Fatores Interferentes na Interpretação de Dosagens Laboratoriais no Diagnóstico de Hiper e Hipotireoidismo

Laboratory Interfering Factors in the Diagnosis of Hyper and Hypothyroidism

revisão

Fatores Interferentes na Interpretação de Dosagens Laboratoriais no Diagnóstico de Hiper e Hipotireoidismo

Hans Graf

Gisah Amaral Carvalho

Serviço de Endocrinologia e Metabologia da

Universidade Federal do Paraná

(SEMPR), Curitiba, PR

Recebido em 22/11/01

Aceito em 20/12/01

RESUMO

Desde os primeiros relatos na literatura médica, descrevendo os quadros clínicos de hiper e hipotireoidismo, muito pouco mudou no cenário da semiologia destas entidades e mesmo na sua abordagem terapêutica. As mudanças que assistimos nos últimos anos se relacionam às ferramentas laboratoriais utilizadas no diagnóstico destas disfunções. Paralelamente a estes desenvolvimentos, passamos a entender melhor os fatores que interferem na interpretação das dosagens laboratoriais no diagnóstico do hiper e hipotireoidismo. Neste artigo avaliaremos a utilização das medidas séricas de TSH e dos hormônios tireoideanos, bem como as armadilhas e interferências encontradas no seu uso cotidiano.

Descritores: Hipertiroidismo; Hipotiroidismo; TSH; Hormônios tireoidianos; Interferentes.

ABSTRACT

Laboratory Interfering Factors in the Diagnosis of Hyper and Hypothyroidism.

Since the first reports in the medical literature describing the clinical presentation of hypo and hyperthyroidism, very little has changed on the semiologic scenario of these entities and even in their therapeutic approach. The changing trends refer much more to the tools used to diagnose thyroid disease. In parallel with these developments, we understand much better about the factors that interfere in the interpretation of thyroid function tests in the diagnosis of hyper and hypothyroidism. In this article, we analyzed the utility of serum TSH and thyroid hormone measurements, as well the pitfalls and interferences in its common daily use.

Keywords: Hyperthyroidism; Hypothyroidism; TSH; Thyroid hormones; Interferents.

DOSAGEM DO HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) E FATORES INTERFERENTES NA SUA AVALIAÇÃO

O TSH é um hormônio pertencente à família dos hormônios glicoprotêicos que inclui o hormônio luteinizante (LH), o folículo-estimulante (FSH) e a gonadotrofina coriônica humana (HCG). O TSH compartilha com esta família a mesma sub-unidade alfa, tendo uma sub-unidade beta específica. A secreção hipofisária de TSH regula a secreção de T₄ (tiroxina) e T₃ (triiodotironina), que por sua vez exercem feed-back negativo no tireotrofo hipofisário, numa relação log-linear e que tem seu set-point geneticamente determinado (1,2). T₄ é convertido a T₃ nos tireotrofos hipofisários, sob ação da 5'-desiodase tipo 2, após o que o T₃ se liga a seu receptor nuclear, inibindo a transcrição de TSH (3). Desta forma, quando a função hipotálamo-hipofisária está intacta, pequenas alterações nas concentrações dos hormônios tireoideanos livres resultam em grandes alterações nas concentrações séricas de TSH, tornando o TSH o melhor indicador de alterações discretas da produção tireoideana. A secreção do TSH é pulsátil e possui um ritmo circadiano com os pulsos de secreção ocorrendo entre 22hs e 4hs da madrugada, sendo seus níveis médios entre cerca de 1,3 e 1,4mU/L, com limites inferiores entre 0,3 e 0,5mU/L e limites superiores entre 3,9 e 5,5mU/L (4,5). Variações na concentração sérica de TSH podem ser atribuídas a esta secreção pulsátil e a liberação noturna do TSH.

A sensibilidade dos ensaios de primeira geração para TSH permitiam apenas o diagnóstico de hipotireoidismo. Nos anos recentes a utilidade das medidas do TSH aumentou de forma marcante devido ao desenvolvimento de metodologias imunométricas para sua quantificação acurada (6). Com a utilização dos ensaios de TSH de segunda geração (sensibilidade funcional de 0,1 a 0,2mU/L) e de terceira geração (sensibilidade funcional de 0,01 a 0,02mU/L), foi possível a sua utilização também na detecção do hipertireoidismo, tornando-se a dosagem do TSH o teste mais útil na avaliação da função tireoideana. Os ensaios de terceira geração do TSH apresentam algumas vantagens sobre os de segunda geração: 1. distinguem o TSH supresso na doença não tireoideana entre pacientes hipertireóideos e pacientes eutireóideos; 2. permitem a redução precisa da dose necessária de T₄ para manter a supressão tireoideana e; 3. distinguem a severidade do hipertireoidismo sub-clínico (7).

A mensuração do TSH tem sido utilizada como triagem no diagnóstico de disfunção tireoideana, especialmente do hipotireoidismo não suspeitado. A Associação Americana de Tireóide recomenda a dosagem de TSH a cada 5 anos para pessoas > 35 anos de idade (8). Em função do hipotireoidismo não detectado na gravidez poder afetar o desenvolvimento neuropsicomotor (9) e a sobrevida do feto (10), além de se acompanhar de hipertensão e toxemia (11), também tem sido advogada a dosagem de rotina do TSH em mulheres grávidas (12). A triagem também é apropriada para pacientes com risco aumentado de disfunção tireoideana, como pacientes que recebem lítio, amiodarona, citoquinas, radiação ao pescoço ou que tenham outras doenças imunes, hipercolesterolemia, apnéia do sono, depressão ou demência (13). Em todas estas situações, deve-se confirmar a elevação de TSH, antes de iniciar a reposição com tiroxina. Vários trabalhos têm mostrado que a concentração de TSH reflete adequadamente a reposição de T₄ em pacientes com hipotireoidismo (14). Apesar disto, em diversas situações não se pode depender apenas da dosagem do TSH na avaliação da função tireoideana, que pode apresentar algumas limitações no seu uso (13).

Situações especiais na dosagem de TSH

Estado tireoideano "instável"

Em pacientes com hipertireoidismo ou hipotireoidismo crônico e severo, o TSH pode permanecer alterado apesar da normalização dos níveis livres de hormônios tireoideanos. Nestas situações, que podem levar de dois meses até 1 ano após a normalização dos níveis hormonais de T₃ e T₄, a dosagem do TSH pode não indicar adequadamente o estado tireoideano, em função da prévia supressão ou hipertrofia dos tireotrofos, respectivamente (2). Três semanas após o início da reposição de T₄ em um paciente com um TSH sérico muito elevado e T₄ indetectável, o TSH pode estar ainda bastante aumentado, enquanto o T₄ livre pode já ter alcançado 88% do seu estado de equilíbrio (2). Pacientes com hipertireoidismo por Doença de Graves podem apresentar uma forma de "hipotireoidismo central" algumas semanas após tratamento com drogas antitireoideanas ou ¹³¹I, caracterizado por níveis baixos de T₃ e T₄ acompanhados por níveis ainda supressos de TSH (15).

Uso irregular de tiroxina

Em pacientes com hipotireoidismo sem adesão adequada ao tratamento e que fazem uso intermitente de T₄ podemos encontrar valores discordantes de TSH e T₄ livre. Enquanto a mensuração de TSH reflete um set-point de 6 a 8 semanas de uso da tiroxina, a dosagem de T₄ livre reflete a adequacidade mais recente no uso de T₄. Nestes pacientes a dosagem de TSH pode estar elevada, apesar de níveis normais ou elevados de T₄ livre (2).

Anticorpos heterofílicos

Pacientes com anticorpos heterofílicos contra imunoglobulinas de camundongo podem apresentar falsas elevações na concentração do TSH em ensaios imunométricos que utilizam anticorpos de camundongos para medir o TSH por formar falsas pontes entre a fase sólida e anticorpos sinalizadores (16). Este problema pode usualmente ser prevenido pela inclusão nos ensaios de imunoglobulinas inespecíficas de camundongo, sendo atualmente raras estas falsas elevações.

