Tireoidite de Hashimoto na Infância e na Adolescência: Estudo Retrospectivo de 43 Casos

Hashimoto's Thyroiditis in Children and Adolescents: Retrospective Study of 43 Cases

artigo original

Tireoidite de Hashimoto na Infância e na Adolescência: Estudo Retrospectivo de 43 Casos

Daniela V. Marques Szeliga

Nuvarte Setian

Leonardo Passos

Thaís M. Ribeiro de Lima

Hilton Kuperman

Thais Della Manna

Durval Damiani

Vaê Dichtchekenian

Unidade de Endocrinologia Pediárica,

Instituto da Criança, Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, SP.

Recebido em 16/04/01

Revisado em 08/01/02

Aceito em 01/02/02

RESUMO

A tireoidite de Hashimoto (TH) é uma doença auto-imune considerada a principal causa de bócio e hipotireoidismo adquirido em crianças e adolescentes em áreas não endêmicas. Este estudo avaliou retrospectivamente 43 pacientes entre 1,1 e 17,6 anos com TH, 36 do sexo feminino e 7 do sexo masculino (proporção 5:1). Destes, 81% apresentavam bócio. Na avaliação inicial 37% dos pacientes eram eutireóideos (n=16), 28% apresentavam hipotireoidismo compensado (n=12), 26% hipotireoidismo descompensado (n=11) e 9% eram hipertireóideos (n=4). Anticorpo anti-tireoperoxidase esteve positivo em 75% dos casos e anti-tireoglobulina em 68%. Todos os pacientes com hipotireoidismo foram tratados com reposição de tiroxina. Apenas 3 pacientes entraram em remissão após o término da puberdade sugerindo que a evolução para remissão deve ser considerada e avaliada também após esta fase e periodicamente. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:150-154)

Descritores: Tireóide; Tireoidite de Hashimoto; Bócio; Crianças e adolescentes.

ABSTRACT

Hashimoto's Thyroiditis in Children and Adolescents: Retrospective Study of 43 Cases.

Hashimoto's thyroiditis (HT) is the autoimmune disorder considered the main etiology of goiter and acquired hypothyroidism among children and adolescents in non-endemic areas. This study evaluated retrospectively 43 patients aged 1.1 to 17.6 years with HT, 36 female and 7 male (proportion 5:1). Goiter was present in 81% of these patients. At the first appointment 37% of the patients were in euthyroid state (n=16), 28% in subclinical hypothyroid state (n=12), 26% in clinical hypothyroid state (n=11) and 9% in hyperthyroid state (n=4). Anti-thyroperoxidase antibody was positive in 75% of these patients and anti-thyroglobulin antibody in 68%. All hypothyroid patients were treated with thyroid hormone replacement. Only 3 patients entered in remission after puberty suggesting the importance of a periodic evaluation. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:150-154)

Keywords: Thyroid; Hashimoto's thyroiditis; Goiter; Children and adolescents.

A TIREOIDITE DE HASHIMOTO (TH) ou tireoidite linfocítica crônica é uma doença auto-imune, caracterizada por infiltrado linfo-plasmocitário do parênquima tireoideano. É a principal causa de bócio e hipotireoidismo adquirido em crianças e adolescentes em áreas não endêmicas(1-6), sendo responsável por 2/3 dos bócios assintomáticos em crianças (3).

Foi descrita em 1912 por Hashimoto em quatro mulheres com bócio assintomático e infiltração linfocitária. Em 1938 foi descrita pela primeira vez em criança. Sua incidência e prevalência em crianças e adolescentes tem sido estimada em 0,1 a 1% (7-9).

A TH resulta da incapacidade dos linfócitos T supressores em destruir clones de linfócitos sensibilizados por antígenos tireoidianos, com conseqüente citotoxicidade mediada por células "natural killer" e interação de linfócitos T helper com linfócitos B, produzindo anticorpos contra componentes tireoidianos. Este processo pode ser desencadeado por alta ingestão de iodo (1,2), o que poderia explicar o aumento da freqüência de doença tireoidiana auto-imune nos últimos anos (1).

O exame citológico atavés da punção aspirativa por agulha fina pode ajudar no diagnóstico da TH. Cito/histologicamente ocorre um infiltrado linfocitário, plasmocitário e de macrófagos no parênquima tireoidiano, com graus variáveis de atrofia e fibrose. As células foliculares podem ser pequenas ou hiperplasiadas com epitélio colunar alto. Células de Hürthle ou Askanazy são células grandes com núcleo hipercromático, vacuolizado e citoplasma eosinofílico presentes na TH, no entanto é muito raro serem encontradas em crianças e adolescentes (1).

