Contribuição da tomografia computadorizada em pacientes com metástases pulmonares de carcinoma diferenciado de tireóide não-aparentes na radiografia e tratados com radioiodo

Rosário, Pedro W. S.; Tavares, Wilson C.; Barroso, Álvaro L.; Rezende, Leonardo L.; Padrão, Eduardo L.; Purisch, Saulo

doi:10.1590/S0004-27302008000100016

Resumos

A tomografia computadorizada (TC) de tórax é mais sensível que a radiografia na detecção de metástases pulmonares do carcinoma diferenciado de tireóide (CDT), sendo importante conhecer melhor o valor agregado desse método. Este estudo avaliou a resposta ao tratamento com 131I em pacientes com metástases pulmonares de CDTs não-aparentes na radiografia e o valor da TC nesses casos. Foram avaliados 25 pacientes com metástases pulmonares não-aparentes na radiografia, que receberam inicialmente 100 a 200 mCi de 131I. Naqueles com pesquisa de corpo inteiro (PCI) pós-dose com captação pulmonar, um novo tratamento era realizado após seis a 12 meses, e assim sucessivamente. A chance do encontro de captação pulmonar na PCI pós-dose não foi diferente em pacientes com TC negativa ou positiva (100% versus 91,5%). Os valores médios de tireoglobulina (Tg) sérica foram maiores naqueles com TC positiva (108 ng/mL versus 52 ng/mL). PCI pós-dose negativa foi alcançada em 82% dos pacientes com TC positiva e em 92,3% com TC negativa, e a atividade acumulada de 131I para alcançar essa resposta não foi diferente nos dois grupos (em média, 300 mCi). Quarenta e sete por cento dos pacientes com TC negativa ao final do tratamento apresentaram Tg estimulada indetectável, mas nenhum daqueles que permaneceu com TC positiva apresentou-a. Em pacientes com Tg elevada, o resultado da TC aparentemente não altera a indicação da terapia e a atividade de 131I a ser administrada. Nos casos com metástases pulmonares, a permanência de micronódulos na TC nos pacientes com PCI pós-dose negativa após o tratamento foi associada à persistência de Tg detectável.

Tomografia computadorizada; Metástases pulmonares; Câncer de tireóide

Computed tomography (CT or CAT Scan) of the chest is more sensitive than radiography in the detection of lung metastases of differentiated thyroid cancer (DTC), but little information is available regarding the aggregated value of this method. The present study evaluated the response of patients with lung metastases of DTC not apparent on radiography to treatment with 131I and the value of CT in these cases. Twenty-five patients with lung metastases not apparent on radiography, who initially received 100-200 mCi I151, were evaluated and those presenting pulmonary uptake on post-therapy WBS were submitted to a new treatment after 6 to 12 months, and so on. The chance of detection of pulmonary uptake on post-therapy WBS did not differ between patients with negative and positive CT (100% versus 91.5%). Mean serum Tg levels were higher in patients with positive CT (108 ng/ml versus 52 ng/ml). Negative post-therapy WBS was achieved in 82% of patients with positive CT and in 92.3% with negative CT and the cumulative I131 activity necessary to achieve this outcome did not differ between the two groups (mean = 300 mCi). Stimulated Tg was undetectable in 47% of patients with negative CT at the end of treatment, but in none of the patients whose CT continued to be positive. In patients with elevated Tg, the CT result apparently did not change the indication of therapy or the I131 activity to be administered. In cases with lung metastases, the persistence of micronodules on CT was associated with the persistence of detectable Tg in patients presenting negative post-therapy WBS.

Computed tomography; Lung metastases; Thyroid cancer

ARTIGO ORIGINAL

Contribuição da tomografia computadorizada em pacientes com metástases pulmonares de carcinoma diferenciado de tireóide não-aparentes na radiografia e tratados com radioiodo

Contribution of computed tomography in patients with lung metastases of differentiated thyroid carcinoma not apparent on plain radiography who were treated with radioiodine

Pedro W. S. Rosário^I; Wilson C. Tavares^II; Álvaro L. Barroso^III; Leonardo L. Rezende^III; Eduardo L. Padrão^III; Saulo Purisch^I

^IDepartamento de Tireóide, Serviço de Endocrinologia, Santa Casa Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIInstituto Alpha de Gastroenterologia, Belo Horizonte, MG

