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Intervenção coronária percutânea no diabetes mellitus: análise da prática médica atual

Percutaneous coronary intervention in diabetes mellitus: an updated analysis of medical practice

Resumos

Os pacientes com diabetes e cardiopatia isquêmica são freqüentemente considerados para a realização de revascularização miocárdica com o objetivo de diminuição do risco de eventos cardiovasculares ou melhora da qualidade de vida. Na prática clínica, as decisões quanto à realização de cirurgia ou intervenção coronariana percutânea são freqüentemente difíceis, devido à gravidade dos casos, extensão da doença e presença de co-morbidades. Além disso, a maioria dos dados disponíveis na literatura origina-se da análise de subgrupos de ensaios clínicos delineados para estudos da população em geral, não para diabéticos. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura quanto à intervenção coronária percutânea em pacientes com diabetes, além de mostrar dados mais recentes dos resultados deste procedimento no Serviço de Hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do RS.

Diabetes mellitus; Angioplastia coronariana percutânea; Revascularização miocárdica; Cardiopatia isquêmica


Patients with diabetes and coronary artery disease are frequently considered for myocardial revascularization procedures, aiming at cardiovascular events risk reduction and a better quality of life. In clinical practice, decisions concerning surgery or percutaneous coronary intervention are frequently difficult, because of cases' severity, disease extension and co-morbidities association. Beyond that, the bulk of literature information was generated by subgroup analysis of randomized clinical trials, which were designed for the general population, not for diabetics. The aim of this study was to review literature on coronary percutaneous intervention in diabetic patients, and also to show recent data from the experience in this procedure at the Catheterization Laboratory of the Cardiology Institute of RS.

Diabetes mellitus; Percutaneous coronary angioplasty; Myocardial revascularization; Coronary artery disease


ATUALIZAÇÃO

Intervenção coronária percutânea no diabetes mellitus: análise da prática médica atual

Percutaneous coronary intervention in diabetes mellitus: an updated analysis of medical practice

Alexandre Quadros; Fabiane Diemer; Tatiane Lima; Ricardo Abdalla; Mateus Vizotto; Carlos A.M. Gottschall; Beatriz D'Agord Schaan

Laboratório de Hemodinâmica, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Beatriz D'Agord Schaan Unidade de Pesquisa do IC/FUC Av. Princesa Isabel 370 90620-001 Porto Alegre, RS Fax: (51) 3230-3600 ramal 3777 E-mail: editoracao-pc@cardiologia.org.br/ beatrizschaan@terra.com.br

RESUMO

Os pacientes com diabetes e cardiopatia isquêmica são freqüentemente considerados para a realização de revascularização miocárdica com o objetivo de diminuição do risco de eventos cardiovasculares ou melhora da qualidade de vida. Na prática clínica, as decisões quanto à realização de cirurgia ou intervenção coronariana percutânea são freqüentemente difíceis, devido à gravidade dos casos, extensão da doença e presença de co-morbidades. Além disso, a maioria dos dados disponíveis na literatura origina-se da análise de subgrupos de ensaios clínicos delineados para estudos da população em geral, não para diabéticos. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura quanto à intervenção coronária percutânea em pacientes com diabetes, além de mostrar dados mais recentes dos resultados deste procedimento no Serviço de Hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do RS.

Descritores: Diabetes mellitus; Angioplastia coronariana percutânea; Revascularização miocárdica; Cardiopatia isquêmica

ABSTRACT

Patients with diabetes and coronary artery disease are frequently considered for myocardial revascularization procedures, aiming at cardiovascular events risk reduction and a better quality of life. In clinical practice, decisions concerning surgery or percutaneous coronary intervention are frequently difficult, because of cases' severity, disease extension and co-morbidities association. Beyond that, the bulk of literature information was generated by subgroup analysis of randomized clinical trials, which were designed for the general population, not for diabetics. The aim of this study was to review literature on coronary percutaneous intervention in diabetic patients, and also to show recent data from the experience in this procedure at the Catheterization Laboratory of the Cardiology Institute of RS.

