SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.46 issue2Ultrasonography in the Evaluation of Thyroid Nodular Disease: Experience of a Multidisciplinary GroupDevelopment and Validation of an Immunofluorometric Assay for Serum Thyroid Anti-Peroxydase Antibodies author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

On-line version ISSN 1677-9487

Arq Bras Endocrinol Metab vol.46 no.2 São Paulo Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302002000200008 

artigo original


Resposta Hipofisária-Adrenal ao Teste de Estímulo Com o Hormônio Liberador da Corticotrofina em Crianças Hospitalizadas

 

Cristiane F. Cunha
Ivani N. Silva

Divisão de Endocrinologia Pediátrica,
Hospital das Clínicas e Departamento de
Pediatria, Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais,

Belo Horizonte, MG.

  Recebido em 03/09/01
Revisto em 05/02/02
Aceito em 16/03/02

 

 

RESUMO

O conhecimento da função do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal (HHA), responsável pela coordenação da resposta ao estresse, em crianças internadas, permite melhor compreensão da resposta neuroendócrina durante o período de internação e doença. Com o objetivo de avaliar essa resposta, estudamos 11 crianças internadas com doenças não-endócrinas e idade média de 5,4 ± 3,3 anos. O teste de estímulo com o hormônio liberador da corticotrofina ovino (CRH; 1 µg/kg IV) foi efetuado às 8:00hs, com dosagens sanguíneas de ACTH e de cortisol basais e 30, 60 e 90 min após o estímulo. Nenhum efeito adverso relacionado ao uso do CRH foi observado. As concentrações basais do ACTH e cortisol estavam elevadas em, respectivamente, 3 e 4 crianças, refletindo provavelmente a resposta do eixo HHA ao estresse. A concentração plasmática basal média do ACTH foi 9,9 ± 8,0 pmol/l e sua concentração máxima média foi 15,1 ± 11,9 pmol/l. Não houve diferença significativa entre as concentrações basais e máximas. A concentração sérica basal média do cortisol foi 725,6 ± 264,9 nmol/dl; a concentração máxima média foi significativamente mais elevada: 1095,3 ± 479,9 nmol/dl (p <0,05). O pico do ACTH precedeu o do cortisol. A ampla variação interindividual observada sugere que a interferência dos fatores individuais e relacionados ao procedimento deva ser considerada para a correta interpretação dos resultados do teste de estímulo com o CRH. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:161-166)

Descritores: CRH; Eixo hipofisário-adrenal; Estresse; Hospitalização.

 

ABSTRACT

Pituitary-Adrenal Response to Corticotropin Releasing Hormone Stimulation in Hospitalized Children.
Hospitalization and sickness are known as possible interference factors on the neuroendocrine (pituitary-adrenal) response to stimulation tests. To evaluate this response, we studied 11 hospitalized children (mean age: 5.4 ± 3.3 years). The stimuluation test using ovine corticotropin-releasing hormone (CRH; 1 ±g/kg) was performed at 8:00 am. Blood samples were collected at 0, 30, 60, and 90 min after CRH injection, to measure ACTH and cortisol. No adverse effect related to the use of CRH was observed. Basal levels of ACTH and cortisol were high in 3 and 4 children, respectively, probably reflecting the response of HPA axis to stress. The mean basal level of ACTH was 9.9 ± 8.0 pmol/l and its mean maximum concentration was 15.1 ± 11.9 pmol/l (p>0.05). There was no significant difference between the basal and maximun levels. The mean basal level of cortisol was 725.6 ± 264.9 nmol/dl and its mean maximum concentration was significantly higher: 1095.3 ± 479.9 nmol/dl (p<0.05). ACTH peak level preceeded the cortisol peak level. Thus, a large interindividual variation was observed, suggesting that the interference of individual factors and those related to the procedure should be considered in the correct interpretation of the results for the CRH stimulation test. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:161-166)

Keywords: CRH; Pituitary-adrenal axis; Stress; Hospitalization.

 

 

A AVALIAÇÃO LABORATORIAL do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal (HHA) é complexa, especialmente na infância, quando é ainda mais dificil e menos consolidada. Isto se deve em parte à variação circadiana e relacionada ao estresse da secreção hormonal.

