Diabetes e implante de stents coronarianos: experiência de um centro de referência em cardiologia intervencionista

Diabetes and coronary stent implantation: experience from a reference center in interventional cardiology

ARTIGO ORIGINAL

Diabetes e implante de stents coronarianos: experiência de um centro de referência em cardiologia intervencionista

Diabetes and coronary stent implantation: experience from a reference center in interventional cardiology

Beatriz D. Schaan; Alexandre Quadros; Rogério Sarmento-Leite; Carlos A.M. Gottschall

Laboratório de Hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Nosso objetivo foi avaliar a influência do diabetes mellitus (DM) na evolução clínica de pacientes com doença arterial coronariana tratada com implante de stents. Foram implantados 934 stents em 893 pacientes em nossa instituição de 1996 a 2000; 23% destes apresentavam DM. Características clínicas, angiográficas e desfechos clínicos dos pacientes com e sem DM foram prospectivamente incluídos em banco de dados computadorizado. O grupo DM tinha maior idade (61,5 ± 10 vs. 59,8 ± 11 anos; p= 0,04) e prevalência de hipertensão arterial (69% vs. 62%; p= 0,09). A taxa de sucesso clínico do procedimento (estenose residual < 30%, fluxo TIMI 3, ausência de eventos clínicos adversos na internação) foi menor nos pacientes com DM (88% vs. 92%; p= 0,05). Em 1 ano, os pacientes com DM apresentaram maiores taxas de revascularização do vaso-alvo (12,3% vs. 8%; p= 0,06), óbitos (5,4% vs. 2,5%; p= 0,03) e eventos cardiovasculares maiores (ECVM; nova angioplastia, cirurgia, infarto agudo do miocárdio ou óbito: 16,3% vs. 9,3%; p= 0,003). A presença de DM foi independentemente associada a ECVM na análise multivariada (OR: 2,00; IC: 1,25­3,24; p= 0,004). Concluímos que o DM associa-se a aumento do risco de complicações intra-hospitalares, re-estenose e eventos cardiovasculares maiores em pacientes submetidos ao implante de stents coronarianos.

Descritores: Diabetes mellitus; Angioplastia coronariana percutânea; Revascularização miocárdica; Cardiopatia isquêmica

ABSTRACT

We evaluated the influence of diabetes mellitus (DM) on clinical outcomes in patients with coronary artery disease treated with stent implantation. Between 1996 and 2000, 934 stents were implanted in 893 patients in our institution; 23% of them had DM. Clinical and angiographic characteristics and clinical outcomes of the patients with and without DM were prospectively included in a computerized database. Diabetics were older (61.5 ± 10 vs. 59.8 ± 11 years; p= 0.04) and had a higher prevalence of hypertension (69% vs. 62%; p= 0.09). The procedural clinical success rate (successful coronary stenting with residual stenosis < 30%, TIMI 3 flow and no in-hospital adverse clinical event) was lower in the diabetic group (88% vs. 92%; p= 0.05). In the 1-year follow up, diabetic patients showed higher rates of new target vessel revascularization (12.3% vs. 8%; p= 0.06), death (5.4% vs. 2.5%; p= 0.03) and major adverse cardiovascular events (MACE, new angioplasty, surgery, acute myocardial infarction or death: 16.3% vs. 9.3%; p= 0.003). Diabetes was independently associated to 1-year MACE on multivariate analysis (OR: 2.00; IC: 1.25­3.24; p= 0.004). We concluded that DM is associated with higher complication and restenosis rates and a higher risk of long-term major cardiovascular events in patients treated with coronary stent implantation.

Keywords: Diabetes mellitus; Percutaneous coronary angioplasty; Myocardial revascularization; Ischemic cardiac disease

O IMPACTO DA DOENÇA CARDIOVASCULAR relacionada ao Diabetes Mellitus (DM) tem aumentado progressivamente nos últimos anos (1). Em nosso meio e em outros países, foi comprovado aumento da prevalência de DM; de 8,9% em 1992 esta prevalência passou a 12,4% no Rio Grande do Sul em pesquisa realizada entre 1999 e 2000 (2). Um paciente com DM tem o mesmo risco de apresentar eventos cardiovasculares maiores (ECVM) do que um paciente sem DM com infarto do miocárdio prévio (7% ao ano), e um paciente com DM com infarto do miocárdio prévio tem aproximadamente o triplo de risco de desenvolver eventos quando comparado a qualquer um destes grupos (em torno de 18% ao ano) (3).

