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Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

Print version ISSN 0004-2730

Arq Bras Endocrinol Metab vol.52 no.2 São Paulo Mar. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302008000200004 

REVISÃO

 

Marcadores genéticos e auto-imunes do diabetes melito tipo 1: da teoria para a prática

 

Genetic and humoral autoimmunity markers of type 1 diabetes: from theory to practice

 

 

Maria Elizabeth Rossi da SilvaI; Denise MoryII; Elaine DaviniI

IHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), SP, Brasil
IIDisciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM) SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O diabetes melito tipo 1 auto-imune (DM1A) resulta da destruição auto-imune seletiva das células-beta pancreáticas produtoras de insulina. O principal determinante genético de suscetibilidade para o DM1A está em genes do complexo principal de histocompatibilidade, no cromossomo 6p211.3 (locus IDDM1), responsável por 40% ou mais da agregação familiar dessa doença. O maior risco é conferido pelo genótipo do antígeno leucocitário humano HLA-DR3-DQA1* 0501-DQB1*0201/DR4-DQA1*0301-QB1*0302, e o haplótipo HLA-DR15-DQA1* 0102-DQB1*0602 é associado à proteção. Três outros loci relacionados à predisposição a DM1A são o número variável de freqüências repetidas (VNTR) do gene da insulina (IDDM2), que confere 10% da suscetibilidade genética, o antígeno-4 associado ao linfócito T citotóxico (CTLA-4) e o protein tyrosine phosphatasis nonreceptor-type 22 (PTPN22). Muitos outros genes suspeitos de predispor à auto-imunidade estão sendo investigados. O DM1A é freqüentemente associado com doença auto-imune tiroidiana, doença celíaca, doença de Addison e várias outras doenças auto-imunes, caracterizadas por auto-anticorpos órgãos-específicos, relacionados aos mesmos determinantes genéticos. Esses anticorpos são úteis na detecção de auto-imunidade órgão-específica antes do aparecimento da doença clínica, prevenindo comorbidades.

Descritores: Diabetes tipo 1A; Genes; Auto-imunidade; Marcadores


ABSTRACT

Type 1 A diabetes mellitus (T1AD) results from the autoimmune destruction of the insulin producing pancreatic beta-cells. The largest contribution to genetic susceptibility comes from several genes located in the major histocompatibility complex on chromosome 6p21.3 (IDDM1 locus), accounting for at least 40% of the family aggregation of this disease. The highest-risk human leukocyte antigen HLA genotype for T1AD is DR3-DQA1*0501-DQB1*0201/DR4-DQA1*0301-DQB1*0302, whereas -DR15-DQA1*0102-DQB1*0602 haplotype is associated with dominant protection. Three other T1D loci associated with predisposition are the Variable Number for Tandem Repeats (VNTR) near the insulin gene (IDDM2), which accounts to 10% of genetic susceptibility, the Cytotoxic T-Lymphocyte-associated Antigen (CTLA-4)(IDDM 12) and the Protein Tyrosine Phosphatasis Nonreceptor-type 22 (PTPN22). Many other gene suspected to predispose to autoimmunity have been investigated. T1AD is frequently associated with autoimmune thyroid disease, celiac disase, Addison´s disease and many other autoimmune diseases, characterized by organ-specific autoantibodies and related to the same genetic background. Using these autoantibodies, organ specific autoimmunity may be detected before the development of clinical disease preventing significant morbidity.

Keywords: Type 1 A diabetes; Genes; Autoimmunity; Markers


 

 

INTRODUÇÃO

O DIABETES MELITO TIPO 1 auto-imune (DM1A) representa 5% a 10% dos casos de diabetes e decorre da destruição auto-imune seletiva das células-beta das ilhotas pancreáticas. O grau de destruição celular é variável. É rápido e intenso em crianças e adolescentes, resultando necessidade precoce e permanente do tratamento com insulina e risco de cetoacidose, ou é de instalação mais lenta, em adultos, que podem reter a função residual das células-beta por até alguns anos após o diagnóstico. É uma das doenças crônicas mais comuns e graves da infância e da adolescência, sendo caracterizada pela presença de auto-anticorpos contra antígenos pancreáticos (1).

Difere do diabetes tipo 1 idiopático (tipo 1B) (1) e diabetes tipo 1 fulminante (2), que não têm etiologia auto-imune, e do diabetes duplo (LADY) (3), que tem interface com auto-imunidade e resistência à insulina.

 

EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELITO TIPO 1 AUTO-IMUNE

O DM1A compreende 90% dos casos de diabetes da infância e 5% a 10% daqueles de início na idade adulta, visto que 40% do DM1A ocorre até os 20 anos de idade (4). Sua prevalência é inferior a 1%. Predomina na raça branca, porém sua incidência é variável entre populações e áreas geográficas, refletindo diferentes genes de suscetibilidade e fatores ambientais desencadeantes. As maiores taxas de incidência mundial (superiores a 35/100.000/ano) ocorrem na Finlândia e na Sardenha (Itália), seguidas por populações caucasianas na Europa e na América do Norte, de incidência moderada (cerca de 10-20/100.000/ano). Finalmente, os países asiáticos e a grande maioria dos países da América do Sul apresentam as menores taxas mundiais (inferiores a 5/100.000/ano). No Brasil, a incidência é de 8/100.000/ano (5,6). A incidência anual de DM1A está aumentando em 3,2% nos mais jovens, principalmente naqueles manifestados antes dos 4 anos de idade, sugerindo fator ambiental atuante (7,8).

A idade de diagnóstico do DM1A é mais freqüente entre 8 e 13 anos (8). Em pacientes de São Paulo (HC-FMUSP), observamos idade de diagnóstico semelhante (Figura 1), e predomínio da raça branca: 81,2% brancos; 2,3% negros; 15,8% pardos e 0,6% asiáticos em 469 pacientes DM1A analisados (dados não publicados).

 

 

O DM1A incide igualmente nos sexos masculino e feminino, mas, nos países com alta prevalência da doença, predomina nos homens com diagnóstico após os 20 anos de idade (7). A agregação familiar é rara, mas superior à da população normal, sendo o risco para diabetes de 1,3% nos pais, 4,2% nos irmãos e 1,9% nos filhos dos diabéticos. A transmissão paterna do diabetes para os filhos é maior que a materna (5). Cerca de 10% a 13% dos pacientes com DM1A recém-diagnosticados têm um familiar de primeiro grau afetado.

