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Papel da dieta como fator de risco e progressão da nefropatia diabética

The role of the diet as a risk factor for the development and progression of diabetic nephropathy

Resumos

A nefropatia diabética (ND) acomete até 40% dos pacientes com diabetes melito (DM) tipo 1 e tipo 2, sendo a principal causa de insuficiênca renal crônica naqueles pacientes que ingressam em programa de tratamento de substituição renal. A dieta parece ter um papel importante no desenvolvimento da doença. Existem evidências de que não apenas a quantidade mas o tipo de proteína ingerida também está associado à ND. Poucos estudos analisaram o papel dos lipídeos da dieta na ND. Dietas hipoprotéicas têm sido úteis em modificar de forma favorável a evolução da ND, desacelerando a perda de função renal em pacientes DM tipo 1 e ND. Existem poucos estudos em pacientes com DM tipo 2, porém estudos a curto prazo sugerem que esta dieta reduz a albuminúria. Entretanto, o seu uso a longo prazo é comprometido pela dificuldade de aderência à restrição protéica e pela sua segurança nutricional não estar ainda estabelecida. Resultados promissores são observados quando comparadas diferentes fontes de ingestão de proteína animal sobre a função renal e perfil lipídico sérico de pacientes com ND, podendo estas intervenções representar uma alternativa à dieta hipoprotéica no manejo dietoterápico nestes pacientes, ao atuar sobre os fatores de risco cardiovasculares e na função endotelial.

Nefropatia diabética; Albuminúria; Dietoterapia; Dieta restrita em proteínas; Gorduras da dieta


Diabetic nephropathy (DN) is the leading cause of kidney disease in patients starting renal replacement therapy, and affects up to 40% of type 1 and type 2 diabetic patients. Diet seems to play an important role in the development of the disease. There are evidences supporting the concept that not only the amount but also the origin of dietary protein are associated with DN. Few studies analyzed the role of dietary lipids. A low-protein diet slows down the decline of renal function and ameliorates the DN prognosis and death in patients with type 1 diabetes with micro- and macroalbuminuria. Studies in type 2 diabetic patients are scanty but short-term studies suggest that this approach decreases albuminuria. However, the use of low-protein diet for long periods is compromised by poor compliance and its long-term safety is not firmly established. Enthusiastic results come up when comparing the effect of different sources of animal protein on renal function and lipid profile in patients with DN, which may represent an alternative strategy for low-protein diet on medical nutritional therapy in patients with DN and in cardiovascular risk factors and endothelial function.

Diabetic nephropathy; Albuminuria; Diet therapy; Protein-restricted diet; Dietary fats


REVISÃO

Papel da dieta como fator de risco e progressão da nefropatia diabética

The role of the diet as a risk factor for the development and progression of diabetic nephropathy

Vanessa D.F. de Mello; Mirela J. de Azevedo; Themis Zelmanovitz; Jorge L. Gross

Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

Endereço para correspondência Endereço para correspondência Jorge L. Gross Serviço de Endocrinologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos 2350, prédio 12, 4º andar 90035-003 Porto Alegre, RS Fax: (51) 2101-8127 E-mail: jorgegross@terra.com.br

RESUMO

A nefropatia diabética (ND) acomete até 40% dos pacientes com diabetes melito (DM) tipo 1 e tipo 2, sendo a principal causa de insuficiênca renal crônica naqueles pacientes que ingressam em programa de tratamento de substituição renal. A dieta parece ter um papel importante no desenvolvimento da doença. Existem evidências de que não apenas a quantidade mas o tipo de proteína ingerida também está associado à ND. Poucos estudos analisaram o papel dos lipídeos da dieta na ND. Dietas hipoprotéicas têm sido úteis em modificar de forma favorável a evolução da ND, desacelerando a perda de função renal em pacientes DM tipo 1 e ND. Existem poucos estudos em pacientes com DM tipo 2, porém estudos a curto prazo sugerem que esta dieta reduz a albuminúria. Entretanto, o seu uso a longo prazo é comprometido pela dificuldade de aderência à restrição protéica e pela sua segurança nutricional não estar ainda estabelecida. Resultados promissores são observados quando comparadas diferentes fontes de ingestão de proteína animal sobre a função renal e perfil lipídico sérico de pacientes com ND, podendo estas intervenções representar uma alternativa à dieta hipoprotéica no manejo dietoterápico nestes pacientes, ao atuar sobre os fatores de risco cardiovasculares e na função endotelial.

