Segurança da radioiodoterapia em pacientes com carcinoma de tireóide com menos de 21 anos

Safety of radioiodine therapy in patients with thyroid carcinoma younger than 21 years

ARTIGO ORIGINAL

Segurança da radioiodoterapia em pacientes com carcinoma de tireóide com menos de 21 anos

Safety of radioiodine therapy in patients with thyroid carcinoma younger than 21 years

Pedro Weslley S. Rosário; Ludmilla David Cardoso; Álvaro Luís Barroso; Eduardo L. Padrão; Leonardo Lamego Rezende; Saulo Purisch

Departamento de Tireóide da Clínica de Endocrinologia e Metabologia e Serviço de Medicina Nuclear da Santa Casa de Belo Horizonte, MG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Avaliamos 20 pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide que receberam radioiodoterapia (dose > 100mCi) antes dos 21 anos: 10 sem metástases distantes receberam uma dose média de 145mCi e 10 com acometimento pulmonar difuso, 270mCi. Após um ano ou mais da terapia ablativa, xerostomia estava presente em dois pacientes sem complicações mais sérias, como úlceras orais ou fissuras, e a cintilografia com 99mTcO4- confirmou a disfunção salivar. Um deles apresentava ceratoconjutivite seca. O hemograma não revelou anormalidades atribuíveis à radioiodoterapia. FSH foi normal em 18 deles, e os pacientes com valores elevados haviam recebido radioiodo há pouco mais de um ano e, na repetição do exame em 6 meses, houve normalização. Os seis pacientes masculinos tinham LH e testosterona normais. Nossa avaliação não revelou sinais de fibrose pulmonar secundária ao tratamento nos 10 casos com metástases captantes neste órgão. Nossos dados sugerem que a terapia ablativa com dose de 100 a 300mCi é segura em jovens, mas complicações persistentes como disfunção salivar e conjuntivite podem ocorrer.

Descritores: Câncer de tireóide; Radioiodo; Jovens

ABSTRACT

We studied 20 patients with differentiated thyroid carcinoma undergoing radioiodine therapy (>100mCi dose) before the age of 21: 10 patients without distant metastases received a mean dose of 145mCi and 10 with lung involvement received 270mCi. One or more years after ablative therapy, xerostomia was present in two patients but was not accompanied by more severe complications such as oral ulcers or fissures, and 99mTcO4- scintigraphy confirmed salivary dysfunction. One patient showed keratoconjunctivitis sicca. Blood counts did not reveal abnormalities caused by radioiodine therapy. FSH was normal in 18 patients. Patients with elevated levels had received radioiodine just over a year ago and repetition of the exam after 6 months showed that FSH had returned to normal. The 6 male patients had normal LH and testosterone levels. Analysis did not reveal signs of pulmonary fibrosis secondary to treatment in the 10 cases with iodine-accumulating metastases in this organ. Our data suggest that ablative therapy employing a dose of 100 to 300mCi is safe in young individuals, but persistent complications such as salivary dysfunction and conjunctivitis may occur.

Keywords: Thyroid cancer; Radioiodine; Younger

O TRATAMENTO INICIAL DO CARCINOMA diferenciado de tireóide consiste em tireoidectomia total seguida da radioiodoterapia (1,2). Em jovens, pelo fato de metástases linfonodais (3-6), invasão extratireoideana (4) e até metástases distantes (3-6) serem mais comuns na apresentação e pela maior taxa de recorrência (4,6), a radioiodoterapia é uma rotina em muitos centros (4,5). Mesmo pacientes com remanescentes tireoidianos apenas podem receber altas doses de iodo-131 (1,2,7), sabidamente necessárias para o tratamento de metástases (2,8). Doses elevadas de radioiodo aumentam os efeitos adversos (9,10): sialoadenite (9,11); conjuntivite (9,12); alterações hematológicas (13); comprometimento transitório da função testicular (14-17) e ovariana (17-19), mas infertilidade permanente é rara (17); pneumonite e fibrose pulmonar se metástases difusas e iodocaptantes (13,20-22); e possível aumento do risco de leucemia (10,23), carcinoma de bexiga (23) e cólon (10).

O objetivo deste estudo foi avaliar a segurança da radioiodoterapia em altas doses (> 100mCi) antes dos 21 anos em pacientes com carcinoma de tireóide.