^IIIServiço de Medicina Nuclear, Santa Casa Belo Horizonte, MG, Brasil

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Pedro Weslley Souza Rosário Centro de Estudos e Pesquisa da Clinica de Endocrinologia e Metabologia (CEPCEM) Av. Francisco Sales, 1111, 5º andar, Ala D 30150-221 Belo Horizonte, MG E-mail: pedrorosario@globo.com

RESUMO

A tomografia computadorizada (TC) de tórax é mais sensível que a radiografia na detecção de metástases pulmonares do carcinoma diferenciado de tireóide (CDT), sendo importante conhecer melhor o valor agregado desse método. Este estudo avaliou a resposta ao tratamento com ¹³¹I em pacientes com metástases pulmonares de CDTs não-aparentes na radiografia e o valor da TC nesses casos. Foram avaliados 25 pacientes com metástases pulmonares não-aparentes na radiografia, que receberam inicialmente 100 a 200 mCi de ¹³¹I. Naqueles com pesquisa de corpo inteiro (PCI) pós-dose com captação pulmonar, um novo tratamento era realizado após seis a 12 meses, e assim sucessivamente. A chance do encontro de captação pulmonar na PCI pós-dose não foi diferente em pacientes com TC negativa ou positiva (100% versus 91,5%). Os valores médios de tireoglobulina (Tg) sérica foram maiores naqueles com TC positiva (108 ng/mL versus 52 ng/mL). PCI pós-dose negativa foi alcançada em 82% dos pacientes com TC positiva e em 92,3% com TC negativa, e a atividade acumulada de ¹³¹I para alcançar essa resposta não foi diferente nos dois grupos (em média, 300 mCi). Quarenta e sete por cento dos pacientes com TC negativa ao final do tratamento apresentaram Tg estimulada indetectável, mas nenhum daqueles que permaneceu com TC positiva apresentou-a. Em pacientes com Tg elevada, o resultado da TC aparentemente não altera a indicação da terapia e a atividade de ¹³¹I a ser administrada. Nos casos com metástases pulmonares, a permanência de micronódulos na TC nos pacientes com PCI pós-dose negativa após o tratamento foi associada à persistência de Tg detectável.

Descritores: Tomografia computadorizada; Metástases pulmonares; Câncer de tireóide

ABSTRACT

Computed tomography (CT or CAT Scan) of the chest is more sensitive than radiography in the detection of lung metastases of differentiated thyroid cancer (DTC), but little information is available regarding the aggregated value of this method. The present study evaluated the response of patients with lung metastases of DTC not apparent on radiography to treatment with ¹³¹I and the value of CT in these cases. Twenty-five patients with lung metastases not apparent on radiography, who initially received 100-200 mCi I¹⁵¹, were evaluated and those presenting pulmonary uptake on post-therapy WBS were submitted to a new treatment after 6 to 12 months, and so on. The chance of detection of pulmonary uptake on post-therapy WBS did not differ between patients with negative and positive CT (100% versus 91.5%). Mean serum Tg levels were higher in patients with positive CT (108 ng/ml versus 52 ng/ml). Negative post-therapy WBS was achieved in 82% of patients with positive CT and in 92.3% with negative CT and the cumulative I¹³¹activity necessary to achieve this outcome did not differ between the two groups (mean = 300 mCi). Stimulated Tg was undetectable in 47% of patients with negative CT at the end of treatment, but in none of the patients whose CT continued to be positive. In patients with elevated Tg, the CT result apparently did not change the indication of therapy or the I¹³¹ activity to be administered. In cases with lung metastases, the persistence of micronodules on CT was associated with the persistence of detectable Tg in patients presenting negative post-therapy WBS.

Keywords: Computed tomography; Lung metastases; Thyroid cancer

INTRODUÇÃO

UM MINORIA DOS PACIENTES com câncer diferenciado de tireóide (CDT) apresenta metástases pulmonares, e a presença destas piora o prognóstico (1). Essas metástases são geralmente assintomáticas e tardiamente aparentes na radiografia (2,3), sendo identificadas precocemente por meio da pesquisa de corpo inteiro com ¹³¹I (PCI), especialmente após a administração de altas atividades a pacientes com Tg elevada (4), e eventualmente na tomografia computadorizada (TC) de tórax. A importância do diagnóstico precoce é claramente demonstrada por Schlumberger (1999) que relata sobrevida de 93% em dez anos quando a radiografia é normal, de 63% quando esta revela micrometástases (lesões < 1 cm) e de apenas 11% quando macrometástases são encontradas (5).