Doença hipotalâmica ou hipofisária

A dosagem isolada de TSH pode ser inadequada em pacientes com doença hipotalâmica ou hipofisária. A dosagem de TSH pode estar baixa, normal ou mesmo elevada em pacientes com hipotireoidismo central. Em um estudo de hipotireoidismo central, 35% dos valores de TSH eram sub-normais, 41% eram normais e 25% estavam elevadas (17). Nesta situação o TSH tem atividade biológica diminuída, não tem ritmo circadiano mas mantém a sua imunoatividade (13). A não elevação noturna do TSH ou uma resposta diminuída ou retardada do TSH ao TRH pode apontar para um hipotireoidismo central (18). A diminuição da bioatividade é parcialmente explicável por anormalidades na glicosilação do TSH, que se encontra sob o controle do TRH (19). Em pacientes com doença hipotalâmica ou hipofisária, o controle da reposição de T₄ deve ser feito unicamente pela medida dos hormônios livres, não existindo papel para o TSH sérico.

Monitorização do tratamento supressivo

Pacientes em tratamento supressivo com tiroxina para câncer de tireóide podem ser monitorados apenas com o TSH de 3^a. geração. Num estudo de 460 pacientes em uso supressivo de tiroxina, quase todos os pacientes com um TSH maior que 0,05mU/L tinham um nível sérico normal de T₄ livre (19). Apenas pacientes em terapia supressiva de TSH cujos níveis de TSH eram menores que 0,05mU/L foram beneficiados com uma dosagem simultânea de T₄ livre, uma vez que a detecção de uma hipertiroxinemia nesta situação deve sugerir redução na dose de T₄ (20).

Doença não tireoideana

Atualmente existem diversas evidências de que em períodos de doença não tireoideana severa podemos ter um real hipotireodismo central transitório, no qual não se observam as elevações noturnas de TSH, além de evidências de glicosilação alterada do TSH, processo regulado pelo TRH, como já comentado (21). A concentração hipotalâmica de RNAm do TRH está muito reduzida em pacientes falecidos por doença não tireoideana e se correlaciona com os níveis séricos de TSH e T₃ pouco antes do óbito (22). Em um estudo de pacientes gravemente enfermos em recuperação de doença não tireoideana, a secreção pulsátil de TSH precede a normalização dos níveis de T₄ e a injeção de TRH provoca a elevação de T₃, T₄ e TSH, sugerindo que a baixa secreção endógena de TRH pode ser de importância neste hipotireoidismo central (23,24). É ainda muito controverso se existe alguma vantagem na reposição hormonal neste hipotireoidismo central da doença não tireoideana, com algumas evidências sugerindo ser esta benéfica nesta situação transitória de hipotireoidismo (25). Finalmente na fase de recuperação da doença, os níveis de TSH podem estar transitoriamente elevados. A dosagem do TSH por um ensaio de 3^a. geração pode ajudar a discriminar um TSH diminuído de doença não tireoideana de um TSH suprimido devido à tireotoxicose. Quase todos os pacientes com níveis subnormais mas detectáveis de TSH (> 0,02mU/L) estarão eutireóideos após recuperação da doença não tireoideana, ao contrário dos pacientes com níveis indetectáveis de TSH (< 0,02mU/L), que se mostram tireotóxicos (26). O diagnóstico de tireotoxicose em um paciente seriamente enfermo com uma ou mais co-morbidades é um desafio, não devendo ser feito apenas com a dosagem do TSH (13)

Drogas que interferem na concentração sérica do TSH

Várias drogas de amplo uso na prática clínica, como glicocorticóides, amiodarona e propranolol bloqueiam a conversão periférica de T₄ para T₃ nos tecidos periféricos. Apesar disso, não se observa hipotireoidismo por uso crônico de compostos que apenas bloqueiam a transformação periférica de T₄ para T₃ na ausência de alterações intrínsecas da secreção hormonal tireoideana. Outros mecanismos pelos quais alguns compostos atuam incluem o metabolismo acelerado dos hormônios tireoideanos, como difenil-hidantoina e fenobarbital (27,28) ou a diminuição da absorção dos hormônios tireoideanos, como sulfato ferroso e hidróxido de alumínio (29,30). A administração concomitante de duas destas drogas pode reduzir de forma importante os níveis de T₄ com subseqüente elevação do TSH. Pacientes com hipotireoidismo que fazem uso destas drogas podem necessitar um ajuste da tiroxina para manter o estado eutireóideo.

Glicocorticóides: apresentam múltiplos efeitos na função e medidas dos hormônios tireoideanos. Seus efeitos são variáveis e múltiplos, dependendo da dose, do corticóide e da via de administração (31). Um dos efeitos bem conhecidos da ação dos glicocorticóides é a supressão da secreção do TSH (32,33). As observações da supressão da captação de ¹³¹I são secundárias a esta supressão (34). Por outro lado, pacientes com insuficiência supra-renal recém-diagnosticada apresentam níveis significativamente elevados de TSH (35). Um dos problemas comuns na prática clínica é separar o efeito do glicocorticóide ou dos outros medicamentos sobre os tireotrofos hipofisários daqueles causados pela doença aguda ou crônica. O diagnóstico de um verdadeiro hipotireoidismo coexistente às vezes é praticamente impossível em função da ação supressiva sobre o TSH. Por outro lado, o uso do glicocorticóide induz uma queda rápida dos níveis hormonais em pacientes tóxicos com Doença de Graves (36).

Amiodarona: A amiodarona exerce uma série de efeitos sobre a função tireoideana, entre as quais uma importante diminuição do T₃ e uma modesta elevação de T4, por uma marcada ação de inibição das enzimas 5'-desiodase do tipo 1 e 2 (37). Os níveis basais e estimulados do TSH podem estar aumentados. Além deste efeito, a amiodarona reduz a entrada do hormônio tireoideano nos tecidos (38), pode reduzir a ligação dos hormônios tireoideanos ao seu receptor (39) e antagonizar a ação hormonal a nível celular (40). A bradicardia observada no uso da droga pode sugerir hipotireoidismo (41). Em contraste com as alterações características nos testes de função tireoideana, menos freqüente é a ocorrência de franco hipotireoidismo ou tireotoxicose, como resultado da liberação de iodo pela droga, com melhora do quadro clínico com a saída do iodo da tireóide com uso do perclorato (42). Nas áreas iodo-deficientes observamos mais doenças tireoideanas, com maior incidência de tireotoxicose (43). Uma segunda forma de tireotoxicose por tireoidite destrutiva não responde a drogas anti-tireoideanas ou perclorato, mas responde a corticosteróide (42). A dosagem do TSH é o melhor teste para diferenciar o hipotireoidismo ou tireotoxicose em pacientes tratados com amiodarona.

Hormônios Sexuais: Estrogênio - Hiperestrogenismo endógeno (gravidez, mola hidatiforme, tumores produtores de Estrogênio) ou exógeno se acompanha de elevação sérica dos níveis de TBG (44). Como conseqüência encontramos níveis mais elevados de T₃ e T₄. O efeito do estrogênio sobre o controle do TSH é controverso, sendo descritos tanto um efeito estimulatório (45) como inibitório (46). Embora mulheres tenham uma maior resposta do TSH ao TRH (47), a administração de doses farmacológicas de estrogênio não parece ter um efeito significativo no aumento do TSH (48). Androgênios – Diminuem a concentração de TBG e conseqüentemente os níveis de T₃ e T₄, mas sem alterar os níveis de TSH (49).

Salicilatos: O ácido acetilsalicílico é a droga mais freqüentemente utilizada capaz de alterar os parâmetros de função tireoideana (50). Ele compete com os hormônios tireoideanos na ligação com TBG e TTR (51). Os níveis aumentados de hormônios tireoideanos podem alterar a resposta do TSH ao TRH e ter um efeito hipermetabólico (52,53).

Heparina: Pacientes em uso crônico de heparina podem ter níveis aumentados de hormônios tireoideanos livres, com diminuição recíproca de TSH (54). Acredita-se que este efeito seja pela ativação da lipase lipoprotéica, aumentando os níveis de ácidos graxos que podem deslocar T4 da sua ligação protéica (54,55).

Contrastes iodados: O principal efeito de alguns contrastes radiológicos é a inibição da conversão periférica de T₄ para T₃ pela inibição das 5'-desiodases tipo 1 e tipo 2, representando os agentes mais potentes nesta ação periférica. Vários destes agentes como ipodato (Oragrafina) e ácido iopanóico (Telepaque) são utilizados como agentes orais para colecistografia (56). A diminuição dos níveis séricos e da geração hipofisária de T₃ se acompanha de uma elevação na secreção de TSH (57). Assim como a amiodarona, estes contrastes iodados também diminuem a ligação do T₃ a seu receptor, permitindo o uso destas medicações em situações clínicas como tireotoxicose por uso exógeno de hormônio tireoideano (58,59).

