Uma amostra de pacientes com diabetes tipo 1 no sul do Brasil

artigo original

Uma Amostra de Pacientes com Diabetes Tipo 1 no Sul do Brasil

Vera Maria Freitas da Silveira

Ana Maria Baptista Menezes

Cora Luiza Araújo Post

Eduardo Coelho Machado

Departamentos de Clínica Médica (VMFS,

AMBM, ECM) e de Nutrição (CLAP),

Faculdade de Medicina,

Universidade Federal de Pelotas, RS

Recebido em 20/04/00

Revisado em 26/09/00, 22/01/01 e 16/07/01

Aceito em 30/07/01

RESUMO

Objetivos: Descrever uma população de pacientes com diabetes tipo 1 (DM1) em relação a fatores demográficos, ambientais, sócio-econômicos e manejo da doença. Delineamento: Série de casos. Participantes: Indivíduos com DM1, com até 10 anos de doença, até 30 anos de idade, residentes em onze municípios do sul do Brasil. Resultados: Foram estudados 126 indivíduos com DM1 (57 homens e 69 mulheres), sendo que a idade mais freqüente de início da doença foi dos 11 aos 15 anos (31%). Houve variação sazonal na época de apresentação. O diagnóstico foi feito por sintomas que motivaram uma dosagem de glicemia em 61%, por hospitalização, não em UTI, em 22% e por cetoacidose em 18%. Na amostra, 47% aplicava insulina uma vez ao dia. Sessenta por cento dos pacientes realizava algum tipo de automonitorização, um terço reutilizava seis ou mais vezes a seringa e 50% da insulina era fornecida pelo poder público. Quanto ao reconhecimento da hipoglicemia, 18% dos pacientes não sabiam citar nenhum dos sinais de alerta. Grande parte da amostra (73%) consultava médico especialista em DM. Dos pacientes com mais de 5 anos de doença, 16% nunca haviam feito fundoscopia e 17% haviam realizado o exame há 2 anos ou mais. As formas de apresentação da doença e da aquisição de insulina e a consulta com especialista estiveram associadas à renda familiar. As mulheres seguiam a dieta de modo mais adequado (p= 0,05) e auto-aplicavam insulina com mais freqüência, quando comparadas aos homens. Conclusões: Os fatores sócio-econômicos influenciaram neste estudo a forma de diagnóstico da doença, a obtenção de insulina e o acesso à especialistas. Os pacientes ainda carecem de conhecimentos básicos a respeito do manejo da doença. (Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45/5:433-440)

Unitermos: Diabetes mellitus tipo 1; Epidemiologia; Fatores sócio-econômicos; Fatores demográficos.

ABSTRACT

Objectives: To describe a type 1 diabetes mellitus (DM1) population with regard to demographic, socioeconomic, environmental and management aspects. Design: Series of cases. Participants: 126 DM1 patients, aged up to 30 yrs, with no more than 10 yrs of diagnosis, living in some cities of South Brazil. Results: The patients were 57 men and 69 women, being the age of onset mainly at 11-15 yrs (31%). There were seasonal presentations at diagnosis. The diagnosis of DM was done as outpatients, by symptoms in 61%, due to hospitalization in 22% and ketoacidosis in 18%. Forty-seven percent of the sample injected insulin once daily, 60% of patients performed some self monitoring, one third reused the same syringe six or more times and 50% of insulin was provided by public services. Regarding awareness of hypoglycaemia, 18% of the patients did not know any signal of alert. A significant part of the sample was seen by a specialist in DM (73%). Among the patients with five years or more of DM, 16% of them have never had their eyes examined and 17% had been examined at least two years ago. The onset of DM, assistance by a specialist and provision of insulin was associated with familiar income. Women were on diet more often (p= 0,05) and had more self-injection of insulin (p= 0,01) than men. Conclusions: In this study, socio-economic factors seem to influence the onset of DM, provision of insulin and assistance by a specialist doctor in DM. In general, patients did not have background and skills for self-management of DM. (Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45/5:433-440)

Keywords: Type 1 diabetes mellitus; Epidemiology; Socioeconomic factors; Demographic factors.