A TC é mais sensível que a radiografia simples para detecção de metástases pulmonares (2,4,6-8), sendo proposta como exame radiológico de primeira linha na suspeita desse acometimento (8). Em pacientes com Tg sérica elevada, sem doença aparente, a indicação de uma atividade empírica de ¹³¹I muda se a TC for normal ou revelar micrometástases? A chance de as metástases serem iodocaptantes (por exemplo: aparentes na PCI pós-dose) é menor em pacientes com TC positiva que naqueles com TC negativa? A resposta à radioiodoterapia e o prognóstico destes últimos é melhor do que nos primeiros?

O objetivo deste estudo foi avaliar a resposta ao tratamento com ¹³¹I em pacientes com metástases pulmonares assintomáticas e não aparentes na radiografia, portanto precocemente diagnosticadas, e o valor agregado da TC nesses casos.

PACIENTES E MÉTODOS

Todos os pacientes com CDT que receberam uma atividade de ¹³¹I para ablação de remanescentes tireoidianos (ART) ou tratamento de metástases em nossa instituição (Santa Casa de Belo Horizonte, Brasil) a partir de 2001 foram avaliados com exame clínico, radiografia de tórax, dosagem de Tg sérica e anticorpos anti-Tg (AATg) imediatamente antes e com uma PCI sete dias após a administração do ¹³¹I, independentemente dos exames prévios. Com base nos resultados dessa avaliação de rotina, a investigação era ampliada. TC de tórax foi realizada em pacientes com captação pulmonar na PCI pós-dose; com Tg > 5 ng/mL e AATg negativos; ou com AATg presentes e PCI pós-dose negativa. Ultra-sonografia (US) cervical foi realizada em pacientes com exame clínico normal e captação de ¹³¹I em linfonodos cervicais na PCI pós-dose e, associada à TC, naqueles com Tg > 5 ng/mL e AATg negativos ou com AATg presentes e PCI pós-dose sem metástases. Outros métodos de imagem foram realizados apenas na presença de sintomas que sugerissem o acometimento de um sítio específico. Poucos pacientes tinham realizado uma PCI com baixa atividade de ¹³¹I (4 a 5 mCi) antes de serem encaminhados para radioiodoterapia. Nesses casos, o intervalo entre a administração da atividade traçadora e a terapêutica foi maior que 90 dias.

Para este estudo, foram selecionados 25 pacientes que atenderam aos seguintes critérios: submetidos à tireoidectomia total com dissecção cervical (nos casos com acometimento linfonodal aparente na cirurgia), assintomáticos no momento da avaliação, com exame clínico e radiografia de tórax normais, com metástases pulmonares detectadas na PCI pós-dose e/ou na TC de tórax, e sem metástases ósseas ou linfonodais aparentes durante a investigação anteriormente descrita. As características e o estadiamento iniciais desses pacientes, de acordo com a American Joint Committee on Cancer (AJCC/TNM) (9), encontram-se na tabela 1. Em 15 pacientes, a terapia com ¹³¹I estava sendo realizada pela primeira vez após a tireoidectomia, com a intenção de promover ART. Dez pacientes já haviam recebido ¹³¹I para ART, com PCI pós-dose não mostrando captação pulmonar, sendo encaminhados a nova terapia com ¹³¹I por apresentarem Tg elevada (n = 6) ou PCI com 5 mCi de ¹³¹I positiva (n = 4) durante o seguimento. Portanto, as metástases pulmonares eram conhecidas antes do estudo em apenas 4/25 pacientes.