A concordância entre gêmeos monozigóticos (50%) difere acentuadamente da dos dizigóticos (5%). A probabilidade de o gêmeo discordante desenvolver a doença diminui com a duração da discordância, mas pode ocorrer até 40 anos após. O risco para diabetes no gêmeo dizigótico é semelhante ao dos outros irmãos, sugerindo que o ambiente compartilhado pelos gêmeos dizigóticos não parece aumentar o risco de diabetes (8).

Tais dados epidemiológicos evidenciam a clara interação entre genética e ambiente.

 

HISTÓRIA NATURAL DO DM1A

Suscetibilidade genética

Múltiplos genes contribuem para o DM1A humano, que tem características fisiopatológicas e genéticas comuns com o do camundongo NOD (non obese diabetes). Foram descritos mais de vinte loci que conferem suscetibilidade ao DM1A, denominados IDDM, estando os mais importantes localizados nos cromossomos 6, 11, 1 e 2 (6,9-11).

Sistema HLA (lócus IDDM1)

Os genes do maior complexo de histocompatibilidade (MHC) conferem maior risco relativo para desenvolver DM1A – entre 3 e 50 para os principais genótipos de predisposição versus menor que 3 para outros genes (8), além de várias outras doenças auto-imunes (4,12).

A região do sistema antígeno leucocitário humano (HLA), localizada no complexo principal de histocompatibilidade (MHC), situa-se em uma região que se estende por 3.600 kpb no braço curto do cromossomo 6 (p21.3), e constitui o principal lócus de suscetibilidade para DM1A, denominado IDDM1 (40% a 50% de risco genético para DM tipo 1). Cerca de 30% da população geral apresenta algum grau de predisposição genética, mas apenas 0,5% evolui para DM1A (6,10).

A região MHC, altamente polimórfica, compreende genes agrupados em classe I (teloméricos) e classe II (centroméricos), separados pelos genes classe III. As moléculas de classe I e II estão envolvidas com a apresentação de peptídeos patogênicos aos linfócitos T e a resposta imune adaptativa. Na região classe II estão também localizados genes que codificam diversas proteínas citosólicas, associadas ao transporte e ao processamento de antígenos (TAP1 e TAP2). Já a região classe III é responsável por proteínas importantes na resposta imune, como a proteína do choque térmico (HSP70), o complemento (C2 e C4) e o fator de necrose tumoral (TNF) (Figura 2) (6,10,13).

As moléculas de classe I do sistema HLA, expressas na maioria das células somáticas, estão relacionadas ao processamento e à apresentação de antígenos intracelulares. São compostas por duas cadeias polipeptídicas ligadas não covalentemente, codificadas pelos genes A, B e C do cromossomo 6 (cadeia a) e o gene do cromossomo 15 (cadeia b2-microglobulina) (6,10).

As moléculas de classe II do sistema HLA são expressas em um grupo de células do sistema imune, que incluem monócitos/macrófagos, células dendríticas, epiteliais tímicas, linfócitos B e linfócitos T ativados, e atuam no processamento e na apresentação de proteínas extracelulares. São compostas de duas cadeias polipeptídicas alfa e beta associadas não covalentemente, ambas codificadas por genes do MHC. Os segmentos aminoterminais alfa 1 e beta 1 interagem para formar a fenda de ligação peptídica. As proteínas extracelulares, capturadas pelas células apresentadoras de antígenos (APCs), são degradadas, e os peptídeos resultantes ligam-se às fendas de ligação peptídica das moléculas de classe II (Figura 3). Tais complexos serão reconhecidos como próprios ou não próprios pelos receptores dos linfócitos T (TCR), determinando a resposta imunológica a ser desenvolvida (6,10).

 

 

No lócus HLA-DR, os alelos -DR*03 ou DR*04 são os mais freqüentes nos pacientes diabéticos (95% versus 50% dos controles caucasianos). Considerando-se que 30% a 40% desses pacientes, principalmente as crianças, são heterozigotos HLA-DR*03/DR*04 (versus 2% a 3% dos controles), esse genótipo confere o maior risco para a doença, seguido pela homozigose para -DR*04 e, finalmente, para -DR*03 (6,10). Os alelos DRB1*0405 e *0401 são de predisposição, os *0402 e *0404 são neutros e os *0403, *0406 e *0407 são protetores (6).

Há diferenças étnicas nessa predisposição genética. Assim, o efeito sinérgico HLA-DR*03/DR*04, evidenciado em caucasianos, não é observado na população japonesa, na qual os alelos -DR*04, -DR*08 e -DR*09 conferem a maior suscetibilidade (9,13,14). Já os alelos -DRB1*15 e -DRB1*11 são considerados protetores para diabetes na maioria dos grupos étnicos (6,10).

Quanto ao locus HLA-DQ, este codifica um heterodímero funcional altamente polimórfico, constituído de duas cadeias glicoprotéicas alfa e beta. O lócus -DQB1 possui 42 alelos atualmente reconhecidos (6). Em caucasianos, os alelos -DQA1*0301, -DQB1*0302 e -DQA1*0501, -DQB1*0201 são os mais importantes na suscetibilidade ao diabetes auto-imune e encontram-se em desequilíbrio de ligação com os alelos HLA-DR*04 e DR*03, respectivamente, os quais influenciam no risco determinado por aqueles alelos. Estudos relatam que a presença do ácido aspártico na posição 57 da cadeia DQ beta (Asp57+) oferece resistência ao diabetes, e a presença de outros aminoácidos nessa posição (Asp57-) está associada à suscetibilidade em inúmeras populações, exceto na japonesa, na qual a maioria dos alelos de suscetibilidade são Asp57+, confirmando novamente que a freqüência alélica é variável conforme a origem étnica e a localização geográfica (6,10).

Os loci DR e DQ são responsáveis por 40% a 50% do risco genético de desenvolver DM1A (6,10). Como a região HLA exibe grande grau de desequilíbrio de ligação (ou seja, alelos DR e DQ não são associados randomicamente entre si), as associações do HLA com a doença são mais bem definidas pelos haplótipos do que pelos alelos. O maior risco é conferido pelos haplótipos de predisposição HLA-DQA1*0501-DQB1*0201 (chamado DQ2), geralmente herdado com DRB1*0301(DR3) e o haplótipo -DQA1*0301-DQB1*0302 (DQ8), herdado com DRB1*0401 ou DRB1*0405 (DR4). Os indivíduos heterozigotos DR3/DR4 ou DQ2/DQ8 têm risco absoluto de adquirir DM1A de 5% aos 15 anos de idade. O risco com esse genótipo aumenta para 20% em familiares de afetados, sugerindo efeito aditivo de outros genes ou influência ambiental (8).