Descritores: Nefropatia diabética; Albuminúria; Dietoterapia; Dieta restrita em proteínas; Gorduras da dieta

ABSTRACT

Diabetic nephropathy (DN) is the leading cause of kidney disease in patients starting renal replacement therapy, and affects up to 40% of type 1 and type 2 diabetic patients. Diet seems to play an important role in the development of the disease. There are evidences supporting the concept that not only the amount but also the origin of dietary protein are associated with DN. Few studies analyzed the role of dietary lipids. A low-protein diet slows down the decline of renal function and ameliorates the DN prognosis and death in patients with type 1 diabetes with micro- and macroalbuminuria. Studies in type 2 diabetic patients are scanty but short-term studies suggest that this approach decreases albuminuria. However, the use of low-protein diet for long periods is compromised by poor compliance and its long-term safety is not firmly established. Enthusiastic results come up when comparing the effect of different sources of animal protein on renal function and lipid profile in patients with DN, which may represent an alternative strategy for low-protein diet on medical nutritional therapy in patients with DN and in cardiovascular risk factors and endothelial function.

Keywords: Diabetic nephropathy; Albuminuria; Diet therapy; Protein-restricted diet; Dietary fats

A NEFROPATIA DIABÉTICA (ND) acomete cerca de 40% dos pacientes com diabetes melito (DM) tipo 1 e tipo 2 (1-4) e, além de estar associada a uma mortalidade cardiovascular aumentada (5), é a principal causa de insuficiênca renal crônica naqueles pacientes que ingressam em programa de tratamento de substituição renal (6). Em estudo realizado em 18 centros de diálise de Porto Alegre e da grande Porto Alegre, 26% dos pacientes que ingressaram em programa de tratamento de substituição renal apresentaram DM (7). A ND é definida tradicionalmente pela presença de proteinúria > 0,5g/24 horas, mas atualmente a medida da excreção urinária de albumina (EUA) é o parâmetro de referência para definir a presença e os estágios da ND. De acordo com a EUA, a ND é didaticamente dividida em dois estágios: microalbuminúria ou nefropatia incipiente (EUA > 20µg/min e < 199µg/min) e macroalbuminúria ou nefropatia clínica ou proteinúria (EUA > 200µg/min). A hiperglicemia, o aumento dos níveis de pressão arterial e a predisposição genética são os principais fatores de risco para o desenvolvimento da ND. A dislipidemia e o tabagismo também parecem ter um papel no desenvolvimento da doença. A obtenção do melhor controle glicêmico possível, o tratamento rigoroso da hipertensão arterial, o uso de drogas com efeito bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona, e possivelmente o tratamento da dislipidemia têm sido estratégias eficazes na prevenção da doença renal e na desaceleração da progressão para estágios mais avançados da nefropatia (8). No entanto, apesar das medidas adotadas, um número considerável de pacientes ainda desenvolve ND e esta, quando presente, continua apresentando uma evolução inexorável, embora mais lenta. Portanto, é necessária a identificação de outros fatores de risco e de progressão da ND para se obter prevenção e tratamento mais eficientes.

Vêm se acumulando evidências de que fatores dietéticos podem estar também associados ao maior risco de desenvolvimento da ND (9-11). Os estudos observacionais existentes descrevem uma associação da ND com a ingestão de gorduras e proteínas, tanto em pacientes com DM tipo 1 quanto em pacientes com DM tipo 2. Outro dado relevante sobre a importância da dieta na ND é a demonstração de que a retirada da carne vermelha da dieta é capaz de reduzir a EUA e melhorar o perfil lipídico sérico de pacientes com DM tipo 2 (12,13). Uma hipótese é de que esta dieta atue sobre a ND, assim como sobre o perfil lipídico, através da modificação dos ácidos graxos séricos. Esta possibilidade é reforçada pela recente observação de que pacientes com DM tipo 2 e microalbuminúria apresentaram níveis séricos mais elevados de ácidos graxos saturados (AGS) e diminuídos de ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) (14). A elevada mortalidade cardiovascular de pacientes diabéticos microalbuminúricos pode estar relacionada a esta modificação dos ácidos graxos, também associada a alterações inflamatórias e de disfunção endotelial, como ocorre em pacientes não diabéticos (15-19). Deve ser ainda lembrado que uma possível interação entre fatores ambientais dietéticos e genéticos provavelmente promova condições favoráveis para o desenvolvimento da ND.