O DIABETES MELLITUS TIPO 1 (DM1) é o distúrbio endócrino-metabólico crônico mais freqüente na infância (1). Apesar de poder ocorrer em qualquer idade, costuma manifestar-se abaixo dos trinta anos, concentrando-se no período escolar e na adolescência (2-4).

No Brasil foram publicados dois estudos que avaliaram a incidência de DM1. Em Londrina, a taxa encontrada foi de 12,7/100.000 (5), enquanto que em quatro cidades do estado de São Paulo a incidência de DM1, em jovens abaixo de 15 anos, foi de 7,6/100.000 (6). A incidência mundial varia muito, com as mais baixas incidências no Continente Asiático (0,1/100.000), e as mais altas na Finlândia e Sardenha (36,5/100.000) (7).

As características demográficas dos pacientes com DM1 são semelhantes em todo mundo e a incidência distribui-se igualmente entre os sexos (2,8,9).

A classe social mais afetada no DM1 é um dado controverso na literatura, alguns estudos mostrando uma maior incidência nas classes de renda mais alta (10-12) e outros, nas de renda mais baixa (13,14).

Quanto à sazonalidade na apresentação da doença, tem sido descrito predomínio nos meses de inverno (3,9,14-16).

Estudos descritivos sobre populações de indivíduos com DM são importantes para comparar as características dos pacientes com o restante da população e com diabéticos de outros países. Este conhecimento permite planejar e instituir políticas de saúde para uma adequada prevenção e controle da doença. Assim sendo, o objetivo do presente estudo foi descrever o perfil de uma amostra de pacientes com DM1, atendidos em Pelotas e alguns municípios vizinhos.

PACIENTES E MÉTODOS

Um prévio estudo caso-controle de pacientes com DM1 foi realizado de janeiro de 1996 a junho de 1997, em alguns municípios da região sul do Brasil. Os casos foram pacientes com DM1, definidos por quadro de cetoacidose inicial ou necessidade de uso de insulina desde o diagnóstico, com idade entre 0 e 30 anos e, no máximo, 10 anos de diagnóstico, residentes em Pelotas e outros dez municípios vizinhos (Rio Grande, Arroio Grande, Jaguarão, Bagé, Canguçu, Piratini, Pedro Osório, Santa Vitória do Palmar, São Lourenço do Sul e Camaquã). Cabe ressaltar que a região estudada caracteriza-se por ser de economia agropecuária, com alguns dos municípios concentrando a maior parte de sua população na zona rural. Pelotas é a maior cidade da região (com cerca de 300.000 habitantes), concentrando o atendimento médico especializado.

A lista dos pacientes foi obtida a partir de contatos com todos os endocrinologistas de Pelotas, Rio Grande, Jaguarão e outras cidades da região onde trabalhavam endocrinologistas. Nas outras, foram contatados pediatras e clínicos diabetólogos. Também foi obtida uma relação de pacientes com DM atendidos nos postos da rede municipal de saúde de Pelotas, Unidades de Terapia Intensiva pediátricas e de adultos e daqueles que retiravam insulina no Centro de Saúde local ou participavam da Associação de Diabéticos de Pelotas e Rio Grande, cidades onde existiam Associações de Diabéticos.

Dos 167 pacientes listados destas várias fontes que potencialmente poderiam ser os casos, oito não foram localizados por falta de endereço ou endereço insuficiente, três já haviam falecido e 30 foram excluídos por não preencherem os critérios estabelecidos para este estudo. O presente artigo mostra a análise descritiva dos 126 pacientes restantes.

A coleta de dados foi realizada junto aos pacientes e/ou suas mães, através de um questionário padrão, aplicado por entrevistador em visita domiciliar. Também se utilizou um questionário específico aplicado pela médica coordenadora da pesquisa. Foram coletadas variáveis demográficas, sócio-econômicas e variáveis relativas à doença e seu controle, tais como idade de início, forma de apresentação, monitorização, manejo do DM e eventos estressantes ocorridos no ano anterior ao diagnóstico.

Foram feitas duas digitações independentes no Epi-Info 6.02. Para análise uni e bivariada foi utilizado o SPSS 6.1.