Por outro lado, alguns haplótipos estão associados à proteção, particularmente HLA-DRB1*1501/DQA1*0102-DQB1*0602 (DR2-DQ6), sendo o alelo *0602 o principal responsável pela proteção (presente em 20% dos controles versus < 1% em crianças diabéticas). Familiares de DM1A com esse alelo, mesmo com anticorpo antiilhota positivo, detêm baixo risco para a doença. Essa proteção, no entanto, não é absoluta, principalmente nos adultos (6,8).

O mecanismo pelo qual o MHC atua na predisposição do DM1A não está completamente elucidado, mas possivelmente envolve o processo de deleção de clones de linfócitos auto-reativos no timo. O polimorfismo das moléculas de classe II parece interferir com sua ligação com o peptídeo antigênico e o receptor do linfócito T e determinar deleções mais ou menos efetivas desses linfócitos, conferindo resistência ou suscetibilidade para a doença, respectivamente (6,10).

As moléculas HLA classe II, de suscetibilidade e proteção, ligam-se a diferentes epitopes dos antígenos, como GAD e insulina, e apresentam peptídeos distintos, que atuam estimulando ou inibindo a auto-imunidade. Alternativamente, moléculas de proteção poderiam atuar pelo estímulo da resposta imune reguladora (11).

Nos pacientes com DM1A no Hospital das Clínicas da FMUSP (São Paulo), Davini e cols. (15) observaram os seguintes haplótipos como determinantes dos maiores riscos relativos (RR) para diabetes: HLA-DRB1*03/DQB1*0201 em 45,2% (RR: 2,6) e -DRB1*04/DQB1*0302 em 52,7% (RR 2,9) dos diabéticos versus 17,8% e 16,3% dos controles, respectivamente. Já os haplótipos -DRB1*11/DQB1*0301, -DRB1*13/DQB1*0602, -DRB*13/DQB1*0603 e -DRB1*15/DQB1*0602 (RR 0,14) conferiram proteção, à semelhança das populações caucasianas. Os maiores riscos relativos foram conferidos pelos genótipos -DR3/DR4 em 23,6% (RR 6,7) e -DQB1*0201/*0302 em 20,9% dos pacientes (RR 18,4) versus 3,3% e 1,1% dos controles, respectivamente. Alves e cols. (16) analisaram cinco outros estudos sobre alelos e haplótipos HLA no Brasil, confirmando a maior suscetibilidade para os haplótipos DR3/DQ2 e DR4/DQ8 e para os alelos HLA classe I – A2, -B8, -B13 e -B15 e a proteção para alelos -DQB1*0602 e -DQB1*0301, DR2 e DR7.

Essa associação entre alelos de classe I e II decorre em razão de a região MHC manter haplótipos altamente conservados e muitos haplótipos estendidos, contendo, por exemplo, os alelos HLA DR3 A1 e B8, chamado haplótipo 8.1, ou os alelos DR3, A30 e B18, ou haplótipo Basque (4).

Nesses haplótipos altamente conservados, abrangendo longas distâncias genômicas, muitos alelos HLA classe I estão em desequilíbrio de ligação com DR e DQ, mas alguns interferem também diretamente na suscetibilidade. Efeito independente na susceptibilidade foi verificado para alelos HLA-B*8, -B*15, -B*39, -B*18, -A*24, enquanto HLA-B*27, -A*01, -A*11 foram protetores. A importância de moléculas classe I reside em sua interação com linfócitos T CD8+, que são as principais células que infiltram as ilhotas, e no fato de as próprias células das ilhotas expressarem moléculas MHC classe I (6,17).

Ainda na região HLA há o gene MICA (MHC class 1 chain-related gene-A) (Figura 2), no cromossomo 6, centromérico ao HLA-B, que codifica a proteína que ativa células NK e células T. O polimorfismo no número variável de repetições GCT(Ala) no exon da região transmembrana determina sete variantes alélicas. A maior freqüência de variantes MICA 5.0 e 5.1 predispõe a DM1A de início tardio, doença de Addison e formação de auto-anticorpos (6,12,18).

INS-VNTR (lócus IDDM2)

O segundo maior lócus de susceptibilidade para o DM1A, denominado IDDM2, situa-se na região 5' do gene da insulina (INS), no cromossomo 11p15, em uma região de 4,1 kb que abrange o gene da insulina, o da tirosina hidroxilase, o do fator de crescimento insulina-símile IGF-2 (9,19) e contribui com 10% da suscetibilidade genética para a doença (Figura 4). A maior associação com DM1 foi definida para a região minissatélite não transcrita, altamente polimórfica, números variáveis de repetições consecutivas (VNTR), composta de 14 a 15 pares de base de oligonucleotídeos que se repetem (seqüência consenso: ACAGGGGTGTGGGG) (19). Compreende três classes de alelos de acordo com seu tamanho, determinado pelo número de repetições: 26-63 repetições (alelos de classe I), 140-200 repetições (alelos de classe III), sendo os alelos de classe II, intermediários, extremamente raros (6,8-10,19).

 

 

A freqüência desses alelos difere entre grupos raciais. Undlien e cols. (20) demonstraram que os alelos de classe I conferiam suscetibilidade ao DM1A na população caucasiana, e não nos negros e japoneses. A presença dos genótipos I/I varia de 30% a 61% nos controles normais, e na população diabética caucasiana é geralmente superior a 60%, conferindo risco relativo de 1,9 a 3,5 (19). Há dois estudos em São Paulo. Para Davini; e cols. (15) (FMUSP – 187 diabéticos e 195 controles), o genótipo INS VNTR I/I (avaliado pelo polimorfismo INS – 23 A/T) prevaleceu nos pacientes diabéticos (60,4%) em relação à população controle (27,2%), conferindo risco relativo para DM1A de 2,2. Já Hauache e cols. (21) (Unifesp – 126 diabéticos e 75 controles normais) observaram o genótipo -2221CC do gene da insulina (polimorfismo -2221C/T) em 83,1% dos diabéticos e 69,3% dos controles (OR 1,98).