Entre os exames laboratoriais habitualmente empregados na propedêutica das doenças relacionadas ao eixo HHA, o teste de tolerância à insulina é considerado o mais acurado para a avaliação da sua integridade e da sua habilidade de resposta ao estresse. A neuroglicopenia associada à hipoglicemia provoca a liberação do hormônio liberador da corticotrofina (CRH) e, conseqüentemente, a secreção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e do cortisol. Entretanto, em virtude dos efeitos adversos relacionados à hipoglicemia, o teste deve ser supervisionado por um médico e é contra-indicado em pacientes com doenças cardiovasculares e epilepsia (1,2).

O teste de estímulo com o CRH, que consiste na avaliação das concentrações do ACTH e do cortisol antes e após administração do peptídeo, apresenta acurácia semelhante ao teste de tolerância à insulina e é mais seguro e prático. A resposta adrenal ao hormônio liberador da corticotrofina ovino ou humano tem boa correlação com a observada durante o estresse hipoglicêmico e os efeitos adversos do CRH são raros, discretos e transitórios (3-5).

O CRH ovino tem sido considerado mais adequado para fins diagnósticos porque apresenta potência e duração de ação maiores em relação ao CRH humano (6)

O CRH coordena a resposta ao estresse; é secretado pelo hipotálamo e estimula a produção hipofisária do ACTH a partir do precursor proopiomelanocortina. O ACTH é o principal regulador da secreção dos glicocorticóides adrenais, que são os efetores finais do eixo HHA e participam do controle da homeostase do organismo e da resposta ao estresse. Os glicocorticóides exercem retroalimentação negativa na secreção hipofisária do ACTH e na secreção hipotalâmica do CRH (7).

A administração intraventricular do CRH provoca aumento das concentrações plasmáticas da adrenalina, noradrenalina, glucagon e glicose, inibição da secreção do hormônio luteinizante e do hormônio do crescimento e é responsável também pela elevação da pressão arterial, da freqüência cardíaca, supressão da atividade sexual e do apetite, padrão esse característico do estresse (2).

Apreensão, medo e ansiedade são sentimentos comuns entre indivíduos doentes e internados. Em alguns estudos, concentrações elevadas do cortisol durante períodos de hospitalização foram documentadas, em indivíduos sem doenças relacionadas ao eixo HHA (8-10).

Por essa razão, torna-se necessário considerar fatores subjetivos e relacionados ao procedimento na avaliação dos resultados das dosagens laboratoriais dos hormônios relacionados ao estresse (11). O próprio exame afeta diretamente o que está sendo medido. A punção venosa, o ambiente hospitalar e o contato com pessoas estranhas (médicos, enfermeiros) representam fatores que podem gerar estresse. Características individuais como idade, habilidade cognitiva, fatores psicológicos e experiências prévias afetam a magnitude de resposta ao estresse (11). Portanto, a avaliação do eixo HHA na população pediátrica apresenta algumas particularidades e a interpretação dos resultados requer a consideração dos fatores individuais relacionados ao procedimento. Hospitalização e doenças que provocam ativação do sistema do estresse, tornam a investigação do eixo mais complexa nessas circunstâncias.

Uma melhor compreensão da resposta neuroendócrina durante um período de hospitalização e doença seria, portanto, necessária para avaliação de crianças em condições semelhantes. Revendo a literatura, encontramos apenas dois estudos que utilizaram o teste de estímulo com o CRH em crianças internadas (11,12).

Dessa forma, avaliamos crianças hospitalizadas com doenças não-endócrinas, para identificação de possíveis repercussões do exame e da internação sobre a função do eixo HHA nesse grupo de pacientes.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi conduzido em 11 crianças admitidas há até dois dias na Unidade de Internação Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, com doenças não-endócrinas e duração dos sintomas inferior a 30 dias (quatro pacientes com diarréia aguda, seis com leucemia linfocítica aguda e um com leishmaniose visceral). Durante o teste de estímulo, as crianças se encontravam afebris e hidratadas. Apenas um paciente estava em uso de medicação específica (ampicilina).

