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Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

Print version ISSN 0004-2730

Arq Bras Endocrinol Metab vol.45 no.6 São Paulo Dec. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302001000600014 

perspectiva


Tratamento do Hipertireoidismo da Doença de Graves

 

Vânia A. Andrade
Jorge L. Gross
Ana Luiza Maia

Serviço de Endocrinologia, Hospital de
Clínicas de Porto Alegre, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS.

Recebido em 03/07/01
Revisado em 05/09/01
Aceito em 19/10/01

 

 

RESUMO

A Doença de Graves constitui a forma mais comum de hipertireoidismo e três abordagens terapêuticas são atualmente utilizadas: drogas antitireoidianas (DAT), cirurgia e iodo radioativo (131I). As DAT continuam como tratamento de primeira escolha em pacientes com doença leve, bócios pequenos, crianças e adolescentes, e em situações especiais como na gravidez. Por outro lado, o 131I tem sido cada vez mais utilizado, porque é considerado um tratamento seguro, definitivo e de fácil aplicação. O risco de exacerbação do hipertireoidismo após administração do 131I, os fatores prognósticos de falência e o cálculo da dose administrada têm sido alguns dos aspectos discutidos na literatura recentemente, e são particulamente comentados nesta revisão. O tratamento cir·rgico constitui quase um tratamento de exceção, com indicação para os casos em que as terapias anteriores não possam ser utilizadas.

Unitermos: Doença de Graves; Hipertireoidismo; Drogas antitireoidianas; Iodo radioativo.

 

ABSTRACT

Graves' disease is the most frequent cause of hyperthyroidism and current treatments consist of antithyroid drugs (ATD), radioiodine (131I) and surgery. ATD are the first choice of treatment in patients with mild disease, small goiters, children, adolescents and in special situations as pregnancy. On the other hand, 131I is increasingly being used as definitive therapy, because it long has proven to be a safe, cheap and effective treatment. The risk of exacerbation of hyperthyroidism after 131I administration, factors that may predict the response to radioiodine and the dose to be administrated have been discussed in the literature and we comment the controversies in this review. Surgery is rarely employed, and it is indicated only in cases where ATD have not been effective, radioiodine is contraindicated or not acceptable to the patients.

Keywords: Graves' disease; Hyperthyroidism; Antithyroid drugs; Radioactive iodine.

 

 

A DOENÇA DE GRAVES CONSTITUI A FORMA  a forma mais comum de hipertireoidismo (60%-80%), afetando principalmente as mulheres (5-10:1) entre 40-60 anos (1). Na Inglaterra apresenta uma prevalência de 2% em mulheres e 0,2% em homens, enquanto nos EUA estima-se que acometa 0,4% da população (2). A maioria dos estudos relata taxas de incidência de 0,5/1000 indivíduos/ano e o risco calculado de mulheres e homens desenvolverem hipertireoidismo em alguma fase de suas vidas é de 5% e 1% respectivamente (3).

O hipertireoidismo da Doença de Graves é caracterizado imunologicamente por infiltração linfocitária da glândula tireóide e por ativação do sistema imune com elevação dos linfócitos T circulantes, aparecimento de autoanticorpos que se ligam ao receptor do TSH (TRAb) e que estimulam o crescimento e a função glandular (4,5). As razões do desencadeamento deste processo auto-imune ainda não estão completamente entendidas, mas estão possivelmente envolvidos fatores como susceptibilidade genética (6, 7), fatores constitucionais (hormnios sexuais e alterações da função imunológica) (8,9) e fatores ambientais (estresse, ingestão de iodo e a ação dos agentes infecciosos) (10). Do ponto de vista clínico, o hipertireoidismo da Doença de Graves caracteriza-se por aumento difuso e hiperatividade da glândula tireóide, associada ou não a oftalmopatia infiltrativa e, mais raramente, ao mixedema localizado (11).