Anticonvulsivantes: Difenilhidantoina - possui uma ação dupla sobre os hormônios tireoideanos. Além de competir pela ligação com a TBG, acelera o metabolismo hepático de T₄ e T₃ (60), levando a uma diminuição dos seus níveis séricos sem, entretanto, alterar de forma significativa os níveis basais ou estimulados de TSH (61). O encontro de níveis reduzidos de hormônios tireoideanos em pacientes com níveis séricos terapêuticos de difenilhidantoina não devem ser interpretados como disfunção tireoideana, a menos que os níveis de TSH estejam elevados. Fenobarbital – Aumenta o metabolismo hepático dos hormônios tireoideanos e a eliminação fecal de T₄, podendo seus efeitos clínicos ter importância clínica quando utilizado em conjunto com difenilhidantopina e carbamazepina (62,63).

Propranolol: agente bloqueador beta-adrenérgico, comumente utilizado como tratamento adjuvante na tireotoxicose e no tratamento de arritmias cardíacas, angina e hipertensão. Tem sido descrito um efeito discreto do propranolol no bloqueio periférico de T₄ para T₃, sem alteração nos níveis séricos de TSH (64).

Dopamina: Acredita-se que a dopamina exerça um papel fisiológico na regulação da secreção do TSH, atuando no eixo hipotálamo-hipofisário (65,66). A dopamina é de uso comum em pacientes hipotensos agudamente enfermos. Tanto ela como seu precursor, a l-dopa ou a bromocriptina inibem diretamente a secreção de TSH, podendo normalizar os elevados níveis de TSH de pacientes hipotireóideos, suprimir os níveis de TSH de pacientes eutireóideos e bloquear a resposta do TSH ao TRH (67,68). O mecanismo de ação das drogas dopaminérgicas é através de uma interação direta com os seus receptores nos tireotrofos. Apesar disto, o tratamento crônico com drogas dopaminérgicas em pacientes criticamente enfermos não leva ao hipotireoidismo (69). O efeito inverso é observado com metoclopramida, um antagonista dopaminérgico, que aumenta a secreção de TSH (70).

Interferon e Interleucinas: O uso das citoquinas tem sido associado com o desenvolvimento tanto de hipo como de hipertireoidismo (71,72). São drogas utilizadas no tratamento de doenças infecciosas como hepatite e também em neoplasias como melanoma e carcinoma de células renais. A administração aguda de interon alfa leva a uma diminuição do T₃ e elevação do TSH (73). As doenças tireoideanas induzidas pelas citoquinas parecem ser mediadas por mecanismo imunológico. São mais freqüentes nas mulheres, em pacientes com anticorpos antitireoideanos positivos antes do início do tratamento e nos pacientes portadores de hepatite C (71). Durante o tratamento com interferon alfa, os níveis de anticorpos podem apresentar uma elevação enquanto pacientes sem anticorpos podem desenvolvê-los (71,72). Freqüentemente a tireotoxicose ocorre como conseqüência de uma tireoidite destrutiva. Em muitos pacientes, as disfunções tireoideanas melhoram alguns meses após a suspensão da terapêutica com citoquinas (73).

DOSAGEM DE IODOTIRONINAS (T₄ E T₃) E FATORES INTERFERENTES NA SUA INTERPRETAÇÃO

A tiroxina (T₄) é o principal hormônio secretado pela glândula tireóide. Por outro lado, cerca de 80% da triiodotironina (T₃) plasmática é sintetizada em sítios extra-tireoideanos através da 5'-monodeiodinação do T₄ nos diversos tecidos (74). Os hormônios tireoidianos circulam na corrente sangüínea quase que totalmente ligados às proteínas plasmáticas, apenas 0,02% do T₄ e 0,2% do T₃ circulam na forma livre. As três proteínas transportadoras de hormônio tireoidiano mais importantes são a globulina ligadora de tiroxina (TBG), a pré-albumina ligadora de tiroxina (transtiretina) e a albumina, que são responsáveis por 75%, 10-15% e 10-15% do transporte de T₄, respectivamente. O transporte do T₃ é semelhante, apenas com uma proporção menor ligada à transtiretina. Uma pequena fração de T₄ e T₃ circulam ligados às lipoproteínas (75-77).

Até a década de 60 a avaliação da função tireoidiana era feita pelo único teste disponível, utilizando-se a técnica do iodo ligado à proteína (PBI), uma estimativa indireta da concentração sérica de T₄ total (78). Com os avanços tecnológicos houve uma melhora na sensibilidade e especificidade dos métodos de avaliação da função tireoidiana. Para tanto, são utilizados imunoensaios competitivos e, mais recentemente, ensaios imunométricos não competitivos (IMA) (79,80). Do ponto de vista tecnológico, tem sido mais fácil desenvolver métodos para medir a concentração do hormônio tireoidiano total (livre + ligado à proteína), onde os hormônios ligados são liberados das proteínas transportadoras por um agente bloqueador ou competidor antes da avaliação. Isto ocorre porque a concentração sérica do hormônio tireoidiano total (T₄T e T₃T) é medida em nanomol, enquanto que a concentração do hormônio livre (T₄ e T₃ livre) é medida em picomol (74).

As concentrações de T₄ e T₃ livres são, pelo menos teoricamente, mais relevantes do que as do hormônio total. Primeiramente, o hormônio livre é o hormônio biologicamente ativo. Além disso, as várias alterações nas proteínas transportadoras (adquiridas ou herdadas) alteram as concentrações séricas do T₄ e do T₃ total, independente do status tireoidiano (81).

O TSH e o T₄ livre são utilizados de rotina na avaliação da função tireoidiana. O T₄ livre não é suscetível às alterações nas proteínas transportadoras de hormônio tireoidiano e possui uma variação intraindividual muito pequena, mesmo em estudos de até um ano de duração. Além disso, o TSH apresenta uma relação log-linear com as alterações do T₄ livre e também possui ensaios de alta sensibilidade. Atualmente, os métodos de análise permitem uma utilização conveniente e econômica do TSH e do T₄ livre (82,83). Abordaremos nesta sessão as técnicas disponíveis para avaliação dos hormônios tireoidianos (HT), suas limitações frente às diversas situações e fatores que interferem na sua avaliação.

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE T₃ E T₄ TOTAL

As concentrações séricas de T₃ e T₄ totais são medidas por imunoensaios competitivos (IMAs), que utilizam como sinal iodo radioativo, enzima, fluorescência ou quimioluminescência (84-86). A medida do hormônio total requer a inclusão de um agente inibidor. Estes agentes bloqueiam a ligação do hormônio às proteínas séricas, facilitando a ligação do hormônio ao anticorpo da reação (86-88). O valor de referência para o T₄ total é de 4,5 a 12,6mg/dl (58-160nmol/L) e para o T₃ total de 80 a 180ng/dl (1,2-2,7nmol/L) (89). A variabilidade intermétodo para medida de T₃ e T₄ total é bastante grande, cerca de 15 e 25%, respectivamente. Isto se deve à ausência de referência internacional para as preparações de L-T₃ e L-T₄ cristalinas, assim como a diferenças nas matrizes selecionadas para os calibradores e na eficiência dos agentes bloqueadores empregados. O agente bloqueador pode liberar quantidades diferentes de hormônio das proteínas da matriz em relação à TBG da amostra (90,91).

Também é importante ressaltar que todos os métodos para avaliação de HT são comparativos. Os imunoensaios partem do princípio de que a amostra e o padrão são idênticos em todas as outras características mensuráveis, exceto na concentração do hormônio avaliado. Portanto, os ensaios se tornam inválidos quando agentes interferentes, anticorpos ou outras proteínas que se ligam ao traçador (hormônio marcado) diferem entre amostra e padrão. Se menos traçador está disponível para competição com o anticorpo do ensaio na amostra do que no padrão, os resultados serão inadequadamente altos e vice-versa (92).

A acurácia diagnóstica do HT total seria equivalente à do hormônio livre se todos os pacientes tivessem níveis iguais de proteínas transportadoras e com afinidade semelhante aos HT (93). Concentrações anormais de T₃ e T₄ total causadas por alterações nas proteínas transportadoras são comumente encontradas. Portanto, a medida isolada do hormônio total não é confiável em termos diagnósticos (94,95). O hormônio total deve ser avaliado em conjunto com outros testes, como medida de TBG ou índice de T₄ livre, que vão esclarecer ou corrigir as anormalidades nas proteínas ligadoras (96).