A média de idade dos pacientes era 5,4 ± 3,3 anos, variando de 1,7 a 10 anos. Todos eram pré-púberes (estágio 1 de Tanner), e cinco pertenciam ao sexo feminino.

Os critérios para inclusão no estudo foram ausência de doenças relacionadas ao eixo HHA e não ter sido submetido a tratamento com glicocorticóide no ano anterior.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. As crianças (quando possível) e os pais deram o consentimento por escrito após terem recebido todas as informações concernentes ao estudo.

O teste de estímulo com oCRH (Peninsula Laboratories Inc., Belmont, CA, USA) foi realizado no segundo dia de internação para permitir a adaptação da criança ao ambiente hospitalar. O teste foi efetuado às 8:00hs, os pacientes estavam em jejum e em repouso, acompanhados por seus pais. A pressão arterial, as freqüências cardíaca e respiratória e a temperatura axilar foram aferidas antes da administração do CRH e 30, 60 e 90 minutos após.

Amostras sangüíneas para determinação das concentrações de ACTH e de cortisol foram obtidas antes do estímulo com oCRH (1 µg/kg, IV) e 30, 60 e 90 minutos depois. As coletas foram efetuadas através de um acesso venoso mantido pérvio com infusão de salina a 0,9%. O material para dosagem do ACTH foi coletado em seringas e tubos de plástico gelados, esses últimos contendo EDTA. As amostras foram centrifugadas a -4ºC imediatamente após o término do exame. As amostras permaneceram a -80ºC até a realização das dosagens hormonais.

Para a dosagem do ACTH, utilizou-se ensaio imuno-radiométrico de fase sólida (ELISA-ACTH, CIS, Atomic Energy Laboratory of Biochemical Products, Gif-sur-Yvette, France). O cortisol foi dosado por RIE de fase sólida (Coat-a-Count, Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, CA, USA). Os valores de referência para as concentrações basais são de 1,9 - 11,4 pmol/l (9 a 52 pg/ml) e 138,0 - 689,8 nmol/dl (5 - 25 µg/dl), respectivamente para o ACTH e para o cortisol.

As respostas do ACTH e do cortisol ao CRH foram relatadas como concentração máxima e incremento absoluto.

As diferenças entre os valores médios do ACTH e do cortisol obtidos antes e 30, 60 e 90 min após administração do CRH foram comparados através da análise de variância para medidas seriadas, utilizando-se o método de Dunnett. O nível de significância adotado para todos os testes foi de 5% (p <0,05) (13).

A correlação entre a concentração do ACTH basal e a resposta hipofisária-adrenal ao estímulo foi determinada através do cálculo do coeficiente de correlação com intervalo de confiança a 95%. As correlações entre a concentração basal do cortisol e as respostas do ACTH e do cortisol foram determinadas da mesma forma.

Para a avaliação da homogeneidade do grupo, comparações entre a resposta hipofisária-adrenal observada no grupo de leucêmicos e a exibida pelos outros pacientes e entre a resposta hipofisária-adrenal verificada nas crianças maiores e menores de cinco anos foram efetuadas através do estudo das médias pela análise de variância (estatística F) ou da comparação das medianas (Kruskal - Wallis), quando indicado pelo teste de Bartlett.

 

RESULTADOS

Os pacientes permaneceram assintomáticos durante o teste e nenhum efeito adverso foi observado. Não houve variação clinicamente significativa da pressão arterial, frequências respiratória e cardíaca e temperatura axilar.

O grupo foi considerado homogêneo pois não houve diferença estatisticamente significativa na comparação efetuada entre as crianças leucêmicas e os pacientes com outros diagnósticos e entre os menores e maiores de cinco anos, em relação às concentrações do ACTH e do cortisol obtidas antes e 30, 60 e 90 minutos após administração do CRH, concentrações máximas (após CRH) do ACTH e do cortisol e incrementos absolutos e percentuais do ACTH e do cortisol. Portanto, os dados foram analisados em conjunto.

Houve grande variação interindividual, mas elevação das concentrações do ACTH e do cortisol foi observada a partir de 30 min após a administração do CRH, seguida por decréscimo a partir de 60 min após o estímulo (tabela 1).