O papel específico das modificações da dieta no tratamento da ND ainda não está completamente esclarecido, porém dados recentes demonstraram efeitos benéficos de algumas intervenções dietéticas, como a restrição protéica da dieta na progressão da ND (23) e a retirada da carne vermelha da dieta nos níveis de EUA (12,13).

Nesta revisão será abordado o papel da ingestão de alguns nutrientes como possíveis fatores de risco para ND e serão analisadas as diferentes estratégias de manejo dietoterápico nas fases de micro e macroalbuminúria no tratamento da ND, levando em conta seus possíveis benefícios, riscos e limitações a longo prazo. O tratamento dietoterápico na fase de insuficiência renal avançada, quando em tratamento de substituição da função renal, não será aqui abordado.

EFEITO DOS COMPONENTES DA DIETA NA FUNÇÃO RENAL E SEU PAPEL COMO FATOR DE RISCO PARA A ND

Proteínas da dieta

Há cerca de 25 anos, Brenner e cols. (24) postularam a hipótese de que a ingestão de proteínas determinava uma vasodilatação em glomérulos com conseqüente aumento da pressão hidrostática capilar e aumento da taxa de filtração glomerular (TFG). Estas alterações hemodinâmicas renais ocorreriam após cada refeição que contivesse proteínas e manteriam um estado de vasodilatação renal crônica que favoreceria o desenvolvimento de lesões glomerulares em pacientes que já apresentassem algum grau de lesão renal. De acordo com estes autores, alterações da hemodinâmica renal seriam importantes para o início e a progressão da glomeruloesclerose. O aumento da pressão hidrostática intra-capilar e o aumento da TFG alterariam a seletividade da membrana glomerular, favorecendo o maior fluxo de proteínas plasmáticas como, por exemplo, a albumina através da parede capilar do glomérulo. Assim, moléculas como as proteínas se acumulariam no mesângio, servindo como um estímulo para a produção de matriz mesangial, contribuindo, desta maneira, para o processo de glomeruloesclerose (24). De fato, há um conjunto de evidências que sugere que alterações hemodinâmicas renais em pacientes com DM possam constituir fator de risco para o desenvolvimento futuro de ND (25-27).

Confirmando a hipótese de Brenner, acumularam-se dados que indicam que fatores dietéticos podem determinar alterações importantes na hemodinâmica renal. Indivíduos sadios com hábitos alimentares vegetarianos apresentam valores de TFG e EUA menores do que indivíduos que seguem uma dieta usual (onívoros), embora a quantidade total de proteína ingerida tenha sido semelhante (28,29). Por outro lado, a ingestão protéica de forma aguda, principalmente proveniente da carne vermelha, causa um aumento da EUA, do fluxo plasmático renal (FPR) e da TFG em humanos independente da restrição protéica na dieta (30). Em pacientes com DM tipo 1 sem ND, uma restrição protéica de sete dias induziu uma redução significativa da TFG (31).

Não apenas a quantidade mas o tipo de proteína ingerida poderia influenciar a hemodinâmica renal em indivíduos normais e pacientes com DM. Proteínas de diferentes tipos de carne contêm quantidades diferentes de aminoácidos. A carne de gado, por exemplo, possui níveis de glicina elevados quando comparada às outras carnes. Em pacientes com DM tipo 1 sem ND, Pecis e cols. (32) observaram que uma dieta normoprotéica à base de carnes de galinha e peixe reduziu a TFG na mesma magnitude do que uma dieta hipoprotéica, ambas comparadas a uma dieta com ingestão protéica usual. Por outro lado, a ingestão aguda de atum determinou um aumento da TFG quando comparada à ingestão de clara de ovo (33), sugerindo que alguns aminoácidos possam ter um papel mais preponderante na hemodinâmica glomerular. De fato, um aumento da TFG e do FPR foi observado após a infusão do aminoácido arginina em indivíduos normais (34).