Métodos de avaliação de T₃ e T₄ livre

Os testes disponíveis para medir T₃ e T₄ livre utilizam métodos indiretos, que requerem duas etapas distintas para sua realização, ou métodos diretos com imunoensaios. No método direto absoluto, o hormônio livre é separado daquele ligado à proteína antes de se empregar um imunoensaio sensível. A separação física do hormônio livre pode ser feita por diálise de equilíbrio, ultrafiltração ou filtração com gel. Este método é considerado o padrão ouro para avaliação de hormônio livre, porém é trabalhoso e caro sendo realizado apenas em centros de referência (79,97). O método direto comparativo pode ser feito em uma ou duas etapas, com o anticorpo ou o hormônio marcado. Em geral, são os mais utilizados nos laboratórios clínicos de rotina (96).

O método indireto de índice de hormônio livre requer duas medidas, a do hormônio total e da concentração das proteínas transportadoras. A medida das proteínas pode ser feita com imunoensaio para TBG ou pelo cálculo da taxa de ligação do HT (96). Os métodos indiretos e os diretos comparativos, que são usados de rotina, são dependentes de proteínas ligadoras de HT. Portanto, estes métodos não são totalmente confiáveis quando utilizados em pacientes portadores de doença não tireoidiana, de alterações nas proteínas transportadoras e de anticorpos anti-T₃ e T₄ (97-99).

Os valores de referência para os métodos diretos comparativos de T₄ livre são de 0,7 a 1,8ng/dl (9 a 23pmol/L) e do T₃ livre são de 23 a 50pg/ml (35 a 77pmol/L). No método direto absoluto, empregando diálise de equilíbrio, o limite superior de normalidade do T₄ livre é de 2,5ng/dl (100).

Fatores interferentes na avaliação dos hormônios tireoidianos

Efeitos ambientais, de agentes químicos e drogas na função tireoidiana

O sistema de controle de feedback, a auto-regulação da glândula tireóide e a grande capacidade de armazenar hormônio dentro e fora da tireóide servem para manter o mais constante possível o aporte de hormônio aos tecidos periféricos independente de alterações internas e externas. Porém, algumas destas alterações podem influenciar de diversas formas na função tireoidiana e devem ser levadas em consideração na análise dos testes (101). Flutuações sazonais e climáticas não causam alterações significativas na concentração dos HT. Alguns estudos demonstraram aumento de T₃ e T₄ total nos meses mais frios e diminuição no período do verão (101,102). Em altitudes acima de 5.400 metros ocorre elevação de T₃ eT₄ total e T₄ livre com TSH normal (101).

A desnutrição, a inanição e o jejum causam diminuição do T₃ livre e total. Por outro lado, a superalimentação causa aumento dos mesmos (102). Vários estudos demonstraram que os exercícios não causam alteração na função tireoidiana. Portanto, não se constitui em uma variável importante nos testes de T₄ e T₃ (103-105). O stress, seja físico ou emocional, causa aumento da atividade adrenocortical e inibe a produção de T₃ com conseqüente diminuição dos níveis séricos de T₃ livre e total (106). Alterações na absorção, encontradas mais comumente em pacientes submetidos a cirurgia intestinal, devem ser consideradas nos casos em que o TSH permanece elevado e o T₄ e T₃ diminuídos após a terapia de reposição ter sido iniciada (107,108). A má aderência ao tratamento deve ser considerada nos casos de aumento inapropriado de T₄ e TSH, que ocorre quando o paciente hipotireóideo usa a medicação apenas nos dias que antecedem o exame (107,109).

Na análise dos testes de função tireoidiana devem ser consideradas as condições de coleta e armazenamento das amostras, assim como o erro humano na realização da coleta, identificação da amostra e na realização dos exames (110,111). A tireoidectomia, radioterapia do pescoço e uso de medicamentos devem também ser considerados na avaliação dos HT (tabela 1).

Fatores interferentes nos ensaios de T₄ e T₃ total e livre

O teste ideal para medir HT não deveria sofrer interferência de nenhum componente do soro, independente da sua concentração. A maioria das interferências nas medidas de T₄ e T₃ total e livre causam valores inapropriadamente anormais na presença de concentração sérica normal de TSH (112). As interferências nos imunoensaios competitivos e não competitivos (IMAs) podem ser classificadas em: reação cruzada, interações com drogas e presença de anticorpos.

A reação cruzada resulta da inabilidade do anticorpo da reação em discriminar corretamente o hormônio analisado de uma outra molécula semelhante. Os ensaios dos HTs são menos suscetíveis a este tipo de interferência do que os ensaios de TSH. A disponibilidade de anticorpos monoclonais e policlonais purificados e com alta afinidade reduziu a reação cruzada dos testes de T₄ e T₃ para menos de 0,1% considerando todos os precursores iodados e metabólicos da L-tiroxina (113).

A interferência por droga resulta da presença in vitro de um agente diagnóstico ou terapêutico no soro da amostra em concentração suficiente para interferir com o teste, como ocorre freqüentemente com o furosemide e a heparina (114,115). As três principais classes de anticorpos que causam interferência nos imunoensaios dos HTs são os auto-anticorpos, os anticorpos heterófilos e o fator reumatóide. Os auto-anticorpos incluem os anticorpos anti-tireoglobulina, anti-tireoperoxidase, anti-receptor de TSH e os anticorpos anti-T₄ e T₃ (THAAb) (116,117). Os últimos (THAAb) são os mais raros, porém os únicos que interferem nos testes de função tireoidiana (118). A prevalência dos THAAb na população é de 0 a 1,8% e cerca de 1 a 10% nas doenças autoimunes tireoidianas e não tireoidianas (117,119). A prevalência varia de acordo com o método utilizado e o grupo de pacientes analisados (120,121). Os THAAb se ligam ao T₄ e T₃ marcado e ao T₄ e T₃ da amostra levando a resultados falsamente elevados ou diminuídos de T₄ e T₃ livre e/ou total dependendo do método utilizado (118,122). O tipo de interferência do THAAb não só depende do método utilizado, mas também da sua afinidade pelo HT e concentração na amostra (123-125). No caso de suspeita de interferência com THAAb, deve-se fazer uma avaliação do TSH, dosar HT com um método comparativo e se necessário utilizar uma das técnicas para remover ou identificar o THAAb (precipitação com polietileno-glicol ou radioimunoensaio) (118).

Os anticorpos heterófilos, presentes contra imunoglobulina animal, interferem em ensaios imunométricos promovendo a ligação do anticorpo de captura ao anticorpo de detecção (122). Estes ensaios utilizam anticorpos monoclonais de camundongo, ovelha ou coelho. O anticorpo heterófilo mais conhecido é o anticorpo humano anti-camundongo (HAMA) (122,126,127). Vários estudos demonstraram a presença do HAMA em ensaios de TSH (128,129). Há relato de apenas um caso de interferência nos ensaios de HT livre e total (130). O fator reumatóide se comporta como um HAMA, porém é bem menos freqüente. Nordem e col. descreveram em 5 pacientes a interferência do fator reumatóide no ensaio para T₄ livre (131).

Situações especiais na avaliação de T₄ e T₃ total

Doença não tireoidiana

Quando um paciente portador de doença não tireoidiana (DNT) é submetido aos testes de função tireoidiana, algumas questões devem ser consideradas: a gravidade da doença, a presença de uma disfunção tireoidiana prévia não diagnosticada ou de uma alteração na tireóide secundária a DNT (132). Os níveis séricos de T₃ total, em geral, estão diminuídos devido à inibição da 5'deiodinação periférica (133). Tanto o T₃ como o T₄ podem estar reduzidos devido a alterações nas proteínas transportadoras (tabela 2) (134). Quando o TSH e o T₄ são avaliados em conjunto, os resultados alterados raramente levam ao diagnóstico de hipo ou hipertireoidismo. A hipotiroxinemia persistente sem a elevação sérica antecipada do TSH é um achado comum que sugere hipotireoidismo central (135,136). Vários medicamentos são utilizados para tratar o paciente gravemente enfermo. Alguns podem alterar a função tireoidiana, como por exemplo os agentes dopaminérgicos, os glicocorticóides e os beta-bloqueadores (tabela 1).