Três pacientes apresentaram concentração basal do ACTH acima dos valores de referência (figura 1). Entretanto, um deles conservou sua capacidade de resposta ao estímulo. A concentração máxima média do ACTH, 15,1 ± 11,9 pmol/l (68,4 ± 54,0 pg/ml) ocorreu em um tempo médio de 32,7 ± 9,0 minutos. Não houve diferença estatisticamente significante entre as concentrações médias obtidas aos 30, 60 e 90 min, em relação à concentração média basal do ACTH (tabela 1).

 

 

Quatro pacientes apresentaram concentrações basais do cortisol acima dos valores de referência (figura 2). Apesar disso, dois desses pacientes apresentaram resposta ao estímulo. A concentração máxima média do cortisol foi 1095,2 ± 479,9 nmol/dl (39,7 ± 17,4 µg/dl), observada aos 40,9 ± 20,2 min. A diferença detectada entre as concentrações basais e 30 minutos após o estímulo foi estatisticamente significante (p <0,05; tabela 1).

 

 

Não houve correlação significante entre a concentração basal do ACTH e a concentração ou incremento absoluto máximos do ACTH. Não se observou correlação significativa entre a concentração basal do ACTH e a resposta adrenal (concentração máxima, incrementos absoluto máximo do cortisol) ao CRH. Também não houve correlação significativa entre a concentração basal do cortisol e a resposta hipofisária-adrenal ao CRH.

 

DISCUSSÃO

A segurança do uso diagnóstico do CRH ovino e humano em crianças e adultos foi demonstrada em vários estudos (4,14,15). O presente estudo confirma essa observação.

Embora com doenças diferentes, as crianças apresentavam pontos em comum: hospitalização recente, sintomatologia com duração inferior a 30 dias, estabilidade hemodinâmica. Julgamos interessante a observação do comportamento de crianças hospitalizadas, independentemente do motivo da internação, exatamente para possibilitar o estudo da "situação da hospitalização" e não de uma determinada doença.

Não observamos um padrão que possibilitasse a subdivisão do grupo entre eixo normal e ativado pelo estresse. Consideramos, no entanto, dadas as características do comportamento infantil, que possivelmente em diferentes graus, todas as crianças estavam submetidas à situação de estresse, devido à hospitalização.

Houve especial atenção para minimizar o estresse relacionado ao procedimento. As crianças permaneceram com seus pais, informação detalhada sobre o exame foi prestada e o acesso venoso foi mantido pérvio com infusão de salina para evitar punções repetidas. Contudo, observou-se concentrações basais do ACTH e do cortisol acima dos valores de referência em, respectivamente, 27,3% e 45,4% dos casos, provavelmente refletindo a resposta do eixo HHA ao estresse relacionado à realização do teste, à internação e à doença.

Tanaka e cols. (14) relataram que quando as concentrações basais do ACTH e do cortisol estão elevadas devido ao estresse, uma resposta precária ao CRH é observada. Em um estudo conduzido em 89 adultos voluntários, observou-se correlação negativa significativa entre a concentração basal do cortisol e o incremento percentual médio do ACTH e do cortisol. Da mesma forma, correlação negativa entre a concentração do cortisol basal e a resposta hipofisária-adrenal ao CRH foi demonstrada em outro estudo conduzido em 10 adultos voluntários. Esses autores sugeriram que a correlação negativa observada entre a concentração basal do cortisol e a resposta hipofisária-adrenal ao CRH poderia refletir a inibição da capacidade de resposta do eixo HHA previamente estimulado pelo CRH endógeno (16). Entretanto, no presente estudo conduzido em crianças, apesar da elevação da concentração basal do cortisol, observou-se aumento significativo do cortisol 30 min após a administração do CRH, sugerindo persistência da capacidade adrenal de responder ao estímulo. Não encontramos correlação entre as concentrações basais do ACTH e do cortisol e a resposta hipofisária-adrenal ao CRH.

