Crescimento e composição corporal de crianças com diabetes mellitus tipo 1

Growth and body composition in children with type 1 diabetes mellitus

ARTIGO ORIGINAL

Crescimento e composição corporal de crianças com diabetes mellitus tipo 1

Growth and body composition in children with type 1 diabetes mellitus

Maria F.V.M. Paulino; Sofia H.V. de Lemos-Marini; Gil Guerra-Júnior; Walter José Minicucci; Carolina Taddeo Mendes; André Moreno Morcillo

Faculdade de Ciências Médicas e Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar o crescimento e a composição corporal de diabéticos tipo 1, pré-púberes, em relação à idade de início e tempo da doença, sexo, dose de insulina e hemoglobina glicada média.

PACIENTES E MÉTODOS: Foram incluídas no estudo 59 crianças diabéticas (30 M; 29 F), entre 1,2 e 11,5 anos, e 67 controles (36 M; 31 F), entre 1,2 e 11,7 anos. Peso, altura, IMC, perímetro braquial, pregas cutâneas e áreas de massa gorda e muscular braquial foram avaliados e transformados em escore z.

RESULTADOS: Verificou-se que entre os diabéticos a média de escore z de altura foi -0,13 (± 0,97), enquanto no grupo controle foi de 0,28 (± 0,86) (p= 0,013). A diferença entre os escores de altura inicial e atual mostrou perda estatural (p< 0,001) e a análise multivariada demonstrou associação com tempo de doença. Também observou-se diferença na área de gordura braquial (p< 0,001). As médias de escore z de peso, IMC, soma de 3 dobras e área muscular braquial não diferiram entre os grupos.

CONCLUSÕES: As crianças diabéticas apresentaram perda de estatura durante o período de acompanhamento e eram significativamente mais baixas que os controles, embora suas alturas ainda estivessem dentro dos padrões de normalidade. Também mostraram área de gordura braquial aumentada em relação aos controles.

Descritores: Diabetes mellitus tipo 1; Crianças; Crescimento; Composição corporal

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the growth and body composition of pre-pubertal diabetic children, and to check for influence of the age of diabetes onset and length, sex, insulin requirement and glycosylated hemoglobin.

PATIENTS AND METHODS: 59 diabetic children (39 M; 29 F), age 1.2–11.5 years, and 67 controls (36 M; 31 F), age 1.2–11.7 years were included. Weight, height, body mass index (BMI), arm circumference, skin folds, fat mass and muscle areas were evaluated and transformed into standard deviation scores (SDS).

RESULTS: Among the diabetic children the mean height SDS was -0.13 (± 0.97) while in the control group it was 0.28 (± 0.86) (p= 0.013). The difference between the first and the current height SDS showed that the height SDS decreased significantly (p< 0.001) and multiple regression analysis indicated correlation with the duration of the disease. The mean arm fat SDS also revealed difference (p< 0.001). The means for weight, BMI, addition of 3 skinfolds and muscle mass did not demonstrate difference between the groups.

CONCLUSIONS: The diabetic children showed reduction of height SDS during the period studied and they were significantly shorter than the controls, even though their statures were within the population standards. The arm fat area also showed to be increased in relation with the controls.

Keywords: Type 1 diabetes; Children; Growth; Body composition

O DIABETES MELLITUS TIPO 1 (DM1) é uma das mais importantes doenças endócrino-metabólicas na faixa etária pediátrica. Estima-se que no Brasil haja mais de 8 milhões de pacientes diabéticos, sendo 10% desses casos DM1 (1). Dados epidemiológicos mostram que a incidência da doença está apresentando aumento mundial, justificando o consenso de que nas primeiras décadas do século XXI o número de pacientes duplicará (2). Estudo realizado em São Paulo mostrou incidência de 7,6 por 100.000 habitantes por ano, entre menores de 14 anos (3).

O diabetes mellitus tem se constituído num grande desafio a tantos quantos têm lidado com a doença. Com o aperfeiçoamento dos regimes terapêuticos, dieta e atividade física, desvios extremos do desenvolvimento normal, como a Síndrome de Mauriac (4), tornaram-se raridade em crianças com DM1. Entretanto, dados sobre a repercussão do DM1 no crescimento de crianças e adolescentes ainda são controversos.

Vários autores têm procurado elucidar a possível correlação da evolução da altura com sexo, idade de início do diabetes, tempo de doença, dose de insulina e controle metabólico. Os resultados destes estudos têm sido conflitantes, porém parece haver maior consenso quanto à redução de altura após o diagnóstico (5-9).

