Evolução do programa de triagem neonatal para o hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria no Estado de Sergipe de 1995 a 2003

Evolution of the screening program for congenital hypothyroidism and phenylketonuria in Sergipe State from 1995 to 2003

Resumos

Avaliamos o tempo gasto nas diferentes etapas do Programa de Triagem para o Hipotireoidismo Congênito (HC) e Fenilcetonúria (PKU), sua cobertura e a freqüência em Sergipe, de 1998 a 2003, e comparamos com 1995. A idade da criança na coleta foi 12 ± 11 dias (Média ± Desvio Padrão) em 2003, inferior aos 30 ± 19 dias no 2º semestre de 1995. No 2º semestre/2003, o resultado foi analisado pelo médico com 28 ± 15 dias para o HC e 25 ± 15 dias para o PKU, menor que o tempo utilizado pelo médico no 2º semestre de 1995, 80 ± 40 dias. O tempo, no 2º semestre de 2003, entre o recebimento da amostra da coleta no laboratório e a realização do ensaio foi de 6 ± 4 dias para o TSH e de 3 ± 2 dias para a fenilalanina. A cobertura, em 2003, para o Interior foi de 67% e 85% para a Capital contra 5% e 42% no 2º semestre de 1995, respectivamente. A incidência de 1998 a 2003, no Serviço Público de Saúde de Sergipe para o HC, foi de 1/4850 e para o PKU, de 1/23036. De 1998 a 2003, a terapia foi iniciada com 49 ± 17 e 51 ± 12 dias para o HC e PKU, respectivamente. A redução do tempo nas etapas do programa e o aumento da cobertura indicam uma evolução favorável do referido programa.

Hipotireoidismo; Fenilcetonúrias; Triagem neonatal; Tiroxina; Fenilalanina

PERSPECTIVAS

Evolução do programa de triagem neonatal para o hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria no Estado de Sergipe de 1995 a 2003

Evolution of the screening program for congenital hypothyroidism and phenylketonuria in Sergipe State from 1995 to 2003

Roberto José R. Ramalho; Antônio R.O. Ramalho; Carla Raquel P. Oliveira; Manuel H. Aguiar-Oliveira

Divisão de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de Sergipe, SE

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Avaliamos o tempo gasto nas diferentes etapas do Programa de Triagem para o Hipotireoidismo Congênito (HC) e Fenilcetonúria (PKU), sua cobertura e a freqüência em Sergipe, de 1998 a 2003, e comparamos com 1995. A idade da criança na coleta foi 12 ± 11 dias (Média ± Desvio Padrão) em 2003, inferior aos 30 ± 19 dias no 2^o semestre de 1995. No 2^o semestre/2003, o resultado foi analisado pelo médico com 28 ± 15 dias para o HC e 25 ± 15 dias para o PKU, menor que o tempo utilizado pelo médico no 2^o semestre de 1995, 80 ± 40 dias. O tempo, no 2^o semestre de 2003, entre o recebimento da amostra da coleta no laboratório e a realização do ensaio foi de 6 ± 4 dias para o TSH e de 3 ± 2 dias para a fenilalanina. A cobertura, em 2003, para o Interior foi de 67% e 85% para a Capital contra 5% e 42% no 2^o semestre de 1995, respectivamente. A incidência de 1998 a 2003, no Serviço Público de Saúde de Sergipe para o HC, foi de 1/4850 e para o PKU, de 1/23036. De 1998 a 2003, a terapia foi iniciada com 49 ± 17 e 51 ± 12 dias para o HC e PKU, respectivamente. A redução do tempo nas etapas do programa e o aumento da cobertura indicam uma evolução favorável do referido programa.

