idade da criança na coleta do exame, foi de 30±19 dias (média±DP). A idade, quando o resultado da triagem chegou ao centro de saúde, foi de 48±7 dias, quando entregue à família, de 66±18 dias e quando visto pelo pediatra da unidade, de 80±40 dias. Crianças com resultados alterados são referidas para serviços especializados sem nenhum pacto de prioridade. Com relação à cobertura, apenas 5% das crianças do interior do Estado e 42% da capital foram examinadas. A morosidade nas etapas do programa e a baixa cobertura de crianças submetidas ao teste de triagem comprovam a hipótese de que o referido programa de governo não está atingindo seus objetivos principais que são o tratamento oportuno e a cobertura a todas as crianças recém-nascidas, a fim de que sejam prevenidas suas seqüelas. (Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44/2: 157-61)

Unitermos: Hipotireoidismo congênito; Rastreamento neonatal; Relação custo-benefício; Tiroxina.

ABSTRACT

In this research we evaluated the time spent in several follow-up steps of the screening mechanism of the "Early Detection of Congenital Hypothyroidism Program", its coverage and its occurrence in the civil health service in Sergipe. To accomplish this purpose, we raised data for all the infants (2994) that had been submitted to screening for neonatal hypothyroidism and phenylketonuria in the period from June to December of 1995. We verified that the age at the time of the examination was 30±19 days (mean±SD). When the result arrived at the Healthy Center was 48±7 days, the families were informed 66±18 days, the infants were reviewed by the Health Center pediatrician at the age of 80±40 days. Children with altered results were still referred to specialized centers without priority. Regarding the coverage, only 5% of the infants from the interior of the state and 42% from the capital, on average, were covered by the test. This extended process and the inefficient coverage of infants submitted to screening, confirm the hypothesis that this government program is not achieving its main objectives: the timely treatment and the coverage of all newborn infants, in order to prevent their impact. (Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44/2: 157-61)

Keywords: Congenital hypothyroidism; Screening tests; Cost-effectiveness ratio; Thyroxine.

OHIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO (HC) é uma causa comum de retardo mental prevenível, quando a população não dispõe de programas de detecção neonatal que propiciem o diagnóstico e o tratamento oportuno (1). No período neonatal, o quadro clínico do HC é, na maioria dos casos, inespecífico (1,2). Na era pré-rastreamento para o HC, estudos demonstraram a relação inversa entre a idade, na ocasião do início do tratamento, pontuação do teste do quociente de inteligência e relação direta com outras seqüelas neurológicas (3). Ficou comprovado que os hormônios tireoideanos exercem controle em processos interdependentes do crescimento, maturação e organização do cérebro (4,5). A oportunidade perdida dos hormônios tireoideanos atuarem no tempo correto, leva progressivamente a lesões que não compensadas pela plasticidade cerebral, afetam a coordenação motora e a audição, gerando desordens no sistema vestibular, anormalidades cocleares, deficiência da orientação visual espacial, de linguagem, problemas de rendimento escolar e finalmente causando deficiência mental e do crescimento (1,6,7). Casos tratados entre um e três meses de idade, apresentam pequeno comprometimento auditivo e pequenas disfunções motoras ou de aprendizado, apesar da grande melhora com relação ao desenvolvimento físico e mental (1,8-10).

Os programas de triagem para HC e fenilcetonúria foram iniciados pela Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe (SES) em 04 de maio de 1993, utilizando um laboratório privado para a realização dos exames. O objetivo do nosso estudo foi julgar o mérito do Programa de Triagem para o Hipotireoidismo Congênito (PTHC), através da avaliação do tempo gasto nas suas diversas etapas, sua cobertura, acessibilidade e freqüência de casos no serviço público de saúde em Sergipe.