A tireotoxicose é responsável por efeitos deletérios em múltiplos sistemas, principalmente o cardiovascular e o ósseo. Os hormônios tireoidianos têm ação cardioestimuladora, provocando aumento da freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica (1/3 dos casos) e da massa e contração ventricular esquerda (12,13). O excesso de hormônios tireoidianos pode levar ao desenvolvimento de complicações graves como insuficiência cardíaca congestiva, cardiomiopatia e arritmias, principalmente fibrilação atrial (10-30%) (14,15). Também está associado ao aumento da reabsorção óssea, elevação da excreção de cálcio e fósforo na urina e fezes, com conseqüente diminuição na densidade mineral óssea e risco de fraturas em mulheres idosas (16,17). Franklyn e cols. (18), em recente estudo populacional, observaram que pacientes com hipertireoidismo apresentaram aumento do risco de mortalidade por doença cerebrovascular, cardiovascular e fraturas do fêmur. Esses achados são similares aos encontrados em estudos prévios que evidenciaram aumento da mortalidade em pacientes hipertireoidianos (19,20).

Três abordagens terapêuticas são atualmente utilizadas no tratamento do hipertireoidismo da Doença de Graves: drogas antitireoidianas (DAT), cirurgia e iodo radioativo (131I). Nenhuma delas é considerada ideal, visto que não atuam diretamente na etiologia / patogênese da doença (21). O tratamento de primeira escolha tem variado nos diferentes países (Tabela 1). Nos EUA 69% dos tireoidologistas, membros da American Thyroid Association (ATA), utilizam 131I como tratamento de primeira escolha, justificado pela alta recorrência da doença após utilização de drogas antitireoidianas (22). No Japão e na Europa, as drogas antitireoidianas constituem o tratamento de primeira escolha, utilizado por 77% e 88% dos especialistas membros da European Thyroid Association (ETA) e da Japan Thyroid Association (JTA) respectivamente (23). Os especialistas japoneses restringem a utilização do iodo radioativo devido à preocupação relacionada com efeitos nocivos da radiação, pelas restrições de segurança aplicadas à farmacêutica radioativa (pacientes com Doença de Graves são hospitalizados para administração do 131I) e pela resistência à indução de alterações irreversíveis na glândula tireóide. Dados da América do Sul indicam que 73% dos membros da Sociedade Latino Americana de Tireóide (SLAT) utilizam as drogas antitireoidianas como tratamento de primeira escolha, sendo o tratamento com 131I escolhido por apenas 26% desses profissionais (24).

 

 

Vários fatores podem influenciar na seleção do tratamento do hipertireoidismo da Doença de Graves, como idade do paciente, tamanho da tireóide, gravidade do hipertireoidismo, preferência do paciente e do médico, recursos disponíveis e prática médica local (25). Ljunggren e cols. (26) em estudo randomizado avaliando aspectos de qualidade de vida relacionados às três modalidades de tratamento constataram que os resultados foram similares, independente da idade dos pacientes tratados.

 

DROGAS ANTITIREOIDIANAS

As drogas antitireoidianas disponíveis (propiltiouracil, metimazol) pertencem à classe das tionamidas e têm sido utilizadas no tratamento da doença de Graves há mais de 50 anos (27). O mecanismo de ação primário das DAT consiste na redução da síntese de T3 e T4 nas células foliculares (28). Embora seja uma questão ainda controversa, postula-se que as DAT também apresentem uma ação na autoimunidade, mediada através de efeito imunossupressor direto ou através de efeito primário na célula tireoidiana, com efeitos secundários no sistema imune (29,30). O propiltiouracill (PTU) apresenta um mecanismo de ação adicional que consiste na redução da conversão de T4 para T3, através da inibição da deiodinase tipo 1, presente nos tecidos periféricos e na tireóide (27).