Na faixa etária pediátrica, o crescimento é um bom indicador de saúde e, conseqüentemente, alcançar velocidade de crescimento normal é um dos objetivos dos médicos que tratam de crianças diabéticas.

O objetivo deste trabalho foi avaliar o crescimento e a composição corporal de um grupo de crianças diabéticas pré-púberes, acompanhadas no ambulatório de Diabetes Pediatria do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Espera-se entender melhor as anormalidades do crescimento presentes nas crianças diabéticas e avaliar a utilidade destes índices de crescimento e composição corporal como parâmetros de controle da doença.

MÉTODOS

Foram incluídas no estudo 59 crianças diabéticas tipo 1 (30 M; 29 F), classificadas de acordo com os critérios da ADA (American Diabetes Association) (10), em acompanhamento regular no ambulatório de Diabetes Pediatria do HC–UNICAMP, e 67 controles saudáveis (36 M; 31 F), sendo 28 irmãos dos próprios pacientes, similares em idade, sexo e etnia, que foram convidados a participar da pesquisa.

Todas as crianças incluídas no estudo eram pré-púberes (estadio I de Tanner) e foram excluídas aquelas que tivessem qualquer afecção que pudesse afetar seu crescimento (doença celíaca, doença tireoidiana não controlada, déficit de hormônio do crescimento, alterações cromossômicas ou outras doenças crônicas).

O responsável pela criança respondeu a um questionário onde os seguintes itens foram pesquisados: data de nascimento, etnia, escolaridade da mãe (número de anos em que freqüentou a escola), renda familiar mensal e número de pessoas que usufruem desta renda, para cálculo da renda familiar per capita (salário mínimo).

Para as crianças diabéticas foram verificados ainda: idade ao diagnóstico, tempo de doença (anos), tempo de acompanhamento no serviço (anos), dose total de insulina em uso e hemoglobina glicada média. Foram pesquisadas, também, a presença de áreas afetadas por lipodistrofia e, obtidos dos prontuários, dados de peso e altura por ocasião da primeira consulta no serviço.

Foram consideradas apenas as hemoglobinas glicadas, do último ano de acompanhamento, realizadas no laboratório do HC–UNICAMP, determinadas por cromatografia líquida de alta performance, método certificado pelo NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) (11), sendo o valor de referência 3,9 a 6,1%. Quando havia duas ou mais determinações de hemoglobinas glicadas em cada paciente, foram calculadas as médias.

Os sujeitos de ambos os grupos foram submetidos a uma avaliação antropométrica e de bioimpedância, realizadas pelo mesmo observador.

As medidas de peso, altura, altura sentada, perímetro braquial, dobras cutâneas bicipital, tricipital, subescapular e supra-ilíaca foram obtidas empregando-se as recomendações de Lohman (12). Foi empregado um paquímetro da marca Lange com escala em mm e foram realizadas três medidas para cada local, sendo considerada a média. O IMC foi calculado dividindo-se o peso pela altura ao quadrado (m²).

A área braquial total, área muscular braquial e área de gordura braquial foram derivadas das medidas de circunferência do braço e prega tricipital, segundo a fórmula proposta por Frisancho (13).

Os dados de peso, altura, perímetro braquial, IMC, dobras cutâneas e áreas de massa gorda e muscular braquial foram transformados em escore z. Para o peso, para a altura e para o IMC foram utilizadas as curvas do CDC 2000 (14,15). Para o perímetro braquial, pregas cutâneas tricipital e subescapular, área muscular braquial e área de gordura do braço foram utilizados os dados de Frisancho (13).

A avaliação da bioimpedância foi realizada empregando-se o aparelho tetrapolar BIA 101-Q (RJL Systems, Detroit, EUA) e as determinações de massa magra e massa gorda foram feitas a partir da equação de Goran e cols. (16).

Calculamos a diferença entre a porcentagem de massa gorda observada e a porcentagem de massa gorda esperada (delta) utilizando os dados de Fomon e cols. (17).

Os dados foram armazenados e analisados pelo programa de computador SPSS (Statistical Package of Social Sciences, versão 11) e apresentados em tabelas com análise descritiva.