As decisões quanto ao tratamento clínico ou à escolha do método de revascularização miocárdica em pacientes com DM e cardiopatia isquêmica grave são difíceis, devido à gravidade dos casos, extensão da doença e presença de co-morbidades. Além disso, a maioria dos dados origina-se da análise de subgrupos de ensaios clínicos delineados para estudos da população em geral (4), embora a prevalência de DM em pacientes referidos à intervenção coronariana percutânea seja considerável (entre 20 e 40%) (5). Pacientes com DM submetidos à revascularização miocárdica apresentam risco aumentado de complicações e re-estenose, devido a diversas anormalidades vasculares e metabólicas. Neste contexto, têm sido descritas uma maior proliferação das células musculares lisas da camada neointimal do vaso (6), diminuição da capacidade de regeneração das células endoteliais, alterações na produção local de vasodilatadores, antiagregantes e substâncias antiproliferativas (7), e uma maior sensibilidade das células musculares lisas do vaso às ações dos fatores pró-inflamatórios e trombóticos (8,9).

A introdução das endopróteses coronarianas como método de revascularização miocárdica foi acompanhada por um redução de 25 a 30% nas taxas de re-estenose (10), mas estes resultados não foram tão impressionantes nos pacientes com DM. Carrozza e cols. (11) foram os primeiros autores a descreverem uma maior freqüência de re-estenose em indivíduos com DM comparados a indivíduos sem DM que usaram stents, achado que foi confirmado por diversos outros estudos (12-15). Em nosso meio, apenas dois estudos analisaram a evolução clínica de pacientes com DM tratados com implantes de stents coronarianos, ambos com número reduzido de pacientes, e um deles abordando especificamente a fase aguda do infarto do miocárdio (16,17).

O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência do DM nas taxas de sucesso, complicações e ECVM em pacientes tratados com implante de stents coronarianos no Serviço de Hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do RS.

MATERIAL E MÉTODOS

Os pacientes considerados para este estudo apresentavam cardiopatia isquêmica tratada com implantes de stents coronarianos no período de junho/1996 a dezembro/2000 no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul — Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS. Foram excluídos desta análise os pacientes tratados com stents filamentares, já que este modelo de prótese não se encontra mais em uso clínico devido ao maior risco de eventos adversos (18). Todos os pacientes foram incluídos prospectivamente em um banco de dados Access, sendo comparadas as características clínicas, angiográficas e evolução clínica hospitalar e em um ano dos pacientes com e sem DM. Diabetes mellitus foi definido com glicemia de jejum maior do que 126 mg/dl ou história pessoal de uso de droga anti-hiperglicêmica oral ou insulina.

O procedimento de implante dos stents foi realizado conforme preconizado na literatura (19). Na maioria dos casos foi realizada pré-dilatação com angioplastia por balão. Aspectos técnicos relacionados ao procedimento, como uso de alta pressão para liberação do stent, tipo e número de stents utilizados, angioplastia coronariana em outra lesão ou outro vaso, uso de outros dispositivos e de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, foram decididos pelos operadores. Todos os pacientes foram tratados em vigência de inibição plaquetária com ácido acetilsalicílico e tienopiridinas.

As avaliações angiográficas foram realizadas por mensurações com paquímetros manuais por operadores experientes. O diâmetro de referência foi considerado como a média dos diâmetros proximal e distal à lesão; a gravidade da estenose avaliada imediatamente antes do procedimento em pelo menos duas projeções ortogonais, e considerada aquela com a estenose mais grave. O comprimento da lesão foi medido em toda a sua extensão (ombro a ombro), e as lesões longas consideradas únicas quando havia menos de 10 mm de segmento normal entre elas. O fluxo coronariano foi avaliado antes e após o procedimento e classificado de acordo com a classificação de TIMI (20), e a complexidade da lesão (A, menos complexa; C, mais complexa) conforme os critérios do American College of Cardiology (21).