Estudos epidemiológicos utilizando inquéritos alimentares em pacientes com DM permitiram estabelecer a associação de determinados nutrientes, em especial a quantidade e o tipo de proteína, com o desenvolvimento de ND. Em um estudo clínico transversal, onde 2.696 pacientes com DM tipo 1 foram avaliados por meio de recordatório alimentar, foi observado que aqueles pacientes que relataram um consumo de proteínas inferior a 20% da ingestão energética total da dieta apresentaram valores de EUA inferiores aos daqueles pacientes com consumo protéico mais elevado (9). Em outro estudo com 300 pacientes com DM tipo 1 normoalbuminúricos, os autores observaram que uma maior ingestão de proteína oriunda de peixe foi associada ao menor risco para a presença de microalbuminúria (10).

Portanto, a quantidade de proteína ingerida e os tipos de aminoácidos que compõem essas proteínas – principalmente na carne vermelha – podem interferir na hemodinâmica renal e ter um papel no desenvolvimento da ND. Algumas hipóteses levantadas seriam as de que estes aminoácidos agiriam na reabsorção tubular de sódio, na estimulação da secreção de hormônios como o glucagon e o hormônio de crescimento, de substâncias como prostaglandinas e do fator endotelial de relaxamento (35). Todos estes fatores promoveriam a vasodilatação renal e os distúrbios hemodinâmicos associados à lesão do órgão.

Lipídeos da dieta

A ingestão de lipídeos pode também interferir na hemodinâmica renal e atuar como fator de risco para o desenvolvimento da ND, mas o seu papel tem sido muito menos estudado do que o das proteínas. Em pacientes com DM tipo 1 normotensos e não-proteinúricos, a maior ingestão de proteínas e de gordura, especialmente AGS, foi associada a níveis mais elevados da TFG (36).

Watts e cols. (37) foram os primeiros a sugerir que o tipo de gordura poderia estar associada à microalbuminúria. Em um estudo caso-controle de pacientes com DM tipo 1, os autores observaram que pacientes com microalbuminúria apresentavam uma ingestão maior de gorduras em geral do que os normoalbuminúricos. Posteriormente, um estudo transversal com cerca de 178 pacientes com DM tipo 1 constatou que o consumo de AGS estava fortemente associado ao aparecimento da microalbuminúria. Estes autores não encontraram associação de microalbuminúria com a ingestão de proteínas (38). Outros autores também observaram uma associação significativa da ingestão de AGS, em especial do ácido mirístico, com a microalbuminúria (39).

Mais recentemente, um estudo observacional de sete anos de duração em 192 pacientes com DM tipo 1 e 2, normoalbuminúricos e com diferentes graus de comprometimento renal, a ingestão aumentada de AGPI e diminuída de AGS juntamente com uma maior relação AGPI:AGS e ácidos graxos monoinsaturados (AGMI):AGS na dieta, foi associada a algum grau de regressão da ND (11). Por outro lado, os pacientes que apresentaram uma piora da ND se caracterizaram por um padrão dietoterápico inverso, isto é, ingeriam maior quantidade de AGS. Outra evidência da associação de AGS e microalbuminúria é uma observação recente de nosso grupo de que pacientes com DM tipo 2 e microalbuminúria apresentam uma maior proporção de AGS e menor proporção de AGPI na fração sérica de TG do que os indivíduos normoalbuminúricos, independente da dieta (14).

Há algumas evidências também de que alterações do perfil lipídico, especialmente hipercolesterolemia, possam atuar como fator de risco para o desenvolvimento de ND (40-42). Considerando que o tipo de gordura ingerida pode influir no perfil de lipídeos séricos, pode-se supor que o papel deletério dos AGS na função renal poderia ser mediado em parte pelas alterações induzidas nos níveis de colesterol sérico. É bem conhecido que a ingestão aumentada de AGS e diminuída de AGPI é capaz de aumentar os níveis de colesterol sérico (43). Além disto, AGS podem também induzir diretamente disfunção endotelial (17,18) e, conseqüentemente, microalbuminúria. Recentemente, foi descrito que a vasodilatação dependente de endotélio apresentava uma relação inversa com a proporção de AGS, especialmente de ácido mirístico, em adultos jovens saudáveis (16). Portanto, pode-se concluir que a composição dos ácidos graxos da dieta está relacionada à disfunção endotelial, microalbuminúria e que um padrão alimentar rico em AGS se constitui em fator de risco cardiovascular. No entanto, embora o papel dos lipídeos e em especial dos AGS no desenvolvimento da ND seja ainda controverso, as evidências apresentadas sugerem haver uma associação de AGS e doença renal no DM. Os mecanismos patogênicos devem ser mais bem esclarecidos.

