Ultra-som na Avaliação da Doença Nodular da Tireóide: Experiência de Um Grupo Multidisciplinar

Ultrasonography in the Evaluation of Thyroid Nodular Disease: Experience of a Multidisciplinary Group

artigo original

Ultra-som na Avaliação da Doença Nodular da Tireóide - Experiência de Um Grupo Multidisciplinar

Bernardo L.C. Fonseca

Jader B. Ferreira

Carlos A. Ribeiro

Antônio Carlos Cioffi

Antônio V. Gabriel

Luiz Antônio Sette e Câmara

Mariza M. Abi-Ackel

Marco A.A. Reis

Victor Coronho

Marcos A. Lacerda

Sânzio T. Valle

Marta O. Rezende

José Ronaldo Carvalho

Departamentos de Radiologia

(BLCF), Endocrinologia

(JBF, AVG, LASC,

MMAA, MAAR, VC),

Cirurgia (AAC, MAL, STV) e

Medicina Nuclear (MAO),

Hospital Socor, Belo Horizonte,

MG, e Instituto de Anatomia

Patológica Roberto

Alvarenga (CAR, JRC),

Belo Horizonte, MG

Recebido em 05/11/01

Revisado em 08/03/02

Aceito em 12/03/02

RESUMO

O objetivo do trabalho foi correlacionar as características ecográficas dos nódulos tireóideos aos achados citológicos, para determinar a importância da ultra-sonografia na doença nodular da tireóide. Foram realizadas punções aspirativas por agulha fina orientadas por ultra-som, após avaliação e classificação ecográfica de 436 nódulos. Obteve-se celularidade adequada para análise em 401 nódulos (92%), procedendo-se à correlação ecográfico/citológica. A classificação utilizada permitiu distribuir as características ecográficas de acordo com o risco de malignidade, identificando nódulos Grau III císticos com foco sólido (citologia positiva em 23,8%) e sólidos hipoecóicos (40%) como suspeitos e os Grau IV (95,2%) como altamente suspeitos. Os nódulos Grau II sólidos iso e hiperecóicos (5%) e mistos (1,9%), em acordo com a literatura, foram considerados provavelmente benignos. O ultra-som forneceu auxílio importante à avaliação clínica e determinação da conduta a ser tomada, devendo fazer parte dos protocolos para avaliação inicial e acompanhamento da doença nodular da tireóide. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:155-160)

Descritores: Tireóide; Ultra-som; Nódulos; Punção aspirativa por agulha fina

ABSTRACT

Ultrasonography in the Evaluation of Thyroid Nodular Disease: Experience of a Multidisciplinary Group.

The goal of this work is to determine the role of ultrasonography in the evaluation of thyroid nodules correlating its echographic characteristics to cytological findings. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsies were performed after echographic evaluation and classification of 436 nodules. Adequate samples for analysis were obtained in 401 nodules (92%), and echographic/cytological correlation was assessed. The echographic classification allows, through the different characteristics of the thyroid nodules, identifying cystic nodules with solid projections (positive cytology in 23,8%) and solid hipoechoic (40%) considered suspicious (Grade III) and highly suspicious (Grade IV - 95,2%) for malignancy. Iso and hyperechoic solid nodules (5%) and mixed nodules (1,9%) classified as Grade II, in agreement with the literature, are considered to be probably benign. Thyroid ultrasound proved to be an important aid to clinical evaluation and management; and should therefore be part of the initial evaluation and follow up of thyroid nodules. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:155-160)

Keywords: Thyroid; Ultrasound; Nodules; Fine-needle aspiration biopsy

A DOENÇA NODULA DA TIREÓIDE constitui um desafio para o clínico, pois sempre é levantada a hipótese de malignidade. A presença de nódulo tireóideo é um achado freqüente, sendo que sua incidência aumenta com a idade; pelo exame clínico a prevalência é de 4% a 7% na população adulta norte americana, podendo aumentar em até 10 vezes quando a avaliação é realizada por autópsia ou ultra-som. Contudo, menos de 5% dos nódulos são malignos (1-4).

O grande desafio da prática médica é selecionar de maneira efetiva os pacientes com indicação cirúrgica, evitando-se ao máximo operações desnecessárias.

A ultra-sonografia utilizando transdutores lineares multifreqüenciais de alta resolução é um exame não invasivo e de baixo custo que permite avaliação detalhada da anatomia macroscópica da tireóide e estruturas adjacentes. Já é consenso que a ecografia avalia com precisão o volume e ecogenicidade da glândula (5-7), além de apresentar maior sensibilidade na detecção e mensuração dos nódulos em relação à palpação (8,9). Alguns autores relatam que o ultra-som não é método confiável na distinção entre nódulos benignos e malignos (3,5,10,11), apesar de certas características ecográficas sugerirem ou não malignidade. O objetivo deste trabalho é o de correlacionar as características ecográficas aos achados citológicos para determinar a importância do ultra-som na avaliação do nódulo tireóideo, baseado na experiência da Grupo Multidisciplinar de Estudos da Tireóide (GRUMET) de Belo Horizonte, MG.