Quanto aos fatores de risco analisados, hipertensão arterial sistêmica foi definida como pressão arterial de repouso maior ou igual a 140/90 mmHg ou uso de medicação anti-hipertensiva por diagnóstico prévio. Dislipidemia foi definida como colesterol total sérico de jejum maior ou igual a 240 mg/dl ou uso de medicação hipolipemiante por diagnóstico prévio. Tabagismo foi definido como fumo regular de cigarros ou interrupção do uso há menos de um ano. História familiar positiva para doença arterial coronariana precoce foi definida como ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) ou morte súbita no pai (com menos de 45 anos) ou na mãe (com menos de 55 anos).

Em relação à apresentação clínica, angina estável foi definida como a estabilidade do padrão de desencadeamento da dor nos últimos dois meses antes do procedimento. Angina instável foi definida como a piora da intensidade e/ou freqüência do padrão de angina nos últimos dois meses antes do procedimento, com ou sem dor torácica em repouso. Infarto agudo do miocárdio como indicação para o implante de stent foi definido como dor torácica e supradesnivelamento do segmento ST que necessitaram revascularização imediata da artéria relacionada ao infarto. As indicações para o implante do stent incluíram procedimentos eletivos (planejados previamente), procedimentos de stent provisional (por resultados sub-ótimos de angioplastia) e procedimentos de salvamento (após um episódio de oclusão aguda de angioplastia).

Quanto aos resultados, sucesso angiográfico foi definido como implante efetivo do stent na estenose mais grave pela angiografia com estenose residual < 30% e fluxo normal ao final do procedimento. Sucesso clínico foi definido como sucesso angiográfico sem a ocorrência de IAM, necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio de urgência ou óbito durante a internação hospitalar.

O seguimento clínico em um ano após o procedimento foi realizado no ambulatório, por contatos com o médico assistente ou por contatos telefônicos com o paciente. Angiografia de controle foi realizada somente quando indicada clinicamente pelo médico assistente de cada paciente. No seguimento clínico em um ano foram avaliados os seguintes desfechos: ECVM, revascularização do vaso-alvo (RVA), IAM e óbito. Eventos cardiovasculares maiores foram definidos como a necessidade de nova RVA, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou óbito. Revascularização do vaso-alvo foi definida como necessidade clínica de nova intervenção no vaso tratado, seja percutânea ou por cirurgia de revascularização do miocárdio. Os critérios para o diagnóstico de IAM foram os seguintes: 1) surgimento de ondas Q novas e episódio de dor torácica com duração > 30 min; 2) episódio de síndrome isquêmica aguda com supradesnivelamento do segmento ST e indicação de reperfusão química ou mecânica; ou 3) episódio de síndrome isquêmica aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, mas com alterações eletrocardiográficas e elevação enzimática com CK-MB maior do que 3 vezes o controle.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

As variáveis categóricas foram expressas em percentuais e as variáveis contínuas conforme sua média ± desvio-padrão. As diferenças entre os dois grupos foram analisadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis categóricas e o teste t de Student para variáveis contínuas. A sobrevida livre de ECVM em 1 ano nos dois grupos foi analisada pelo método de Kaplan-Meier e as diferenças nas taxas da sobrevida, avaliadas para significância estatística pelo teste do log-rank. Modelos de regressão logística múltipla foram utilizados para ajustar diferenças nas características de base dos dois grupos de pacientes e identificar preditores independentes de ECVM em 1 ano. Variáveis previamente associadas com novas revascularizações do vaso-alvo, IAM ou óbito em estudos prévios também foram incluídas nesta análise. Estas variáveis entraram no modelo de forma categórica (diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, CRM prévia, lesão de 3 vasos, sexo) ou contínua (idade, diâmetro do vaso tratado e extensão da lesão). Para todos os testes, foi considerado estatisticamente significativo um p< 0,05.

RESULTADOS

Foram estudados 893 pacientes submetidos ao implante de 934 stents, sendo que 221 indivíduos apresentavam DM (23% dos casos). As características clínicas dos pacientes estão apresentadas na tabela 1. Os pacientes com DM tinham idade média significativamente maior do que os sem DM (p= 0,04) e o percentual de mulheres não foi estatisticamente diferente nos dois grupos (p= 0,12). Quanto aos fatores de risco para cardiopatia isquêmica, observou-se tendência à maior freqüência de hipertensão arterial sistêmica no grupo de pacientes com DM (p= 0,09) e menor freqüência de tabagismo (p= 0,09), além de maior prevalência de dislipidemia (p= 0,04). Os pacientes com DM apresentavam mais freqüentemente cirurgia de revascularização do miocárdio prévia (p= 0,02) e tendência à maior freqüência de angioplastia coronariana prévia (p= 0,08), mas não houve diferença estatisticamente significativa em relação à história de IAM (aproximadamente 25% dos pacientes). Também não houve diferenças significativas entre os dois grupos em relação à média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo antes do procedimento, a indicação do implante de stent (eletivos em > 70%) e sua apresentação clínica (angina instável em > 60%).