Os alelos de classe III, considerados protetores, estão associados à redução de 60% a 70% no risco de desenvolver DM1A (6,10). Condicionam, no timo, níveis mais elevados de RNAm da insulina (2 a 3 vezes) e da proteína pré-pró-insulina, a qual é um antígeno-chave na patogênese do diabetes. A maior transcrição tímica de insulina modulada pelos alelos de classe III aumenta a probabilidade de seleção negativa das células T tímicas auto-reativas, conferindo melhor tolerância imune nos indivíduos portadores desses alelos.

O polimorfismo do INS-VNTR não parece determinar suscetibilidade para outras doenças auto-imunes (6,22).

CTLA-4 (lócus IDDM12)

Outra região relacionada ao DM1 está localizada no cromossomo 2q33 e contém os genes das moléculas CTLA-4, CD28 e ICOS, em desequilíbrio de ligação, mas a associação foi confirmada para o gene CTLA-4 (lócus IDDM12) (6,8,9).

O antígeno 4 associado ao linfócito T citotóxico (CTLA4) é uma molécula de superfície celular da superfamília das imunoglobulinas. Expressa-se em linfócitos T CD4+ e CD8+ ativados e liga-se às moléculas B7-1 e B7-2 das células apresentadoras do antígeno (APC), inibindo a ativação das células B e T, a proliferação das células T, a produção de citocinas e de imunoglobulinas (Figura 5) (6,8,9).

 

 

Inúmeros polimorfismos do gene CTLA4 têm sido associados ao DM1A, mas com resultados conflitantes, em pequenos números amostrais. Entre eles está o microsatélite (AT)n 3'UTR (região não transcrita), na posição 642 do exon 4; o polimorfismo A/G - (Thr/Ala) na posição 49 do exon 1 (A49G); o polimorfismo C/T na posição 318 da região promotora; os polimorfismos + 6230 G > A, MH30, Jo30 e rs1863800, associados principalmente às doenças tireoidianas auto-imunes (6,8-9,23).

A correlação do polimorfismo A49G do CTLA-4 com DM1 foi exaustivamente estudada em populações de diferentes regiões, sendo evidenciada nos estudos realizados na Espanha, na Itália, na França, na China, na Coréia, no Marrocos, na Bélgica, no Japão e em populações americanas-mexicanas. O mesmo não foi observado em famílias na Inglaterra, na Alemanha e na Checoslováquia. A associação com a doença parece depender da distribuição do alelo na população estudada e da incidência da doença. O polimorfismo A49G também foi associado a outras doenças auto-imunes, como o hipotireoidismo, a doença celíaca, a artrite reumatóide, a miastenia gravis, a esclerose múltipla e a doença de Addison (12,23,24).

Ueda e cols. (25) relacionaram o polimorfismo A6230G na 3'UTR ao DM1 e à maior expressão do transcrito alternativo do CTLA4 que codifica uma forma solúvel da proteína. Esses dados não foram replicados e há também resultados contrastantes (9).

Recentemente Ikegami e cols. (23) analisaram 1.114 pacientes (769 com diabetes e 345 com doença tiroidiana auto-imune) e 723 controles, e evidenciaram que os polimorfismos A49G e A6230G (também designado CT60 ou alelo rs3087243) estão associados à doença tireoidiana auto-imune e não ao diabetes. A relação com diabetes parece se dever à alta prevalência de doença tireoidiana na população diabética.

Em São Paulo, FMUSP, Gamberini e cols. (26), em estudo preliminar, não verificaram associação de dois polimorfismos: A49G e -318C/T (no exon 1 -região promotora) com DM1, em 279 pacientes e 151 controles normais Hauache e cols. (Unifesp) (21) também não observaram influência do polimorfismo +49A/G em 126 diabéticos e 75 controles normais.

São ainda necessários estudos para definir melhor a variante causal.

PTPN22

O gene da Protein Tyrosine Phosphatase, non receptor 22 (PTPN22), no cromossomo 1p13, codifica a proteína tirosina fosfatase, que é expressa primariamente nos tecidos linfóides, também chamada Lymphoid Tyrosine Phosphatase (Lyp). Lyp é uma proteína intracelular que interage com a quinase reguladora negativa Csk, formando um complexo que inibe a ativação de células T (27).

Estudos funcionais indicam que a ligação à Csk está alterada na variante C1858T, favorecendo a ativação imune (6,8,9). Alternativamente, a variante Lyp pode afetar a população de células T reguladoras, tornando-as menos efetivas na supressão da resposta imune (9). Esse polimorfismo confere suscetibilidade ao DM1 em várias populações (6,10,28). Seu efeito parece ser independente do HLA ou do genótipo de risco VNTR I/I do gene da insulina, estando ainda relacionado à presença persistente do anticorpo anti-GAD65 em pacientes com duração do diabetes superior a 10 anos (29). Confere suscetibilidade a outras doenças auto-imunes órgão-específicas e sistêmicas como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, tiroidite de Hashimoto e doença de Graves (6,28).

Estudo em São Paulo (FMUSP) encontrou associação entre o polimorfismo R620W e DM1. Os genótipos TT e CT, presentes em 17,9% dos indivíduos com DM1 e 9,5% dos controles, foram associados ao aumento do risco de desenvolver DM1A (OR 2.069) o genótipo C/C foi protetor (OR 0,5) (30).

SUMO4 (lócus IDDM5)

Na região genômica do lócus IDDM5, cromossomo 6q25, o polimorfismo 163 A > G no domínio CUE do gene SUMO4 (small ubiquitin-like modifier type 4 protein), com troca do aminoácido metionina por valina (M55V), tem alta associação com DM1A, doença tiroidiana auto-imune e artrite reumatóide em coreanos e japoneses, mas os resultados são ainda inconsistentes nos caucasianos. Parece que SUMO4 causa modificação covalente reversível de proteínas (sumoilação), estando associado à manutenção da homeostase celular e à defesa diante de estresse e insultos inflamatórios. SUMO4 liga-se a IkBa e inibe a transcrição de NFkB (fator nuclear kappa beta). A substituição de um aminoácido na proteína SUMO4 aumenta a atividade transcricional de NFkB, envolvida na patogênese da auto-imunidade e na formação de radicais livres. Há quatro genes SUMO, sendo os genes 1, 2 e 3 difusamente distribuídos no organismo. Já o SUMO 4 é expresso em tecidos imunes, rins e pâncreas (6,11).