PACIENTES E MÉTODOS

Avaliamos 20 pacientes (14 do sexo feminino e 6 masculino) com carcinoma diferenciado de tireóide atendidos na Santa Casa de Belo Horizonte (Serviços de Medicina Nuclear e Endocrinologia) que haviam recebido radioiodoterapia em altas doses (> 100mCi) antes dos 21 anos (9 a 20 anos, média de 16,2 anos) e há mais de 1 ano (considerando a última terapia nos casos com mais de uma), para afastarmos alterações transitórias. Pesquisamos sintomas (relatados espontaneamente ou durante interrogatório médico) de disfunção salivar (xerostomia, presença de úlceras orais e fissuras), lacrimal (conjuntivite) e pulmonar (dispnéia aos esforços ou limitação da capacidade funcional por este sintoma). A propedêutica consistiu em dosagem de FSH em todos, LH e testosterona nos homens; hemograma com hematoscopia; radiografia de tórax e medida do peak flow. Nos casos com sintomas salivares, realizamos cintilografia com 99mTcO4- (24); se lacrimais, avaliação oftalmológica. Em todos os pacientes, procuramos afastar a possibilidade de doenças semelhantes às complicações da radioiodoterapia antes do tratamento, para estabelecermos a relação da terapia ablativa e possíveis complicações.

Dez pacientes haviam recebido apenas uma dose de iodo 131, com intervalo até nossa avaliação de 15 meses a 5 anos (média de 2,8 anos) e 10 receberam mais de uma dose, e nestes o intervalo entre a primeira dose e nossa avaliação foi de 18 meses a 6,5 anos, média de 3,2 anos e 1,6 anos da última dose.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Avaliação Laboratorial

LH foi medido com kit IRMA (immunoradiometric assay) LH MAIAclone (Biochem ImmunoSystems, Italy) com sensibilidade de 0,15UI/l; coeficiente de variabilidade (CV) intra- e interensaio de 1,4 a 10% e 3,9 a 12,5%, respectivamente; e referência de 1,5 a 9,2UI/l. Para o FSH, usamos o kit IRMA FSH MAIAclone com sensibilidade de 0,25UI/l; CV intra- e interensaio de 1,2 a 3,5% e 2 a 5,4%, respectivamente; e valor de referência de 1 a 14UI/l. Já a testosterona livre foi por radioimunoensaio (DSL – 4900 ACTIVE Free Testosterone kit, Diagnostic Systems Laboratories, Webster, Texas, USA) com sensibilidade de 0,18pg/ml; CV intra- e interensaio de 3,7 a 6,2% e 7,3 a 9,7%, respectivamente; e a faixa de normalidade variando de 8,7 a 54,7pg/ml.

RESULTADOS (tabela 1)

Pacientes sem metástases distantes receberam, em média, 145mCi, e com acometimento pulmonar bilateral difuso, 270mCi.

Xerostomia sem complicações (úlceras orais ou fissuras) estava presente em dois pacientes (referida apenas durante o interrogatório médico). A cintilografia com 99mTcO4- confirmou a disfunção das glândulas salivares e esta foi atribuída ao radioiodo.

Um paciente apresentava clínica de conjuntivite, diagnóstico confirmado pela avaliação oftalmológica que não identificou outra etiologia específica.

Hemograma e hematoscopia não revelaram anormalidades em 17 pacientes. Nos 3 com anemia, a etiologia foi estabelecida (ferropriva em 2 e outro era sabidamente portador de drepanocitose).

FSH estava normal em 18 pacientes (4 homens e em todas as 14 mulheres). Os 2 casos com FSH elevado haviam recebido radioiodo há pouco mais de um ano, e, na repetição do exame em 6 meses, houve normalização dos valores. Os 6 pacientes do sexo masculino tinham LH e testosterona livre normais.

Nenhum dos 10 pacientes com metástases pulmonares captantes difusas e bilaterais referiu limitação da capacidade funcional por dispnéia, o peak flow foi normal em todos e a radiografia de tórax não revelou sinais de fibrose pulmonar.

DISCUSSÃO

A sialoadenite actínica é comum, pode ocorrer mesmo após a administração de doses de 100mCi de iodo-131, mas geralmente é reversível (9,11). Esta complicação é mais freqüente na ausência de metástases captantes (11) e com restos tireoidianos discretos (9), situações com maior disponibilização de radioiodo às glândulas salivares. Mais de um ano após a ablação, 10% dos nossos pacientes tinham xerostomia, mas não como queixa espontânea, e a disfunção salivar foi confirmada pela cintilografia com 99 mTcO4-, excelente exame para este fim (24).