Descritores: Hipotireoidismo; Fenilcetonúrias; Triagem neonatal; Tiroxina; Fenilalanina

ABSTRACT

An evaluation was made of the timing delays in the various phases of the Screening Program for Congenital Hypothyroidism (HC) and Phenylketonuria (PKU), the coverage and incidence in the State of Sergipe from 1998 to 2003. The results were compared to the data from 1995. The age of the children in the sampling was 12 ± 11 days (mean ± standard deviation) lower than the 30 ± 19 days in the second semester of 1995. In the second half of 2003, the results were analyzed by the physician after 28 ± 15 days for HC and 25 ± 15 days for PKU, lower than 80 ± 40 days for the second semester of 1995. The period between the receipt of the samples at the laboratory and the assay in the second half of 2003 was 6 ± 4 days for TSH and 3 ± 2 days for phenylalanine. The coverage in 2003 for the interior of the State and the Capital was 67% and 85%, compared with 5% and 42% in the second semester of 1995, respectively. The incidence from 1998 to 2003 in the Public Health Service of Sergipe for HC was 1/4928 and 1/23406 for PKU. From 1998 to 2003 the therapy was initiated after 49 ± 17 days and 51 ± 12 days for HC and PKU, respectively. The reduction in the program timing delays and the increase in the coverage indicate development in the referred program.

Keywords: Hypothyroidism; Phenylketonurias; Neonatal screening; Thyroxine; Phenylalanine

OS PROGRAMAS DE TRIAGEM NEONATAL (PTN) para o hipotiroidsimo congênito (HC) e fenilcetonúria (PKU) são reconhecidos como eficazes e eficientes por prevenirem seqüelas indeléveis quando as duas doenças são diagnosticadas e tratadas tempestiva e corretamente (1-3).

O PTN para o HC e PKU em Sergipe (SE) sofreu reestruturação em 1998, com a criação de uma coordenação única, centralizada na Secretaria de Estado da Saúde (SES), com a inclusão dos serviços municipais descentralizados de coleta, envolvendo o laboratório central da SES (Instituto Parreiras Horta – IPH), o laboratório do Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Sergipe (UFS) e o ambulatório de endocrinologia do HU para o acompanhamento dos casos. A partir de fevereiro de 2003, as ações do laboratório do PTN foram concentradas apenas no HU.

O objetivo deste trabalho foi fazer a comparação entre a situação de 1995, quando o Estado apenas custeava a realização de uma quantidade limitada dos exames por um laboratório privado e sem preocupar-se com a confirmação do diagnóstico nem com o tratamento tempestivo e correto (4), com a situação após 1997 sob ponto de vista do mérito – maneira como está sendo implementado o programa de triagem (5) do PTN em Sergipe – através da avaliação do tempo gasto nas suas diversas etapas, sua cobertura, acessibilidade, freqüência e incidência de casos no serviço público de saúde.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Utilizaram-se os seguintes procedimentos nas crianças triadas: quantificou-se a variável Município de residência (quantidade e percentual da Capital e Interior de SE); mediu-se a idade em dias de vida da criança nas diversas fases do PTN; calculou-se a cobertura da triagem neonatal; a média aritmética (M) e o desvio padrão (DP) das idades das crianças e das concentrações do TSH (método imunofluorimétrico), T4 (método imunofluorimétrico) e fenilalanina (método enzimático colorimétrico); variação (máxima e mínima) da concentração do TSH, T4 e PKU; coeficiente de variação (CV= DP x 100/média); freqüência acumulada relativa (ogiva percentual) da idade das crianças do PTN em amostras cujos quantitativos tinham erro relativo menor que 5% para um intervalo de confiança de 95% (6).

Foram obtidos os quantitativos (142.580) das triagens no Serviço Público (fonte: DATASUS/Ministério da Saúde, HU/UFS, IPH/SE, laboratório privado contratado/SUS) para o cálculo das coberturas em Aracaju e no Estado de Sergipe, referentes ao período de 1995 a 2003. Foi utilizado o número de nascimento/mês e óbitos de menores de 6 dias de idade/mês, fornecidos pelo Sistema de Informações de Nascidos Vivos e Mortalidade da Secretaria de Estado da Saúde e Ministério da Saúde (SINASC/SIM/SES/MS). A metodologia utilizada (7,8) foi baseada na fórmula: cobertura= pessoas atingidas por uma atividade X 100/população-alvo. A população-alvo corresponde ao nº de nascidos vivos – nº de óbitos < 6 dias.

