Confiabilidade da classificação do estado nutricional obtida através do IMC e três diferentes métodos de percentual de gordura corporal em pacientes com diabetes melito tipo 1

Reliability of the classification of nutritional status obtained through the BMI and three different methods of body fat percentage in patients with type 1 diabetes mellitus

ARTIGO ORIGINAL

Confiabilidade da classificação do estado nutricional obtida através do IMC e três diferentes métodos de percentual de gordura corporal em pacientes com diabetes melito tipo 1

Reliability of the classification of nutritional status obtained through the BMI and three different methods of body fat percentage in patients with type 1 diabetes mellitus

Raquel Ramalho Nunes^I; Eliete Leão da Silva Clemente^I; Juliana Almeida Pandini^I; Roberta Arnoldi Cobas^I; Viviane Monteiro Dias^I; Sandro Sperandei^II; Marília de Brito Gomes^I

^IDepartamento de Medicina, Disciplina de Diabetes e Metabologia, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IICentro de Desenvolvimento Tecnológico em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a confiabilidade da classificação do estado nutricional (EN) obtida através do índice de massa corporal (IMC) e três diferentes métodos de composição corporal (CC) em indivíduos diabéticos tipo 1 (DM1) e não diabéticos.

MÉTODOS: Foram avaliados 84 pacientes com DM1 e 37 controles. Coletaram-se os dados antropométricos para calcular o IMC e a avaliação da CC foi obtida por meio dos métodos de dobras cutâneas (DC), bioimpedância elétrica bipolar (BI) e tetrapolar (TT). A adequação entre as classificações de cada método foi determinada pelo coeficiente Kappa (K).

RESULTADOS: Dentre os 84 pacientes, apenas 48 (57,1%) apresentaram classificação do IMC concordante com o método de DC, 58 (69%) com o de BI e 45 (53,5%) com o de TT. Os resultados do K para os indivíduos com DM1 foi de DC = 0,261, BI = 0,320 e TT = 0,174. Os controles apresentaram valores maiores (DC = 0,605, BI = 0,360 e TT = 0,400). Porém, todos os valores foram considerados baixos.

CONCLUSÕES: O método de IMC mostrou-se pouco sensível às variações na CC dos indivíduos com DM1. Métodos próprios para a avaliação da CC devem ser utilizados na classificação do EN dessa população.

Descritores: Diabetes melito tipo 1; índice de massa corporal; composição corporal; percentual de gordura corporal

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess the reliability of classification of nutritional status (NS) obtained through the body mass index (BMI) and three different methods of body composition (BC) in individuals type 1 diabetics (T1D) and non-diabetic subjects.

METHODS: 84 patients with T1D and 37 controls were evaluated. Anthropometric data was collected to calculate BMI and assessment of BC was performed through the methods of skinfold thickness (SF), bipolar (BI) and tetrapolar (TT) bioelectrical impedance. The agreement between the scores of each method was determined by Kappa (K) coefficient.

RESULTS: Considering all the patients, only 48 (57.1%) presented classification of BMI that agreed with the SF method, 58 (69%) with the BI and 45 (53.5%) with the TT. The K results for individuals with T1D was DC = 0.261, BI = 0.320 and TT = 0.174. The controls had higher values (DC = 0.605, BI = 0.360 and TT = 0.400). However, all values were considered low.

CONCLUSIONS: The method of BMI showed little sensitivity to BC changes in patients with T1D. Appropriated methods for the assessment of BC should be used to classify the NS of this population.

Keywords: Type 1 diabetes mellitus; body mass index; body composition; body fat percentage

INTRODUÇÃO

A prevalência de diabetes melito (DM), sobrepeso e obesidade vem aumentando de forma progressiva nos últimos anos, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento (1-4).

Indivíduos com diabetes melito tipo 1 (DM1) apresentavam, como característica clínica no início da doença, baixo peso e/ou peso normal. A ocorrência de sobrepeso ou obesidade nesses pacientes durante a evolução da doença era, na maioria das vezes, um fato raro e isolado (5-7). Esses dois conceitos acima descritos vêm apresentando uma mudança gradativa nos últimos anos, consequente ao aumento significativo da prevalência de sobrepeso e obesidade em adultos, crianças e adolescentes na população mundial (8-12).