Para a comparação entre os grupos, quando as variáveis não apresentavam distribuição normal, utilizamos o teste de Mann-Whitney. Nas demais comparações foi utilizado o teste t de Student. Para a análise de variáveis categóricas utilizamos o teste de qui-quadrado. Para a análise multivariada utilizamos a regressão linear múltipla, método "stepwise" (p de inclusão: 0,05 e p de exclusão: 0,10). Foi empregado o valor de 5% (p< 0,05) como limiar de significância estatística.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP (protocolo n 425/2003), e os responsáveis pelas crianças forneceram consentimento escrito, após esclarecimento da natureza e objetivo da pesquisa.

RESULTADOS

Na tabela 1 são apresentadas as características dos pacientes e controles em relação ao sexo, idade no momento da antropometria, etnia, renda familiar per capita e escolaridade da mãe.

Todas as crianças incluídas no estudo tiveram verificados seus registros de peso e estatura por ocasião da primeira consulta.

Dentre as 59 crianças incluídas no estudo, 9 meninos e 8 meninas apresentavam lipodistrofia em braços, com hipertrofia de tecido subcutâneo perceptível ao exame clínico.

Na tabela 2 são apresentadas as características dos pacientes diabéticos por ocasião do exame antropométrico atual.

Em relação à hemoglobina glicada, 25 (83,3%) meninos e 26 (89,7%) meninas tinham exames realizados no laboratório do nosso serviço e somente estes foram incluídos na análise. No sexo masculino, a hemoglobina glicada média variou de 5,6 a 12% (9,0 ± 1,6%), enquanto no sexo feminino a variação foi de 5,4 a 13,9% (10,0 ± 1,7%). A diferença observada é estatisticamente significante (p= 0,038).

Para as outras variáveis analisadas não houve diferença significativa entre os sexos.

Comparando-se o exame antropométrico dos pacientes diabéticos e do grupo controle, verificou-se diferença significativa apenas para a média de escore z de altura (p= 0,013) (tabela 3). Considerando a composição corporal, ocorreu significância estatística apenas para a área de gordura braquial (p< 0,001) (tabela 4).

Os valores da média, desvio-padrão, mínimo e máximo dos pacientes e do grupo controle para as variáveis: soma de três dobras, área de gordura e muscular braquial, massa magra (%), massa gorda (%) e delta (diferença entre a porcentagem de massa gorda observada e a porcentagem de massa gorda esperada), são apresentados na tabela 4.

A análise de regressão linear múltipla, tendo como variáveis dependentes os escores z de altura e da área de gordura braquial, ajustados pela idade atual (anos), etnia, sexo, renda familiar per capita (em Reais) e ser ou não ser diabético, demonstrou que há diferença entre o escore z da altura e da área de gordura braquial das crianças diabéticas e do grupo controle. O coeficiente de determinação ajustado (R²) para o escore z de altura é 0,087, sendo o modelo final: y= 0,844 – 0,084 x idade – 0,389 x caso, enquanto para o escore z da área de gordura braquial o R² é de 0,119 e o modelo final: y= -0,382 + 0,612 x caso.

As crianças cujo tempo de acompanhamento no serviço era superior a um ano (n= 28) tiveram as médias dos escores z de altura, peso e IMC analisadas na primeira consulta e no momento da antropometria atual (tabela 5). A única variável que apresentou diferença estatisticamente significante foi a altura (p< 0,001), sendo constatada perda estatural.

A análise multivariada, tendo como variáveis dependentes as diferenças dos escores z de altura e peso entre o momento atual e a primeira consulta, ajustados pelo sexo, renda familiar per capita (em Reais), hemoglobina glicada média e tempo de doença (anos), evidenciou que a única variável associada à mudança dos escores z de peso e altura foi o tempo de doença. Os coeficientes de determinação ajustados (modelos finais) para as diferenças de escore z de altura e peso foram, respectivamente: 0,225 (y= -0,098 – 0,137 x tempo de doença) e 0,223 (y= 0,461 – 0,163 x tempo de doença).

DISCUSSÃO

A interferência do DM1 na estatura final tem sido sugerida em vários estudos, embora a influência das variáveis demográficas, terapêutica insulínica e controle metabólico permaneça controversa.

No nosso estudo, as médias significativamente diferentes de escore z de altura/idade no grupo de pacientes diabéticos e no grupo controle, mais a redução do escore z de altura durante a evolução do diabetes, nos permitem sugerir que ocorre redução do ganho estatural com a evolução da doença.

A utilização de um grupo controle minimiza o problema da tendência secular de crescimento na infância, que vem ocorrendo desde que muitas curvas de crescimento foram estabelecidas. Além disso, o uso do indivíduo como próprio controle reforça a provável interferência da doença no comprometimento da estatura.