Apenas um caso no grupo que investigamos apresentava conjuntivite persistente mesmo após 18 meses do radioiodo. Esta complicação pouco pesquisada e relatada, mas muito incômoda, acometeu 22% dos casos em um outro estudo, na forma crônica ou recorrente (9), com alguns pacientes podendo necessitar de cirurgia desobstrutiva da via lacrimal (9,12). Pacientes com esta complicação quase sempre apresentam disfunção salivar concomitante (9).

Um comprometimento transitório da espermatogênese com incremento do FSH (14-17), decréscimo da inibina B (14) e alteração no espermograma (15) é observado após a terapia ablativa com altas doses de iodo 131. Infertilidade permanente é possível com doses acumuladas elevadas (17). Geralmente a produção de testosterona é preservada (14-17), ainda que uma elevação do LH possa ocorrer (14). Em mulheres, um incremento do FSH e alterações menstruais reversíveis (17-19) e até mesmo infertilidade (17) e menopausa precoce (25) podem ocorrer após altas doses de radioiodo. Considerando a dose máxima absorvida pelas gônadas de 5mGy/mCi, Maxon inferiu que infertilidade permanente não ocorre em mulheres com dose de até 300mCi de iodo-131 e aconteceria em <10% dos homens com esta mesma dose (17). Com doses de 800mCi ou mais, infertilidade ocorreria em até 60% das mulheres e mais de 90% dos homens (17). Iodo radioativo não parece aumentar o risco de malformações nos filhos destes pacientes (16,19). Como previsto, já que avaliamos os pacientes tardiamente e a dose acumulada foi baixa (em média, 207mCi), não encontramos indícios de insuficiência gonadal neste grupo. Esta dose resultou em uma radiação total absorvida pelas gônadas de aproximadamente 0,3Gy, em média (26).

Pneumonite e fibrose pulmonar podem ocorrer após a administração de altas doses de iodo 131 em pacientes com metástases difusas captantes (13,20-22). Esta complicação não ocorre quando a retenção pulmonar de iodo-131 em 48h é menor que 80mCi (20). Quando a medida da dose absorvida não for possível, recomenda-se a administração de doses <200mCi a cada tratamento (1) ou até 150mCi em intervalos de pelo menos 3 meses (27). Apesar de avaliarmos o comprometimento pulmonar através da avaliação clínica e radiológica, considerados suficientes para muitos casos (28), reconhecemos que a freqüência desta complicação pode ter sido subestimada por não termos realizado exames mais sensíveis como tomografia computadorizada de alta resolução (28). Nenhum caso foi relatado na nossa pequena série, pois os pacientes receberam no máximo 200mCi por vez, o intervalo entre as doses foi, em média, de 6 meses e a dose acumulada média de 270mCi apenas.

Doses >1Ci estão associadas a um aumento do risco de morte por tumores de bexiga ou leucemia (23). O risco de câncer de cólon também é aumentado após 5 anos do tratamento com iodo 131 (10). Catorze casos de leucemia foram reportados em 2753 pacientes de 13 grandes séries (10), com uma ocorrência (0,5%) superior à esperada. Intervalos anuais (10,29), uma oferta de <2Gy no sangue (10) e dose acumulada não superior a 600-800mCi (29) tornam esta complicação pouco provável de ocorrer. Após 10 anos, nenhum caso de leucemia foi diagnosticado numa série de 1771 pacientes tratados com uma dose média acumulada de 195mCi (30). Em oposição, alterações hematológicas transitórias podem ocorrer, mas são reversíveis e não graves, com doses que resultam em radiação <2Gy no sangue (13). Nossos pacientes não apresentaram alterações hematológicas relacionadas ao radioiodo após uma radiação estimada de aproximadamente 0,3Gy no sangue (26).

Quando a medida da dose absorvida for disponível, uma retenção corporal total de iodo-131 em 48h inferior a 120mCi pode ser usada como parâmetro para prevenir as complicações mais graves da radioiodoterapia (20).

Concluímos que, na nossa casuística, o tratamento ablativo com radioiodo foi aparentemente seguro em pacientes jovens, com raras complicações, persistindo após um ano da terapia.

28. Jindal SK, Gupta D. Algorithm for diagnosing pulmonary fibrosis in tropical countries. Curr Opin Pulm Med 1998;4:294-9.

Recebido em 15/01/04

Revisado em 12/07/04

Aceito em 08/09/04

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Set 2005
• Data do Fascículo
  Abr 2005

Histórico

• Aceito
  08 Set 2004
• Revisado
  12 Jul 2004
• Recebido
  15 Jan 2004