Na prática clínica, a escolha das DAT depende da preferência e experiência do médico assistente. O uso do metimazol (MMI) apresenta a grande vantagem da dose única diária (31), os efeitos colaterais são dose-dependentes (raros com dose <20mg/dia) (32) e hepatotoxicidade menos grave (32). Alguns autores sugerem que o PTU deve ser a droga de escolha na gravidez e na lactação, porque atravessa menos a barreira placentária e é encontrada em menor quantidade no leite materno que o MMI (33). Outros autores, no entanto, questionam as restrições ao uso do MMI, porque estudos não têm demonstrado efeitos indesejáveis para o feto, exceto, talvez, a aplasia cutis (34,35). O PTU deve ser a droga de escolha no tratamento do hipertireoidismo grave ou tempestade tireoidiana, visto que em altas doses inibe a conversão de T4 para T3 (27). Pacientes que utilizam doses mais elevadas apresentam resposta mais rápida ao tratamento (27). Na experiência dos autores, praticamente todos os pacientes evoluem para eutireoidismo dentro de 6 a 12 semanas após início do tratamento com metimazol (30mg/dia) (36).

Na decisão terapêutica do uso de DAT como tratamento de primeira escolha, devem ser considerados fatores relacionados com maior probabilidade de remissão da doença. Estudos prévios demonstraram que 40% a 50% dos pacientes tratados com DAT apresentaram remissão da doença (eutireoidismo bioquímico após 1 ano de suspensão da medicação) (27). Dados sobre chance de remissão em pacientes do sexo masculino, jovens, tabagistas ou com bócios volumosos são controversos (27), entretanto a maioria dos estudos mostra que níveis mais elevados de T3 se associam com maior chance de recidiva da doença (37). O uso de doses mais elevadas das DAT, embora esteja relacionado ao controle mais rápido da tireotoxicose, parece não elevar a chance de remissão, aumentando a incidência de efeitos colaterais (38,39). Outros pontos controversos referem-se à taxa de remissão relacionada aos níveis basais baixos de TRAb ou diminuição desses anticorpos após suspensão das DAT (40). Recente metanálise de 18 estudos publicados, encontrou associação entre níveis séricos elevados de TRAb após tratamento e maior índice de recidiva da doença (41). O papel de outros fatores possivelmente relacionados à taxa de cura com DAT, como duração do tratamento (42) e quantidade de iodo ingerido (43), também ainda são questionáveis.

Apesar das controvérsias na literatura, é razoável supor que pacientes com bócios volumosos, aumento da razão T3/T4 e níveis de T3 acima de 700 ng/dL, apresentem menor chance de remissão da doença após uso de DAT, e, nesses casos, o tratamento definitivo deve ser considerado como primeira escolha. Por outro lado, os candidatos ideais para tratamento com DAT seriam pacientes com doença leve e bócios pequenos, crianças e adolescentes, porque os dados disponíveis sobre efeitos tardios do radioiodo ainda são escassos na literatura (27).

A grande desvantagem do uso das DAT se relaciona com a possibilidade de efeitos colaterais em até 7% dos pacientes, alguns potencialmente fatais, como a hepatite tóxica ou agranulocitose (Tabela 2) (44,45). Além disso, a aderência dos pacientes ao uso das drogas antitireoidianas é baixa e a taxa de abandono (40-68%) reduz a efetividade do tratamento (46).

 

 

IODO RADIOATIVO

O iodo radioativo foi empregado pela primeira vez em 1941 no Massachussets General Hospital, quando Hertz e Roberts trataram pacientes com hipertireoidismo (47). Esta forma de tratamento já vem sendo utilizada há aproximadamente 60 anos sendo considerada de fácil administração, efeito rápido e de baixo custo.

O tratamento com 131I produz uma tireoidite intensa secundária à radiação, seguida por progressiva fibrose intersticial e atrofia glandular, resultando em destruição da capacidade de síntese da glândula tireóide (48). Além disso, o tratamento com iodo radioativo pode induzir a alterações de resposta imune aos antígenos tireoidianos, descritas como inicial e tardia. Inicialmente, ocorre morte das células tireoidianas e liberação de antígenos na circulação, associada com elevação das imunoglobulinas e na imunoreatividade celular contra o receptor do TSH. Posteriormente, pode ocorrer ablação de todo o tecido tireoidiano e a conseqüente ausência de antígenos tireoidianos levaria à redução da autoimunidade (49).