Também não observamos correlação entre resposta hipofisária-adrenal ao CRH e gravidade da doença. O grupo das crianças com leucemia não diferia do grupo de crianças com outros diagnósticos, em relação às concentrações do ACTH e do cortisol obtidas antes e 30, 60 e 90 min após administração do CRH, concentrações máximas do ACTH e do cortisol e incrementos absolutos e percentuais do ACTH e do cortisol.

Ampla variação interindividual das concentrações do ACTH e do cortisol em condições basais e após estímulo com o CRH é descrita (3,17), observação corroborada pelo presente estudo (figuras 1 e 2).

Parece haver uma limitação à avaliação laboratorial do eixo HHA, representada pelo estresse provocado pelo procedimento. Dahl e cols. (11) conduziram um estudo com o objetivo de avaliar a função do eixo HHA em criancas normais, para obtenção de um padrão de referência. Fatores que pudessem interferir na função do eixo HHA foram minimizados e o grupo estudado era bastante homogêneo. Ainda assim, os autores observaram ampla variação interindividual dos resultados, sugerindo a influência de fatores subjetivos nos testes realizados (11).

Na avaliação das crianças com possíveis doenças endócrinas, os fatores subjetivos e objetivos relacionados ao exame têm sido pouco investigados. É geralmente aceito que esses fatores produzem variação mínima quando comparados com as alterações impostas pelas endocrinopatias. Neste estudo, a variação interindividual observada foi de tal ordem que certamente dificultaria o diagnóstico de doença do eixo HHA. A interação entre o estresse relacionado ao procedimento e a magnitude da resposta individual podem interferir na detecção das doenças endócrinas (11).

Devido à interação entre os sistemas neuroendócrinos e imune, na vigência de doenças infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas, a avaliação laboratorial do eixo HHA pode ser profundamente alterada. Na síndrome da imunodeficiência adquirida, é comumente observada elevação do cortisol basal e concentrações normais de ACTH. Tem sido sugerido que as citocinas possam, nessa circunstância, estimular a secreção adrenal de glicocorticóide, contribuindo para a elevação da concentração do cortisol basal (18). Além das variações individuais, devem ser consideradas, também, as provavelmente relacionadas ao exame.

Clark e Lipworth (19) argumentam que o teste de estímulo com o CRH é sensível, mas pouco específico, ressaltando que o teste é mais adequado para estudos comparativos longitudinais do que para avaliações individuais transversais.

Mesmo considerando a pequena amostra estudada, observamos que apesar de seguro e prático, o teste com o CRH não nos forneceu resultados mais uniformes na avaliação do eixo HHA. Observamos sim, à avaliação do eixo HHA com o teste de estímulo com o CRH ovino, a mesma variação interindividual relatada em outros estudos. Conforme vem sendo cada vez mais enfatizado, os resultados estão sujeitos à interferência do estresse provocado pela doença, internação e pelo próprio exame, que afetam a função basal e a resposta ao estímulo.

Os dados desse estudo vêm confirmar, em crianças, o que já foi demonstrado em indivíduos adultos. O teste com CRH deve ser efetuado criteriosamente, procurando-se minimizar o estresse relacionado ao procedimento. Ainda assim, a variação interindividual e a influência do estresse devem ser consideradas para a correta interpretação dos resultados.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos Professores Eugênio Marcos Andrade Goulart e Aloísio Joaquim de Freitas pelo auxílio na análise estatística dos dados.

 

REFERÊNCIAS

1. Tsigos C, Chrousos GP. Physiology of the hypotalamic-pituitary-adrenal axis in health and dysregulation in psychiatric and autoimmune disorders. Endocrinol Metab Clin North Am 1994;3:451-65.         [ Links ]

2. Chrousos GP. Regulation and dysregulation of the hypotalamic-pituitary-adrenal axis. Endocrinol Metab Clin North Am 1992;21:833-56.         [ Links ]

3. Miller WL, Tyrrel JB. The adrenal cortex. In: Felig P, Baxter JD, Frohman LA, editors. Endocrinology and Metabolism. 3rd ed. New York:McGraw - Hill; 1995.p.555-711.         [ Links ]