Este estudo tem por objetivo descrever os achados clínicos e laboratoriais, bem como evolução e terapêutica de crianças e adolescentes com tireoidite de Hashimoto em seguimento em nosso serviço.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram avaliadas em estudo retrospectivo 43 crianças e adolescentes portadores de TH entre 1,1 e 17,6 anos, em seguimento na Unidade de Endocrinologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Foram analisados: TSH, T4 total, T3 total e T4 livre séricos pelos métodos radioimunoensaio e/ou imunofluorimétrico; anticorpo anti-tireoperoxidase (anti-TPO) e anti-tireoglobulina (anti-TG) por ensaio enzimático; teste de estímulo do TSH com TRH; idade óssea (IO) em radiografia de mãos e punhos pelo método de Greulich-Pyle; ultrassonografia de tireóide; exame citológico de material tireoidiano obtido por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) corado por método Giemsa.

Os critérios diagnósticos da TH foram baseados na presença de anticorpos e níveis de T4 e TSH alterados e a resposta elevada de TSH sob estímulo do TRH . Consideramos como hipotireoideanos compensados os pacientes que submetidos ao tratamento com hormônio tireoideano normalizaram-se clínica e laboratorialmente. Os hipotireoideanos descompensados não atingiram valores laboratoriais normais sob tratamento, devido a má aderência ao tratamento. Já os hipotireoideanos sub-clínicos são pacientes sub-clinicamente hipotireoideanos, apresentam T4 normal e TSH elevado.

Para avaliar estatisticamente as diferenças entre a comprovação diagnóstica e a evolução dos pacientes e seus valores de anticorpos e punção aspirativa, utilizamos o teste exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05) e os resultados estão referidos no texto.

RESULTADOS

Nesta casuística, 36 eram do sexo feminino e 7 do sexo masculino, proporção 5:1 (tabela 1). A queixa principal foi de bócio em 27 casos (63%), sintomas de hipotireoidismo em 12 casos (28%), sintomas de hipertireoidismo em 3 (7%). Um caso (2%) foi encaminhado por apresentar síndrome de Down com anticorpos antitireoidianos positivos. Quanto a presença de doenças associadas, três pacientes (7%) apresentavam diabetes melitus tipo 1 (DM1), sendo que um destes tinha também hepatite autoimune, dois apresentavam síndrome de Down (4%), dois portadores de bronquite asmatiforme (4%), dois com febre reumática (4%), um com deficiência de hormônio de crescimento (2%) e um com doença degenerativa do sistema nervoso central (2%). A história familial foi positiva para doença tireoidiana em 19 casos (44%) e para DM1 em 2 casos (4%).

Bócio estava presente em 35 pacientes (81%) e nenhum paciente apresentou nódulo tireoidiano palpável. Quinze pacientes (35%) estavam em puberdade na primeira avaliação e uma menina ainda não apresentava sinais puberais aos 13 anos. Os principais sinais e sintomas encontrados estão descritos na tabela 2.

A avaliação laboratorial inicial mostrou que 16 pacientes eram eutireóideos (37%), 12 (28%) apresentavam hipotireoidismo compensado, 11 (26%) apresentavam hipotireoidismo descompensado e quatro (9%) eram hipertireóideos (tabela 3). A dosagem de anti-TPO foi realizada em 41 pacientes, sendo positivo em 31 casos (75%) e de anti-TG em 22 casos, sendo positivo em 15 (68%), sem diferenças estatísticas entre a presença destes anticorpos. Dos 31 pacientes com anti-TPO positivo que tiveram seus anticorpos reavaliados, 17 permaneceram positivos na evolução e um negativou, apesar de manter-se em hipotireoidismo. Dos 15 pacientes com anti-TG positivo cujos anticorpos foram reavaliados, 8 permaneceram positivos na evolução. As correlações entre a presença de anticorpos e hipotireoidismo inicial ou na evolução estão descritos nas tabelas 4 e 5. Estes resultados não mostraram diferenças estatisticamente significativas. Os dois pacientes que não fizeram dosagem de anticorpos, tinham diagnóstico por citologia. Também não houve diferenças significativas estatisticamente entre os resultados de presença de anticorpos e biópsia por punção.