O tratamento com 131I é seguro e, exceto pela indução de hipotireoidismo iatrogênico transitório ou permanente, nenhum efeito colateral significativo tem sido relatado. Ward e cols. (46), em estudo comparativo entre custo de tratamento com drogas antitireoidianas, radioterapia com 131I ou cirurgia, demonstraram que o tratamento com 131I apresenta menor custo, melhores índices custo/eficácia e custo/efetividade, tanto em pacientes privados como no sistema público. Apresenta como vantagem adicional a redução do volume glandular, dose dependente, observada no primeiro ano de tratamento (50).

Estima-se que mais de 2 milhões de pacientes com a Doença de Graves já foram tratados com 131I, sem evidências de elevação da freqüência de defeitos congênitos em crianças cujos pais realizaram esta forma de tratamento (51). A Comissão Internacional de Proteção Radiológica estima que o risco de dano genético associado com exposição ao tratamento com 131I é de aproximadamente 0,005%, considerado menor que o risco espontâneo de tais anormalidades (52). O tratamento com iodo radioativo parece não afetar a fertilidade e doses de irradiação gonadal relacionadas com o tratamento (máximo de 3 rads) são similares ou menores que as doses utilizadas durante a realização de tomografia computadorizada de abdome, pielografia endovenosa ou enema baritado (52, 53). Quanto à preocupação com a possibilidade do tratamento induzir carcinogênese, não existem evidências de haver aumento de risco de leucemia (54), câncer da tireóide ou outras malignidades (55). Os estudos prévios que observaram um possível aumento de risco de câncer de estômago e câncer de mama, após 10 e 30 anos de tratamento, respectivamente, são criticados pela ausência de grupos controles e por serem retrospectivos ou não randomizados (56,57). Recentemente Franklyn e cols. (58), em estudo populacional envolvendo 7417 pacientes com hipertireoidismo tratados com 131I, demonstraram uma redução na incidência e mortalidade por câncer em geral, com pequeno aumento de risco de câncer de tireóide e intestino delgado. Entretanto como não houve relação entre essas malignidades e dose de 131I utilizada, tempo ou idade de tratamento, os autores sugerem que esse achado pode refletir associação com tireotoxicose e não com exposição ao 131I.

Um dos aspectos mais controversos do uso do iodo radioativo seria a possibilidade de desencadear o surgimento ou interferir na evolução da oftalmopatia pré-existente (59). Alguns estudos descreveram agravamento da doença ocular possivelmente secundário à liberação dos antígenos tireoidianos na circulação, favorecendo reação cruzada entre esses antígenos e fibroblastos da órbita, com infiltração da mesma pelas células T ativadas (60). No entanto outros autores observaram que o 131I não influencia (61) ou que pode melhorar a oftalmopatia (62). Embora o efeito do 131I na oftalmopatia ainda seja controverso, estudos recentes, bem conduzidos, sugerem que a piora da oftalmopatia relacionada ao tratamento é transitória e pode ser prevenida pelo uso concomitante de glicocórticoides (63).

O tratamento com 131I apresenta como principal efeito colateral uma alta incidência de hipotireoidismo permanente, cuja freqüência no primeiro ano de tratamento varia de acordo com a dose de 131I administrada (64), enquanto que a incidência posterior (3% ao ano) depende de fatores imunológicos (65), da associação ou não com drogas antitireoidianas (66), tamanho do bócio (67), radiosensibilidade individual, homogeneidade da distribuição de iodo na glândula tireóide e duração do seguimento dos pacientes tratados (68). Hipotireoidismo transitório pode ocorrer no período de 2 a 5 meses após o uso do radioisótopo (9-58% dos casos) (69).

Vários fatores prognósticos têm sido associados com falência ao tratamento com 131I, como bócio volumoso pré-tratamento, não redução do bócio após a administração do radioisótopo, níveis basais de anticorpos elevados, associação com DAT (70-74). Em estudo recente Allahabadia e cols. (75) identificaram sexo masculino, níveis séricos basais de T4livre elevados e administração de baixas doses de 131I como fatores prognósticos de falência ao tratamento com o 131I. Recentemente demonstramos em estudo prospectivo randomizado, que pacientes com bócios volumosos (>50g), captação do 131I em 24hs. >90% e/ou níveis séricos basais de T3 >500ng/ml, apresentam taxas de falência ao tratamento com 131I bem maiores que pacientes sem essas características (76).