MATERIAL E MÉTODOS

Os procedimentos utilizados consistiram em medir as variáveis, residência (capital ou interior), tempo (idade) e a cobertura, nos diversos arquivos públicos, realizando percentual, média aritmética, desvio padrão (DP) e verificando a freqüência acumulada relativa (ogiva percentual) da idade das crianças testadas (11). Foram obtidos os quantitativos das triagens para o cálculo da cobertura para Aracaju e para o Estado de Sergipe, no período de 07/95 a 11/95, baseado no número de nascimento/mês e óbitos de menores de 5 dias de idade, fornecidos pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e pelo Sistema de Informações de Nascidos Vivos e Mortalidade da Secretaria de Estado da Saúde (SINASC/SIM/SES) para o ano de 1995. A metodologia utilizada (12,13) foi baseada na fórmula: cobertura = pessoas atingidas por uma atividade x 100/população alvo. Para o cálculo específico da cobertura do PTHC, utilizamos a fórmula: cobertura global = n^o de triagens (TT) x 100/n^o nascidos vivos -n^o de RN com mortalidade <5 dias. A cobertura, quando o número de TT foi substituído pelo teto máximo autorizado pela SES (600 exames/mês), foi denominada potencial. A cobertura foi comparada a de estados brasileiros e a da Itália que dispõem de série histórica e dados nacionais (14).

O período observado em todas as crianças testadas para a tempestividade foi de meados de junho a meados de dezembro/1995. Utilizamos como procedimento de análise, a ogiva percentual da idade das crianças testadas (15), sendo comparada a ogiva nacional dos casos de HC da Itália (14).

A apuração dos dados no local (Hospital Universitário, Centros de Saúde de referência e SES) foi manual, posteriormente por computação eletrônica, e depois realizado o seu processamento para análise (planilha eletrônica Excel 5.0).

RESULTADOS

A cobertura global do PTHC em Sergipe, segundo dados do SINASC/SIM/SES e da nossa pesquisa, foi de 15% (interior 5% e capital 42%) e a cobertura potencial, 20% (interior 7% e capital 56%). Com dados do IBGE e da nossa pesquisa, a cobertura potencial do Estado foi de 27%.

A idade da criança na data da coleta do teste de triagem para o hipotireoidismo congênito foi 30 ± 19 dias (50% delas têm idade superior a 28 dias). Quando o resultado do teste de triagem chegou ao centro de saúde foi 48±15 dias. A idade da criança quando o resultado do teste de triagem foi recebido pela família foi 66±24 dias e, quando o resultado do teste de triagem foi visto pelo médico, foi de 80±40 dias. Metade destas crianças tinham idade superior a 72 dias. O tempo gasto pelo serviço de saúde entre a coleta e a entrega à família foi 39+20 dias. O tempo gasto entre a coleta e a chegada do resultado ao centro de saúde foi 19±5 dias e para a família buscar o exame após este ter chegado ao centro de saúde foi 18±18 dias. O tempo gasto para a família levar o resultado do teste de triagem ao médico do serviço de saúde/SES foi 14±18 dias. Alguns destes dados foram comparados aos dados nacionais da Itália (14,16). A tabela 1 mostra a distribuição relativa da idade das crianças submetidas ao PTHC na data da coleta em Sergipe em 1995 e na Itália em 1987-90 e 1991-92. Por sua vez, a figura 1 compara a data na qual o exame foi visto pelo médico em Sergipe e quando a terapia para o HC foi instituída nos pacientes italianos em 1987-90 e 1991-92.

Foi diagnosticado um caso de hipotireoidismo congênito em 2994 crianças testadas. Sua coleta foi com 58 dias e o tratamento iniciado com 71 dias de idade.

DISCUSSÃO

A triagem para o HC apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 99% (17), o que a torna de valor inquestionável, sendo realizada em vários países (1,18). O mérito do programa, o objetivo da presente pesquisa, é a avaliação da cobertura e do tempo gasto nas diversas etapas do referido programa, visto que os atrasos no tratamento também foram provocados por problemas administrativos, principalmente nos países tecnologicamente atrasados, comprometendo a prevenção das seqüelas do HC (1,12,17,19,20).

A localização geográfica dos serviços de saúde e a sua funcionalidade são fatores que interferem no acesso da população à saúde. A heterogeneidade da distribuição geográfica e das características da população conduz a refletir sobre a eqüidade numa realidade concreta. Esta é entendida como igualdade de acesso, direito de todo cidadão. A acessibilidade dos serviços de saúde e fundamental para que a eqüidade seja preservada (21).

As baixas coberturas do PTHC em Sergipe são devidas à limitação de exames liberados pela SES, pela reduzida funcionalidade do serviço (diferença entre cobertura potencial e global) e pela dificuldade de acessibilidade da população do interior do Estado (5% e 7% coberturas global e potencial respectivamente -SINASC/SIM/SES), porque o referido programa só existe na capital (42% e 56% coberturas global e potencial respectivamente - SINASC/SIM/SES). A cobertura global de Sergipe de julho a novembro de 1995 (15% SINASC/SIM/SES) foi comparada à da Itália (14) em 1979, sendo esta última de 97% em 1992.