Teste do TRH foi realizado em 24 pacientes, havendo hiperresposta em 22 casos (91%) e normal em dois casos (9%). Daqueles que tiveram hiperresposta, nove apresentavam hipotireoidismo diagnosticado com dosagem basal de TSH, oito apresentavam-se eutireóideos de acordo com dosagem basal de TSH, mas evoluiram para hipotireoidismo no decorrer da doença, dois eram eutireóideos de acordo com TSH basal e não apresentaram hipotireoidimo até o final da avaliação e três apresentavam hirpertireoidismo, mas evoluiram para hipotireoidismo.

A idade óssea realizada em 29 pacientes, foi normal em 21 casos (75%) e atrasada em 8 casos (25%). Dentre os 8 pacientes com IO atrasada, 6 apresentavam hipotireoidismo com baixa estatura.

Ultrassonografia foi realizada em 27 pacientes. Mostrou apenas aumento tireoidiano difuso em 12 casos (44%) e foi sugestiva de TH, com aspecto irregular, hipoecogenicidade difusa do parênquima em 15 casos (56%), sendo que destes, sete apresentavam aumento difuso da glândula, dois apresentavam múltiplos nódulos, três com nódulo único e três apresentavam tireóide de tamanho reduzido (tireoidite atrófica).

Exame cito/histológico de tireóide foi realizado em 32 pacientes, sendo que 31 apresentaram infiltração linfocitária da glândula, sugestivo de TH e um apresentou hiperplasia tireoideana. Em nenhum caso foram encontradas células de Hürthle.

Dos 16 pacientes eutireóideos, cinco permaneceram eutireóideos, não recebendo tratamento algum e 11 (69%) evoluíram para hipotireoidismo em 4 a 66 meses (mediana=18), sendo que um destes retornou ao estado de eutireoidismo (remissão) após 47 meses. Todos estes 11 necessitaram terapêutica com LT4.

Dos 12 pacientes com hipotireoidismo compensado, 10 (83%) permaneceram hipotireóideos compensados com tratamento com LT4 e dois (17%) evoluíram para remissão após 36 e 41 meses de tratamento com LT4.

Dos 11 pacientes com hipotireoidismo descompensado, todos permaneceram hipotireóideos compensados com tratamento com LT4.

Dos quatro pacientes hipertireóideos, um evoluiu para eutireoidismo e três evoluíram para hipotireoidismo, não tendo sido necessário uso de medicação antitiroidianas em nenhum destes casos.

DISCUSSÃO

A tireoidite de Hashimoto é a causa mais freqüente de bócio e hipotireoidismo adquirido em crianças e adolescentes (1-6,9). Em nossa casuística correspondeu a aproximadamente 12% dos casos de doença tireoidiana registradas no serviço.

Classicamente, ocorre duas vezes mais em meninas que meninos (1,2,4-6,9). Nosso estudo encontrou uma relação maior entre meninas e meninos, 5:1, relação esta, semelhante ao encontrado por outros autores, 5:1 (10,11); 6,5:1 (3); 13:1 (12) e até 29:1 (13). Discute-se se os receptores de estrógeno possam ter papel na redução da vigilância imunitária, justificando esta maior incidência em mulheres (12). O pico de incidência ocorre na puberdade, sendo raro antes dos quatro anos (1,3) e ocorre mais em brancos que negros (5). Nosso estudo encontrou 4 crianças com menos de 4 anos (9%), no entanto a idade prevalente (mediana) foi em torno de 9,3 anos (tabela 1).

Pode associar-se a nefrite por complexo imune ou a outras doenças auto-imunes, no paciente ou familiares, fazendo parte das sindromes poliglandulares auto-imunes, pricipalmente a tipo II (síndrome de Schmidt) associada a DM1 e/ou doença de Addison. Vinte por cento dos pacientes com DM1, apresentam anticorpos anti-tireoideanos e 5% têm anormalidade funcional tireoideana (4,5). Também pode associar-se a anemia perniciosa, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, alopécia, hipoparatireoidismo, candidíase mucocutânea, vitiligo, malabsorção, falência gonadal, hepatite crônica (4). Em nosso estudo 7% dos pacientes apresentavam concomitância entre DM1 e TH, resultado igual ao encontrado por outro autor (3).

A história familial é positiva para doença tireoidiana em 30-40% dos casos (2,4,6), no entanto, nenhuma forma de herança genética tem sido definida. Em nosso estudo a história familial foi positiva para doença tireoidiana em 44% dos casos, outros autores encontraram positividade menor, 29% (11) e 27% (3).