DIETOTERAPIA NA NEFROPATIA DIABÉTICA

Restrição protéica da dieta

DM tipo 1

Dietas hipoprotéicas têm sido úteis em retardar a perda da TFG e reduzir a proteinúria em pacientes com ND. Vários ensaios clínicos compararam o efeito de uma restrição protéica sobre a evolução da função renal de pacientes proteinúricos com DM. De uma maneira geral houve uma diminuição da perda da TFG da ordem de 76 a 95% e também da proteinúria de cerca 35% (44-48). Em uma meta-análise dos cinco principais ensaios clínicos realizados entre 1987 e 1993, que incluíram 108 pacientes com DM e ND, a restrição protéica determinou uma redução significativa de 44% para o risco de declínio da TFG ou para o aumento da EUA, independente da variação da pressão arterial (49). No entanto, é importante salientar que estes estudos foram realizados em uma época em que o uso de agentes que bloqueiam o sistema-renina-angiotensina (inibidores da enzima conversora da angiotensina ou antagonistas dos receptores da angiotensina II) não era disponível e nem considerado como tratamento de referência para os pacientes com ND. Portanto, é difícil avaliar se o efeito da dieta hipoprotéica ainda persistiria na vigência destes medicamentos. No entanto, mais recentemente, este efeito renoprotetor da dieta hipoprotéica foi confirmado em um estudo prospectivo de intervenção com 82 pacientes com ND (23). Neste estudo, onde cerca de 30% dos pacientes receberam também medicamentos bloqueadores do sistema-renina-angiotensina, a dieta hipoprotéica conferiu uma redução de 77% no risco de desenvolvimento de insuficiência renal ou morte (risco relativo= 0,23) quando comparada a uma dieta com ingestão protéica usual. Nos estudos citados, as dietas hipoprotéicas empregadas, além de conter menor conteúdo protéico (0,6g/kg peso), geralmente continham maior quantidade de glicídios e menor quantidade de gorduras em relação à dieta usual dos grupos controle ou da dieta basal do paciente antes de iniciar o estudo. Na maioria dos estudos, a quantidade total de fibras na dieta não variou, pois não havia um aumento do consumo da proteína de origem vegetal, mas sim apenas diminuição da proteína de origem animal. Entre os minerais, o que geralmente ocorreu foi uma menor excreção urinária de 24 horas de fósforo e de cálcio. Deve ser lembrado, porém, que os efeitos da restrição protéica sobre o rim não persistem após a suspensão da dieta hipoprotéica, ocorrendo rapidamente um aumento dos níveis de EUA e uma piora mais acentuada da TFG (50).

No entanto, o emprego de uma dieta hipoprotéica a longo prazo apresenta problemas de aderência (51) e de segurança em termos dos seus possíveis efeitos deletérios sobre a nutrição protéica (52,53). Em um estudo de dois anos de duração em apenas 11 pacientes com DM tipo 1 e insuficiência renal, a restrição protéica foi mais eficiente em retardar o declínio da TFG no primeiro de ano de tratamento, quando a aderência à dieta hipoprotéica foi maior (51). Em geral, a restrição protéica não determina alterações nutricionais importantes, mas cabe salientar que naqueles estudos onde existe uma perda de peso significativa pode haver diminuição de pré-albumina e albumina séricas (52).

DM tipo 2

A curto prazo, a restrição protéica da dieta em pacientes com DM tipo 2 (0,8-1,0g/kg peso) é capaz de reduzir a EUA tanto em pacientes com microalbuminúria (54) como naqueles com proteinúria e nefropatia clínica (55,13). Porém, ainda não existem evidências suficientes de benefício a longo prazo desta conduta dietoterápica.Pijls e cols. (56) observaram após seis meses de dieta hipoprotéica uma redução de 14% na EUA em pacientes com microalbuminúria. Durante a dieta hipoprotéica, houve redução do consumo de proteína animal, porém o de proteína de origem vegetal se manteve o mesmo. Houve também uma tendência à menor ingestão da quantidade de gordura, carboidratos e energia total neste grupo. Frente a estas observações, o presente estudo sugeriu que a restrição protéica responsável pela diminuição da EUA foi a de origem animal e não a de origem vegetal. Entretanto, o prolongamento deste mesmo estudo (57) por um período médio de 16 meses não demonstrou um efeito benéfico continuado sobre a redução da EUA, provavelmente relacionada a uma diminuição de aderência já observada após os 12 meses de tratamento.