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Os pacientes com metástases pulmonares aparentes na PCI pós-dose receberam 100 a 200 mCi de ¹³¹I por ciclo, em intervalo de 6 a 12 meses (média 8 meses), após suspensão de levotiroxina, sempre realizando dosagem de Tg sérica estimulada e AATg imediatamente antes e uma PCI sete dias após a administração do ¹³¹I. Nenhum paciente realizou PCI com baixa atividade de ¹³¹I (5 mCi) nos intervalos entre as terapias. Quando a PCI pós-dose tornava-se negativa, o paciente era submetido à TC de tórax. Foi realizada a dosagem da Tg estimulada 12 a 18 meses após a PCI pós-dose negativa, intervalo definido com base na possibilidade de efeito tardio do ¹³¹I em negativar os métodos de imagem (2) e a Tg (2,10,11). O TSH foi mantido < 0,1 mUI/l nos intervalos entre as terapias com ¹³¹I.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Dosagem da tireoglobulina sérica

Tg foi determinada por ensaio imunorradiométrico (ELSA-hTG, CIS bio internacional, França) com sensibilidade funcional de 1,0 ng/mL, precisão intra-ensaio de 6,6%, 3,3% e 2,4% para valores de 4,9, 100,8 e 263,7 ng/mL, respectivamente, e precisão inter-ensaio (intervalo de dois meses) de 8%, 6,9% e 5,1% para valores de 4,9, 223,2 e 312,9 ng/mL, respectivamente. Seguindo a recomendação da NACB (National Academy of Clinical Biochemistry) (12), estabelecemos o valor de referência em nossa população normal eutireoidiana que foi de 3 a 42 ng/mL. AATg foram medidos usando um ensaio quimiluminescente (Chemiluminescent ICMA, Nichols Institute Diagnostic, San Juan Capistrano, CA), com limite de detecção de 1,0 UI/mL, precisão intra e inter-ensaios de 8,7% e 5,9% para valores de 2 a 40 UI/mL (valores fornecidos pelo fabricante) e valor de referência até 2 UI/mL.

Métodos de imagem

Pesquisa de corpo inteiro foi realizada sete dias após a administração de 100 a 200 mCi, após suspensão de levotiroxina por até cinco semanas, alcançando valores de TSH superiores a 30 mUI/L, e prescrição de dieta hipoiódica durante duas semanas antes do tratamento. Foram obtidas imagens anteriores e posteriores de corpo inteiro.

Outros métodos de imagens ocasionalmente usados para definir o estado da doença foram a radiografia simples de tórax, a ultra-sonografia cervical, a tomografia computadorizada (TC) de tórax e o mediastino sem contraste e com cortes seqüenciais de 5 a 10 mm.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada pelo software Minitab, por meio do teste do X², considerando significante um valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Em pacientes com metástases pulmonares e radiografia normal, a chance do encontro de captação pulmonar na PCI pós-dose não foi diferente em pacientes com TC negativa ou positiva [13/13 (100%) versus 11/12 (91,5%)]. A idade na ocasião do diagnóstico das metástases, tipo histológico, e estadiamento do tumor (tamanho, invasão e metástases linfonodais) também não foram diferentes entre pacientes com TC positiva ou negativa; 20/25 pacientes apresentavam AATg negativos e todos estes tinham Tg estimulada > 10 ng/mL, com valores médios maiores em pacientes com TC positiva (108 ng/mL versus 52 ng/mL (p < 0.05). (Tabela 1, Figura 1)

PCI pós-dose negativa após o tratamento com ¹³¹I foi obtida em 9/11 (82%) pacientes com TC positiva e em 12/13 (92,3%) com TC negativa, todos estes com a PCI pós-dose inicial positiva (Figura 1). A atividade acumulada de ¹³¹I para alcançar essa resposta (excluindo o último ciclo, em que a PCI pós-dose foi negativa) variou de 150 a 500 mCi (média 300 mCi) e não foi diferente em pacientes com ou sem metástases aparentes na TC inicial. Os três pacientes que permaneceram com PCI pós-dose positiva receberam uma atividade acumulada de 600 mCi (um) e 650 mCi (dois). Esses pacientes não receberam novos ciclos de tratamento e permanecem sem evidência de progressão da doença.