Pacientes com DM1 têm risco duas a quatro vezes maior de desenvolver aterosclerose em relação à população não diabética (13). Torna-se importante identificar a presença de fatores de risco para doença cardiovascular nessa população. O principal fator de risco para desenvolvimento de dislipidemia na infância, avaliados em uma metanálise de 33 estudos, foi sobrepeso ou composição corporal de gordura (14).

O índice de massa corporal (IMC) é o método mais utilizado para classificação de sobrepeso ou obesidade nas populações adultas (15). É um método simples, prático, rápido, de fácil aplicabilidade e mensuração, além de requerer menos treinamento e equipamentos mais baratos (16-19). O IMC pode até ser calculado a partir de valores relatados pelo avaliado, dispensando a necessidade de aferição sem prejuízo significativo para classificação do estado nutricional (20-25). Dessa forma, o IMC apresenta grande vantagem em relação aos métodos de avaliação da composição corporal, sendo então o mais escolhido na rotina clínica e em estudo epidemiológico (26).

No entanto, quando comparado a métodos de avaliação da composição corporal, o IMC demonstra uma estimativa imprecisa da massa de gordura e da massa magra (massa livre de gordura) e não fornece informação a respeito de as alterações de peso resultarem de decréscimo ou aumento de massa magra e/ou massa de gordura (27). Alguns autores já demonstraram que ele não reflete a real composição corporal dos indivíduos, questionando-se o seu uso com o propósito de diagnosticar a gordura corporal (28-32).

Métodos de avaliação da composição corporal mediante análise compartimentalizada do peso corporal total permitem determinar as diversas porções que cada tecido corporal ocupa no organismo, podendo oferecer resultados mais precisos a respeito de cada um deles (29). Alguns desses métodos já têm sido utilizados como rotina clínica e, até mesmo, em estudos de pesquisa epidemiológica de larga escala (34-36).

Estão disponíveis como métodos para análise da composição corporal, por meio da estimativa do percentual de gordura corporal, técnicas mais complexas e sofisticadas que requerem equipamentos de alto custo e não portáteis, como a hidrodensitometria, a diluição de isótopos e a absortiometria de raios X de dupla energia (DEXA), e técnicas relativamente simples e baratas, como as que empregam os valores de dobras cutâneas e a bioimpedância elétrica (BIA) (33,37).

A medida do percentual de gordura corporal obtido pela mensuração de dobras cutâneas tem tido larga aceitação entre os pesquisadores, já que por intermédio dessa técnica antropométrica os valores de percentual de gordura corporal associam-se muito bem e não diferem significativamente dos valores decorrentes da pesagem hidrostática (padrão-ouro) (38-43).

Quanto à BIA, os dados fornecidos por essa técnica não constituem medidas diretas de qualquer estrutura biológica de interesse como, por exemplo, gordura ou massa muscular. Nessa técnica, as estimativas são obtidas a partir de equações empíricas que fornecem valores para a água total do organismo e, então, o teor de massa magra e o teor de gordura, num modelo de dois compartimentos. Assim, no que concerne à composição do corpo avaliada pela BIA, inúmeras equações foram desenvolvidas, considerando-se sexo, idade, estatura e, também, doenças (44-46).

Diferentes métodos de avaliação da composição corporal foram comparados em indivíduos saudáveis (47-52) e em indivíduos acometidos por enfermidades (53-55). Entretanto, estudos em populações de indivíduos diabéticos tipo 1 ainda não são numerosos e conclusivos na literatura (13,56-59). Esse fato confirma a necessidade de estudos nessa população nos quais técnicas simples e de fácil aplicabilidade possam ser utilizadas, tornando possível a determinação da quantidade de tecido adiposo de cada indivíduo e sua correlação com o diabetes e suas complicações.

OBJETIVO

O objetivo do presente estudo foi avaliar a confiabilidade da classificação do estado nutricional obtida por meio do IMC e três diferentes métodos de percentual de gordura corporal em indivíduos diabéticos tipo 1 comparados a um grupo de não diabéticos.