NEUROD1 (loci IDDM7, IDDM12 e IDDM13)

O gene NEUROD1, cromossomo 2q31-35, correspondente aos loci de suscetibilidade IDDM7, IDDM12 e IDDM13, codifica um fator de transcrição para o gene da insulina expresso no pâncreas e está envolvido no desenvolvimento das ilhotas pancreáticas (6). Mutações nesse gene estão associadas ao MODY 6. Oliveira e cols. (31) em estudo em São Paulo (Unifesp) observaram associação do alelo Thr da variante Ala45Thr no exon 2 do gene NEUROD1 com o DM1 em mulheres. No entanto, em estudo de metanálise não foi confirmada essa associação (32).

Receptor da Vitamina D (VDR)

A vitamina D é reconhecida por sua ação imunomoduladora. A 1,25 dihidroxivitamina D3 estimula a fagocitose e a morte de bactérias e reduz a capacidade de apresentação de antígenos pelas células dendríticas in vitro e a produção de citocinas (33).

Seu receptor é encontrado nos macrófagos, células apresentadoras de antígeno e linfócitos T ativados. Os polimorfismos do gene do receptor da vitamina D também têm sido estudados como marcadores da suscetibilidade genética do DM1A, com resultados diversos (34,35). Os polimorfismos FokI e BsmI do VDR foram avaliados em 189 indivíduos com DM1A acompanhados no Centro de Diabetes/Unifesp (São Paulo). Mory e cols. (36) observaram maior freqüência do polimorfismo Bsm I em homo ou heterozigose no grupo controle em relação ao grupo com DM1 (79,2% versus 66,1%). Não houve diferença para o polimorfismo FokI. Nos indivíduos com DM1A houve tendência a menor função residual da células-beta, avaliada pela dosagem do peptídeo-C de jejum, presença do polimorfismo Fok I e tendência a maiores níveis de peptídeo-C de jejum na presença do polimorfismo BsmI. Os resultados sugerem uma relação heterogênea entre os polimorfismos estudados e a secreção de insulina nos indivíduos com DM1, sendo positiva com o BsmI e negativa com o FokI na população avaliada.

Novas associações genéticas ainda requerem confirmação, como as da região IFIH1, no cromossomo 2q, do receptor da interleucina-2 (IL2RA), da Il-12, do ITPR3 (inositol trifosfato receptor 3), KIAA0350, ICAM, RANTES, PD-1, KI e vários fatores de transcrição e citocinas relacionadas com a resposta imune (4,6,8,9,11).

Inúmeros genes candidatos têm sido relacionados ao DM1A, e muitas das associações não se repetiram em estudos independentes. Outras foram confirmadas de maneira não consistente, e apenas algumas associações o foram de maneira inequívoca, sendo estabelecidas como fatores de risco para DM1A. Compreendem, além do HLA, o minissatélite VNTR do gene da insulina e o PTPN22.

Os estudos genéticos são complicados pela heterogenidade de diferentes populações e grupos étnicos. Dados de caucasianos nem sempre se aplicam a outras etnias. Há ainda a heteregeneidade de ligação. A contribuição de um gene varia com o desequilíbrio de ligação e interação com outros genes, que podem diferir entre as populações. Variantes que conferem pequeno risco para a doença podem induzir alterações no gene candidato, contribuindo para a destruição auto-imune, embora não sejam o fator causal. Interações gene–ambiente são complicadores adicionais.

Outros fatores, como metilação do DNA, modificação pós-translacional de proteínas por fosforilação, acetilação e ubiquitinação, são mecanismos que regulam vários processos biológicos e atuam na expressão dos genes, favorecendo ou reprimindo os processos imunes (11).

Diante de todas essas dificuldades, estudos multicêntricos com centenas de famílias são fundamentais para definir o papel dos genes na suscetibilidade ao DM1A. Neste sentido, os genome-wide association studies, testando 500.000 SNPs no genoma, o Wellcome Trust Case Control Consortion genome-wide association scan e o multiple autoimmune disease genetics consortium (MADGC) avaliam, em múltiplos grupos, regiões cromossômicas implicadas à auto-imunidade (9).

Fatores desencadeantes

Vários agentes etiológicos foram apontados como desencadeantes da auto-imunidade. Entre eles temos os vírus Coxsackie e da rubéola, as toxinas (pesticidas, ntratos), o reduzido número de infecções (teoria da higiene), a deficiência na suplementação de vitamina D e alguns alimentos (introdução precoce do leite de vaca ou tardia e abrupta de cereais) (6,8,37).

Auto-imunidade ativa

O DM1A tem início quando ocorre um desequilíbrio nos mecanismos de tolerância aos antígenos próprios, resultando insulite: infiltrado inflamatório composto de linfócitos T e B, macrófagos e células dendríticas. As células T-CD4 ativadas (CD4+) agem no processo da insulite, determinando reações inflamatórias e secreção de citoquinas, especialmente interleucina 1 (IL-1), interferon g (IFN-g) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), culminando com a morte das células-beta (imunidade celular). As células T CD4+ também funcionam como células auxiliares ativadoras das células T-CD8 e linfócitos B produtores de auto-anticorpos (imunidade humoral) (6) (Figura 6).

 

 

O período de auto-imunidade ativa, conhecido como pré-diabético assintomático ou fase subclínica, precede o diabetes e pode ter duração de vários anos, sendo evidenciado pela presença de auto-anticorpos contra antígenos das células-beta e pela perda progressiva da capacidade secretora de insulina. Ao diagnóstico do DM1A, restam apenas 10% das células-beta e, com o passar do tempo, estas tornam-se virtualmente ausentes. As demais células das ilhotas pancreáticas não são atingidas, e persistem produzindo glucagon (células-alfa) e somatostatina (células-delta). A secreção de glucagon aumenta pela perda do efeito supressor da insulina. A deficiência de insulina pode ainda causar certa atrofia do pâncreas exócrino e redução das enzimas pancreáticas (6).

O antígeno específico da célula-beta, alvo inicial do sistema imune, não está definido, mas os auto-anticorpos contra vários componentes das células-beta, presentes no soro de pacientes diabéticos recém-diagnosticados e de indivíduos que posteriormente desenvolvem a doença, são importantes marcadores da progressão dela (6,7,38). Recentemente, novo e importante antígeno foi identificado no camundongo NOD, o IGRP (islet-specific glucose-6-phosphatase catalytic subunit-related protein), que está sendo avaliado no homem (11).