Alguns autores encontraram eutireoidismo como apresentação inicial em 94% (7), 71% (12), 51% (11) e 40% (3). Em nossa casuística 37% dos pacientes eram eutireóideos na avaliação laboratorial inicial.

Neste estudo, 75% dos pacientes apresentou anti-TPO positivo e 68% anti-TG, sem diferença estatisticamente significativa ou seja nenhum dos dois anticorpos revelou ser mais importante no diagnóstico da TH. Outros autores encontraram 97% de anti-TPO e 27% de anti-TG (3), outro encontrou 71% de anti-TPO e 32% de anti-TG (13) e outro 93% de ambos (7). Na avaliação de crianças normais um autor encontrou 11% com presença de anticorpos (13). Para a maioria destes autores há uma tendência a aceitar como sendo o anticorpo anti-peroxidase o mais significativo para o diagnóstico desta tireoidite, o que não ocorreu nesta casuística.

Em nosso estudo, o teste do TRH diagnosticou 8 casos de hipotireoidismo subclínico que não haviam sido diagnosticados com dosagens basais de TSH, correspondendo a 21% dos casos de hipotireoidismos na avaliação inicial ou na evolução.

Observamos que 56% das crianças submetidas a USG apresentaram exame sugestivo de TH, com hipoecogenicidade difusa do parênquima glandular.

A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) para exame citológico não se mostrou necessária para firmar o diagnóstico pois a avaliação clínica e dosagem de anticorpos foi suficiente na maioria dos casos, no entanto alguns estudos tem mostrado que a incidência de TH pode ser bem maior que a reconhecida clinica e laboratorialmente (14). O exame citológico foi diagnóstico de TH em 31 de 32 casos, sendo que destes 5 apresentavam anticorpos negativos (16%). Não observamos diferenças estatísticas entre o achado diagnóstico por PAAF e a dosagem de anticorpos.

O curso da doença é variável podendo haver resolução espontânea em até 50% dos casos, independentemente de reposição hormonal (1,3,6,7), ou evoluir para atrofia glandular com hipotireoidismo ou mesmo evoluir para hipofunção progressiva, sem atrofia (1,3). Ao diagnóstico tínhamos um total de 23 pacientes com hipotireoidismo (54%) e na evolução 37 apresentavam-se hipotireóideos (86%). Apenas 3 pacientes entraram em remissão (7%). A recuperação da função tireoideana com desaparecimento dos anticorpos tem sido registrada por alguns autores (15).

O tratamento com reposição de hormônio tireoideano (LT4), na dose média de 100 µg/m²/dia foi realizado para garantir adequado crescimento e desenvolvimento, incluindo puberdade. Existem controvérsias em relação ao tratamento do hipotireoidismo sub-clínico com dosagens pouco elevadas de TSH, alguns autores indicam o tratamento por ser difícil saber se o T4 normal é realmente normal para esta criança; outros tratam com o objetivo de suprimir o TSH, colocando a glândula em repouso, diminuindo desta forma seu tamanho e o processo inflamatório local, permitindo teoricamente uma chance maior de remissão (4,11). Outros autores no entanto acham que hipotireoidismo compensado, com TSH entre 5 e 12 µU/ml, não deve ser medicado por tratar-se de processo benigno e com grande chance de remissão sem tratamento e por não apresentarem diminuição do tamanho do bócio relacionado a esta conduta (16,17). Pacientes eutireóideos não devem ser tratados (1,4,10,15,16). Em nosso serviço todas as crianças com hipotireoidismo confirmado laboratorialmente, compensado ou não, foram tratadas com reposição hormonal com LT4 enquanto que os eutireóideos estão somente em acompanhamento clínico e laboratorial.

As crianças em tratamento foram avaliadas a cada 6 meses visando manter níveis normais de T4 e TSH, bem como evolução clínica adequada. Uma vez iniciado o tratamento, este foi mantido até o completo crescimento e puberdade, sendo que nos três casos em que houve remissão, esta foi constatada após o término da puberdade. Ou seja, em nossa casuística um número insignificante estatísticamente apresentou remissão do processo. Portanto, os autores sugerem que a evolução para uma possível remissão seja avaliada periodicamente com atenção ao período pós-pubertário.

Endereço para correspondência:

Nuvarte Setian

R. Voluntários da Pátria, 3812

02402-400 São Paulo, SP

Fax: [phone]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jul 2002
• Data do Fascículo
  Abr 2002

Histórico

• Aceito
  01 Fev 2002
• Revisado
  08 Jan 2002
• Recebido
  16 Abr 2001