RESULTADOS

A tabela 1 mostra as características demográficas e sócio-econômicas dos pacientes com DM estudados. A população foi, em sua grande maioria, branca (90,5%), com discreto predomínio feminino (55%). A faixa etária de 11 a 15 anos correspondeu à maior parte da amostra (31%). A média de idade nas mulheres foi de 17,2±6,8 e, nos homens, 15,4±6,4 anos. Em relação à renda familiar, apenas 36,5% tinham renda até 3 salários mínimos e 63,5% acima de 3 salários mínimos (p= 0,004).

Os pacientes apresentaram escolaridade média de 6,6 anos, incluindo apenas aqueles com idade igual ou superior a 7 anos, quando tradicionalmente ocorre o ingresso escolar. Apenas uma paciente de 19 anos não foi à escola, por deficiência mental. Em relação à escolaridade materna, a média foi de 7,4±4,5 anos.

As famílias em estudo residiam predominantemente na zona urbana, sendo que 35% dos pacientes moravam ou já haviam morado na zona rural.

Na tabela 2 podem ser observadas algumas características da doença. A idade de início concentrou-se dos 6 aos 15 anos, com idade média de 11,3±6,1 anos. O período de apresentação mais freqüente foi de abril a julho e dentre as formas de apresentação da doença, a presença de sinais e sintomas sugestivos de DM foi a mais freqüente (61%), seguida pela internação hospitalar por hiperglicemia (22%) e internação em UTI por cetoacidose diabética (18%).

Em relação à história familiar de DM em parentes de primeiro grau, 23 pacientes (18%) relataram familiar diabético (não tendo sido caracterizado o tipo de DM). Cerca de metade deles referiu o pai como o familiar afetado (48%), seguido dos irmãos (30%), pai e/ou mãe + irmão (13%) e mãe (9%).

Quanto ao uso de insulina, a maioria dos pacientes auto-aplicava a insulina (71%), sendo que num segundo grupo era a mãe que, mais freqüentemente, realizava a aplicação. Os pacientes iniciaram a auto-aplicação de insulina ainda jovens: 24% dos casos aplicou insulina com 10 anos de idade ou menos (um destes com 6 anos) e 40% iniciou a aplicação entre 11 e 15 anos. Cerca de metade dos pacientes fazia uso apenas de uma aplicação matinal de insulina NPH. A insulina regular era utilizada regularmente por cerca de 20% dos pacientes. Metade dos pacientes obtinha insulina no sistema público de saúde. Quanto ao local de armazenamento, a maior parte dos pacientes guardava a insulina em uso na geladeira (85,5%). Mais de 60% dos pacientes reutilizavam seringas de 2 a 5 vezes e 32% reutilizavam seis vezes ou mais.

Quanto à monitorização do controle do DM, 61% dos entrevistados diziam realizar testes de automonitorização, sendo que destes apenas 27% realizavam o teste antes das principais refeições. Em 73% dos casos o teste era realizado no sangue e em 27%, na urina.

Na tabela 3 estão as variáveis relacionadas aos sinais e sintomas de hipoglicemia e seu reconhecimento. Da amostra estudada 18% dos pacientes não sabia citar nenhum sintoma de hipoglicemia. Os sintomas mais freqüentes, segundo a percepção dos pacientes, foram tremores (51%), tonturas (47%), cansaço ou fraqueza (38%) e sudorese (35%), seguidos de alteração de consciência, distúrbios visuais, fome e outros.

A maior parte dos pacientes estudados (73%) informou que consultava médico especialista em DM. Dos 63 pacientes com 5 ou mais anos de DM, 67% haviam feito o exame de fundo de olho no ano anterior, 17% há dois anos ou mais e 16% nunca haviam realizado fundoscopia.

Em relação à dieta para DM, 23% relataram não fazê-la, 2% faziam-na às vezes, enquanto que 74% da amostra referia fazer dieta regularmente.

Na tabela 4 está descrita a análise bivariada das variáveis relativas ao manejo da doença conforme renda familiar dicotomizada em menor ou igual a 3 salários mínimos e maior de 3 salários mínimos. A forma de apresentação do DM esteve significativamente associada à renda familiar: 74% dos pacientes de maior renda tiveram diagnóstico feito através de exames laboratoriais a partir de sintomas sugestivos de DM, enquanto que quase dois terços dos pacientes com menor renda tiveram diagnóstico durante internação hospitalar.