METODOLOGIA

Indivíduos

Foram estudados 84 indivíduos com DM1 (54% F/46% M) com idade média de 31,6 ± (10,58) anos, 14,5 ± (8,01) anos de duração do diabetes, utilizando 0,8 ± (0,31) U/kg/dia de insulina que foram acompanhados pela mesma equipe no Ambulatório de Diabetes do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), pareados por idade, sexo e IMC com 37 indivíduos não diabéticos (49% F/51% M) e com idade média de 28,1 ± (7,3) anos.

Materiais

Para aferição do peso, foi utilizada uma balança antropométrica da marca Filizola com capacidade para 150 kg. Para estatura, um estadiômetro de parede, marca Tonelli & Gomes. Para BIA tetrapolar, o aparelho da marca Quantum RJL Systems. Para as dobras cutâneas, um adipômetro Lange da marca Cambrige Scientific Industries com precisão de 0,2 mm. E, para BIA bipolar, o aparelho da marca OMRON, Modelo HBF-306BL. A coleta de dados foi realizada em ficha própria elaborada pelo examinador. Os dados foram tabulados em planilha de cálculo elaborada pelo autor, por meio do software Microsoft^® Excel (EUA).

Métodos

Todos os indivíduos envolvidos no estudo foram orientados a virem à consulta na data solicitada em jejum de 12 horas. No dia e horário marcados, antes de dar início à avaliação da composição corporal, eram explicados os procedimentos, sendo entregue a cada voluntário o termo de consentimento livre e informado para assinarem, liberando a sua participação no estudo. Só depois eram submetidos à entrevista a partir da qual eram coletados dados pessoais e realizadas as medidas da composição corporal.

A aferição dos parâmetros da composição corporal foi realizada na seguinte ordem: (1) peso, (2) estatura, (3) BIA tetrapolar, (4) dobras cutâneas (tríceps, suprailíaca, coxa em mulheres; peitoral, abdominal e coxa em homens e subescapular em ambos os sexos) e (5) BIA bipolar. As aferições de resistência e reactância feitas no aparelho de BIA tetrapolar foram realizadas mediante colocação de quatro eletrodos no corpo do indivíduo avaliado, posicionados em locais predeterminados pelas instruções do aparelho. Já a medição feita no aparelho de BIA bipolar foi realizada apenas pelo contato das mãos com os dois eletrodos acoplados diretamente ao aparelho.

Todos os critérios utilizados para medição dos parâmetros necessários à avaliação da composição corporal seguiram os protocolos descritos por Guedes e Guedes (61) e Heyward e Stolarczyk (62).

Todas as medições foram realizadas três vezes pelo mesmo examinador, sendo considerada a média aritmética das três medidas ao final. Posteriormente, foram calculados o IMC e o percentual de gordura corporal.

Todas as aferições realizadas para avaliação da composição corporal seguiram um protocolo específico. Para a BIA: (1) não comer ou beber quatro horas antes do exame, (2) não fazer exercícios 12 horas antes do exame, (3) urinar 30 minutos antes do exame, (4) não consumir álcool 48 horas antes do exame, (5) não fazer uso de diuréticos sete dias antes do exame e (6) não estar no período menstrual. E, para as dobras cutâneas: (1) aferir as medições em posição ortostática e em repouso, sempre no hemicorpo direito, (2) identificar e marcar cuidadosamente o ponto anatômico a ser medido, (3) pinçar com o polegar e o indicador a dobra de pele e gordura afastando o tecido muscular subjacente, (4) aplicar a borda superior do compasso perpendicular a dobra a cerca de 1 cm abaixo do ponto exato de reparo, (5) soltar a pressão das hastes do compasso sem soltar a dobra dos dedos e (6) aguardar por volta de quatro segundos após soltar a pressão das hastes para que a leitura do resultado seja feita.

Para classificação do peso, foram utilizados os critérios de IMC propostos pela World Health Organization (WHO) (2). O mesmo foi calculado dividindo-se o peso (kg) pela altura ao quadrado (m²). Sendo os indivíduos adultos de ambos os sexos e com idade igual ou superior a 18 anos classificados da seguinte forma: baixo peso (IMC < 18,5 kg/m²), normal (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m²), sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 kg/m²) e obesidade (IMC > 30 kg/m²).

