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Análise Retrospectiva dos Pés de Pacientes Diabéticos do Ambulatório de Diabetes da Santa Casa de Belo Horizonte, MG

Retrospective Analysis of Diabetic Feet from Patients Followed in The Diabetes Clinic at Santa Casa of Belo Horizonte, MG

Resumos

O pé diabético é uma das complicações mais comuns do diabetes, causando uma queda significativa da qualidade de vida dos pacientes vulneráveis, além de seu elevado custo econômico. No presente trabalho, analisamos, retrospectivamente, 234 pacientes diabéticos no ambulatório de pé diabético, através de exames clínico-laboratoriais e avaliação dos pés utilizando o monofilamento de 10g Semmes Weinstein, martelo neurológico básico, doppler vascular e pedígrafo. Os pacientes foram catalogados quanto à idade, sexo e duração do diabetes sendo que a média foi de 10 anos de doença. Observamos que, inicialmente, mais de 30% dos pacientes apresentavam perda da sensibilidade protetora, calosidades e lesões dermatológicas, todas fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera de pé. Notou-se ainda a desinformação sobre a doença. Em resumo, os dados do trabalho mostram uma grande prevalência de alterações e os autores alertam para a importância do atendimento enfocando os pés dos pacientes visando uma assistência global e preventiva para evitar complicações futuras.

Diabetes; Úlcera; Pé diabético; Neuropatia diabética; Angiopatia diabética


The diabetic foot is one of the commonest complications of diabetes, causing significant lowering of the quality of life of vulnerable patients and leading to drain in health resources. In the present work, we retrospectively studied 234 diabetic patients referred to the diabetic foot clinic. Clinical and laboratory tests and evaluation of foot using the 10g Semmes-Weinstein monofilament, basic neurologic hammer, vascular Doppler scan and plantar foot pressure were examined. Patients were sorted according to age, sex and duration of diabetes with mean disease duration of 10 years. We found that at the very first examination, more than 30% of the patients presented with reduced protective sensation, callosities and dermatological lesions, all of them known risk factors for the development of foot ulcer. It was also noted a lack of understanding of the disease by the patients. In summary, our results demonstrate a high prevalence of alterations and the authors draw the attention to the clinical assessment, focusing the patient's foot, in order to prevent future complications.

Diabetes; Ulcer; Diabetic foot; Neuropathy; Microangiopathy


artigo original

Análise Retrospectiva dos Pés de Pacientes Diabéticos do Ambulatório de Diabetes da Santa Casa de Belo Horizonte, MG

Maria Regina Calsolari

Rodrigo F. de Castro

Renata M. Maia

Flávia C.P. Maia

Adriana V. de Castro

Rosalvo Reis

Antônio R. Ferreira

Luiz De Marco

Saulo Purisch

Centro de Estudos e Pesquisa da Clínica de

Endocrinologia e Metabologia Ltda

(CEPCEM).

Clínica de Endocrinologia e Metabologia,

Setor de Diabetes, Santa Casa de

Misericórdia de Belo Horizonte, MG

Recebido em 07/12/00

Revisado em 02/07/01 e em 19/10/01

Aceito em 10/01/02

RESUMO

O pé diabético é uma das complicações mais comuns do diabetes, causando uma queda significativa da qualidade de vida dos pacientes vulneráveis, além de seu elevado custo econômico. No presente trabalho, analisamos, retrospectivamente, 234 pacientes diabéticos no ambulatório de pé diabético, através de exames clínico-laboratoriais e avaliação dos pés utilizando o monofilamento de 10g Semmes Weinstein, martelo neurológico básico, doppler vascular e pedígrafo. Os pacientes foram catalogados quanto à idade, sexo e duração do diabetes sendo que a média foi de 10 anos de doença. Observamos que, inicialmente, mais de 30% dos pacientes apresentavam perda da sensibilidade protetora, calosidades e lesões dermatológicas, todas fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera de pé. Notou-se ainda a desinformação sobre a doença. Em resumo, os dados do trabalho mostram uma grande prevalência de alterações e os autores alertam para a importância do atendimento enfocando os pés dos pacientes visando uma assistência global e preventiva para evitar complicações futuras. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:173-176)

Descritores: Diabetes; Úlcera; Pé diabético; Neuropatia diabética; Angiopatia diabética.

ABSTRACT

Retrospective Analysis of Diabetic Feet from Patients Followed in The Diabetes Clinic at Santa Casa of Belo Horizonte, MG.