O local de consultas esteve associado à renda, já que 76% dos pacientes com renda familiar superior a 3 salários mínimos eram atendidos em consultório particular, enquanto que 44% dos de renda familiar inferior recebiam atendimento em local semelhante.

Consulta com médico especialista também mostrou associação significante com relação à renda (p= 0,03), sendo que aqueles com renda superior a 3 salários mínimos consultavam mais especialistas do que os de menor renda (79% e 60%, respectivamente).

O número de sintomas de hipoglicemia reconhecido pelos pacientes também esteve associado à renda (p= 0,006). Os pacientes com renda mais elevada apresentaram reconhecimento de sintomas de hipoglicemia levemente superior àqueles com renda mais baixa.

A compra de insulina esteve positivamente associada à renda familiar: 64% dos pacientes de maior renda compravam insulina, comparados com 27% daqueles de menor renda familiar (p< 0,001).

As variáveis: exame de fundo de olho, número de consultas e de exames no último ano, realização de testes de automonitorização, reutilização de seringas e dieta não mostraram associação significante com renda familiar.

A mesma análise bivariada sobre o manejo da doença conforme sexo mostrou que as mulheres faziam mais dieta (55,3% / 44,7%; p= 0,05) e auto-aplicavam a insulina mais do que os homens (p= 0,01). As demais variáveis não mostraram associação significante em relação ao sexo.

Consulta com médico especialista mostrou-se positivamente associada ao maior reconhecimento dos sintomas de hipoglicemia (p= 0,02), maior uso de insulina regular matinal (p= 0,006) e de testes de automonitorização (p= 0,004); controlando para renda familiar estas variáveis permaneceram significantes apenas nas faixas de menor renda.

DISCUSSÃO

Os estudos descritivos são de grande valor para estabelecer o perfil dos pacientes com DM e definir metas a serem traçadas quanto ao manejo da doença. A partir de seus resultados algumas medidas podem ser recomendadas e adotadas pelos Serviços e Políticas de Saúde.

A amostra estudada foi constituída por casos de DM selecionados a partir de vários locais de atendimento em Pelotas. Acredita-se que a grande maioria dos pacientes com DM1 em Pelotas foi captada pelo sistema de busca utilizado, uma vez que essa doença requer algum acompanhamento médico, embora não tenha sido realizado teste de captura/recaptura, que poderia mostrar melhor a cobertura.

Dos pacientes oriundos de outros municípios que não Pelotas (10% em Rio Grande, 9,5% Canguçu, 7% Jaguarão, 4% Santa Vitória do Palmar, 2% São Lourenço do Sul e outras cidades com menos de 1% cada), foram entrevistados apenas aqueles que consultaram ou estiveram internados em Pelotas e/ou consultaram com especialista ou pediatras naquelas cidades. Isso poderia ter induzido algum tipo de viés, selecionando apenas os de maior renda; entretanto, acredita-se que pela gravidade da doença é provável que os pacientes com DM1 façam pelo menos uma avaliação com especialista, especialmente nos primeiros anos após o diagnóstico. Todas as análises foram refeitas utilizando-se apenas os pacientes moradores de Pelotas, sem que houvesse diferenças nos resultados aqui apresentados.

O pequeno número de perdas devido a endereços incompletos, além das características acima descritas, sugere satisfatória representatividade da amostra para a área geográfica em questão.

A amostra estudada, embora não seja baseada em casos incidentes, não difere da literatura em termos de sexo, cor e da idade de início do DM (2-4,8,9,17).

Quanto à distribuição da renda familiar, observou-se semelhança entre a amostra estudada e a de outros estudos de base populacional realizados no município de Pelotas: estudo de Olinto e col. (18) com mulheres em idade reprodutiva e o de Lima (19) com trabalhadores com carteira assinada (19) mostram a mesma distribuição de renda.