Não existe consenso sobre a melhor forma de administração do 131I. Os esquemas terapêuticos são múltiplos, com variação da dose (50-300 mCi/g de tecido tireoidiano) ou associação com drogas antitireoidianas utilizadas antes, durante ou após o 131I (70-74). Estudos comparando doses variadas de 131I demonstraram que doses reduzidas estão associadas a menor incidência de hipotireoidismo, porém às custas de menor taxa de cura do hipertireoidismo e que doses altas do radioisótopo aumentam a incidência do hipotireoidismo. Um interessante estudo prospectivo realizado por Jarlov e cols. (77) analisou o desfecho do tratamento com 131I em pacientes que utilizaram doses fixas de acordo com o tamanho da tireóide (estimada apenas pela palpação) ou com cálculo mais preciso das doses administradas (volume glandular estimado pela ecografia e cálculo da captação 131I em 24h). Os autores demonstraram que a taxa de cura do hipertireoidismo, assim como a redução do volume glandular foi similar nos pacientes que utilizaram doses padronizadas de 131I comparado com o uso de doses calculadas de forma mais elaborada.

A associação de drogas antitireoidianas e 131I tem sido utilizada por cerca de 20-40% dos tireoidologistas americanos (22) e por 44,5% dos membros da SLAT (24). A principal razão para o tratamento prévio com drogas antitireoidianas seria a redução da quantidade de hormônios armazenados na tireóide e a liberação dos mesmos na circulação com o uso do 131I, evitando o quadro de exacerbação do hipertireoidismo conseqüente à tireoidite provocada pela radiação, ou mesmo a denominada "tempestade tireoidiana" (78). No entanto, uma criteriosa revisão da literatura nos mostra que os dados disponíveis sobre o tema são discordantes (79,80), alguns estudos evidenciando elevação (81), outros redução (82) ou mesmo não modificação nos níveis séricos dos hormônios tireoidianos após o tratamento (83). Além disso, na maioria desses estudos não foram comparadas as alterações hormonais após administração do 131I com as decorrentes da suspensão das drogas antitireoidianas. Burch e cols. (84) em estudo avaliando alterações séricas dos hormônios tireoidianos após 131I em pacientes pré-tratados com DAT ou tratados apenas com 131I, demonstraram que o aumento dos níveis séricos dos hormônios tireoidianos era secundário à suspensão das DAT e não conseqüência do tratamento com 131I. De fato, observou-se estabilização ou redução nos níveis de hormônios tireoidianos no intervalo de 2 semanas após 131I. No entanto, críticas à ausência de randomização no estudo e ao pequeno número de pacientes avaliados diminuíram o impacto dos resultados obtidos.

O efeito do pré-tratamento com drogas antitireoidianas nos níveis séricos dos hormônios tireoidianos após administração do 131I foi avaliado recentemente em estudo prospectivo, randomizado, realizado no nosso Serviço (36). Em concordância com os resultados obtidos por Burch e cols. (84), nós também concluímos que a interrupção do metimazol é responsável por aumento significativo das concentrações plasmáticas dos hormônios tireoidianos e que após administração de 131I ocorre estabilização ou redução dos níveis séricos desses hormônios. De modo interessante, os pacientes tratados apenas com 131I apresentaram melhora clínica significativa já a partir do segundo dia após uso do radioisótopo, avaliada através da aplicação do índice terapêutico de Wayne (85), que pode talvez ser explicada em parte pela diminuição dos níveis de T3, fração hormonal que apresentou uma correlação quase perfeita com a sintomatologia clínica (36). Outra observação importante do estudo foi que, apesar da elevação dos níveis hormonais após a suspensão do metimazol nos pacientes que receberam pré-tratamento, houve estabilização ou declínio desses hormônios após a administração do 131I, indicando não haver necessidade da reintrodução do medicamento, conforme conduta recomendada por alguns autores (86).