Keywords: Diabetes mellitus; Percutaneous coronary angioplasty; Myocardial revascularization; Coronary artery disease

O AUMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR associado ao diabetes mellitus (DM) está relacionado à própria doença (1,2) e à presença de outros fatores de risco para doenças cardiovasculares (1,3). Após o diagnóstico de doença cardiovascular, o paciente com diabetes também apresenta mais complicações e maior mortalidade do que aqueles indivíduos sem diabetes (4). O aumento da incidência de DM observado nos últimos anos (5) indica a necessidade de medidas preventivas e tratamento diferenciado para esses pacientes.

Os pacientes com DM e cardiopatia isquêmica são freqüentemente considerados para a realização de revascularização miocárdica (RM) com o objetivo de diminuição do risco de eventos cardiovasculares ou melhora da qualidade de vida. Na prática clínica, considera-se que a RM é necessária na presença de sintomas como angina ou dispnéia, isquemia em testes de avaliação não-invasiva, comprometimento da função ventricular ou uma combinação destes fatores. No entanto, as decisões quanto à realização de cirurgia ou intervenção coronariana percutânea (ICP) são freqüentemente difíceis, devido à gravidade dos casos, extensão da doença e presença de co-morbidades. Além disso, a maioria dos dados disponíveis na literatura origina-se da análise de subgrupos de ensaios clínicos delineados para estudos da população em geral (6).

O objetivo do presente estudo foi revisar a literatura quanto à ICP em pacientes com DM, além de mostrar dados mais recentes dos resultados deste procedimento no Serviço de Hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do RS.

INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA (ICP)

Ao analisarmos as questões relevantes em relação à ICP no paciente com DM, uma abordagem pragmática e com potencial aplicação para o clínico deve responder três perguntas:

1. Quais as diferenças entre os pacientes com e sem DM?

2. Quais as indicações de realização de ICP nos pacientes com DM?

3. Qual a ICP "ideal" no paciente com DM?

Nas seções seguintes, analisaremos as evidências científicas disponíveis em relação a estes três tópicos.

Características e evolução clínica de pacientes com DM submetidos à ICP

Os pacientes com DM submetidos à ICP apresentam risco aumentado de complicações e de reestenose, sendo que a presença de diabetes é um dos principais preditores de ambas as situações. A introdução dos stents como método preferencial de ICP foi acompanhada por uma redução de 25 a 30% nas taxas de reestenose angiográfica (7). Carrozza e cols. (8) foram os primeiros autores a descreverem uma maior freqüência de reestenose em indivíduos com DM comparados aos sem DM que usaram stents, achado que foi confirmado por diversos outros estudos (9,10). A reestenose intra-stent diferencia-se daquela que ocorre após angioplastia por balão, caracterizando-se por proliferação neointimal e deposição de matriz extra-celular. O grau de proliferação neo-intimal é proporcional à lesão imposta e intensidade do processo inflamatório ocorrido, local e sistêmico (11). A proliferação excessiva das células musculares lisas da camada neointimal do vaso (12), diminuição da capacidade de regeneração das células endoteliais, alterações na produção local de vasodilatadores, anti-agregantes e substâncias anti-proliferativas (13), e sensibilidade exagerada das células musculares lisas do vaso às ações dos fatores pró-inflamatórios e trombóticos (14) são características do diabetes que contribuem para a ocorrência excessiva de reestenose nesses pacientes.