Alterações nas proteínas transportadoras de hormônio tireoidiano

Alterações nas proteínas transportadoras de HT, adquiridas ou herdadas geneticamente, podem cursar com aumento ou diminuição dos seus níveis séricos assim como na afinidade pelo T₃ e/ou T₄. A TBG é a principal proteína transportadora de HT. O aumento de TBG vai ocasionar um aumento do T₃ e do T₄ total com níveis séricos normais de TSH, T₃ e T₄ livres. O aumento da TBG induzido pelo estrogênio, a mais comum das alterações adquiridas, se deve à glicosilação aumentada com retardo do clearance da TBG (tabela 1). Este efeito não ocorre com os estrogênios administrados por via transdérmica (137,138). Alterações genéticas da TBG causam aumento ou diminuição de T₃ e T₄ total de forma semelhante. Já as alterações da albumina apresentam afinidade seletiva por T₃ ou T₄ (tabela 2) (139,140).

Situações especiais na avaliação de T₃ e T₄ livre

Doença não tireoidiana

O paciente com DNT, em geral, está sob efeito de vários medicamentos que podem alterar tanto a função tireoidiana como causar artefatos nos ensaios. A pouca especificidade na avaliação de TSH e T₄ livre é a base para que avaliação da função tireoidiana não seja feita de rotina nestes pacientes (141). Quando necessário deve-se medir TSH com um ensaio sensível (sensibilidade funcional de 0,02mU/L), que vai diferenciar os pacientes hipertireóideos com TSH suprimido dos pacientes com TSH reduzido pela DNT (142). As diferenças nas concentrações séricas de T₃ e T₄ livre são método dependentes. Em geral, testes indiretos apresentam valores reduzidos enquanto que os testes diretos apresentam valores normais ou elevados de T₃ e T₄ livre (100,143). O paciente com DNT e hipertireoidismo, em geral, apresenta TSH suprimido e valores normais ou elevados de T₃ e T₄ livre. O paciente eutireóideo com DNT apresenta níveis transitoriamente reduzidos de TSH e valores normais ou baixos de T₃ e T₄ livre. Diferentemente, o paciente hipotireóideo apresenta níveis elevados de TSH e baixos de T₃ e T₄ livre (92).

Heparina

O efeito da heparina em aumentar o T₄ livre é um importante fenômeno in vitro (144). Com albumina sérica normal, concentração de ácido graxo não esterificado acima de 3nmol/L, a heparina aumenta o deslocamento de T₄ livre da TBG (145,146). Estes níveis de ácido graxo são raros in vivo, porém a armazenagem ou a incubação de amostras de pacientes tratados com heparina induz a atividade da lipase lipoprotéica. Esta enzima aumenta a concentração de ácido graxo não esterificado com conseqüente aumento de T₃ e T₄ livre. Este efeito é ampliado com níveis séricos elevados de triglicerídeos e reduzidos de albumina (144,145).

Agentes que competem na ligação com proteínas transportadoras

Vários medicamentos deslocam T₃ e T₄ da TBG. As principais drogas que deslocam T₄ da TBG são os salicilatos, fenclofenaco, fenitoína, carbamazepina e furosemide. Os salicilatos aumentam a fração de T₄ livre em até 100% e a carbamazepina e o furosemide em cerca de 30% (146-148). O potencial inibitório vai depender da concentração da droga, de sua meia-vida, fração livre e da sua afinidade pela TBG (92,146). O deslocamento depende não somente do potencial inibitório mas também da concentração relativa do hormônio livre e do competidor. O T₄ livre será mais subestimado quanto maior for a diluição da amostra nos ensaios (148).

Terapia de reposição com tiroxina

Vários estudos demonstraram que pacientes em tratamento com tiroxina exógena apresentam níveis séricos aumentados de T₄ livre e total em relação aos níveis séricos de TSH e T₃, quando comparados com controles eutireoidianos e sem tratamento (14,149). A ausência de secreção de T₃ pela tireóide pode explicar parcialmente esta diferença (92).

Tireotoxicose e hipotireoidismo

As concentrações de T₃ e T₄ livre não mantém uma correlação linear com os níveis do hormônio total na tireotoxicose e no hipotireoidismo. Na tireotoxicose severa a concentração de T₄ total pode estar muito elevada, atingindo ou excedendo a capacidade da TBG, que pode já estar diminuída nesta situação. Desta forma, ocorre um aumento desproporcional do T₃ e T₄ livre quando o T₄ total aumenta muito. Efeito inverso ocorre no hipotireoidismo (150,151).

Gravidez

Os achados de hipotireoidismo materno causando efeitos adversos no desenvolvimento psicomotor fetal chamam a atenção sobre a importância de se fazer uma avaliação correta da função tireoidiana na gestação (9). A interpretação do T₄ livre durante a gestação é complicada devido às diferenças metodológicas (152,153). O T₃ e o T₄ livre diminuem no segundo e terceiro trimestre para cerca de 20 a 40% abaixo do valor médio normal (152). Os métodos dependentes de albumina podem fornecer resultados até 50% menores, devido à diminuição da albumina sérica nas gestantes (153). Em contraste, devido ao aumento de TBG durante a gestação, métodos realizados com diluição maior das amostras vão apresentar níveis aumentados de T₄ livre (154).

Testes de função tireoidiana versus achados clínicos

Quando os resultados laboratoriais são discordantes dos achados clínicos, deve-se analisar a possibilidade de doença prévia não diagnosticada, doença subclínica ou alteração no ensaio. As seguintes etapas podem ser esclarecedoras nestas situações:

- Reavaliar o contexto clínico, descartar síndromes de resistência e anormalidades das proteínas transportadoras;

- Medir TSH com método sensível;

- Utilizar um método comparativo para o hormônio tireoidiano alterado;

- Medir T₄ livre utilizando método "padrão ouro" (diálise de equilíbrio);

- Medir T₃ e T₄ total para esclarecer artefatos na medida de T₄ livre;

- Utilizar técnicas para remover ou identificar fatores interferentes.

Endereço para correspondência:

Hans Graf

Serviço de Endocrinologia e Metabologia

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

(SEMPR)

Rua Padre Camargo 262

80.060-240 Curitiba, PR

Fax: [phone]

e.mail: [e-mail]