A tabela 2 mostra as características angiográficas avaliadas, observando-se que os pacientes com DM apresentavam mais freqüentemente comprometimento aterosclerótico significativo de três artérias coronárias (p= 0,04) e foram submetidos com maior freqüência a intervenções no tronco da artéria coronária (p= 0,04). Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à complexidade da lesão, diâmetro de referência do vaso-alvo, gravidade da estenose antes e após o implante, comprimento da lesão e comprimento do stent.

A taxa de sucesso clínico do procedimento foi menor nos pacientes com DM (88% vs. 92%; p= 0,05). As taxas de complicações relacionadas ao procedimento de implante de stents foram mais freqüentes nos pacientes com DM: ECVM em 3,1% dos pacientes com DM vs. 1,6% dos sem DM (p= 0,05); cirurgia de revascularização de urgência em 0,5% dos pacientes com DM vs. 0,1% dos controles; óbito em 1,4% dos pacientes com DM vs. 0,7% dos controles e IAM em 1,4% dos com DM vs. 0,9% dos sem DM (figura 1).

A sobrevida livre de ECVM em 1 ano nos pacientes com e sem diabetes está mostrada na figura 2. Observa-se que as curvas separam-se já nos primeiros dias após o procedimento, devido à maior taxa de complicações agudas nos pacientes com diabetes, diferenças estas que aumentam durante o seguimento analisado, devido à maior taxa de ECVM tardios também neste grupo. As taxas de todos os eventos clínicos adversos avaliados em até um ano foram maiores nos pacientes com diabetes: ECVM (16,3% vs. 9,3%; p= 0,003), nova revascularização do vaso-alvo (12,3% vs. 8,0%; p= 0,06), IAM (3,0% vs. 1,4%, p= 0,05) e óbito (5,4% vs. 2,5%; p= 0,03).

Os resultados da análise multivariada mostram que a presença de DM foi um preditor independente de ECVM em 1 ano (razão de chances: 2,00; intervalo de confiança: 1,25­3,24; p= 0,004), bem como comprometimento de 3 vasos, diâmetro de referência do vaso-alvo e extensão da lesão (tabela 3).

DISCUSSÃO

Neste estudo, a maior série estudada em nosso meio, relatamos que o implante de stents coronarianos no paciente com diabetes associa-se com menores taxas de sucesso do procedimento e maior risco de complicações hospitalares. Além disso, esses pacientes apresentaram uma pior evolução clínica tardia, representada pela maior necessidade de nova revascularização do vaso-alvo, maior número de IAM e de óbitos no seguimento clínico em um ano.

Esses resultados são compatíveis com a tendência trombótica e aterogênica característica do diabetes mellitus (6-9), o que se traduz em maior risco de re-estenose e re-intervenção no vaso tratado, conforme também relatado em estudos prévios (22,23). O risco aumentado de infarto agudo do miocárdio e óbitos proporcionado pelo diabetes mellitus no seguimento em longo prazo verifica-se tanto após o implante de stents, como relatado em nosso e outros estudos, mas também após a cirurgia de revascularização do miocárdio (24).

Em nosso estudo, os pacientes com diabetes apresentaram menores taxas de sucesso do procedimento e maiores taxas de complicações do que os sem diabetes, o que também pode ser atribuído às suas características de base de maior gravidade. Outros autores, avaliando maior número de pacientes, relataram achados semelhantes. Após implante de stents, Schünlen e cols. (25) relataram que diabetes mellitus e idade foram preditores independentes de ECVM hospitalares, enquanto que Elezi e cols. (15) observaram taxas de ECVM em 30 dias de 6,7% vs. 3,8% dos casos em pacientes com e sem diabetes, respectivamente.