A produção de anticorpos pelos linfócitos B não parece ser apenas secundária à destruição das células-beta e ao estímulo pelos linfócitos T. As células-beta também agem como apresentadoras de antígeno, necessárias à expansão eficiente de células T-CD4+ auto-reativas diabetogênicas. Assim, no DM1A, além da perda da tolerância pelas células T, há também perda da tolerância pelas células B, que expressam imunoglobulinas auto-reativas. A presença de auto-anticorpos contra vários tecidos no DM1A pode ser resultado dessa alteração.

Os marcadores humorais mais freqüentes da agressão imune são os anticorpos antiinsulina (IAA), antiilhotas de Langerhans citoplasmático (ICA), antienzima descarboxilase do ácido glutâmico 65 (anti-GAD65) e antiproteína de membrana com homologia às tirosino-fosfatases ou antiantígeno 2 do insulinoma (anti-IA2). A freqüência desses auto-anticorpos no DM1A encontra-se na Tabela 1. Os auto-anticorpos são raros na população controle não-diabética – freqüência de 2% a 5% (6,7,38).

 

 

ICA é um anticorpo da classe IgG, policlonal. O ICA não é dirigido contra um antígeno específico das células-beta, mas a uma ou várias estruturas celulares ao mesmo tempo (GAD65, IA2 e outros antígenos).

O IAA predomina nas crianças, particularmente nas do sexo masculino, sendo menos freqüente em adultos, em que tem baixa sensibilidade diagnóstica (10%). É também encontrado no soro de pacientes em uso de insulina (7 a 10 dias após o início do tratamento) e, nestes casos, não serve como marcador (6,7,38).

Anti-GAD65 é freqüentemente associado a outras doenças auto-imunes além do diabetes, e sua presença não necessariamente implica progressão rápida para doença. Mantém sensibilidade de 70% a 80% para o diagnóstico de diabetes auto-imune, independentemente da idade (7).

O anticorpo anti-IA2 é mais comum entre indivíduos jovens (até 15 anos de idade) e indica rápida progressão para o diabetes manifesto (6,7,38). Diferentes isoformas do IA-2 no timo e no baço, comparadas à do pâncreas, podem induzir auto-imunidade à seqüência IA-2 não-presente nos tecidos linfóides (11).

Os auto-anticorpos, em altos títulos ao diagnóstico, tendem a desaparecer com o tempo, à exceção do anti-GAD65. Davini e cols. (15), no HC-FMUSP, observaram altos títulos e maior freqüência de auto-anticorpos (2-3 auto-anticorpos positivos) nos primeiros cinco anos de duração da doença (Figura 7). Já os títulos de anti-GAD 65 se mantiveram mais constantes com a progressão da doença. Anti-IA2 predominou nos portadores dos alelos DRB1*04 e DQB1*0302.

 

 

HISTÓRIA NATURAL DOS AUTO-ANTICORPOS

O reconhecimento dos genes de suscetibilidade e a identificação dos auto-anticorpos foram fundamentais na identificação de grupos de risco para o diabetes.

Estudos prospectivos, a partir do nascimento, em crianças com risco genético para DM1A ou filhos de pais com DM1A, também trouxeram grande contribuição ao conhecimento da patogênese do diabetes na infância, mapeando os eventos na fase pré-clínica. Tais estudos (TEDDY, BABYDIAB, DIPP, DAISY, PANDA) têm acompanhado a evolução dos auto-anticorpos e do diabetes (6,7,38).

Crianças que desenvolvem DM1A até os 10 anos de idade apresentam os sinais de auto-imunidade precocemente até os 2 anos de idade, com rápida progressão para múltiplos auto-anticorpos. Correspondem a 4% dos filhos de pais com DM1A e 6% das crianças com HLA de alto risco. Aquelas que desenvolvem auto-anticorpos mais tardiamente têm evolução mais lenta para múltiplos anticorpos e diabetes, e menor freqüência de IAA.

IAA é o primeiro auto-anticorpo. O IAA associado à progressão para DM1 é um anticorpo tipo IgG1, de alta afinidade (que reconhece epitopes da insulina e pró-insulina), que geralmente aparece concomitante ao anti-GAD65, seguido de anti-IA2 e anti-IA-2b. IAA de baixa afinidade não se liga à pró-insulina e raramente é seguido por múltiplos anticorpos (38).

A expansão da auto-imunidade ocorre também em relação aos antígenos individualmente. O anti-GAD65 dirige-se, inicialmente, contra a porção média (resíduos 234-444) e COOH terminal (resíduos 440-585) da molécula e é conformacional, indicando a disseminação da reatividade ou imunização simultânea contra dois epitopes. Reatividade para a porção NH2 (amino) terminal, reconhecendo epitopes lineares, é rara em crianças e, quando ocorre, é tardia e fraca, de baixo valor prognóstico, assim como a reatividade para o GAD-67.

Reatividade inicial contra IA2 é heterogênea, contra os domínios nas regiões justamembrana, e a região média e COOH terminal do domínio da proteína tirosina fosfatase, estende-se tardiamente para anti-IA2b.

O maior risco para progressão o DM1A é visto nas crianças portadoras de IAA em altos títulos e anti-IA-2, principalmente naquelas com anti-IA2b concomitante (38).

A seroconversão de crianças para auto-anticorpos positivos pode ocorrer após os 6 meses de idade. Há grande flutuação nos títulos de auto-anticorpos, e nem sempre persistem, principalmente naqueles em baixos títulos ou com genótipos de proteção. Parte desses anticorpos, quando transmitidos pela mãe diabética, podem permanecer por até 1 ano (IAA) ou 18 meses (anti-GAD65) na criança. Cerca de 86% e 66% dos filhos de mães diabéticas têm IAA e anti-GAD65 e/ou anti-IA2, respectivamente, e a presença desses anticorpos parece estar associada ao menor risco de desenvolver diabetes nos filhos das mães em relação aos pais diabéticos (38).

Anti-GAD65 é mais freqüente em pacientes HLA DR3-DQ2, e IAA, ICA e IA-2 A em HLA-DR4-DQ8 e MICA5. O genótipo I/I do INS-VNTR também favorece IAA (6,7,12,38).