Vinte de 21 pacientes com PCI pós-dose negativa tinham Tg estimulada dosada 12 a 18 meses após a última terapia com ¹³¹I, todos sem AATg. A Tg sérica foi indetectável em 8/20 pacientes (40%), 5/11 com TC inicial negativa e 3/9 com TC positiva pré-tratamento. Valores de Tg < 10 ng/mL foram obtidos em 72,7% dos casos com TC negativa inicialmente e em 55,5% dos pacientes com TC inicial positiva. (Tabela 2)

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Em relação a TC realizada após o tratamento, 47% dos pacientes com TC final negativa apresentaram Tg estimulada indetectável, mas nenhum daqueles que permaneceram com TC positiva ao final da terapia com ¹³¹I (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Em pacientes com metástases pulmonares e radiografia normal, a TC mostrou micronódulos difusos em 50% nessa série. Em outros estudos, esse número foi de 28% em crianças (7) e de aproximadamente 50% a 70% em adultos (2,4,6,8). Nos casos com Tg elevada e PCI diagnóstica negativa, a TC é o método mais sensível para detecção de micrometástases pulmonares, sendo superior ao FDG-PET (13). Uma limitação da TC é a detecção de micronódulos periilares, pois estes não são facilmente diferenciados dos vasos dessa região (6).

Em pacientes com Tg elevada, a chance das metástases pulmonares (quando presentes) serem iodocaptantes (aparentes na PCI pós-dose) é elevada, 95% nesta e em outra série (2), existindo indicação de uma atividade terapêutica empírica de ¹³¹I. A atividade de ¹³¹I não necessariamente precisa ser maior que 100 mCi naqueles com doença pulmonar aparente apenas na TC (2,11).

Os níveis de Tg foram maiores em pacientes com TC positiva, concordante com estudos que mostram correlação da Tg sérica com a extensão da doença (14-16) e mais especificamente com o número de micronódulos vistos na TC (6).

Sabidamente, pacientes com metástases pulmonares não-aparentes na radiografia têm grande chance de resposta à radioiodoterapia (2,11); 88% em nossa experiência com uma atividade de 300 mCi (média), semelhante ao encontrado em outra série da literatura (2). O limite de 600 mCi nos parece bem estabelecido, a partir do qual a chance de resposta é mínima e os efeitos adversos aumentam significativamente (1,2,11), com risco considerável de neoplasia secundária (17). Como demonstrado neste estudo, a probabilidade de resposta é alta, e a radioiodoterapia promove o desaparecimento dos micronódulos em muitos casos (2,4).

Após a negativação da PCI, como conseqüência da terapia com ¹³¹I, o achado de micronódulos na TC não é indicativo da necessidade de novos ciclos de tratamento (2,11). A evolução dessas lesões determinará a indicação ou não de outras modalidades terapêuticas.

Neste e em outros estudos (6,7,8,11), o número de pacientes que negativou a PCI pós-dose e que apresentou micronódulos na TC foi pequeno para podermos comparar com aqueles com TC negativa ao final do tratamento. Apesar da possibilidade de micronódulos representarem apenas fibrose (6), o fato de os pacientes permanecerem com Tg detectável favorece a hipótese de doença persistente (6), mas não necessariamente implica pior prognóstico (11). Schlumberger mostra que pacientes que negativaram a PCI pós-dose permanecendo com Tg sérica detectável apresentaram maior mortalidade que aqueles com Tg indetectável (18). Como a persistência de micronódulos na TC foi associada aos níveis indetectáveis de Tg (TC positiva: Tg detectável em 100% e TC negativa: Tg indetectável em quase 50%), o achado de uma TC positiva após o tratamento pode estar relacionado com pior prognóstico.

CONCLUSÕES

Em pacientes com radiografia de tórax normal e Tg elevada, o resultado da TC de tórax não altera a indicação da terapia empírica e a atividade de ¹³¹I a ser administrada. Nos casos com metástases pulmonares, a TC também não muda a conduta dos pacientes nos quais a PCI pós-dose torna-se negativa após o tratamento, mas a permanência de micronódulos na TC foi associada à persistência de Tg detectável.

Recebido em 01/02/2007

Aceito em 06/07/2007

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Endereço para correspondência:

Pedro Weslley Souza Rosário

Centro de Estudos e Pesquisa da Clinica de Endocrinologia e Metabologia (CEPCEM)

Av. Francisco Sales, 1111, 5º andar, Ala D

30150-221 Belo Horizonte, MG

E-mail:

pedrorosario@globo.com

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
10 Mar 2008
Data do Fascículo
Fev 2008

Histórico

Aceito
06 Jul 2007
Recebido
01 Fev 2007

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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