• 1. Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, et al. Applications of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:453.
• 2. Spencer CA. Proposed NACB laboratory medicine practice guidelines for the diagnosis and monitoring of thyroid disease, in preparation.
• 3. Chin WW, Carr FE, Burnside J, Darling DS. Thyroid hormone regulation of thyrotropin gene expression. Recent Prog Horm Res 1993;48:393.
• 4. Brabant G, Prank K, Ranft U, et al. Physiologic regulation of circadian and pulsatile thyrotropin secretion in normal man and woman. J Clin Endocrinol Metab 1980;70:403.
• 5. Hershman JM, Pekary AE, Berg L, et al. Serum thyrotropin and thyroid hormone levels in elderly and middle-aged authyroid persons. J Am Geriatr Soc 1993;41:823.
• 6. Nicoloff JT, Spencer CA. The use and misuse of the sensitive thyrotropin assays. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:553.
• 7. Spencer CA, LoPresti JS, Nicoloff JT, et al. Multiphasic thyrotropin responses to thyroid hormone administration in man. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:854.
• 8. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573.
• 9. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999;341:549.
• 10. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. J Med Screen 2000;7:127.
• 11. Leung AS, Miller LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH. Perinatal outcomes in hypothyroid pregnancies. Obstetr Gynecol 1993;81:349.
• 12. Cooper DS. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2001;345:260.
• 13. Ross DS. Serum thyroid-stimulating hormone measurement for assessment of thyroid function and disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30:245.
• 14. Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, et al. Replacement dose, metabolism, and bioavailabilty of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: Role of triiodothyronine in the treatment of hypothyroidism, role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans. N Engl J Med 1987;316:764.
• 15. Uy HL, Reasner CA, Samuels MH. Pattern of recovery of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis following radioiodine therapy in patients with Grave's disease. Am J Med 1995;99:173.
• 16. Brennan M, Klee GG, Preissner CM, et al. Heterophilic serum antibodies: A cause for falsely elevated serum thyrotropin levels. Mayo Clin Proc 1987;62:894.
• 17. Faglia G, Bitensky L, Pinchera A, et al. Thyrotropin secretion in patients with central hypothyroidism: Evidence for reduced biologic activity of immunoreactive thyrotopin. J Clin Endocrinol Metab 1979;48:989.
• 18. Rose SR, Lustig RH, Pitukcheewanont P, et al. Diagnosis of hidden central hypothyroidism in survivors of childhood cancer. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4472.
• 19. Miura Y, Perkel VS, Papenberg KA, et al. Concanavilin-A, lentil, and ricin affinity binding characteristics of human thyrotropin: Differences in sialylation of thyrotropin in sera of euthyroid, primary, and central hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 1989;69:985.
• 20. Ross DS, Daniels GH, Gouveia D. The use and limitations of a chemiluminescent TSH assay as a single thyroid function test in an outpatient endocrine clinic. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:764.
• 21. Lee HY, Suhl J, Pekary AE, et al. Secretion of thyrotropin with reduced concanavalin-A-binding activity in patients with severe non-thyroidal illness. J Clin Endocrinol Metab 1987;65:942.
• 22. Fliers E, Guldenaar SE, Wiersinga WM, et al. Decreased hypothalamic thyrotropin-releasing hormone gene expression in patients with non-thyroidal illness. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:4032.
• 23. Hamblin PS, Dyer SA, Mohr VS, et al. Relationship between thyrotropin and thyroxine changes during recovery from severe hypothyroxinemia of critical illness. J Clin Endocrinol Metab 1986;62:717.
• 24. van den Berghe D, de Zegher F, Baxter RC, et al. Neuroendocrinology of prolonged critical illness. Effects of exogenous thyrotropin-releasing hormone and its combination with growth hormone secretagogues. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:309.
• 25. Wartofsky L, Burman KD, Ringel MD. Trading one "dangerous dogma" for another? Thyroid hormone treatment of the "euthyroid sick syndrome". J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1759.
• 26. Spencer C, Eigen A, Shen D, et al. Specificity of sensitive assays of thyrotropin (TSH) used to screen for thyroid disease in hospitalized patients. Clin Chem 1987;33:1391.
• 27. Larsen PR, Atkinson AJ, Wellman HN, Goldsmith RE. The effect of diphenylhydantoin on thyroxine metabolism in man. J Clin Invest 1970;49:1266-79.
• 28. Schwartz HL, Kozyreff V, Surks MI, Oppenheimer JH. Increased deiodination of L-thyroxine and L-triiodothyronine by liver microsomes from rats treated with phenobarbital. Nature 1969;221:1262-3.
• 29. Campbell NR, Hasinoff BB, Stalts H, Rao B, Wong, NC. Ferrous sulfate reduces thyroxine efficacy in patients with hypothyroidism. Ann Intern Med 1992;117:1010-3.
• 30. Liel Y, Sperber AD, Shany S. Nonspecific intestinal adsorption of levothyroxine by aluminum hydroxide. Am J Med 1994;97:363-5.
• 31. Gamstedt A, Jarnerot A, Kagedal B, Soderholm B. Corticosteroids and thyroid function. Acta Med Scand 1979;205:379.
• 32. Re RN, Kourides IA, Ridgway EC, et al. The effect of glucocorticoid administration on human pituitary secretion of thyrotropin and prolactin. J Clin Endocrinol Metab 1976;43:338-46.
• 33. Samuels MH, McDaniel PA. Thyrotrophin levels during hydrocortisone infusions that mimic fasting-induced cortisol elevations: a clinical research study. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3700-4.
• 34. Berson SA, Yalow RS. The effect of cortisone on the iodine accumulating functions of the thyroid gland in euthyroid subjects. J Clin Endocrinol Metab 1952;12:407.
• 35. Topliss DJ, White EL, Stockigt JR. Significance of thyrotropin excess in untreated primary adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 1980;50:52-6.
• 36. Chopra IJ, Williams DE, Orgiazzi J, Solomon DH. Opposite effects of dexamethasone on serum concentrations of 3,3',5'-triiodothyronine (reverse T3) and 3,3',5-triiodothyronine (T3). J Clin Endocrinol Metab 1975;41:911-20.
• 37. Burger A, Dinichert D, Nicod P, et al. Effects of amiodarone on serum triiodothyronine, reverse triiothyronine, thyroxine and thyrotropin. J Clin Invest 1976;58:255-9.
• 38. deJong M, Docter R, Van der Hoek H, et al. Different effects of amiodarone on transport of T4 and T3 into the perfused rat liver. Am J Physiol 1994;266:E44.
• 39. Nademanee K, Piwonka RW, Singh BN, Hershman JM. Amiodarone and thyroid function. Prog Cardiovascul Dis 1989;31:427-37.
• 40. Hudig F, Bakker O, Wiersinga WM. Tri-iodothyronine prevent the amiodarone-induced decrease in the expression of the liver low-density lipoprotein receptor gene. J Endocrinol 1997;152:413-21.
• 41. Martino E, Safran M, Aghini-Lombardi F, et al. Environmental iodine intake and thyroid dysfunction during chronic amiodarone therapy. Ann Intern Med 1984; 101:28-34.
• 42. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, Bogazzi F, Burelli A, Martino E. Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2930-3.
• 43. Martino E, Safran M, Aghini-Lombardi F, et al. Environmental iodine intake and thyroid dysfunction during chronic amiodarone therapy. Ann Intern Med 1984; 101:28-34.
• 44. Glinoer D, Fernandez-Deville M, Ermans AM. Use of direct thyroxine-binding gloublin measurement in the evaluation of thyroid function. J Endocrinol Invest 1978; 1:329-35.
• 45. Ramey JN, Burrow GN, Polackwich RK, Donabedian RK. The effect of oral contraceptive steroids on the response of thyroid-stimulating hormone to thyrotropin-releasing hormone. J Clin Endocrinol Metab 1975;40:712.
• 46. Lemarchand-Beraud T, Rappoport G, Magrini G, Berthier C, Reymond M. Influences of different physiological conditions on the gonadotropins and thyrotropin responses to LHRH and TRH. Horm Metab Res 1974;5 (suppl):170.
• 47. Moreira RM, Lisboa PC, Curty FH, Pazos-Moura CC. Dose-dependent effects of 17-beta-estriol on pituitary thyrotropin content and secretion in vitro. Braz J Med Biol Res 1997;30:1129-34.
• 48. Rutlin E, Haug E, Torjesen PA. Serum thyrotrophin, prolactin and growth hormone, response to TRH during oestrogen treatment. Acta Endocrinol 1977;84:23-35.
• 49. Gross HA, Appleman MD, Nicoloff JT. Effect of biologically active steroids on thyroid function in man. J Clin Endocrinol Metab 1971;33:242-8.