Na discussão sobre a necessidade ou não da utilização prévia das drogas antitireoidianas no tratamento com 131I, um aspecto importante a ser considerado é que, embora os pacientes tratados somente com 131I tenham apresentado reduções dos níveis séricos dos hormônios tireoidianos, esses valores permaneceram significativamente mais elevados durante todo o período de acompanhamento, quando comparados com o grupo de pacientes previamente tratados com drogas antitireoidianas (36). Essa situação pode significar uma potencial desvantagem do tratamento com 131I isolado, principalmente para pacientes com maior risco de complicações, como idosos e cardiopatas. Contudo, deve ser também considerado que os pacientes necessitaram de uso prolongado das drogas antitireoidianas para alcançar o eutireoidismo e da elevada taxa de abandono ao tratamento com drogas antitireoidianas. A elevação abrupta dos hormônios tireoidianos livres, que ocorre como conseqüência da suspensão das DAT também pode exacerbar o hipertireoidismo e aumentar o risco de complicações como tempestade tireoidiana (87). De modo geral, o emprego do 131I em pacientes com hipertireoidismo de Graves sem uso prévio de drogas antitireoidianas pode representar uma alternativa de tratamento eficaz, pois tem desfecho previsível, reduz a freqüência das consultas médicas e custo do tratamento, evita a elevada taxa de abandono ao tratamento clínico, além de evitar a exposição dos pacientes ao risco adicional dos efeitos colaterais das drogas antitireoidianas.

Outro ponto controverso da literatura refere-se à possibilidade do uso prévio das drogas antitireoidianas modificar a eficácia do tratamento com 131I. Esses agentes inibem a organificação do iodo radioativo, reduzem a formação de radicais livres de O2 pelas células mononucleares ativadas e podem limitar a eficácia do tratamento com 131I (88). Vários trabalhos referidos na literatura exibem resultados controversos, alguns concluindo que a eficácia do tratamento não é modificada (70), enquanto outros estudos evidenciam maior falência ao tratamento atribuída à radioresistência ao 131I induzida pelas drogas antitireoidianas (71,72). Em recente estudo clínico, randomizado, avaliando 2 grupos de pacientes com hipertireoidismo de Graves, tratados apenas com 131I ou previamente tratados com MMI, verificamos que não houve diferenças entre os grupos com relação às taxas de persistência de hipertireoidismo (15.6% vs. 13.8%), eutireoidismo (28.1% vs. 31.0%) ou hipotireoidismo (56.3% vs. 55.2%) após 1 ano de seguimento, indicando que o uso prévio de MMI não interfere na eficácia do tratamento com 131I (76). A taxa de cura 3 meses após 131I, independente do paciente ter recebido ou não pré-tratamento, foi de aproximadamente 80%, sendo que 90% dos pacientes curados com dose única de 131I, responderam nesse período. Esses resultados, no entanto, talvez não possam ser aplicados quando o propiltiouracil for a droga escolhida; Imseis e cols. (65) comparando o uso do propiltiouracil e do metimazol na eficácia do tratamento com 131I demonstraram que a redução da eficácia do radioisótopo ocorre apenas nos pacientes tratados com propiltiouracil, devido, talvez, à permanência mais prolongada dessa droga na tireóide quando comparada com o metimazol. Esses autores demonstraram interferência do propiltiouracil mesmo com longo intervalo (>55 dias) entre suspensão da droga e administração do 131I.

O uso simultâneo de 131I e de DAT parece reduzir de modo significativo a taxa de cura do hipertireoidismo. Sabri e cols. (73) realizaram um estudo prospectivo envolvendo 207 pacientes tratados apenas com 131I ou simultaneamente tratados com carbimazole, demonstrando que pacientes que utilizaram carbimazole apresentaram maior falência ao radioisótopo. O menor sucesso do tratamento simultâneo foi verificado apesar da utilização de dose mais elevada do radioisótopo, para correção da menor captação e meia vida do 131I relacionados com uso da medicação. Outros estudos têm demonstrado que a utilização de DAT após 131I também pode reduzir a eficácia do tratamento (70).