Foram triadas, no HU/UFS e IPH/SE, 92.145 crianças, de 1998 a 2003. Para todas as crianças testadas nos dois laboratórios públicos, calcularam-se as idades em dias nas diversas etapas do programa (tempestividade) e a incidência de HC e PKU. Não foram usados os dados do laboratório privado conveniado com a SES para o cálculo da incidência e tempestividade, devido ao desconhecimento da idade das crianças nas diversas fases do programa dos casos triados e aos casos suspeitos não serem, em sua totalidade, encaminhados para o ambulatório do HU/UFS. Utilizamos, como procedimento de análise, a ogiva percentual da idade das crianças testadas (6), sendo comparada à ogiva nacional dos casos de HC da Itália em 1991/92, 96 (9,10) e de Sergipe, no 2º semestre de 1995 (4).

Os pontos de corte para o TSH, T4 e fenilalanina foram calculados a partir dos limites superiores do intervalo de confiança de 95%, segundo metodologia descrita (7,11-14). A média e o desvio-padrão dos resultados foram calculados com tamanhos de amostras significativas e com erro relativo menor que 5%.

Os valores do TSH (método imunofluorimétrico), T4 (método imunofluorimétrico) e PKU (método enzimático colorimétrico), em coleta de sangue do calcanhar em papel filtro, nos casos alterados, foram confirmados através da média aritmética dos resultados em duplicata da mesma amostra. De 1998 a dezembro de 2000, o PTN utilizava, na sua triagem para o HC, as determinações simultâneas do TSH e do T4 no papel filtro em todas as crianças triadas. Em nenhum caso de HC, o TSH estava com concentração dentro do normal, abaixo do ponto de corte. Por essa razão, foi suprimida a determinação do T4 na triagem em papel filtro.

O ponto de corte (PC) do Programa de Triagem Neonatal de Sergipe para definição de suspeito de caso em papel filtro foi acima de 10,5mU/ml (M + 7,3DP) para o TSH, menor que 3,7mg/dl (M – 2DP) para o T4 quando realizado e acima de 5,9mg/dl (M + 3DP) para fenilalanina. Na confirmação do diagnóstico, foram consideradas normais as concentrações séricas de TSH (imunofluorimétrico) menor ou igual a 4,2mU/ml, T4 (imunofluorimétrico) entre 7,2 e 16,1mg/dl para o HC e de fenilalanina (enzimático colorimétrico) em papel filtro menor ou igual a 5,9mg/dl para PKU (1-3,7,11,12,14,15). A quantidade de crianças triadas foi dividida pelo número de casos para o cálculo da incidência. A apuração dos dados utilizou a planilha eletrônica Excel^® (Microsoft).

RESULTADOS

A cobertura do PTN em Sergipe, em 2003, foi de 72% (Interior 67% e Capital 85%), contra 15% (Interior 5% e Capital 42%) para o 2º semestre de 1995 (4). Em 1995, as crianças que residiam no Interior do Estado deslocavam-se para a Capital a fim de que fosse realizada a coleta para a Triagem Neonatal. Hoje, o quantitativo de deslocamento é menor em decorrência de a coleta ser oferecida em quase todos os municípios sergipanos. A cobertura de 5% do PTN de residentes do Interior, em 1995, decorreu dos deslocamentos das crianças para a Capital. A partir de 1998, houve interiorização da coleta e, até dezembro de 2003, as coletas foram realizadas em 72 municípios (96% do total de municípios sergipanos), já que em 1995 as coletas eram realizadas apenas na Capital (4). Todos os 75 municípios sergipanos foram treinados pela coordenação do PTN para a realização da coleta, e todos dispuseram dos recursos financeiros, físicos e humanos necessários.

A evolução da cobertura no PTN, no Serviço Público de Saúde em Sergipe, está descrita na tabela 1.