A sazonalidade, com predomínio do diagnóstico nos meses de inverno, não teve significância estatística nesta amostra. Tem sido postulado que as infecções, ocorridas especialmente nos meses de inverno, possam ter um papel desencadeante do processo auto-imune ou serem um fator de descompensação da doença (20). No Brasil, Campos e cols. (5) não observaram variação sazonal na incidência de diabetes em Londrina, PR.

Apesar de haver suspeita do diagnóstico através da manifestação de sintomas clínicos de diabetes em 61% dos casos, é importante destacar que a internação hospitalar por cetoacidose diabética (CAD) ocorreu em 18% dos pacientes, com todos os riscos de morbimortalidade a ela associados. Ainda cabe lembrar que esta última forma de apresentação esteve associada a fatores sócio-econômicos, ou seja, pacientes mais pobres foram mais hospitalizados. Ramos e cols. (17), em estudo no nordeste do Brasil, encontraram uma freqüência de 20% de CAD e 46% de internação hospitalar, ao diagnóstico do DM, na população diabética atendida em Campina Grande (Paraíba). Estudo de demanda, realizado no Rio de Janeiro, mostrou uma taxa de 31% de CAD (3).

Também foi encontrada associação entre hereditariedade e DM1, com presença mais freqüente de pai diabético, seguido pelo irmão, o que já foi demonstrado na literatura (21,22), embora em nossa população não tenhamos separado o tipo de DM dos familiares afetados, pela característica de nosso questionário. O perfil do DM1 está bem estabelecido, com a presença de antígenos de superfície do sistema HLA que conferem maior susceptibilidade à doença (23) não tendo, no entanto, uma concordância maior do que 50% entre os gêmeos idênticos (24). Estudos como o projeto DIAMOND, da Organização Mundial de Saúde, estão em curso para promover análises dos potenciais riscos potenciais genéticos, ambientais e outros, nos parentes em primeiro grau dos pacientes com DM1 (21).

Quanto à aplicação de insulina, um grande número de pacientes informou auto-aplicação (71%), o que parece indicar uma preocupação na educação precoce do diabético.

Chama atenção que metade dos pacientes não usa uma segunda dose de insulina NPH em 24 horas, o que provavelmente dificulta um bom controle glicêmico. Em relação à insulina regular, apenas cerca de 20% dos pacientes utilizam-na regularmente no momento da pesquisa, o que contrasta com o DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), que evidenciou que o bom controle do DM obtido por múltiplos testes e injeções diárias de insulina, evitava as complicações crônicas do DM (25).

A compra de insulina esteve associada com renda familiar, ou seja, 73% dos pacientes de menor renda retiravam a insulina no Centro de Saúde. Esse fato reforça a necessidade de acesso permanente a essa forma de obtenção de insulina.

O armazenamento da insulina em uso na geladeira pela quase totalidade dos pacientes pode sugerir um desconhecimento de que a insulina em uso pode ser guardada apenas em local seco e ao abrigo da luz, para evitar a sensação dolorosa do líquido gelado, conforme recomendação da Associação Americana de Diabetes (26). A conservação da insulina em uso no compartimento das verduras ou na porta da geladeira pode ser utilizada, devendo-se retorná-la à temperatura ambiente antes da aplicação. Mais de 90% dos pacientes reutilizavam as seringas, o que pode ser feito observando algumas regras de higiene tais como: lavar as mãos antes da aplicação, não manipular a agulha e guardar a seringa no próprio invólucro (27). Mais de um terço dos pacientes, no entanto, reutilizavam as seringas 6 ou mais vezes, o que está acima do recomendado (26).

Embora 60% dos pacientes relatassem fazer testes de auto monitorização, apenas 27% dos mesmos realizavam rotineiramente teste antes das principais refeições, que é a monitorização mínima para tentar restaurar a normoglicemia (25).

A orientação sobre o reconhecimento da hipoglicemia, principal complicação do uso da insulina, deve ser feita nos primeiros dias após o diagnóstico, bem como as recomendações de como evitá-la e tratá-la. Chama atenção que 18% da amostra não sabia citar nenhum sintoma de hipoglicemia. Em torno de 50% citava as tonturas, 19% as alterações de consciência e 17% os distúrbios visuais, todos sintomas de neuroglicopenia, o que já indica uma hipoglicemia mais grave.