As contra-indicações ao tratamento com 131I incluem pacientes grávidas ou lactantes, níveis baixos da captação de 131I, presença de nódulo tireoidiano maligno ou suspeito de malignidade.

 

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico atualmente tem indicações limitadas nos pacientes com doença de Graves, sendo considerado quase que um tratamento de exceção. Embora associado a maior probabilidade de eutireoidismo em longo prazo (89), apresenta como principal desvantagem o risco de complicações cirúrgicas, diretamente relacionadas com a experiência do cirurgião que realiza o procedimento. Várias complicações têm sido descritas, incluindo lesão dos nervos laríngeos ou das glândulas paratiréoides. Pode ocorrer também hipotireoidismo, persistência ou recorrência do hipertireoidismo, além dos riscos inerentes aos procedimentos cirúrgicos como infecções, sangramento e lesões de vasos cervicais e de traquéia e até mesmo risco de morte. Essa modalidade de tratamento é preferida por apenas 1,3% dos profissionais membros da SLAT (24).

O tratamento cirúrgico deve ser indicado em crianças e gestantes alérgicas às medicações antitireoidianas ou que não apresentam aderência ao tratamento, pacientes com bócios volumosos ou que desejam tratamento definitivo e recusam o tratamento com radioiodo (27).

 

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Doença de Graves na Gravidez

De modo ideal, a gestação deve ser evitada em mulheres com hipertireoidismo não controlado devido ao risco elevado de abortos espontâneos, geração de crianças de baixo peso ao nascimento e morte neonatal (90). A prevalência estimada da doença de Graves na gestação é de aproximadamente 0,2%. As DAT constituem o tratamento de primeira escolha na gravidez. No entanto, essas medicações podem atravessar a placenta e causar bócio ou hipotireoidismo fetal e devem ser utilizadas na menor dose possível, suficiente para controlar o hipertireoidismo e manter as concentrações dos hormônios tireoidianos livres no limite superior do normal ou discretamente elevados (90). No último trimestre da gestação pode ocorrer remissão espontânea do hipertireoidismo, permitindo a suspensão das DAT (91). Alguns autores indicam preferência à utilização do PTU, porque embora o potencial em causar hipotireoidismo fetal seja similar ao MMI (35), o risco de aplasia cutis foi relacionado apenas ao uso do MMI (34).

O tratamento com 131I é formalmente contra-indicado na gravidez. Embora a maioria das crianças expostas à irradiação intra-útero seja clinicamente normal (92), hipotireoidismo fetal pode ocorrer com exposição após 10-12 semanas de gestação, podendo levar a complicações como retardo mental, déficit de atenção e memória nas crianças expostas (93).

O tratamento com 131I é contra-indicado na lactação. Após administração de doses diagnósticas de 5 mCi do radioisótopo deve ser recomendada a suspensão da lactação por no mínimo 56 dias (93). A lactação também deve ser suspensa após administração de doses diagnósticas de 123I ou 99Tc (mínimo de 3 dias ou mínimo de 24 horas, respectivamente) (93). Embora não haja efeito teratogênico estabelecido, recomenda-se evitar gestação por ao menos 4 meses após administração do 131I.

Doença de Graves na Infância

A Doença de Graves é responsável por 10% -15% das tireopatias na infância. O tratamento com DAT em crianças com doença de Graves está associado com efeitos colaterais e alta taxa de recidiva da doença, mesmo com tratamento prolongado. Embora 87% a 100% das crianças tratadas consigam atingir eutireoidismo inicial, a chance de remissão da doença relacionada com uso dessas medicações é baixa (30% a 40%), sendo menor em pré-púberes que na puberdade (94). Fatores prognósticos de falência ao tratamento incluem bócios volumosos, recidiva prévia, níveis de T4> 20mg/dl e presença de oftalmopatia (94). PTU deve ser utilizado em doses de 5-10mg/kg/d, enquanto que as doses recomendadas de MMI são de 0,5-1,0mg/kg/d. As reações adversas são mais comuns em crianças (20%-30%) que em adultos e incluem agranulocitose, hepatite, eritema multiforme e síndrome nefrótica (94).