Rodrigues e cols. (8) avaliaram a estatura final de 72 pacientes com DM1 e também concluíram que há prejuízo na estatura final dos pacientes diabéticos em relação à população geral, com 88,9% dos valores de escore z de estatura final abaixo da média. Num grupo de 23 pacientes encontraram uma diferença de 0,5 escore z de estatura/idade, entre a estatura ao diagnóstico e a estatura final. Esta perda foi semelhante à obtida no nosso estudo (0,6) e também similar à encontrada no estudo de Danne e cols. (18), que calcularam o crescimento relativo da manifestação da doença até 18 anos (altura final) em 197 pacientes e obtiveram redução de -0,5 escore z, equivalente à perda média de 2,9 cm em meninos e 2,3 cm em meninas. Estes dois trabalhos apontam para a interferência do controle metabólico na estatura final, em consonância com vários outros estudos (6,19-23) que creditam ao controle glicêmico a responsabilidade pelas alterações no crescimento.

Em nosso estudo não se demonstrou associação de z altura/idade com controle glicêmico, avaliado pela hemoglobina glicada. Houve diferença estatisticamente significativa entre a hemoglobina glicada média das meninas (10,08) e dos meninos (9,08), mas ambos apresentavam-se, na maioria, com controle insatisfatório. Quando divididos por grupo de hemoglobina glicada, só 8 meninos (32%) e 2 meninas (7,69%) ficaram no grupo considerado com bom controle glicêmico (HbGli< 8%). Silva Jr. e cols. (2) também observaram maiores níveis de hemoglobina glicada em adolescentes do sexo feminino, tendo atribuído este fato, possivelmente, ao maior IMC também observado nestas pacientes.

O DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), onde o controle adequado de um dos subgrupos foi mantido com tratamento intensivo, não conseguiu demonstrar influência significativa sobre o crescimento (24).

Outras publicações também afirmam que o crescimento longitudinal está prejudicado em crianças com DM1, independente do controle metabólico (5,25-28).

Salerno e cols. (26), em estudo retrospectivo de 62 pacientes, da instalação do Diabetes até a altura final, assinalam redução do ganho estatural na evolução de pacientes diabéticos, sem relação com duração da doença, controle metabólico ou necessidade insulínica.

Bognetti e cols. (27) também concluíram que pacientes diabéticos têm um declínio do crescimento nos primeiros anos de doença, independente do controle metabólico ou mudanças de peso.

Herber e cols. (5) não encontraram correlação entre a perda de altura a partir do diagnóstico e o nível de hemoglobina glicada, durante o período estudado.

Pitukcheewanont (25) sugere que o ganho de peso tem influência significativa na velocidade de crescimento em crianças com DM1. O crescimento linear é mediado pelo GH através da IGF1. Concentrações de IGF1 tornam-se subnormais durante períodos de malnutrição. A falência do crescimento nestas crianças pode ser devida a um estado nutricional inadequado e baixos níveis de IGF1.

Lebl e cols. (28), em um grande estudo envolvendo 587 crianças e adolescentes com DM1, concluíram que as crianças diabéticas são mais altas próximo à instalação do diabetes, apresentam subseqüente desaceleração do crescimento, porém alcançam seu potencial genético, como demonstrado em 123 pacientes que já tinham alcançado sua altura final e esta não diferiu da altura alvo.

Meira e cols. (29) avaliaram a altura final de 40 pacientes com DM1 e concluíram que no grupo estudado, com controle inadequado da doença, houve prejuízo na altura final em relação à altura do início do diabetes, que, no entanto, não influiu na altura final em relação ao alvo parental.

Estes achados estão de acordo com vários outros estudos (7,19,30-33) que mostram pequeno impacto na altura final de pacientes diabéticos e alcance do alvo genético.

Em nosso trabalho, a ausência de registro de dados para cálculo do alvo genético não nos permite dizer se as evoluções de altura estão de acordo com os canais familiares; porém, mesmo apresentando perda significativa, as alturas das nossas crianças diabéticas ainda encontravam-se dentro dos padrões de normalidade.

Em nosso estudo, a análise multivariada, tendo como variáveis as diferenças de escores z de altura e peso entre o exame antropométrico atual e a primeira consulta, em relação ao sexo, renda familiar per capita, hemoglobina glicada média e tempo de doença, a única variável associada à variação dos escores de peso e altura foi o tempo de doença, embora este tenha sido pequeno (2,2 anos no sexo masculino e 2,6 anos no sexo feminino). Se as crianças fossem seguidas até a puberdade, o prejuízo na altura poderia ser melhor avaliado.