Assim como para os pacientes com DM tipo 1, também não se conseguiu estabelecer com exatidão a quantidade da restrição protéica necessária para se obter um efeito benéfico que retarde a evolução da ND em pacientes com DM tipo 2. Uma abordagem sugerida seria atingir uma ingestão protéica diária da dieta para no máximo entre 1,0 a 0,8g/kg peso (58). Atualmente, a Associação Americana de Diabetes (ADA) (59) considera adequada a indicação de dieta com restrição moderada de proteínas diária de 0,8g/kg peso para pacientes com ND sem perda de função renal e de 0,8-1,0g/kg peso para pacientes ainda em estágio de microalbuminúria. Restrições maiores são indicadas apenas para pacientes que já tenham comprometimento da TFG, para os quais a recomendação é de 0,6g/kg peso (60). Em casos de síndrome nefrótica é recomendado que o conteúdo protéico da dieta seja restringido a 0,7g/kg peso com um adicional de 1,0g/kg peso de proteína de alto valor biológico (AVB) para cada grama de proteína/24 horas perdida na urina, considerando valores de proteinúria acima de 5,0g/24 horas (61). Esta recomendação também é seguida em casos de proteinúria > 1g/24 horas para pacientes com perda de função renal mais grave (TFG < 25ml/min/1,73m2) para evitar o balanço nitrogenado negativo. Dietas com restrição protéica de até 0,6g/kg peso que fornecem ao menos 0,35g/kg peso de proteínas de AVB asseguram ingestão suficiente de aminoácidos essenciais (61).

Dietas com diferentes fontes protéicas

Poucos estudos avaliaram o efeito de diferentes fontes protéicas sobre a função renal em pacientes com DM. Kontessis e cols. (62) observaram uma redução da EUA após quatro semanas de uma dieta apenas com proteínas vegetais em pacientes com DM tipo 1 não proteinúricos. Porém, um estudo mais recente que comparou o efeito sobre a função renal de uma dieta com proteína animal e de uma dieta com proteína vegetal da soja em oito pacientes com DM tipo 2 micro e macroalbuminúricos, não foi capaz de confirmar a hipótese inicial dos autores de que o uso da soja determinaria uma redução da proteinúria (63). Outro estudo recente conduzido em pacientes com DM tipo 2 microalbuminúricos também não encontrou melhora em nenhum dos parâmetros renais avaliados (FPR, TFG e EUA) após comparar o efeito de uma dieta normoprotéica com fontes de proteína vegetal com o efeito de dieta com semelhante conteúdo protéico, mas com predominância de fontes de proteína animal, por um período de seis semanas. Ambas as dietas eram isocalóricas e continham a mesma quantidade de lipídeos totais e de AGS, AGMI e AGPI, de carboidratos, de fibras e de colesterol (64).

Quando a comparação entre os diferentes tipos de proteína foi relacionada a diferentes fontes de proteína animal, os resultados foram mais entusiasmantes. Em pacientes com DM tipo 2 e microalbuminúria, foi demonstrado (12) que uma dieta normoprotéica (1,2 a 1,5g/kg de peso) – tendo exclusivamente a galinha (partes da coxa e sobrecoxa) como opção de carne – foi capaz de reduzir a EUA e melhorar o perfil lipídico sérico destes pacientes após 4 semanas de intervenção. Além disto, a dieta à base de carne de galinha reduziu os níveis séricos de colesterol e apo B e foi melhor do que uma dieta hipoprotéica lactovegetariana na redução da EUA. Os efeitos observados com a dieta de galinha podem estar relacionados ao efeito benéfico sobre o perfil lipídico, uma vez que nesta dieta há uma menor ingestão dos AGS, que são um dos determinantes primários dos níveis de colesterol sérico (65,66). A dieta à base de carne de galinha pode representar uma alternativa à dieta hipoprotéica no manejo da progressão da doença renal nestes pacientes com DM e ND.

Conclui-se que o tipo e quantidade de proteína da dieta parecem interferir no surgimento e no curso da doença renal estabelecida. Entretanto, não existem ensaios clínicos a longo prazo, comparando esta conduta dietoterápica com as estratégias atuais de tratamento da ND.