Em 1998, a idade da criança na data da coleta do teste de triagem realizado no calcanhar no Posto de Saúde, foi de 24 ± 19 dias (CV= 79%) e no 1^o semestre/2003 foi de 13 ± 12 dias (CV= 92%), sendo que 50% delas tinha idade superior a 10 dias. No 2º semestre de 1995, esta idade era 30 ± 19 dias (CV= 63%) e 50% delas tinha idade superior a 28 dias (4). Em 1998, quando os resultados das análises de sangue do teste de triagem para o HC foram avaliados pelo médico, a idade da criança foi de 49 ± 22 dias (CV= 45%) e metade destas crianças tinha idade superior a 34 dias, e para o PKU de 48 ± 22 dias (CV= 46%) e metade destas crianças tinha idade superior a 31 dias. No 1º semestre/2003, o resultado foi analisado pelo médico com a idade de 57 ± 17 dias (CV= 30%) para o HC (TSH) e 64 ± 17 dias (CV= 27%) para o PKU (fenilalanina). No 2º semestre/2003, após mudanças administrativas no HU, o resultado foi avaliado pelo médico quando as crianças apresentavam a idade de 28 ± 15 dias (CV= 54%) para o HC e 25 ± 15 dias (CV= 60%) para o PKU. Ressalte-se que, em 1995, o resultado do teste de triagem para o HC foi avaliado pelo médico quando a idade da criança era de 80 ± 40 dias (CV= 50%), média maior que a média da idade no 2º semestre de 2003 (4). O tempo gasto pelo serviço de saúde entre a coleta e a entrega ao laboratório foi 10 ± 8 dias (CV= 80%) no 1º semestre/2002 e 10 ± 10 dias (CV= 100%) em exames realizados no 2º semestre de 2003. O tempo gasto entre o recebimento da coleta no laboratório e a realização do ensaio foi de 17 ± 8 dias (CV= 47%) para o TSH e de 16 ± 9 dias (CV= 56%) para a fenilalanina em exames coletados no 1º semestre de 2002, de 41 ± 6 dias (CV= 15%) para o TSH e de 41 ± 7 dias (CV= 10%) para a fenilalanina, em exames coletados no 1º semestre de 2003, e de 6 ± 4 dias (CV= 67%), em exames coletados para o TSH, e de 3 ± 3 dias (CV= 100%) para a fenilalanina no 2º semestre/2003.

Foi diagnosticado 1 caso de HC em 2994 crianças testadas no 2^o semestre/1995 (4). Sua coleta foi com 58 dias e o tratamento iniciado com 71 dias de idade (4). De 1998 a 2003, foram diagnosticados 19 casos de HC (14 do sexo feminino e 5 do sexo masculino) e 4 de PKU (2 do sexo feminino e 2 do sexo masculino) em 92.145 crianças triadas no Serviço Público de Saúde (HU/UFS e IPH/SE), com incidência de 1/4850 para o HC e de 1/23036 para o PKU. Não foram computados para os cálculos das incidências de HC e PKU os dados (número de crianças triadas e de casos identificados de HC e PKU) do laboratório privado conveniado ao Sistema Único de Saúde (SUS).

As coletas de sangue do calcanhar em papel filtro do PTN, nos 19 casos de HC (1998 a 2003), foram com 17 ± 10 dias de idade (CV= 59%) com variação de 3 a 33 dias (mediana 13 dias), com o TSH neonatal em papel filtro de 112,83 ± 98,25mU/ml (CV= 87%), com variação de 12,16mU/ml a 416,36mU/ml (mediana 77,78mU/ml); para o T4, de 3,03 ± 2,93mg/dl (CV= 97%), com variação de 0,4mg/dl a 6,5mg/dl (mediana 2,6mg/dl). Na confirmação do diagnóstico sérico para o HC, encontramos TSH com concentração de 192,37 ± 175,62mU/ml (variação de 8,7mU/ml a 497mU /ml, mediana 151,00mU/ml e CV= 91%), do T4 de 5,79 ± 5,65mg/dl (variação de 0,09mU/ml a 17,05mU/ml, mediana 2,8mU/ml e CV= 98%) e início da terapia hormonal com 49 ± 17 dias (CV= 35%) e variação de 21 a 86 dias (mediana 47 dias). O tratamento foi iniciado para o PKU com 51 ± 12 dias de idade (CV= 23%), com variação de 37 a 57 dias (30,00 ± 7,70mg/dl, CV= 33%) e variação de 19,4mg/dl a 34,8mg/dl na primeira amostra em papel filtro (mediana 27,4mg/dl), 25,92 ± 9,84mg/dl (CV= 38%) na confirmação do diagnóstico com variação de 20,02mg/ dl a 37,05mg/dl (mediana 20,5mg/dl).