Tem sido proposto que a redução de altura final pode representar um indicador para futuras complicações secundárias. O limite de cinco anos é recomendado pela ADA para início de pesquisa de complicações crônicas em diabetes tipo 1; no entanto, os desvios na altura podem ser detectados mais precocemente. Monitorização cuidadosa do peso e da altura em crianças com DM1, a partir do diagnóstico, pode detectar desvios do normal até quando o controle metabólico é regular para excelente (20). É possível que a hemoglobina glicada não seja um indicador tão sensível como pensado em prever bom controle, ou ainda que o nível de normalização glicêmica necessário para prevenir retardo de crescimento ainda seja desconhecido, podendo inclusive depender do estadio puberal.

Parece que o atraso de crescimento e desenvolvimento pode ser um índice muito sensível de controle metabólico, capaz de refletir não um controle inteiramente ruim, mas controles imperfeitos, usualmente considerados aceitáveis (34).

Vários investigadores têm notado também uma tendência de meninas diabéticas tornarem-se obesas (2,28,35-38).

Pietilläinen e cols. (35) compararam crianças e adolescentes diabéticas a um grupo controle de mesma idade e classe social e concluíram que as meninas diabéticas têm mais sobrepeso que seus pares, sendo mais evidente nas idades entre 14 e 19 anos e após a puberdade. Também observaram que o nível de sobrepeso correlaciona-se positivamente com a dose de insulina.

Em nosso estudo, as médias de escore z de peso e IMC não diferiram entre o grupo de crianças diabéticas e o grupo controle. É provável que não tenhamos evidenciado esta tendência de ganho de peso por terem sido incluídas apenas crianças pré-púberes. Além disso, as doses de insulina utilizadas eram relativamente pequenas (0,62 U/kg/dia para os meninos e 0,70 U/kg/dia para as meninas), provavelmente devido à faixa etária pré-puberal e à inclusão de crianças ainda no período de "lua-de-mel".

São escassos os dados na literatura sobre composição corporal em pacientes diabéticos. Vale ressaltar o estudo de Villalpando (39) que sugere que meninos diabéticos têm deficiente crescimento muscular devido à inabilidade da insulina em manter adequada síntese protéica, enquanto meninas diabéticas não são afetadas, provavelmente porque nelas o crescimento muscular é limitado.

Nosso trabalho mostrou diferença significativa apenas para o escore z da área de gordura braquial. Esta diferença deve-se provavelmente ao perímetro braquial e prega cutânea tricipital superestimados nos pacientes diabéticos, devido à lipo-hipertrofia que comumente ocorre nos locais submetidos a aplicações repetidas de insulina, secundária a estímulo local de crescimento do tecido adiposo induzido pela insulina. Em nossa amostra, 28% das crianças apresentavam algum grau de lipodistrofia nos braços.

Ingberg e cols. (38) já haviam achado em seu estudo que a porcentagem de massa gorda é freqüentemente superestimada com medidas de pregas cutâneas comparadas com avaliações por DXA, especialmente em pacientes diabéticas com alto conteúdo de gordura. Sugerem que a glicação do colágeno no tecido subcutâneo pode contribuir para o endurecimento do subcutâneo e que esta alteração, assim como os achados precoces de redução de mobilidade articular, seja uma conseqüência precoce do DM1, precedendo outras complicações em longo prazo.

Nós concluímos que as crianças diabéticas apresentaram perda de estatura significante quando comparadas aos dados da consulta inicial e eram significativamente mais baixas que os controles, embora suas alturas ainda estivessem dentro dos padrões de normalidade.

Parece que o tratamento atual, mesmo com a moderna terapêutica insulínica, dieta e exercícios, não é suficiente para assegurar um crescimento normal. A dificuldade de adesão terapêutica pode ter um papel relevante nesta inabilidade de se obter um controle adequado. Entretanto, altura final dentro dos limites da normalidade pode ser obtida na maioria dos casos (7,19,30-33).

A monitorização cuidadosa do peso e da altura de crianças diabéticas, a partir do diagnóstico, pode detectar sutis desvios da normalidade, até mesmo quando o controle metabólico parece adequado e pode possibilitar uma intervenção precoce na abordagem terapêutica, visando prevenir tais anormalidades do crescimento.

Recebido em 05/12/05

Revisado em 30/01/06

Aceito em 07/03//06

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Aceito
  07 Mar 2006
• Revisado
  30 Jan 2006
• Recebido
  05 Dez 2005