O tratamento com 131I em crianças com doença de Graves é controverso. Embora esteja associado com alta taxa de cura da doença, a segurança a longo prazo ainda não foi estabelecida. Estudos avaliando o uso de altas doses de 131I para tratamento do hipertireoidismo em aproximadamente 1000 crianças e adolescentes, durante seguimento de 5-15 anos, não demonstraram aumento de incidência de leucemia, câncer da tireóide, ou outras malignidades (95). Entretanto, deve ser lembrado que os tumores associados à irradiação aparecem 10-20 anos após a exposição, devendo ser feito seguimento prolongado das crianças expostas ao radioisótopo.

As doses de 131I tem variado entre 50-200 mCi/g de tecido tireoidiano, corrigido pela captação 131I/24hs. Atualmente recomenda-se o uso de doses elevadas de 131I (150-200 mCi/g), porque doses baixas de 131I aumentam o risco de neoplasias de tireóide, enquanto doses maiores minimizam o tecido tireoidiano residual, reduzem o risco de desenvolvimento de tumor e aumentam a eficácia do tratamento (95).

O tratamento cirúrgico está associado com alta taxa de cura da doença (90%), porém é considerado um procedimento complexo nessa faixa etária, podendo levar a complicações como hemorragias, hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, disfonia, dano ao nervo laríngeo ou até mesmo risco de morte. A indicação cirúrgica deve então ser reservada para crianças com bócios volumosos e quadro de tireotoxicose grave.

Doença de Graves em Idosos e Cardiopatas

Pacientes idosos com hipertireoidismo podem apresentar manifestações clínicas pouco evidentes (hipertireoidismo apático) com predomínio das manifestações cardiovasculares (96,97). O tratamento dos pacientes com cardiopatia tireotóxica deve consistir na utilização de antagonistas do receptor b-adrenérgico, 131I ou DAT. Os b-bloqueadores reduzem a taquicardia sinusal, o débito cardíaco, precórdio hiperdinâmico e palpitações relacionadas com o hipertireoidismo. O 131I deve ser o tratamento definitivo de primeira escolha, porque normaliza a função tireoidiana e melhora as manifestações cardiovasculares da doença. O receio de piora das alterações cardíacas após 131I tem levado à recomendação do uso de DAT previamente à administração do 131I. Entretanto, Delit e cols. (98) trataram 187 pacientes hipertireoidianos e com cardiopatia (fibrilação atrial, angina e insuficiência cardíaca) somente com 131I e observaram melhora da doença cardíaca em quase todos os casos estudados.

A indicação do uso de agentes anticogulantes em pacientes com fibrilação atrial e hipertireoidismo ainda é controversa (12,15). Alguns autores sugerem que anticoagulação deve ser indicada em idosos com doença cardíaca associada ou fibrilação atrial crônica, não sendo recomendada em pacientes jovens, sem outros fatores de risco associados (12). A reversão para o ritmo sinusal ocorre espontaneamente em 60% dos pacientes, usualmente cerca de 3 semanas após ter sido atingido o eutireoidismo (15). Pacientes com fibrilação atrial recente (<2meses) apresentam maior chance de retorno ao ritmo sinusal após tratamento definitivo do hipertireoidismo (12). Na ausência de reversão espontânea, cardioversão elétrica ou farmacológica deve ser tentada somente após o paciente atingir o eutireoidismo (12). O hipertireodismo subclínico em idosos (>60 anos) está associado a risco 3 vezes maior de desenvolvimento de fibrilação atrial (99) e os pacientes devem ser tratados com 131I, DAT ou antagonistas do receptor b-adrenérgico.

 

AGRADECIMENTOS

Suporte Financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil.

 

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Endereço para correspondência:

Ana Luiza Maia
Serviço de Endocrinologia
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
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