DISCUSSÃO

A triagem neonatal apresenta sensibilidade e especificidade de 97 e 99% respectivamente para o HC, 99% de sensibilidade e 99% de especificidade para o PKU (16,17). Desta forma, a triagem apresenta valor inquestionável, sendo realizada em muitos países (1,17,18). O mérito do programa, o objetivo da presente pesquisa, é a avaliação da cobertura e do tempo gasto nas diversas etapas do referido programa, haja vista que os atrasos no tratamento também são provocados por problemas administrativos, principalmente nos países tecnologicamente atrasados, devido à dificuldade que a população tem quanto ao acesso à cultura formal (educação escolar de qualidade) que exercita o raciocínio subjetivo e o contato com a ciência, legitimando-a e fazendo com que as orientações do serviço de saúde sejam melhor atendidas. Este fato, aliado à pobreza, compromete a prevenção das seqüelas do HC e PKU (1,5,16,19,20).

Os locais dos serviços de saúde e o seu funcionamento são fatores que interferem no acesso da população ao PTN. A heterogeneidade da distribuição geográfica da população interfere sobre a eqüidade dos serviços de triagem neonatal. A eqüidade é entendida como igualdade de acesso, direito do cidadão. A acessibilidade aos serviços de saúde é fundamental para que a eqüidade seja preservada (20) através da descentralização da coleta do PTN em todos os municípios sergipanos. A coleta do PTN, em 1995, era somente realizada na Capital. Já em 2003, a maioria dos municípios a realizava (96%).

As coberturas incompletas do PTN em Sergipe (tabela 1) são devidas à não realização da coleta em todos os recém-nascidos, responsabilidade prioritária das Secretarias de Saúde dos Municípios, e do desestímulo à triagem neonatal causado pela lentidão dos resultados dos exames liberados pelo laboratório, bem como da desorientação da população em relação à necessidade da triagem universal tempestiva. Mas a implantação de uma política estadual de saúde leva tempo para ser posta em prática. Mesmo em países tecnologicamente avançados como a Itália, foram precisos 17 anos para atingir uma cobertura de 100% no PTN (10). O PTN em Sergipe tem 6 anos de implantado e está com uma cobertura de 72% da população-alvo em 2003, não estando incluída a participação dos convênios privados de saúde, devido à informação não estar disponível para o Serviço Público de Saúde. Houve crescimento da cobertura de 1995 a 2003.

Alguns dos dados do PTN de Sergipe foram comparados aos dados nacionais da Itália da triagem neonatal para o HC (9,10). A tabela 2 mostra a distribuição relativa da idade das crianças submetidas ao PTN na data da coleta em Sergipe, no 2º semestre de 1995 (4), em 2003/SE, e na Itália em 1991/92 (9). Por sua vez, a figura 1 compara a idade da criança na qual o exame de triagem foi analisado pelo médico em Sergipe no 2º semestre de 1995 (4), em Sergipe no 2º semestre/2003 para o HC, e quando a terapia para o HC foi instituída nos pacientes italianos em 1991/92 (9), 1996 (10) e em Sergipe de 1998 a 2003.