The diabetic foot is one of the commonest complications of diabetes, causing significant lowering of the quality of life of vulnerable patients and leading to drain in health resources. In the present work, we retrospectively studied 234 diabetic patients referred to the diabetic foot clinic. Clinical and laboratory tests and evaluation of foot using the 10g Semmes-Weinstein monofilament, basic neurologic hammer, vascular Doppler scan and plantar foot pressure were examined. Patients were sorted according to age, sex and duration of diabetes with mean disease duration of 10 years. We found that at the very first examination, more than 30% of the patients presented with reduced protective sensation, callosities and dermatological lesions, all of them known risk factors for the development of foot ulcer. It was also noted a lack of understanding of the disease by the patients. In summary, our results demonstrate a high prevalence of alterations and the authors draw the attention to the clinical assessment, focusing the patient's foot, in order to prevent future complications. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:173-176)

Keywords: Diabetes; Ulcer; Diabetic foot; Neuropathy; Microangiopathy.

NOS ÚLTIMOS ANOS, a descoberta de novos medicamentos anti-hiperglicemiantes e o estímulo à informação sobre o que é o diabetes mellitus tem aumentado a expectativa de vida dos pacientes diabéticos. Entretanto, as complicações decorrentes da doença são ainda assustadoras, tanto do ponto de vista da qualidade de vida do paciente quanto dos encargos financeiros para os serviços de Saúde Pública, relativos ao tratamento dessas complicações. Estima-se que cerca de 50% das amputações não traumáticas são realizadas anualmente em pacientes diabéticos nos EUA (1-4).

Tem sido amplamente demonstrado que as lesões dos pés nos diabéticos são as complicações que melhor podem ser prevenidas por atitudes afirmativas e eficientes (5,6). O descontrole metabólico e a longa evolução da doença levam os pacientes diabéticos a apresentarem neuropatia periférica, com diminuição da sensibilidade dos pés, formação de calos e posteriormente, úlceras (7,8). Lesões macro e microvasculares são fatores que contribuem para as complicações das úlceras (7,9). Além disso, infecções também são fatores determinantes para piora das lesões, podendo evoluir para amputação caso não seja instituído o tratamento precoce e adequado. Estudo do American Diabetes Association Consensus Group mostra que o risco de úlcera dos pés é maior para pacientes do sexo masculino, pacientes com mais de 10 anos de diabetes e aqueles com complicações microvasculares (10).

No presente trabalho, analisamos, retrospectivamente, diversos parâmetros clinico-laboratoriais, de 234 pacientes diabéticos encaminhados pela primeira vez ao ambulatório de pé diabético para avaliação de lesões de membros inferiores, no período compreendido entre 1996 e 1999.

PACIENTES E MÉTODOS

Duzentos e trinta e quatro pacientes do Ambulatório de Diabetes da Santa Casa de Belo Horizonte examinados, consecutivamente, no período compreendido entre 1996 e 1999 foram estudados. Esses pacientes foram encaminhados para avaliação dos pés segundo rastreamento do Consenso da SBD (diabetes tipo 2 ao diagnóstico e diabetes tipo 1 após cinco anos da doença). Os dados dos pacientes submetidos à avaliação clínica foram catalogados quanto à idade, sexo, classificação do diabetes, tempo de duração da doença, tipos de tratamento prévio, além do exame físico geral. A anamnese dos pés incluiu a verificação da deambulação, uso de calçados (adequados ou não), grau de higienização (satisfatória ou não), alterações dermatológicas, presença ou não de deformidades e palpação dos pulsos femural, poplíteo, tibial posterior e dorsal do pé.

O monofilamento de Semmes-Weinstein de 10g correspondendo ao filamento 5,07 (11) foi utilizado para determinar a percepção de pressão em ambos os pés em seis locais diferentes (1º, 3º e 5º pododáctilos e 1ª, 3ª e 5ª cabeças dos metatarsos), aplicados conforme o Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes (12). Os pontos de pressão durante a marcha foram determinados através de pedígrafo (Salva-pé, São Paulo, Brasil) e o grau de isquemia estabelecido através do índice derivado da relação entre pressão arterial sistólica do tornozelo e braço, cujo valor de referência é 1, utilizando-se um aparelho de doppler vascular (Web 8,2 MHz).

Os resultados foram expressos como média e desvio padrão (X ± DP) e análise de variância foi utilizada para comparar os grupos, quando apropriado.

RESULTADOS

Dos 234 pacientes analisados, a média de idade foi de 58 ± 12,2 anos (30 a 89 anos) e a média do tempo de diabetes foi de 10 ± 8,3 anos (10 meses a 44 anos), sendo que 65% eram pacientes do sexo feminino e 35% do sexo masculino. Quanto à classificação do diabetes, 94% apresentavam diabetes tipo 2 ( 64% do sexo feminino), 3% tipo 1 (16,67% do sexo masculino) e 3% de etiologia secundária a pancreatite (50% do sexo masculino).

Em relação ao tratamento, 14% seguiam apenas controle dietético; 42% utilizavam hipoglicemiantes orais e dieta, 41% insulina e dieta e 3% hipoglicemiantes orais associados a insulina e dieta.