O fato de consultar médico especializado em DM parece influenciar algumas variáveis que refletem o conhecimento e a educação do paciente para o bom manejo da doença: dos pacientes que relatavam fazer dieta, 82% consultaram especialista, valor este que permaneceu estatisticamente significativo, mesmo quando controlado para renda familiar. Não se pode afastar causalidade reversa, já que os pacientes auto-informavam a dieta, e poderiam estar mais conscientes da necessidade de fazê-la. Também um maior número de pacientes acompanhados por especialistas relatavam fazer testes de automonitorização, quando comparados àqueles que não consultaram, mesmo controlando para renda familiar.

É preocupante o fato de que 16% dos pacientes com mais de 5 anos de diagnóstico não haviam realizado nenhum exame de fundoscopia, especialmente após a recente análise de pacientes do DCCT, que demonstrou que 44,4% dos pacientes portadores de DM1 de menos de 5 anos de duração já apresentavam evidências de retinopatia (28). O Wisconsin Epidemiologic Study Diabetic Retinopathy (WESDR) destaca que 37 a 50% dos pacientes com retinopatia diabética proliferativa não haviam sido submetidos a exame oftalmológico com fundoscopia nos últimos dois anos e 51% dos casos de alto risco não foram devidamente encaminhados para fotocoagulação (29). Também é referido na literatura o desconhecimento dos pacientes sobre a possibilidade de haver retinopatia sem queixas visuais (30).

Apesar da importância da alimentação adequada para o controle da doença, apenas 74% referiram seguir alguma dieta orientada, sendo que as mulheres mais do que os homens, o que pode ser devido à maior preocupação das mulheres com o peso. Embora se saiba que a dieta é parte importante do tratamento, sabe-se da dificuldade na mudança de hábitos alimentares, principalmente naqueles pacientes sem tratamento intensivo usando doses fixas de insulina de longa ação (31). Além de seguirem mais a orientação dietética, as mulheres também referiam mais autoaplicação de insulina do que os homens, sugerindo um maior cuidado com a doença.

Como as informações sobre dieta, uso de várias doses de insulina e testes de monitorização, foram informadas pelos pacientes, estas podem não ser verdadeiras, especialmente naqueles pacientes mais orientados sobre a necessidade de controle. Como, em geral, tais cuidados ainda estiveram muito aquém do ideal, reforçam a qualidade inadequada de seu tratamento.

A educação do indivíduo com DM e de sua família, bem como a orientação aos profissionais que acompanham os pacientes com DM1, é essencial para o bom controle da doença, e auxilia na tentativa de evitar suas complicações crônicas. Isso reforça a necessidade de uma equipe multidisciplinar, incluindo profissionais especialistas em educação para orientar esses pacientes.

Apoiado em consensos internacionais (26) recomenda-se a implementação de algumas medidas que objetivam minimizar as complicações crônicas do DM1 e reduzir a freqüência de hospitalizações:

1. Educação do paciente e familiares quanto ao reconhecimento dos sinais e sintomas de hiper e hipoglicemia, conhecimento das complicações crônicas do DM, conhecimento de testes para monitorização de glicemia e de quando usá-los, utilização de múltiplas doses de insulina ao dia, cuidados com a aplicação de insulina e com o uso de seringas, necessidade de consultas e exames periódicos e utilização de alimentação adequada;

2. Equipe multidisciplinar, composta por endocrinologista ou diabetologista, nutricionista, oftalmologista, enfermeiro, psicólogo e pedagogo;

3. Política de saúde voltada para a educação das populações mais carentes visando identificação dos sinais mais precoces de DM, com o fornecimento de insulina de forma mais regular, disponibilidade de equipe multidisciplinar nos serviços públicos de saúde e programas voltados para prevenção das complicações crônicas do DM1.

Endereço para correspondência:

Vera Maria Freitas da Silveira

Rua Félix da Cunha 614, sala 303

96.010-000 Pelotas, RS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jan 2002
• Data do Fascículo
  Out 2001

Histórico

• Recebido
  20 Abr 2000
• Revisado
  16 Jul 2001
• Aceito
  30 Jul 2001