A idade da criança, na data da coleta do PTN em Sergipe em 2003, foi de 12 ± 11 dias (CV= 92%), sendo ainda tardia (4,9,22,23), mas melhor que a da Itália 1991/92 e bem melhor que a de Sergipe no 2º semestre de 1995, que foi de 30 ± 19 e CV= 63% (tabela 2). Atualmente, o tratamento do HC é considerado tempestivo quando iniciado até 14 dias de idade e tardio maior que 30 dias, e deve obedecer ao padrão de 3 a 7 dias para a idade na coleta do teste de triagem neonatal para o HC, em conjunto com a da fenilcetonúria, segundo Portaria nº 822/2001 do Ministério da Saúde (1,10,23-37).

O tempo gasto entre a coleta e a chegada do resultado no Laboratório do HU, em 2003, foi de 9 ± 10dias (CV= 111%), maior que o recomendado pelo Ministério da Saúde (PT/GM 822/2001), que é de até 5 dias úteis, conduzindo a um atraso adicional para o diagnóstico e tratamento (Portaria nº 822/2001 do Ministério da Saúde).

O tempo gasto pelo serviço de saúde entre o recebimento da amostra no laboratório e a entrega do resultado ao médico do PTN foi de 17 ± 8 dias (CV= 47%) para o TSH, 16 ± 9 dias (CV= 56%) para o PKU, no 1º semestre de 2002, e 6 ± 4 dias (CV= 67%) para o TSH e 3 ± 3 dias (CV= 100%) para o PKU no 2º semestre de 2003. Houve melhora do tempo gasto pelo laboratório, haja vista que todo exame com resultado acima do ponto de corte é levado ao conhecimento do médico do programa no mesmo dia da realização do ensaio, reduzindo o atraso para a reconvocação, a confirmação do diagnóstico e o tratamento. Porém, este tempo ainda é superior ao sugerido, que é de 3 dias (28).

Comparamos a idade da criança, no início do tratamento do HC em Sergipe de 1998 a 2003, com o início na Itália em 1991/92 e 1996 (9,10) na figura 1. Verificamos que a curva do início do tratamento em Sergipe de 1998 a 2003 está em uma posição intermediária entre a posição de Sergipe no 2º semestre de 1995 (exame avaliado pelo médico) e a Itália em 1991/92, que é semelhante a Sergipe no 2º semestre de 2003 (exame avaliado pelo médico). Se forem aprimoradas as condições do 2º semestre de 2003 no PTN em Sergipe, a perspectiva é de antecipação do tratamento para idade semelhante à da Itália em 1996. A defasagem Sergipe 2003 versus Itália 1996 deve ser considerada como um desafio a ser vencido na implantação de programas de saúde pública em regiões em desenvolvimento. Todo esforço para antecipação do tratamento deve ser instituído para reduzir o risco de seqüelas mais sutis (22,23,32,35-37).

A incidência no Serviço Público de 1/4850 para o HC e de 1/23036 para o PKU está em conformidade com a literatura (17,18,22,23). As concentrações de T4, TSH, PKU, nos casos, também estão de acordo com a literatura (9-11,15,19,20,22-37).

A presente pesquisa é desdobramento da primeira dissertação de mestrado da área de saúde na UFS. Iniciou-se um período de articulação entre o Ministério da Saúde, a Secretaria de Estado da Saúde e a Universidade Federal de Sergipe, que estabeleceu o Hospital Universitário como Serviço de Referência para Triagem Neonatal no Estado de Sergipe. O aumento da cobertura das crianças nascidas no Estado, do número de Municípios no programa (96% dos existentes) e a melhora da tempestividade no início do tratamento demonstram o êxito desta articulação. Porém, há necessidade de uma atenção permanente para a melhoria do referido programa. Problemas como instabilidade administrativa e os existentes no quadro de profissionais envolvidos na execução e coordenação do programa devem ser contornados com o objetivo de garantir a efetividade deste programa de grande impacto social no Estado de Sergipe.

AGRADECIMENTOS

À Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe e ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe.

Recebido em 23/10/03

Revisado em 22/06/04 e 28/09/04

Aceito em 03/10/04

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  03 Out 2004
• Revisado
  28 Set 2004
• Recebido
  23 Out 2003