• 50. Groonroos PE, Irjala KM, Selen GP, Forsstrom JJ. Computerized monitoring of potentially interfering medication in thyroid function diagnostics. Int j Clin Monit Comput 1997;14:255-9.
• 51. Larsen PR. Salicylate-induced increases in free triiodothyronine in human serum: Evidence of inhibition of triiodothyronine binding to thyroxine-binding globulin and thyroxine-binding prealbumin. J Clin Invest 1972;51:1125-34.
• 52. Dussault JH, Turcotte R, Guyda H. The effect of acetylsalicylic acid on TSH and PRL secretion after TRH stimulation in the human. J Clin Endocrinol Metab 1976;43:232-5.
• 53. Alexander WD, Johnson KWM. A comparison of the effects of acetylsalicylic acid and DL-triiodothyronine in patients with myxoedema. Clin Sci 1956;15:593-600.
• 54. Hershman JM, Jones CM, Bailey AL. Reciprocal changes in serum thyrotropin and free thyroxine produced by heparin. J Clin Endocrinol Metab 1972;34:574.
• 55. Jaume JC, Mendel CM, Frost PH, Greenspan FS, Laughton CW. Extremely low doses of heparin release lipase activity into the plasms and can thereby cause artifactual elevations in the serum-free thyroxine concentration as measured by equilibrium dialysis. Thyroid 1996;6;79-83.
• 56. Wu SY, Chopra IJ, Solomon DH, Bennett LR. Changes in circulating iodothyronines in euthyroid and hyperthyroid subjects given Ipodate (Oragrafin), an agent for oral cholescystography. J Clin Endocrinol Metab 1978; 46: 691-7.
• 57. Kleinman RE, Vagenakis AG, Braverman LE. The effect of iopanoic acid on the regulation of thyrotropin secretion in euthyroid subjects. J Clin Endocrinol Metab 1980;51:399-403.
• 58. Brown RS, Cohen JH, Braverman LE. Successful treatment of massive acute thyroid hormone poisoning with iopanoic acid. J Pediatr 1998;132:903-5.
• 59. DeGroot LJ, Rue PA. Roentgenographic contrast agents inhibit triiodothyronine binding to nuclear receptors in vitro J Clin Endocrinol Metab 1979;49:538-42.
• 60. Molholm Hansen J, Skovsted L, Birk Lauridsen U, Kirkegaard C, Stersbaek-Nielsen K. The effect of diphenylhydantoin on thyroid function. J Clin Endocrinol Metab 1974;39:785.
• 61. Surks MI, DeFesi CR. Normal serum free thyroid hormone concentrations in patients treated with phenytoin or carbamazapine, a paradox resolved. JAMA 1996;275: 1495-8.
• 62. Brookstaff RC, Murphy VA, Skare JA, Minnema D, Sangiri U, Parkinson A. Effects of doxylamine succinate on thyroid hormone balance and enzyme induction in mice. Toxicol Appl Pharmacol 1996;141:584-94.
• 63. Rootwelt K, Ganes T, Johannessen SI. Effects of carbamazapine, phenytoin and phenobarbitone on serum levels of thyroid hormones and thyrotropin in humans. Scan J Clin Lab Invest 1978;38:731.
• 64. Wartofsky L, Dimond RC, Noel GL, et al. Failure of propranolol to alter thyroid iodine release, thyroxine turnover, or the TSH and PRL responses to thyrotropin-releasing hormone in patients with thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 1975;41:485-90.
• 65. Reichlin S. Regulation of the hypophysiotropin secretion of the brain. Arch Intern Med 1975;135:1350.
• 66. Morley JE. Neuroendocrine control of thyrotropin secretion. Endocr Rev 1981;2:396-436.
• 67. Kaptein EM, Spencer CA, Kamiel MB, et al. Prolonged dopamine administration and thyroid hormone economy in normal and critically ill subjects. J Clin Endocrinol Metab 1980;51:387.
• 68. Miyai K, Onishi T, Hosokawa M, et al. Inhibition of thyrotropin and prolactin secretions in primary hypothyroidism by 2-Br-a-ergocryptine. J Clin Endocrinol Metab 1974;39:391-4.
• 69. Spaulding SW, Burrow GN, Donabedian RK, Van Woert M. L-dopa suppression of thyrotropin releasing hormone response in man. J Clin Endocrinol Metab 1977;35:182.
• 70. Samuels MH, Kramer P. Effects of metoclopramide on fasting-induced TSH suppression. Thyroid 1996;6:85-9.
• 71. Fernandez-Soto L, Gonzalez A, Escobar-Jimenez F, Vazquez R, Ocete E, Olea N, et al. Increased risk of autoimmune thyroid disease in hepatitis C vs. hepatitis B before, during and after discontinuing interferon therapy. Arch Intern Med 1998;158:1445-8.
• 72. Amenomori M, Mori T, Fukuda Y, Sugawa H, Nishida N, Furukawa M, et al. Incidence and characteristics of thyroid dysfunction following interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Intern Med 1998;37:246-52.
• 73. Koh LK, Greenspan FS, Yeo PP. Interferon-alpha induced thyroid dysfunction: three clinical presentations and a review of the literature. Thyroid 1997;7:891-6.
• 74. Bravermann LE, UR eds. 2000. The Thyroid A Fundamental and Clinical Text. 9th ed., JB Lippincott Co., New York, 2000
• 75. Bevenga S, Cahnmann HJ, Robbins J. Characterization of thyroid hormone binding to apolipoprotein-E: Localization of the binding site in the exon 3-coded domain. Endocrinology 1993;133:1300.
• 76. Refetoff S. Inherited thyroxine-binding globulin (TBG) abnormalities in man. Endocrine Reviews 1989;10:275-93.
• 77. Refetoff S, Murata Y, Mori Y, Janssen O, Takeda K, Hayashi Y. Thyroxine-binding globulin: organization of the gene and variants. Hormone Research 1996;45:128-38.
• 78. Benotti J, Benotti N. Protein-bound iodine, total iodine and butanol extractable iodine by partial automation. Clin Chem 1963;9:408.
• 79. Ekins RP. Ligand assays: from electrophoresis to miniaturized microarrays. Clin Chem 1998;44:2015-30.
• 80. Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M. Current status and performance goals for serum thyrotropin (TSH) assays. Clin Chem 1996;42(1):141-5.
• 81. Stockigt JR. Genetic defects in thyroid hormone syntheses: Transport protein variants. In DeGroot LJ, Jameson L (eds.): Endocrinology, ed 5. Philadelphia, WB Saunders, in press.
• 82. Becker DV, et al. Optimal use of blood tests for assessment of thyroid function. JAMA 1993;269:2736.
• 83. Helfand M, Schmittner J. Screening for thyroid dysfunction: which test is best? JAMA 1993;270:2297.
• 84. Chopra I. A radioimmunoassay for measurement of thyroxine in unextracted serum. J Clin Endocrinol Metab 1972;34:938-43.
• 85. Symons RG. Evaluation of a fluorescence polarization immunoassay of thyroxine and thyroxine-uptake. Clin Chem 1985;31:1342-8.
• 86. Demers LM. Thyroid function testing and automation. J Clin Ligand Assay 1999;22:38-41.
• 87. Hufner M, Hesch RD. A comparison of different compounds for TBG-blocking used in radioimmunoassay for triiodothyronine. Clin Chim Acta 1973;44:101-7.
• 88. Matsuda M, Sakata S, Komaki T, Nakamura S, Kojima N, Takuno H, et al. Effect of 8-anilino-1-napthalene sulfonic acid (ANS) on the interaction between thyroid hormone and anti-thyroid hormone antibodies. Clin Chim Acta 1989;185:139-46.
• 89. Klee GG. Clinical usage recommendations and analytic performance goals for total and free triiodothyronine measurements. Clin Chem 1996;42:155-9.
• 90. Zuchelli GC, Pilo A, Chiesa MR, Piro MA. Progress report on a national quality-control survey of triiodothyronine and thyroxin assay. Clin Chem 1984;30:395-8.
• 91. Witherspoon LR, El Shami AS, Shuler SE, Neely H, Sonnemaker R, Gilbert SS, et al. Chemically blocked analog assays for fre thyronines. 1. The effect of chemical blockers on T4 analog and T4 binding by albumin and by Thyroxin Binding Globulin. Clin Chem 1988;34:9-16.
• 92. Stockigt JR. Free thyroid hormone measurement: A critical Appraisal. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30:265-89.
• 93. Nelson JC, Wilcox RB. Analytical performance of free and total thyroxine assays. Clin Chem 1996;42:146-54.
• 94. De Nayer P, Malvaux P, Beckers C. Familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia (FDH): inadequacy of the "analog" methods for assaying free T4 levels. Eur J Nucl Med 1984;10:284-5.
• 95. John R, Henley R, Shankland D. Concentrations of free Thyroxin and free Triiodothyronine in serum of patients with Thyroxin- and Triiodothyronine-binding autoantibodies. Clin Chem 1990;36:470-3.
• 96. Hay ID, Bayer MF, Kaplan MM, et al. American Thyroid Association assessment of current free thyroid hormone and thyrotropin measurements and guidelines for future clinical assays. Clin Chem 1991;35:317-20.
• 97. Ekins R. The science of free hormone measurement. Proc UK NEQUAS Meeting 1998;3:35-59.
• 98. Wang R, Nelson JC, Weiss RM, Wilcox RB. Accuracy of free thyroxine measurements across natural ranges of thyroxine binding to serum proteins. Thyroid 2000; 10:31-9.
• 99. Chopra IJ, Van Herle AJ, Chua Teco GN, Nguyen AH. Serum free thyroxine in thyroidal and non-thyroidal illnesses: a comparison of measurements made by radioimmunoassay, equilibrium dialysis and free thyroxine index. J Clin Endocrinol Metab 1980;51:135-43.