Suplementação de ácidos graxos na dieta

Considerando que os AGPI apresentam um efeito benéfico sobre a função endotelial e o perfil lipídico, é possível que a modificação da ingestão dos ácidos graxos da dieta de pacientes com DM e ND poderia ter efeito benéfico também sobre a função renal.

O aumento do conteúdo de ácido linoléico da dieta foi avaliado em um estudo prospectivo com dois anos de seguimento em 36 pacientes com DM tipo 1 com EUA elevada (10 a 200µg/min) (67). Apesar de ter havido um benefício sobre o perfil lipídico, houve um aumento de 58% na EUA. A administração de óleo de fígado de bacalhau a pacientes com DM tipo 1 e ND não pareceu estar relacionada à alterações na EUA e na TFG (68,69), embora possa haver uma melhora do perfil lipídico e do controle pressórico em alguns casos (68) e não em outros (69). Apenas dois estudos (70,71) demonstraram haver um efeito benéfico da suplementação de ácidos graxos na dieta – óleo à base de ácidos graxos n-3 – sobre a EUA. Porém, a diminuição da EUA não foi acompanhada de melhora nos perfis lipídico, glicêmico e pressórico após a suplementação. Estes resultados sugerem que a adição de AGPI não é suficiente para reduzir a EUA, mas que também deve haver uma redução da quantidade de AGS da dieta, pois são estes os principais ácidos graxos relacionados à disfunção endotelial e risco de morte cardiovascular (15,17,18).

Portanto, ainda não existem evidências que justifiquem a recomendação do uso de suplementos de ácidos graxos específicos no tratamento nas diversas etapas da ND.

Restrição de sódio da dieta

A diminuição dos níveis de pressão arterial usualmente elevados em pacientes com ND é altamente desejável, visto que a hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco do desenvolvimento e progressão das complicações micro e macrovasculares. A restrição moderada de sal determina uma redução da pressão arterial sistólica de 5mmHg e de 2mmHg na pressão arterial diatólica (59). Pacientes com DM parecem ser particularmente sensíveis ao efeito do sal nos níveis de pressão arterial, provavelmente pelo fato de terem menor capacidade renal em excretar o sódio (72). Por isso, a ADA recomenda uma ingestão de sódio de 100mmol/dia (2,4g de sódio ou 6g de cloreto de sódio) para indivíduos hipertensos independente da presença de qualquer grau de ND (60). Esta restrição é provavelmente importante já nos estágios iniciais da ND (microalbuminúria), mesmo em indivíduos normotensos. Em pacientes com DM tipo 2, normotensos e microalbuminúricos, a restrição na ingestão de sódio (1,9 vs. 4,8g de cloreto de sódio) por um período de uma semana reduziu a EUA e a pressão arterial para valores < 130/80mmHg (73). Além disto, a diminuição do consumo de sódio potencializa o efeito anti-hipertensivo e anti-proteinúrico das drogas antagonistas do receptor de angiotensina em pacientes com DM tipo 2 (74). A magnitude do emprego da restrição de sódio na dieta (1,2-1,7g de cloreto de sódio) nos níveis de pressão arterial foi similar ao efeito da adição de uma segunda droga anti-hipertensiva, sem os riscos de possíveis efeitos adversos dos medicamentos e de forma mais econômica.

Outros nutrientes

O papel de vitaminas antioxidantes como as vitaminas C e E tem sido avaliado na redução da EUA em pacientes com DM com diferentes graus de ND (75,76). A adição destes nutrientes faria parte de um efeito benéfico marcante do tratamento intensificado da ND, onde a redução da progressão da ND é obtida com a associação de anti-hipertensivos, anti-hiperglicemiantes e hipolipemiantes (77). No entanto, a segurança a longo prazo da suplementação destas vitaminas é questionável e não há quantidade especial indicada na conduta dietoterápica da ND.