Em nosso meio, poucos estudos analisaram a evolução clínica de pacientes com DM tratados com implantes de stents coronarianos (15,16). Recentemente, descrevemos a experiência do Instituto de Cardiologia de Porto Alegre com o implante de stents convencionais em 208 pacientes com DM que foram comparados com um grupo controle sem DM (n= 685), sendo avaliados os resultados hospitalares e o seguimento clínico em um ano (12). Os pacientes com DM submetidos a implante de stents caracterizaram-se por ser um grupo de maior risco, mais idosos, mais fatores de risco para cardiopatia isquêmica e maior prevalência de revascularização prévia do miocárdio, além de comprometimento mais extenso das artérias coronárias. O sucesso do procedimento foi inferior nos pacientes com diabetes (88% vs. 92%; p= 0,05), que também apresentaram maiores taxas de complicações hospitalares. As taxas de eventos cardiovasculares maiores (ECVM) em um ano foram maiores nos pacientes com diabetes do que nos controles (16,3% vs. 9,3%; p= 0,003), devido a maiores taxas de novas revascularizações (12,3% vs. 8,0%; p= 0,06), infarto agudo do miocárdio (IAM, 3,0% vs. 1,4%, p= 0,05) e óbitos (5,4% vs. 2,5%; p= 0,03). Por análise multivariada, a presença de DM foi um preditor independente de ECVM em 1 ano (razão de chances: 2,00; intervalo de confiança: 1,25–3,24; p= 0,004), bem como comprometimento de 3 vasos, diâmetro de referência do vaso-alvo e extensão da lesão.

Esses resultados são compatíveis com a tendência trombótica e aterogênica proporcionada pelo DM (11,14), e que se traduz em maior risco de reestenose e reintervenção no vaso tratado (17,18) e de complicações hospitalares (19). O risco aumentado de infarto agudo do miocárdio (IAM) e óbitos proporcionado pelo DM no seguimento em longo prazo se verifica tanto após o implante de stents, como relatado em nosso estudo (12) e noutros (20), mas também após a cirurgia de revascularização do miocárdio (21). Apesar de os stents farmacológicos diminuírem a necessidade de novas revascularizações nos pacientes com DM, este risco também é maior do que nos sem DM (22,23).

Indicações de ICP em pacientes com DM

As indicações de ICP no paciente com diabetes são baseadas no mesmo racional aplicado para pacientes sem diabetes, que seria de proporcionar diminuição do risco de ECVM ou melhora da qualidade de vida quando comparado aos tratamentos alternativos, seja clínico ou cirúrgico. Neste contexto, o risco aumentado provocado pelos distúrbios metabólicos do diabetes desempenha um papel fundamental na escolha ou não de um método de revascularização miocárdica. Recentemente, foram publicados consensos atualizados para realização de ICP (24), e mesmo que este documento não enfoque especificamente os pacientes com DM, algumas orientações podem ser obtidas e que analisaremos a seguir. Em itálico encontram-se as diretrizes resumidas, seguidas de comentários.

Em pacientes assintomáticos ou com angina estável, a ICP é uma indicação razoável naqueles com 1 ou mais lesões em 1 ou 2 coronárias, quando avaliada com alto índice de sucesso e baixo índice de complicações, sendo que o vaso tratado deve suprir uma grande área de miocárdio e com isquemia moderada à severa (classe II A, nível de evidência B). Esta indicação reflete a preferência pela ICP em pacientes com doença arterial coronariana de 1 ou 2 vasos, mas também demonstra que sua realização não é obrigatória para todos os pacientes com estas características.

Em pacientes assintomáticos ou com angina estável, a efetividade da ICP em pacientes com lesões de 2 ou 3 vasos que têm comprometimento da DA proximal e que são potenciais candidatos para cirurgia e que têm diabetes tratado ou disfunção ventricular esquerda não é bem estabelecida (classe II B, nível de evidência B). Esta recomendação reflete a preferência pela indicação cirúrgica na maioria dos pacientes com doença arterial coronariana extensa, já que nos estudos randomizados a cirurgia diminuiu significativamente a incidência de ECVM no seguimento tardio, e em dois estudos observou-se diminuição da mortalidade (17,20-22, 25,26). Em pacientes com DM, a superioridade da cirurgia sobre a ICP deve-se ao impacto negativo no prognóstico decorrente da progressão da aterosclerose e o risco de IAM proporcionado pelos fatores já discutidos (27). Deste ponto de vista, a cirurgia substitui o vaso doente que tem placas vulneráveis passíveis de ruptura por um enxerto livre de lesões, enquanto a ICP trata somente um pequeno segmento da artéria coronária.