A idade da criança na data da coleta, 30±19 dias, é extremamente tardia (17,22-31). Atualmente, o tratamento do HC é considerado oportuno quando iniciado até 14 dias de idade e tardio quando iniciado depois de 30 dias de vida, e deve obedecer o padrão de 3 a 5 dias para a idade na coleta do TT para o HC em conjunto com a da fenilcetonúria (1,22-25,32,33). Crianças com HC não grave tratadas com 14±4 dias na dose de 6,6mg/kg/dia de tiroxina não apresentaram seqüelas (34). Pequenos danos na função neurootológica ocorrem em crianças com HC, quando o início do tratamento foi com média de 29 dias de vida (35). Também foram verificadas alterações neurofisiológicas, apesar do desenvolvimento mental normal, em crianças com início do tratamento em média de 33 dias de vida (10). Crianças com HC grave tratadas com 14 dias de vida na dose de 11,6mg/kg/dia, não apresentaram conseqüências da enfermidade (36). O tempo gasto entre a coleta e a chegada do resultado ao centro de saúde foi de 19±5 dias, muito maior que o recomendado de 3 dias úteis (26), conduzindo a um atraso adicional. Na Itália (14,16), em 1991-1992, 50% das crianças tinham idade até 14 dias na coleta e 24 dias no início do tratamento, antecipando a coleta (16 dias) e a terapia (29 dias) do período 1987-1990. Em Sergipe estes prazos são demasiadamente retardados, 50% das crianças têm 29 dias de idade na coleta e 72 dias quando o resultado foi visto pelo médico. No único caso de HC diagnosticado em Sergipe pelo PTHC, no período analisado, o tratamento foi iniciado muito tardiamente com 71 dias de idade. Hoje o PTHC oportuno e universal, além de evitar o retardo mental grave, também previne os pequenos danos ao Sistema Nervoso Central (SNC).

As variáveis tempo da coleta até a entrega do resultado e cobertura do PTHC também exprimem a acessibilidade, disponibilidade e relevância dos atores sociais envolvidos no exame. A dificuldade de acessibilidade manifesta-se, principalmente, no usuário do interior do Estado de Sergipe, visto que sua procura pelos serviços é diminuta, por ser a ação executada apenas na capital. A precária oportunidade e a baixa cobertura reduzem sobremaneira o mérito do referido programa e representam a interação de poderes, interesses e necessidades envolvidos, expressando um comportamento social frente a uma política governamental. O Brasil é hoje um país que está entre as primeiras economias do mundo, apesar dos baixos índices de desenvolvimento humano (37). Isso faz com que surjam problemas de saúde como as doenças crônicas degenerativas e do metabolismo (38), aliadas às doenças da miséria (39,40). Os recursos que a nossa economia proporciona podem amenizar estes problemas através da sua redistribuição. As doenças da miséria são resolvidas com modificações na estrutura social, o que inclui a melhora do nível de vida da população. Portanto, é pertinente investir naquilo que é específico para saúde, como a prevenção das seqüelas do HC, havendo necessidade de ampliar a cobertura com um PTHC oportuno a todos RN de Sergipe.

A presente pesquisa foi a primeira dissertação de mestrado da área de saúde na UFS. Utilizando metodologia de baixo custo, provocou um impacto político de grandes resultados. Dois novos laboratórios foram montados, um 110 Laboratório Central da SES e outro no Hospital Universitário para também realizarem o PTHC. Uma coordenação única a cargo do principal autor deste trabalho, trabalha com o objetivo de melhorar a dramática situação atual. Uma permanente sinergia entre as diversas instituições envolvidas é necessária para a consecução deste objetivo de grande impacto social.

AGRADECIMENTOS

À Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe e ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe.

Endereço para correspondência:

Manuel H. Aguiar-Oliveira

Departamento de Medicina - Hospital Universitário

Rua Cláudio Batista s/n - Sanatório

49060-100 Aracaju, Sergipe

Fax:(OXX79)214-1039

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Out 2005
• Data do Fascículo
  Abr 2000

Histórico

• Aceito
  31 Jan 2000
• Recebido
  31 Ago 1999
• Revisado
  26 Jan 2000