PACIENTES E MÉTODO

Foram realizadas punções aspirativas por agulha fina (PAAF) orientadas por ultra-som após avaliação e classificação ecográfica de 436 nódulos tireóideos no período de janeiro de 1999 a junho de 2001 utilizando-se transdutor linear multifreqüencial de 5,0 a 10,0MHz (IMAGE POINT - HP).

Os nódulos foram classificados ecograficamente baseados nos trabalhos de Yokozawa (12) e Tomimori (6) em :

- Grau I: formações císticas;

- Grau II: nódulo de textura mista (presença de áreas císticas de permeio) ou textura sólida hiper ou isoecóica, de contornos bem definidos, podendo estar associados a calcificações grosseiras ou periféricas tipo "casca de ovo";

- Grau III: nódulo cístico com vegetação sólida parietal e/ou nódulo de textura sólida hipoecóica;

- Grau IV: nódulos de textura sólida hipoecóica com microcalcificações e/ou contornos irregulares.

Cada nódulo foi puncionado sob orientação ecográfica em média 4 a 6 vezes (13); utilizou-se agulha 25,0x0,6mm (23G) e seringa de 5 a 10 ml aplicando-se pressão negativa de aproximadamente 1 a 2 ml. Os esfregaços confeccionados foram enviados para análise fixados em álcool e pelo menos 1 ou 2 lâminas à seco, sendo estes corados por hematoxilina-eosina, Papanicolau e Giemsa. A amostra foi considerada adequada para análise citológica quando apresentava pelo menos 10 grupamentos de células foliculares com 10 ou mais células cada.

A classificação citológica foi baseada em diagnósticos histológicos, com exceção das lesões foliculares e oxifílicas nas quais o diagnóstico foi de neoplasia de células foliculares ou oxifílicas, pois a distinção entre adenoma e carcinoma bem diferenciado nestes casos só é possível pela análise histológica através de invasão capsular ou vascular.

Todas as ultra-sonografias e PAAF foram feitas por um único radiologista e o material analisado por um mesmo citopatologista.

RESULTADOS

Dos 436 nódulos submetidos à PAAF a celularidade foi considerada insuficiente em 35 casos (8%); dentre os 401 nódulos (92%) em que se obteve celularidade adequada para análise, a citologia foi considerada benigna em 323 (80,5%) e positiva em 78 (19,5%).

Correlacionando as características ecográficas com os achados citológicos dos nódulos em que obteve-se celularidade adequada observamos os seguintes achados:

- Nódulos de Grau I: realizada PAAF de 9 nódulos císticos com aspiração de conteúdo líquido com abundante colóide e esvaziamento dos mesmos;

- Nódulos mistos de Grau II: realizadas 160 PAAF com citologia considerada benigna em 157 casos (98,1%); dos achados citológicos positivos o diagnóstico foi de neoplasia folicular em 2 casos (1,3%) e de carcinoma papilar em 1 caso (0,6%) (gráfico 1);

- Nódulos sólidos iso ou hiperecóicos de Grau II: realizadas 79 PAAF com citologia considerada benigna em 75 casos (95%); dos achados citológicos positivos o diagnóstico foi de neoplasia folicular nos 4 casos (5%) (gráfico 2);

- Nódulos císticos com vegeteção ou foco sólido em seu interior de Grau III: realizadas 21 PAAF com citologia considerada benigna em 16 casos (76,2%); dos achados citológicos positivos o diagnóstico foi de neoplasia folicular em 2 casos (9,5%), carcinoma papilar em 2 casos (9,5%) e neoplasia de células oxifílicas (Hürthle) em 1 caso (4,8%) (gráfico 3);

- Nódulos sólidos hipoecóicos de Grau III: realizadas 115 PAAF com citologia considerada benigna em 69 casos (60%); dos achados citológicos positivos o diagnóstico foi de neoplasia folicular em 18 casos (15,5%), carcinoma papilar em 15 casos (13%), carcinoma medular em 4 casos (3,5%) e indeterminado (suspeito) em 9 casos (8,5%) (gráfico 4);

- Nódulos de Grau IV: realizadas 21 PAAF com citologia considerada benigna em apenas 1 caso (4,8%); dos achados citológicos positivos o diagnóstico foi de neoplasia folicular em 1 caso (4,8%), carcinoma papilar em 17 casos (80,9%), e indeterminado (suspeito) em 2 casos (9,5%) (gráfico 5).

DISCUSSÃO

A ecogenicidade dos nódulos sólidos é determinada pela comparação com o tecido tireóideo normal adjacente, sendo que os nódulos que apresentam ecogenicidade semelhante à glândula são classificados como isoecóicos, os mais ecogênicos como hiperecóicos e os de menor ecogenicidade como hipoecóicos.