Por outro lado, deve-se ressaltar que os resultados dos ensaios randomizados podem não refletir a prática do chamado "mundo real", conforme demonstrado por um estudo de Detre e cols., no qual o registro de pacientes que recusaram a randomização prevista para o estudo BARI e que foram tratados de acordo com a conduta do médico assistente foi analisado (28). Nesta amostra de aproximadamente 350 pacientes com seguimento clínico de cinco anos, não houve diferença na incidência de óbitos e IAM entre pacientes com e sem DM, demonstrando que pacientes com DM podem ser tratados com ICP com segurança, desde que bem selecionados. Além disso, a maioria dos estudos disponíveis não incluiu o uso de stents farmacológicos, sendo que no ARTS II foi observada incidência significativamente menor de novos ECVM, o que é compatível com outros estudos (21,29).

Em pacientes com síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST, a estratégia invasiva precoce é indicada naqueles sem co-morbidades importantes e que apresentem lesões passíveis de ICP e algum dos seguintes fatores: 1) Isquemia recorrente; 2) Troponina positiva; 3) Depressão segmento ST; 4) Insuficiência Cardíaca; 5) Disfunção sistólica ventricular esquerda; 6) Instabilidade hemodinâmica e/ou taquicardia ventricular; 7) Cirurgia Cardíaca ou ICP prévias (classe I, nível de evidência A). Esta recomendação reflete a superioridade do tratamento invasivo precoce sobre o tratamento clínico em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST de alto risco, conforme já demonstrado por diversos ensaios clínicos randomizados (30-32). Os pacientes com DM devem ser tratados com ICP precoce quando apresentarem algum dos marcadores de alto risco descritos.

As indicações de ICP ou cirurgia em pacientes com DM multiarteriais que se apresentam com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST são semelhantes àquelas de pacientes com angina estável, conforme comentado anteriormente. Quanto às indicações de ICP nos pacientes com DM e IAM com supradesnivelamento do segmento ST, a conduta de decisão quanto à reperfusão primária deve ser a mesma dos pacientes sem DM.

Intervenção coronariana percutânea ideal nos pacientes com DM

A introdução dos stents farmacológicos foi um importante avanço da cardiologia intervencionista na última década, sendo que o seu benefício clínico é particularmente pronunciado nos pacientes com alto risco de reestenose, como pacientes com DM e aqueles com lesões longas ou em vasos finos (33-37). Em uma análise de 525 pacientes com DM incluídos em seis ensaios clínicos randomizados com acompanhamento de 9 meses, os stents farmacológicos diminuíram as taxas de revascularizações (5,8% vs. 22,3%; p< 0,0001) e de ECVM (8,9% vs. 24%; p< 0,0001) quando comparados aos stents convencionais.

Por outro lado, estudos recentes demonstraram que os stents farmacológicos também podem estar associados a aumento do risco de trombose e de mortalidade em longo prazo, o que poderia diminuir o benefício obtido pela diminuição da reestenose (38-43). Recentemente, o Food and Drug Administration (FDA) americano reuniu-se para uma re-análise extensa e meticulosa da segurança em longo prazo destes dispositivos (44). Para as indicações on-label, ou seja, aquelas analisadas nos ensaios clínicos randomizados e que constam na bula do produto, a conclusão do painel foi muito favorável. Nessas situações, o benefício dos stents farmacológicos claramente supera um pequeno risco de trombose tardia associada, e que não foi associado a aumento de mortalidade ou IAM. No entanto, quando os stents farmacológicos são utilizados em situações off-label, aquelas menos estudadas e geralmente mais complexas e graves, os membros do painel deixaram aberta a possibilidade de que as taxas de IAM e mortalidade possam ser aumentadas. É importante ressaltar que este aumento de eventos adversos também ocorre quanto os stents convencionais são usados em situações off-label, refletindo, portanto, a gravidade inerente destas situações clínicas. As situações onde o painel adverte para mais cautela com o uso de stents farmacológicos seriam bifurcações, overlap de stents, e vasos com trombo.