Os auto-anticorpos, quando identificados no soro de indivíduos normais, predizem aqueles que irão desenvolver a doença e são úteis no diagnóstico precoce de DM1A. A presença de auto-anticorpos relaciona-se à menor produção de insulina, medida no GTT EV, e evolução para diabetes após 5 a 8 anos do início do processo de agressão (6,7,38).

No Diabetes Prevention Trial-1 (DPT-1), o risco dos familiares de DM1 progredirem para DM1A decorridos 5 anos foi de 80%, e 100% para os portadores de 2 e 3 auto-anticorpos, respectivamente (7). A velocidade de destruição das células-beta está relacionada à quantidade e ao tipo de auto-anticorpos positivos e marcadores genéticos de suscetibilidade.

Alves e cols. em São Paulo (HC-FMUSP) (dados não publicados) analisaram 542 familiares de primeiro grau de 148 pacientes DM1A, assim distribuídos: 247 irmãos, 242 pais e 53 filhos. Obtiveram a seguinte distribuição de auto-anticorpos: IAA (6,2%), ICA (8,8%), anti-GAD65 (4,0%) e anti-IA2 (1,1%). Apenas 9 familiares tinham 2 ou mais anticorpos (2 pais, 1 filho e 6 irmãos). Em um seguimento de 5 anos, muitos desses anticorpos tornaram-se negativos, e 6 irmãos evoluíram para diabetes (7 deles com 3 ou 4 auto-anticorpos). Considerando-se outros 4 irmãos já com diabetes e não incluídos nessa avaliação, a concordância entre irmãos foi de 4%.

Kasse e cols. (Unifesp) (40) observaram ICA e IAA positivos em 5,6% e 18,7%, respectivamente, dos familiares de primeiro grau de pacientes com DM1A.

Imunossupressores ou imunomoduladores estão sendo testados na prevenção do DM1 em familiares portadores de auto-anticorpos com risco de desenvolverem a doença, particularmente crianças com 2 ou mais anticorpos persistentes e em títulos elevados.

 

APLICAÇÃO CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO DOS AUTO-ANTICORPOS E DOS GENES DE SUSCETIBILIDADE PARA O DIABETES

Definição da patogênese e prevenção do DM1A

O conhecimento dos genes de suscetibilidade e a identificação dos auto-anticorpos tiveram sua maior aplicabilidade no estudo da patogênese do diabetes, no delineamento da história natural da doença e na identificação de grupos de risco. Os genes de suscetibilidade são muito difundidos na população não-diabética – 47,2% tem o genótipo de risco DR3 ou DR4 em nosso meio (15), e não são suficientes para desencadear o diabetes – e respondem por 50% apenas do risco de desenvolver DM1A. Alelos de proteção, particularmente HLA-DQB1*0602, não o fazem de maneira absoluta. A presença de auto-anticorpos tem maior valor preditivo. No entanto, a progressão para diabetes nos portadores de auto-anticorpos poderá ser lenta ou acelerada, ou pode mesmo não ocorrer, dependendo da influência genética. Juntos, os determinantes genéticos e imunológicos, predizem o risco da doença e a indicação de prevenção. No entanto, como ainda não dispomos de terapia eficaz, tais avaliações estão restritas a centros de estudo e pesquisa. A determinação de auto-anticorpos, particularmente anti-GAD65 e anti-IA2, de fácil realização e reprodutibilidade, pode auxiliar no diagnóstico precoce e na prevenção de episódios de cetoacidose em familiares de diabéticos, mas não é indicação usual.

Diagnóstico etiológico do diabetes

Até alguns anos atrás, o diagnóstico de DM1A era fundamentado no quadro clínico, particularmente na idade de início – na infância e na adolescência. Com o aprimoramento das ferramentas diagnósticas, identificação de genes de predisposição e auto-anticorpos, evidenciaram-se outros tipos de diabetes que incidem no jovem, que não têm envolvimento auto-imune e podem ter terapias distintas, incluindo o MODY, o diabetes mitocondrial, o diabetes neonatal com alteração no receptor SUR, o diabetes tipo 1B e o diabetes fulminante (1,2).

As mudanças no estilo de vida, a obesidade e o sedentarismo estão relacionados ao crescente aparecimento de diabetes melito tipo 2 (DM2) e ao diabetes duplo LADY (3), que tem interface com auto-imunidade e resistência à insulina. As dosagens dos auto-anticorpos auxiliam na definição desses quadros

Outra importante indicação destas determinações está na identificação dos portadores do diabetes latente auto-imune do adulto (LADA). Compreende o diabetes auto-imune que se manifesta mais tardiamente, após os 35 anos de idade, caracterizado por longo período prodrômico assintomático, ausência de sintomas agudos ou cetonúria ao diagnóstico e preservação de função residual das células-beta, que evolui para dependência de insulina decorridos até 5 anos do diagnóstico, simulando muitas vezes o DM2. Dados epidemiológicos demonstram que esse tipo de diabetes é responsável por 10% de todos os casos de diabetes. O diagnóstico é sugerido pelo quadro clínico: pacientes jovens, sem história familiar de DM2 e com menor freqüência dos componentes da síndrome plurimetabólica. Apresentam genes de suscetibilidade para DM1A e outras auto-imunidades, particularmente antitireóide. É confirmado pela presença de auto-anticopos, principalmente o anti-GAD65 (1). No HC-FMUSP (41), observamos anti-GAD65 positivo em 4,4% dos pacientes com DM diagnosticados como DM2. Rosário e cols. (42) verificaram os efeitos benéficos da insulinização precoce nesse grupo.

Definição das síndromes poliendócrinas auto-imunes

O DM1A se desenvolve também associado a outras doenças auto-imunes, compreendendo três síndromes poliendócrinas auto-imunes (APS) principais: APS-1, APS-2 e IPEX, identificadas pelos determinantes genéticos e humorais (4).

A APS-1 é doença rara, autossômica recessiva, caracterizada pela tríade de candidíase mucocutânea, hipoparatiroidismo e doença de Addison (definida pela presença de dois desses três caracteres). É freqüente a associação de hepatite e várias outras patologias auto-imunes, incluindo DM1 em 15% a 20%. Resulta de mutação do gene AIRE, gene regulador auto-imune, no cromossomo 21q22.3. Inicia a transcrição de antígenos periféricos nas células epiteliais medulares do timo cuja expressão é importante para a maturação e seleção negativa de células T que reagem contra antígenos próprios (4,12).