As características de base associadas com maior gravidade que os pacientes com diabetes apresentavam nesta amostra foram idade mais avançada, maior freqüência de cirurgia de revascularização do miocárdio prévia, mais freqüentemente comprometimento de 3 vasos e intervenção no tronco da artéria coronária esquerda. No entanto, diabetes mellitus permaneceu como preditor independente de ECVM em 1 ano na análise multivariada, assim como o comprometimento multiarterial, extensão da lesão e o diâmetro de referência do vaso tratado com stent. Estes achados são compatíveis com estudos prévios que identificaram diabetes (22,23), lesões mais longas (26-28) e vasos mais finos (26,29,30) como preditores de maior re-estenose angiográfica e clínica, sendo que o comprometimento multiarterial está associado com maiores taxas de progressão de aterosclerose. A presença de diabetes está geralmente associada com vasos de calibre mais fino e lesões mais longas, mas não houve diferença estatisticamente significativa entre estas variáveis nos dois grupos de pacientes em nosso estudo. Esta discrepância poderia refletir uma seleção de pacientes com diabetes com características anatômicas mais favoráveis para intervenção percutânea, o que já foi mostrado em outros registros com grande número de pacientes (31).

Apenas dois estudos em nosso meio analisaram a evolução precoce e tardia de pacientes com e sem diabetes submetidos ao implante de stents coronarianos, ambos com pequeno número de pacientes com DM (16,17). O estudo de Mattos e cols. incluiu também pacientes tratados em centros europeus e americanos, abordando especificamente aqueles tratados na fase aguda do IAM para recanalização da artéria relacionada ao infarto. Neste estudo não foi observado risco aumentado de re-estenose nos pacientes com diabetes, mas não havia poder estatístico para detectar diferenças entre os dois grupos de pacientes devido ao tamanho da amostra (135 pacientes). Bayerls e cols. (17) avaliaram 386 pacientes tratados com 430 stents, 21% com DM. Estes autores observaram maiores taxas de ECVM e re-intervenções nos pacientes com diabetes durante a fase hospitalar. No entanto, sua amostra também não obteve poder suficiente para mostrar maior risco de re-estenose clínica em longo prazo.

O uso dos stents farmacológicos (32) e dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (33) tem mostrado eficácia na diminuição das complicações e da re-estenose em pacientes com diabetes. No entanto, o alto custo dessas novas tecnologias tem limitado seu emprego a pacientes de mais alto risco (34). Na realidade brasileira, tantos os stents farmacológicos quanto os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa são utilizados em menos de 30% dos casos.

O controle glicêmico e a escolha da droga anti-hiperglicêmica ideal (35) antes da intervenção coronariana percutânea também têm sido ressaltados como fatores importantes na prevenção do maior risco de eventos cardiovasculares. Estudo recente comparou desfechos clínicos e angiográficos de pacientes com diabetes que foram submetidos à angioplastia eletiva em ocasião de ótimo controle glicêmico versus controle glicêmico não ótimo (36). Observamos que os pacientes do primeiro grupo apresentaram menores taxas de re-estenose, re-internação por causa cardiológica e angina recorrente após 12 meses, sugerindo que o controle glicêmico ideal antes da angioplastia deve ser adotado.

A doença arterial coronariana, muitas vezes assintomática no indivíduo portador de diabetes, é responsável por significativa morbi-mortalidade nestes pacientes. No entanto, a evolução dos tratamentos clínico e intervencionista deverá fornecer perspectivas mais animadoras em um futuro próximo. Os stents farmacológicos têm mostrado eficácia significativa em diminuir a re-estenose clínica em intervenções realizadas em pacientes com DM em até 70% em uma meta-análise recente (37). Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa diminuem as complicações agudas e o risco de IAM relacionado aos procedimentos de intervenção percutânea, e têm sido recomendados na maioria dos procedimentos realizados nos pacientes com DM. Por fim, avanços no tratamento clínico e no entendimento da doença aterosclerótica coronariana nos pacientes com DM também têm sido observados, com o uso intensificado de estatinas, antiplaquetários e otimização do controle glicêmico com novas drogas.

32. Quadros AS, Sarmento-Leite R, Gottschall CAM. Stents farmacológicos: análise crítica das indicações e resultados dos estudos internacionais. Rev Bras Cardiol Invasiva 2005;no prelo.

Recebido em 25/05/05

Revisado em 25/08/05

Aceito em 15/09/05

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Abr 2006
• Data do Fascículo
  Fev 2006

Histórico

• Aceito
  15 Set 2005
• Recebido
  25 Maio 2005
• Revisado
  25 Ago 2005