• 100. Chopra IJ. Simultaneous measurement of free thyroxine and free 3,5,3'-triiodothyronine in undiluted serum by direct equilibrium dialysis/radioimmunoassay: evidence that free triiodotironine and freethyroxine are normal in many patients with low triiodothyronine syndrome. Thyroid 1998;8:249-57.
• 101. Surks MI, Beckwitt HJ, Chidsey CA. Changes in plasma thyroxine concentration and metabolism, catecholamine excretion, and basal oxygen consumption in man during acute exposure to high altitude. J Clin Endocrinol Metab 1967;27:789.
• 102. Jahreis G, Kauf E, Fröhnert G, Schmidt HE. Influence of intensive exercise on insulin-like growth factor I, thyroid and steroid hormones in females gymnasts. Growth Regul 1991;1:95-9.
• 103. Loucks AB, Callister R. Induction and prevention of low-T3 syndrome in exercising women. Am J Physiol 1993;264:924-30.
• 104. Poehlman ET, McAuliffe TL, Van Houten DR, Danforth E. Influence of age and endurance training on metabolic rate and hormones in healthy men. Am J Physiol 1990;259:E66-72.
• 105. Alen M, Pakarinen A, Häkkinen K. Effects of prolonged training on serum thyrotropin and thyroid hormones in elite strength athletes. J Sports Sci 1993;11:493-7.
• 106. Keffer JH. Preanalytical considerations in testing thyroid function. Clin Chem 1996;42:125-34.
• 107. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994; 331:174-80.
• 108. Stone E, Leiter LA, Lambert JR, Silverberg JDH, Burrow GN. L-thyroxine absorption in patients with short bowel. J Clin Endocrinol Metab 1984;59:139-41.
• 109. Watts NB. Use of a sensitive thyrotropin assay for monitoring treatment with levothyroxine. Arch Intern Med 1989;149:309-12.
• 110. Williams JS, Jckson TM. Functional sensitivity of thyrotropin assays. Clin Chem 1995;41:474-6.
• 111. Finn AF, Valestein PN, Burke MD. Alteration of physician orders by non-physicians. JAMA 1988;259:2549-52.
• 112. Kricka LJ. Interferences in Immunoassay - still a threat. Clin Chem 2000;46:1037-8.
• 113. McBride JH, Rodgerson Do, Allin RE. Choriogonadotrophin interference in a sensitive assay for thyrotropin. Cli Chem 1987;33:1303-4.
• 114. Kailajarvi M, Takala T, Gronroos P, et al. Reminders of drug effects on laboratory test results. Clin Chem 2000;46:1395-400.
• 115. Stockigt JR, Lim CF, Barlow JW. High concentrations of furosemide inhibit plasma binding of thyroxine. J Clin Endocrinol Metab 1984;59:62.
• 116. Dayan CM, Gilbert GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996;335:99-107.
• 117. Sakata S, Matsuda M, Ogawa T, et al. Prevalence of thyroid hormone autoantibodies in healthy subjects. Clin Endocrinol 1994;41:365-70.
• 118. Després N, Grant AM. Antibody interference in thyroid assays: a potential for clinical misinformation. Clin Chem 1998;44:440-54.
• 119. Vyas SK, Wilkin TJ. Thyroid hormone autoantibodies and their implications for free thyroid hormone measurement. J Endocrinol Invest 1994;17:15-21.
• 120. Sakata S, Nakamura S, Miura K. Autoantibodies against thyroid hormones or iodothyronine. Ann Intern Med 1985;103:579-89.
• 121. Wang PW, Huang MJ, Liu RT, Chen CD. Triiodothyronine autoantibodies in Graves' disease: their changes after antithyroid therapy and relationship with the thyroglobulin antibodies. Acta Endocrinol 1990;122:22-8.
• 122. Kohse KP, Wisser H. Antibodies as a source of analytical errors. J Clin Chem Clin Biochem 1990;28:881-92.
• 123. Nelson JC, Wilcox RB. Analytical performance of free and total thyroxine assays. Clin Chem 1996;42:146-54.
• 124. Sapin R, Schlienger JL, Gasser F, Chambron J. Anti-triiodothyronine auto-antibody interference in recent free thyroid hormone assays. Clin Biochem 1996;29:89-92.
• 125. Lai LC, Day JA, Clark F, Peaston RT. Spuriously high free thyroxine with the Amerlite MAB FT4 assay. J Clin Pathol 1994;47:181-2.
• 126. Levinson SS. Antibody multispecificity in immunoassay interference. Clin Biochem 1992;25:77-87.
• 127. Boscato LM, Stuart MC. Incidence and specificity of interference in two-site immunoassays. Clin Chem 1986;32:1491-5.
• 128. Lauberg P. Persistent problems with the specificity of immunometric TSH assays. Thyroid 1993;3:279-83.
• 129. Zweig MH, Csako G, Spero M. Escape form blockade of interfering heterophile antibodies in a two-site immunoradiometric assay for thyrotropin. Clin Chem 1988;34:2589-91.
• 130. Fiad TM, Duffy J, McKenna TJ. Multiple spuriously abnormal thyroid function indices due to heterophilic antibodies. Clin Endocrinol 1994;41:391-5.
• 131. Norden AGW, Jackson RA, Norden LE, et al. Misleading results from immunoassays of serum free thyroxine in the presence of rheumatoid factor. Clin Chem 1997;43:957-62.
• 132. DeGroot LG. Dangerous dogmas in medicine: the non-thyroidal illness syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-64.
• 133. Piketty ML, D'Herbomez M, Le Guillouzic D, et al. Clinical comparison of three labeled-antibody immunoassays of free triiodothyronine. Clin Chem 1996;42:933-41.
• 134. Wartofsky L. The low T3 or "sick euthyroid syndrome": update 1994. Endocrinol Rev 1994;3:248.
• 135. Rothwell PM, Udwadia ZF, Lawler PG. Thyrotropin concentration predicts outcome in critical illness. Anaesthesia 1993;48:373-6.
• 136. Sapin R, Schlienger J-L, Gasser F, et al. Intermethod discordant free thyroxine measurements in bone marrow-transplanted patients. Clin Chem 2000;46:418-22.
• 137. Ain KB, Mori Y, Refetoff S. Reduced clearence rate of thyroxine-binding globulin (TBG) with increased sialylation: A mechanism for estrogen-induced elevation of serum TBG concentration. J Clin Endocrinol Metab 1987;65:689.
• 138. Chetkowski RJ, Meldrum DR, Steingold KA, et al. Biologic effects of transdermal estradiol. N Engl J Med 1986;314:1615.
• 139. Carvalho GA, Weiss RE, Refetoff S. Complete thyroxine-binding globulin (TBG) deficiency produced by a mutation in acceptor splice site causing frameshift and early termination of translation (TBG-Kankakee). J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3604-8.
• 140. Petersen CE, Scottolini AG, Cody LR, et al. A point mutation in the human serum albumin gene results in familial dysalbuminaemic hyperthyroxinemia. J Med Genet 1994;31:355.
• 141. Stockigt JR. Guidelines for diagnosis and monitoring of thyroid disease: nonthyroidal illness. Clin Chem 1996; 42:188-92.
• 142. Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyn M, et al. Interlaboratory/intermethod differences in functional sensitivity of immunometric assays for thyrotropin (TSH): impact on reliability of measurement of subnormal concentration. Clin Chem 1995;41:367-74.
• 143. Nelson JC, Weiss RM. The effects of serum dilution on free thyroxine concentration in the low T4 syndrome of nonthyroidal illness. J Clin Endocrinol Metab 1985; 61:239-46.
• 144. Mendel CM, Frost PH, Kunitake ST, Cavalieri RR. Mechanism of the heparin-induced increase in the concentration of free thyroxine in plasma. J Clin Endocrinol Metab 1987;65:1259-64.
• 145. Ekins RP. Measurement of free hormones in blood. Endocr Rev 1990;9:5-46.
• 146. Lim C-F, Bai Y, Topliss DJ, et al. Drug and fatty acid effects on serum thyroid hormone binding. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:682.
• 147. Munro SL, Lim C-F, Hall JG, et al. Drug competition for thyroxine binding to transthyretin (prealbumin): Comparison with effects on thyroxine-binding globulin. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:1141.
• 148. Hawkins RC. Furosemide interference in newer free thyroxine assays. Clin Chem 1998;44:2550.
• 149. Pearce CJ, Himsworth RL. Total and free thyroid hormone concentrations in patients receiving maintenance replacement treatment with thyroxine. Br Med J 1984;288:693.
• 150. Inada M, Sterling K. Thyroxine transport in thyrotoxicoses and hypothyroidism. J Clin Invest 1967;46:1442.
• 151. Nauman JA, Nauman A, Werner SC. Total and free triiodothyronine in human serum. J Clin Invest 1967; 46:1346.
• 152. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev 1997;18:404-33.
• 153. Roti E, Gardini E, Minelli R, et al. Thyroid function evaluation by different commercially available free thyroid hormone measurement kits in term pregnant women and their newborns. J Endocrinol Invest 1991;14:1-9.
• 154. Osathanondh R, Tulshinsky D, Chopra IJ. Total and free thyroxine and triiodothyronine in normal and complicated pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1976; 42:98-104.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2006
• Data do Fascículo
  Fev 2002

Histórico

• Recebido
  22 Nov 2001
• Aceito
  20 Dez 2001