Verificou-se que apenas 41% dos pacientes avaliados apresentaram-se à consulta em uso de calçado adequado e 55% do total apresentavam boa higienização dos pés. Ao exame físico, a maioria (45%) apresentava calosidades nos pés, acompanhadas de outras alterações sugestivas de neuropatia periférica (Figura 1). Foram observadas ainda hiperceratose plantar e onicodistrofia como as principais alterações dermatológicas (Figura 2).



Dezenove por cento dos pacientes relataram queixas sugestivas de claudicação, embora somente 14% tenham apresentado apresentaram índice isquêmico menor ou igual a 0,9. Não houve diferença significativa entre o índice isquêmico do pé direito (0,93 ± 0,26, n = 234) e o do pé esquerdo (0,89 ± 0,21, n = 234).

Os pontos de pressão plantar mais freqüentes verificados através do pedígrafo foram hálux e 1º metatarso (Figura 3). O uso do monofilamento de Semmes-Weinstein possibilitou determinar que o limiar de proteção estava preservado em 69% dos pacientes.


DISCUSSÃO

O diabetes é uma doença crônica de elevado custo econômico direto e indireto (98 bilhões dólares anuais somente nos Estados Unidos) (13), que pode ser tomada como modelo para melhorar a qualidade de vida entre os pacientes vulneráveis. Segundo dados recentes, aproximadamente 15% dos pacientes com diabetes desenvolverão úlceras de pé e 6% da população diabética será hospitalizada devido a essa complicação (14).

O pé diabético úlcera por causa da neuropatia, isquemia e infecção. A neuropatia é a principal causa dos problemas nos pés dos pacientes. Diversos autores têm demonstrado que as úlceras de pé nos diabéticos são do tipo misto, isto é, com componentes isquêmicos e neuropáticos e que a neuropatia, geralmente polineuropatia distal simétrica, está presente em 42% dos pacientes após 20 anos da duração da doença (7,15). Tem sido também demonstrado que úlceras já cicatrizadas têm maior possibilidade de recidiva se não forem adotadas medidas protetoras (17).

Na população aqui investigada, onde a média de duração do diabetes era de 10 anos, observamos que, à consulta inicial, 31% dos pacientes já apresentavam perda da sensibilidade protetora e mais de 40% tinham calosidades

No presente trabalho, uma análise retrospectiva de dados clínico-laboratoriais de 234 diabéticos atendidos no ambulatório de pé diabético foi realizada. Na população investigada, a média de duração do diabetes foi de 10 anos e observou-se que, à consulta inicial, 31% dos pacientes já apresentavam perda da sensibilidade protetora e mais de 40% tinham calosidades e atrofia inter-óssea, fatores sabidamente predisponentes para formação de úlceras (3,16).

As micoses e infecções do pé são condições agravantes dos transtornos neuropáticos, isquêmicos ou de ambos, levando ao descontrole metabólico ou progressão para infecção generalizada. Diversos trabalhos mostram o difícil manuseio das micoses dos pés, principalmente por causa do elevado custo do tratamento (18,19). É provavel que a alta prevalência das lesões dermatológicas observadas sejam devidas ao custo e duração do tratamento.

A doença vascular periférica está associada com 62% das úlceras dos pés que não cicatrizam e é um fator causal em 46% das amputações (20). A maioria dos trabalhos mostra que as lesões unicamente isquêmicas são menos frequentes (21). Em concordância com os trabalhos acima descritos, encontramos uma frequência maior de neuropatia em nossos pacientes e nossos dados mostraram que a maioria deles apresentava padrão de circulação normal quando analisados pelo exame clínico e pelo doppler.

Há um consenso de que o pé diabético é uma complicação prevenível a partir da atuação de um grupo multidisciplinar (6,8,22). Entretanto, um único estudo recente (retrospectivo) não mostrou uma diminuição do risco de amputação em índios PIMA com diabetes tipo 2, mesmo quando submetidos ao exame periódico (23). Porém, esses resultados necessitam posterior confirmação.

Concluindo, nossos dados mostram que lesões neuropáticas, micoses de pele e unhas e isquemia estão geralmente presentes nos pés dos diabéticos. É então importante que sejam estabelecidas medidas de prevenção para evitar a formação de úlceras e amputações futuras (6,24).

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos Residentes da Clínica de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte pelo preenchimento do protocolo.

Endereço para correspondência:

Maria Regina Calsolari

Av. Brasil 1701, sala 302 - Funcionários

30140-002 Belo Horizonte, MG

Fax: (031) 3261-2680

e-mail: calsolari.@task.com.br

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    29 Jul 2002
  • Data do Fascículo
    Abr 2002

Histórico

  • Aceito
    10 Jan 2002
  • Revisado
    19 Out 2001
  • Recebido
    07 Dez 2000
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