Sabe-se que, de acordo com suas propriedades físicas, as ondas sonoras sofrem reflexão quando mudam de meio (ex.: meio sólido para líquido) pela diferença de impedância acústica existente entre estes meios. O tecido tireóideo normal apresenta alta ecogenicidade pelo fato de sua estrutura folicular, com grande conteúdo colóide, proporcionar uma grande interface sólido/líquido (células/colóide) e conseqüente reflexão intensa do som. O mesmo acontece com os nódulos tireóideos sólidos iso ou hiperecóicos devido a sua estrutura normo ou macrofolicular. Por outro lado, os nódulos hipoecóicos relacionam-se a uma maior celularidade, estrutura microfolicular e pouco colóide, com redução da interface sólido/líquido condicionando menor reflexão sonora; portanto, a hipoecogenicidade nodular representa um aumento de sua celularidade em detrimento do conteúdo colóide (7).

Segundo Solbiati et al. (15), nódulos císticos sem vegetações (Grau I) são benignos em 100% dos casos, como também foi observado em nossa série.

Nódulos mistos e sólidos iso e hiperecóicos (3,6,7,11,14-16,) são nódulos provavelmente benignos. Calcificações periféricas tipo "casca de ovo" estão relacionadas à benignidade. (14,16).

São freqüentes nos nódulos benignos a presença de áreas císticas, notadamente periféricas, representando conteúdo hemorrágico ou colóide (nódulos mistos); nossos achados citológicos foram benignos em 98,1% dos 160 nódulos Grau II mistos submetidos à PAAF.

Devido ao fato dos tumores malignos não apresentarem estrutura uniformemente normo ou macrofolicular, é improvável que mostrem textura homogênea sólida iso ou hiperecóica à ecografia (7,16); em nossa série 95% dos 79 nódulos sólidos Grau II puncionados foram benignos à citologia.

Características ecográficas que sugerem malignidade são a existência de foco sólido em parede de nódulo cístico e a baixa ecogenicidade que pode ou não estar relacionada a contornos irregulares e presença de microcalcificações (2,5-7,11,13,18-20).

Nos nódulos suspeitos e classificados como Grau III, ou seja, nódulos císticos com vegeteção ou foco sólido e nódulos sólidos hipoecóicos os achados citológicos foram considerados alterados em 23,8% e 40,0%, respectivamente.

Nos nódulos sólidos hipoecóicos com microcalcificações e/ou contornos irregulares, de Grau IV, considerados altamente suspeitos, os achados citológicos apresentaram-se alterados em 95,2% dos casos.

Na análise ao color Doppler a presença de vascularização central e periférica pode estar presente em nódulos de Grau II, III e IV, não alterando a sua classificação.

Nos nódulos de Grau III sólidos hipoecóicos ocorreu uma incidência maior de material insuficiente com 21 casos em 136 punções (15%), provavelmente pelo fato de adotarmos uma conduta mais agressiva indicando a punção em nódulos muitas vezes de difícil acesso e dimensões reduzidas.

Optamos sempre pela PAAF orientada por ultra-som, que é método preciso e refinado na propedêutica do nódulo tireóideo com as seguintes vantagens sobre a PAAF guiada pela palpação: (i) acesso preciso a foco sólido em lesão cística; (ii) acesso a nódulos não palpáveis; (iii) seleção de nódulo suspeito em bócio multinodular; (iv) punção precisa de nódulos em pacientes com tireoidite de Hashimoto e tireóide de difícil palpação; (v) possibilidade de se evitar vasos de maior calibre e conseqüente menor incidência de hematoma; e (vi) possibilidade de mapeamento do nódulo com color Doppler evitando-se áreas mais vascularizadas e conseqüente material hemorrágico com baixa celularidade.

CONCLUSÕES

A classificação dos nódulos tireóideos permite distribuir as diversas características ecográficas descritas em literatura de acordo com o risco de malignidade, identificando nódulos suspeitos (Grau III) e altamente suspeitos (Grau IV), que devem ser sempre submetidos à PAAF, desde que não haja contra-indicação clínica.

O mapeamento de fluxo pelo Doppler colorido não alterou a classificação ecográfica dos nódulos tireóideos, porém, foi de auxílio na determinação do local a ser puncionado evitando áreas nodulares mais vascularizadas.

Foram puncionados 239 nódulos de Grau II com citologia considerada benigna em 231 casos (97,1%), em concordância com a literatura, que considera os nódulos mistos e sólidos iso e hiperecóicos como provavelmente benignos.

Conclui-se, com base nos dados deste trabalho, que a ultra-sonografia, quando realizada por profissional devidamente capacitado (método operador-dependente), fornece auxílio importante à avaliação clínica e na determinação da conduta a ser tomada, devendo fazer parte dos protocolos para avaliação inicial e acompanhamento da doença nodular da tireóide.

Endereço para correspondência:

Bernardo Lopes Cançado Fonseca

Rua Pio Porto de Menezes 120/903 A

30380-300 Belo Horizonte, MG

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jul 2002
• Data do Fascículo
  Abr 2002

Histórico

• Aceito
  12 Mar 2002
• Revisado
  02 Mar 2002
• Recebido
  05 Nov 2001