4. Tanaka T, Hibi I, Shimizu N, Imura H, Tanaka K, Fukata J, et al. Evaluation of hypothalamic pituitary-adrenocortical function in children by human corticotropin-releasing hormone (MCI-028) test. Endocrine J 1993;40:581-9.         [ Links ]

5. Goji K. The corticotropin-releasing hormone test in normal short children: comparison of plasma adrenocorticotropin and cortisol responses to human corticotropin-releasing hormone and insulin-induced hypoglycemia. Acta Endocrinol (Copenh) 1989;120: 390-4.         [ Links ]

6. Nieman LK, Cutler GB, Oldfield EH, Loriaux DL, Chrousos GP. The ovine corticotropin-releasing hormone (CRH) stimulation test is superior to the human CRH stimulation test for the diagnosis of Cushing disease. J Clin Endocrinol Metab 1989;69:165-9.         [ Links ]

7. Bornstein SR, Chrousos GP. Adrenocorticotropin (ACTH) and non-ACTH-mediated regulation of the adrenal cortex: neural and immune inputs. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1729-36.         [ Links ]

8. Fishman JR, Hamburg DA, Handlon JH, Mason JW, Sachar E. Emotional and adrenal cortical responses to a new experience. Arch Gen Psychiat 1962;6:271-8.         [ Links ]

9. Mason JW, Sachar EJ, Fishman JR, Hamburg DA, Handlon JH. Corticosteroids responses to hospital admission. Arch Gen Psychiat 1965;13:1-8.         [ Links ]

10. Reicke M, Allolio B, Wurth G, Winkelmann. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in critical illness: response to dexamethasone and corticotropin-releasing hormone. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:151-6.         [ Links ]

11. Dahl RE, Siegel SF, Williamson DE, Lee PA, Perel J, Birmaher B, et al. Corticotropin-releasing hormone stimulation test and nocturnal cortisol levels in normal children. Pediatr Res 1992;32:64-6.         [ Links ]

12. Attanasio A, Robkamp R, Bernasconi S, Terzi C, Ranke MB, Giovanelli G, et al. Plasma adrenocorticotropin, cortisol, and dehydroepiandrosterone response to corticotropin-releasing-factor in normal children during pubertal development. Pediatr Res 1987;22:41-4.         [ Links ]

13. Matthews JNS, Altman DG, Campbell MJ, Royston P. Analysis of serial measurements in medical research. Brit Med J 1990;300:230-5.         [ Links ]

14. Tanaka K, Shimizu N, Imura H, Fukata J, Hibi I. Human corticotropin-releasing hormone (hCRH) test: sex and age differences in plasma ACTH and cortisol responses and their reproducibility in healthy adults. Endocrine J 1993;40:571-9.         [ Links ]

15. Loriaux DL, Nieman L. Corticotropin-releasing hormone testing in pituitary disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1991;20:363-9.         [ Links ]

16. Hermus ARMM, Pieters GFFM, Smals AGH, Benraad TJ, Kloppenborg PWC. Plasma adrenocorticotropin, cortisol, and aldosterone responses to corticotropin-releasing factor: modulatory effect of basal cortisol levels. J Clin Endocrinol Metab 1984;58:187-91.         [ Links ]

17. Bertagna X, Coste J, Raux-Demay MC, Letrait M, Strauch G. The combined corticotropin-releasing hormone/ lysine vasopressin test discloses a corticotroph phenotype. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:90-4.         [ Links ]

18. Biglino A, Limone P, Forno B, Pollono A, Cariti G, Molinatti GM, et al. Altered adrenocorticotropin and cortisol response to corticotropin-releasing hormone in HIV-1 infection. Eur J Endocrinol 1995;133:173-9.         [ Links ]

19. Clarck DJ, Lipworth BJ. Evaluation of corticotropin releasing factor stimulation and basal markers of hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression in asthmatic patients. Chest 1997;112:1248-52.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:

Cristiane de Freitas Cunha
Departamento de Pediatria -
Faculdade de Medicina - UFMG
Av. Alfredo Balena, 190/4061
30130-100 Belo Horizonte, MG
Fax: (031) 3248-9770
e.mail: cfcunha@medicina.ufmg.br

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License