Outras intervenções dietoterápicas

Dieta restrita em carboidratos e ferro e rica em polifenóis pode estar associada à melhora da sobrevida e atraso na progressão da doença renal em pacientes com ND já estabelecida (78). Esta dieta se caracteriza por uma redução de 50% na quantidade de carboidratos, substituição de fontes protéicas ricas em ferro por fontes protéicas com baixo teor deste mineral e uso de óleo de oliva virgem enriquecido de polifenóis para o preparo e tempero dos alimentos. O efeito desta dieta foi comparado ao de uma dieta com restrição de proteínas conforme recomendação da ADA (0,8g/kg peso) por um período médio de quatro anos em um estudo randomizado em 191 pacientes com DM tipo 2. Porém, não houve acompanhamento nutricional em relação à aderência às condutas prescritas. São necessários ainda mais estudos para analisar o possível efeito deste tipo de intervenção alimentar na ND.

Interação Genética e Dieta

A absorção de ácidos graxos da dieta pela mucosa intestinal ocorre por meio de uma proteína ligadora de ácidos graxos (Intestinal Fatty Acid Binding Protein – IFABP) que é codificada por um gene (FABP2) localizado no braço longo do cromossoma 4. Esta proteína intracelular só é expressa no intestino, e liga-se aos ácidos graxos em uma reação não covalente e saturável. A presença de um polimorfismo no códon 54 deste gene resulta em uma substituição de alanina (A) por treonina (T) na proteína, aumentando a sua afinidade para ácidos graxos de cadeia longa, e a sua associação com a ND foi recentemente descrita (79). A presença do alelo T-54 no gene FABP2 foi associada também com a presença de níveis elevados de triglicerídeos em pacientes com DM tipo 2 (80) e resistência insulínica (81). Considerando que a ND está associada mais freqüentemente aos componentes da síndrome metabólica (82), e que pacientes com DM tipo 2 e ND apresentam níveis mais elevados de AGS no soro, é lógico supor que a presença do genótipo de risco (TT) possa estar associado a estes fatores de risco para ND e torne estes pacientes mais suscetíveis ao desenvolvimento da mesma. Além disto, os ácidos graxos da dieta podem atuar como moduladores da expressão dos genes que codificam as proteínas reguladoras envolvidas no seu próprio metabolismo (83). Portanto, ácidos graxos específicos poderiam estar de fato envolvidos no processo patogênico da ND. O fator ambiental (dieta rica em AGS) poderia estar interagindo em indivíduos com predisposição genética (genótipo TT) para o desenvolvimento da ND. Esta interação teria conseqüências metabólicas ou biomoleculares, que estariam fenotipicamente representadas por alterações clínicas e laboratoriais associadas ao aumento do risco cardiovascular: hipertensão arterial, síndrome metabólica, microalbuminúria per se, disfunção endotelial e alterações de marcadores inflamatórios. Estas mesmas alterações clínico-laboratoriais poderiam ser prevenidas ou tratadas de uma maneira mais eficaz a partir da identificação de um genótipo de risco. De fato, observações realizadas em nosso laboratório demonstraram que os pacientes com DM tipo 2 e com o genótipo TT têm um risco 2 vezes maior de desenvolverem ND (79).

CONCLUSÕES

As evidências disponíveis sugerem que fatores dietéticos podem ter um papel importante no desenvolvimento e na progressão da ND. Atualmente, o efeito benéfico da diminuição da ingestão protéica na evolução da ND apresenta a melhor fundamentação em estudos clínicos bem delineados. Entretanto, o seu uso a longo prazo é comprometido pela dificuldade de aderência à restrição protéica e pela sua segurança nutricional a longo prazo não estar completamente estabelecida. No entanto, vêm se acumulando evidências de que a origem da proteína é também muito importante, de igual ou melhor efeito do que o da restrição protéica, o qual pode ser obtido com a retirada da carne vermelha. É necessário também definir com clareza o papel dos ácidos graxos e dos mecanismos pelos quais, os AGS em especial, podem ter um efeito deletério na função endotelial. Finalmente, a interação de fatores alimentares com fatores genéticos poderá auxiliar na identificação de indivíduos de risco e nas estratégias nutricionais que poderiam ser empregadas nestes casos. Deve-se ter em mente a estreita relação entre a presença de ND e o aumento da mortalidade cardiovascular, e idealmente as intervenções dietéticas na ND deveriam também ter um efeito benéfico sobre o perfil lipídico sérico e a função endotelial.

Recebido em 07/01/05

Aceito em 23/03/05

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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      19 Out 2005
    • Data do Fascículo
      Ago 2005

    Histórico

    • Aceito
      23 Mar 2005
    • Recebido
      07 Jan 2005
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