Um outro problema desses stents é sua relação custo-efetividade desfavorável em diversas situações, como pacientes com baixo risco de reestenose, pacientes tratados pelo sistema único de saúde ou quando é necessário o uso de múltiplos stents (45). Assim, se considerarmos as evidências disponíveis até o momento, e o fato de que a maioria dos pacientes com diabetes candidatos à revascularização percutânea apresentam aterosclerose difusa, com lesões longas e vasos de menor calibre, podemos concluir que os stents farmacológicos estão indicados em uma grande parcela dos procedimentos realizados nestes indivíduos. As prováveis exceções são aquelas com risco muito baixo de reestenose (vasos calibrosos e lesões curtas) ou risco alto de trombose tardia (indicações off-label ou impossibilidade do uso de tienopirídinicos a longo prazo).

Clopidogrel e aspirina devem ser empregados em todos os pacientes submetidos à ICP, iniciando a administração pelo menos seis horas antes da intervenção. Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa diminuem as complicações agudas e o risco de IAM relacionado aos procedimentos de intervenção percutânea em pacientes com síndromes isquêmicas agudas. Nos pacientes com DM, estudos demonstram que essas drogas estão associadas com diminuição da mortalidade e da reestenose clínica por uma ação anti-inflamatória, além dos benefícios citados (46-48). Além disso, estudos recentes demonstram que, após o implante de stents farmacológicos, o principal preditor de trombose tardia é a suspensão do tienopiridínico, fazendo com que se considere o uso destas drogas por um tempo cada vez mais prolongado (> 1 ano) (38).

O controle glicêmico e a escolha da droga anti-hiperglicêmica ideal antes da ICP também têm sido ressaltados como fatores importantes na diminuição do risco de eventos cardiovasculares em pacientes com DM (49). Corpus e cols. compararam os desfechos clínicos e angiográficos de pacientes com diabetes que foram submetidos à angioplastia eletiva em ocasião de ótimo controle glicêmico versus controle glicêmico não-ótimo (50). Neste estudo, verificou-se que os pacientes do primeiro grupo apresentaram menores taxas de reestenose, reinternação por causa cardiológica e angina recorrente após 12 meses, sugerindo que o controle glicêmico ideal antes da angioplastia deve ser adotado.

Além das intervenções citadas, outras drogas representativas do tratamento clínico atual da doença aterosclerótica coronariana nos pacientes com DM também desempenham um papel importante no período peri-ICP, como as estatinas, beta-bloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina. Um outro cuidado importante é o uso de hidratação parenteral antes e após o procedimento, o que se associa com diminuição do risco de insuficiência renal aguda, complicação mais freqüente no paciente com DM.

CONCLUSÕES

Os pacientes portadores de DM que são considerados para realização de ICP são mais idosos, apresentam doença arterial mais difusa e extensa e têm mais co-morbidades do que aqueles sem a doença. Com base nas evidências científicas disponíveis, as indicações anatômicas de ICP em pacientes com DM mais aceitas são o comprometimento uniarterial ou biarterial sem DA proximal, comprometimento biarterial com DA proximal com características anatômicas favoráveis, comprometimento triarterial com características anatômicas favoráveis e sem disfunção VE ou revascularização incompleta em pacientes com alto risco cirúrgico por co-morbidades. Finalmente, a ICP ideal em pacientes com DM deve incluir stents farmacológicos provavelmente na maioria dos casos (com a provável exceção de lesões em vasos calibrosos ou lesões muito curtas, indicações off-label ou na impossibilidade do uso prolongado de tienopirídinicos). As drogas adjuntivas são aspirina, abciximab em pacientes com angina instável de alto risco e provavelmente naqueles com IAM, e clopidogrel 600 mg em pacientes com angina instável de baixo risco ou estável. Também é recomendada hidratação parenteral, estatinas, beta-bloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina e controle glicêmico rigoroso peri-procedimento de rotina.

Recebido em 31/12/06

Aceito em 04/01/07

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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      02 Maio 2007
    • Data do Fascículo
      Mar 2007

    Histórico

    • Aceito
      04 Jan 2007
    • Recebido
      31 Dez 2006
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