A APS-2 é a mais freqüente. DM1A é associado a imunoendocrinopatias que incluem: insuficiência adrenal primária (doença de Addison), doença de Graves, tiroidite auto-imune, myasthenia gravis e doença celíaca. A presença de duas ou mais associações (que podem incluir outras doenças auto-imunes) define a APS-2. A maioria dessas endocrinopatias está associada a alelos HLA-DR3, com predomínio no sexo feminino.

A síndrome IPEX (disfunção imune, poliendocrinopatia, enteropatia ligada ao X) é rara e deve-se à mutação do gene FoxP3, fator de trancrição essencial para a geração das células T CD4+CD25+ reguladoras, que regulam a tolerância periférica a auto-antígenos. As crianças desenvolvem DM1 já nos dez primeiros dias de vida, evidenciando a importância dessas células reguladoras (4).

Assim, auto-anticorpos contra outros órgãos e tecidos são freqüentes e ocorrem em 20% a 30% dos portadores de DM1A, relacionados especialmente ao aumento da idade, duração do diabetes e sexo feminino. As principais patologias observadas são:

Doença Auto-imune Tiroidiana

Presente em 15% a 30% dos portadores de DM1 versus 10% a 13% da população geral. Em um seguimento de 20 anos, o hipotiroidismo ocorreu em 80% dos pacientes com antiperoxidase ou antitireoglobulina positivos (12). Mantovani e cols. (43), em Minas Gerais, avaliaram 383 pacientes DM1A com idade de 0,9 a 25 anos e duração do diabetes de 9,3 ± 5,8 anos. Destes, 16,7% tinham anticorpos antitireóide positivos, particularmente as meninas. A prevalência de tiroidite aumentava com a idade e tinha relação com outras doenças auto-imunes.

Doença Celíaca

Presente em 4% a 9% dos pacientes, DM1A (versus 1:3000 na população geral). Até 75% destes têm anomalias na biópsia. O diagnóstico requer a suspeita clínica e o screening é feito com determinação do anticorpo antitransglutaminase, o mais sensível e específico marcador do processo auto-imune. O diagnóstico requer biópsia do intestino delgado. As características clínicas podem ser leves e incluem alterações do crescimento, dor abdominal e flatulência, infertilidade, alterações da mineralização óssea, hipocalcemia com deficiência de vitamina D, alterações psiquiátricas e neurológicas. Há risco aumentado de malignidade, especialmente linfoma gastrointestinal (12). Tanure e cols. (44), em Minas Gerais, observaram a prevalência de doença celíaca em 2,6% de 263 crianças com DM1A avaliadas. Os anticorpos podem já se associar à composição corpórea alterada (menor Z escore para peso, BMI e circunferência do braço) (45). Queiroz e cols. (HC-FMUSP – dados não publicados) analisaram 121 crianças com DM1A – 4,9% tinham anticorpos antitransglutaminase e anti-endomísio positivos. Esses dados necessitam confirmação com biópsia.

Doença de Addison

Presente em 0,5% dos pacientes versus 1:10.000 na população geral. Os auto-anticorpos anti-21-OH são extremamente raros na população geral e incidem em 1% a 2% dos DM1A. Na evolução desses pacientes há, inicialmente, aumento de atividade de renina, seguida de aumento dos níveis de ACTH e redução do cortisol após estímulo (12).

Em São Paulo (FMUSP), Mainardi-Novo e cols. (46) observaram a seguinte prevalência de auto-anticorpos em pacientes DM1A. Os anticorpos mais freqüentes foram: antitiroglobulina (21%) e antiperoxidase (21%), seguidos de antinúcleo (16,3%), fator reumatóide (5,7%), anticélula parietal (5,6%) e anti-21OH (5%). Outros auto-anticorpos como antimúsculo liso, antimitocôndria, anticitoplasma de neutrófilos, antipeptídeo cíclico citrulinado e antimicrossomal fígado/rim tipo I foram negativos.

O risco de auto-imunidade é aumentado também em familiares de pacientes. Cerca de 8% desses familiares têm doença tiroidiana auto-imune e até 6% têm doença celíaca (12).

A associação dessas patologias tem origem em determinantes genéticos comuns, descritos na tabela 2.

 

 

Diferentemente dos auto-anticorpos antipâncreas, esses auto-anticorpos estão entrando na rotina dos endocrinologistas. São de fácil determinação e detectam a auto-imunidade órgão-específica antes do desenvolvimento da doença clínica. Detecção precoce tem o potencial de impedir significante morbidade relacionada ás doenças não diagnosticadas, que afetam o crescimento, o ganho de peso, o controle do diabetes, a função gonadal e o bem-estar.

No entanto, apenas parte dos portadores de auto-anticorpos desenvolvem a doença clínica. A freqüência do screening e o seguimento dos portadores dos anticorpos são controversos. Embora não haja consenso, há várias recomendações de avaliação da função tiroidiana (TSH, T4 livre e auto-anticorpos) e para doença celíaca (anticorpos antitransglutaminase) ao diagnóstico e, a seguir, a cada 1 a 2 anos. A ADA (1) recomenda dosagem anual de TSH e o screening para doença celíaca, ao diagnóstico e na presença de sintomas. O uso preventivo de levotiroxina em portadores de auto-anticorpos e função tiroidiana normal não é indicado, pois não parece impedir a falência glandular, embora possa ser útil na redução de bócio (47).

Não há recomendações para screening de doença de Addison, mas alguns autores sugerem dosar anti-21OH ao diagnóstico. Se positivo, fazer o teste de estímulo com ACTH.

 

CONCLUSÕES

DM1A é patologia complexa, envolvendo fatores genéticos e ambientais, levando à destruição auto-imune das células-beta. Avanços em imunogenética trouxeram enorme contribuição ao conhecimento da patogênese do DM1A, às suas diferentes manifestações clínicas e patologias associadas. O diagnóstico e o tratamento do acometimento auto-imune de outros tecidos, particularmente o tiroidiano, são importantes na redução de comorbidades.

 

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Endereço para correspondência:
Maria Elizabeth Rossi da Silva
Rua João Moura, 627, conj. 72
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Recebido em 14/01/2008
Aceito em 21/01/2008