Para determinação do percentual de gordura corporal pelo método de BIA tetrapolar, foi utilizado um programa computacional específico (Comp Corp Sistem - Programa de avaliação corporal por bioimpedância - Versão 2.5). Para o método de dobras cutâneas, foi utilizado o protocolo de três dobras, sendo a equação preditiva do percentual de gordura de Jackson e Pollock (38) utilizada para os indivíduos do sexo masculino com idade entre 18 a 61 anos e a de Jackson e cols. (39) para os indivíduos do sexo feminino com idade entre 18 a 55 anos. E, para o método de BIA bipolar, o resultado é mostrado diretamente no próprio aparelho. A classificação do percentual de gordura corporal foi dada mediante critério de Gallagher e cols. (62).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUPE.

Análise estatística

Os dois grupos foram comparados nas variáveis: peso, estatura, IMC e percentual de gordura nos três métodos utilizados pelo teste t de Student para amostras independentes com correção de Sidak para comparações múltiplas.

A adequação entre as classificações de cada método foi avaliada por meio do coeficiente Kappa de Cohen (63), onde a representa o número de concordâncias entre os dois métodos em cada categoria, ef é a frequência esperada para a concordância e N é o total de indivíduos avaliados.

Os dados estão apresentados como média (± desviopadrão). O nível de significância (valor de p) foi estabelecido em 0,05.

RESULTADOS

As características clínicas e demográficas dos pacientes e controles encontram-se descritas na tabela 1. Não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos nas variáveis analisadas.

O resultado da classificação dos indivíduos diabéticos tipo 1 e controles por cada um dos métodos de percentual de gordura corporal em relação a uma das quatro categorias de IMC está descrito nas tabelas 2 e 3, assim como o valor do coeficiente Kappa para a comparação entre o IMC e o respectivo método de percentual de gordura corporal.

Os maiores erros apresentados entre as categorias se concentraram na faixa de peso normal (categoria 2) e sobrepeso (categoria 3) em ambos os grupos.

Na tabela 2, verifica-se que, entre os indivíduos diabéticos tipo 1, 48 (57,1%), 58 (69%) e 45 (53,5%) foram classificados como baixo peso, peso normal, sobrepeso e obesidade pelos métodos de IMC e percentual de gordura corporal por dobras cutâneas, BIA bipolar e tetrapolar, respectivamente. Na tabela 3 verifica-se, que entre os indivíduos do grupo controle, 28 (75,6%), 23 (62,1%) e 22 (59,4%) foram classificados como baixo peso, peso normal, sobrepeso e obeso pelos métodos de IMC e percentual de gordura corporal por dobras cutâneas, BIA bipolar e tetrapolar, respectivamente.

Observou-se que os resultados apresentados pelo coeficiente Kappa no grupo controle de 0,605 para relação entre IMC e percentual de gordura corporal por dobras cutâneas, 0,360 para relação entre IMC e percentual de gordura corporal por BIA bipolar e 0,400 para relação entre IMC e percentual de gordura corporal por BIA tetrapolar, embora tenham sido baixos, foram sempre maiores que os valores observados no grupo de indivíduos diabéticos tipo 1 (0,261; 0,320 e 0,174 para a relação entre IMC e percentual de gordura corporal por dobras cutâneas, BIA bipolar e tetrapolar, respectivamente).

DISCUSSÃO

A avaliação do estado nutricional de adultos requer o conhecimento da reserva energética e da massa metabolicamente ativa dos indivíduos, o que se obtém por meio da avaliação da composição corporal (36).

Tanto os indivíduos diabéticos tipo 1 quanto os indivíduos do grupo controle apresentaram resultados de percentual de gordura corporal semelhantes aos publicados na literatura (56,59,62).

Embora o IMC seja um método internacionalmente aceito para classificação do estado nutricional, ele não avalia a composição corporal. O IMC é simplesmente uma relação entre o peso e a altura dos indivíduos, que apresenta limitações como: 1) a relação com a proporcionalidade do corpo - pessoas com pernas curtas terão IMC aumentado; 2) relação com a massa livre de gordura, especialmente em homens, pois um desenvolvimento muscular pode levar a interpretações equivocadas na identificação da obesidade; 3) correlação com a estatura que, apesar de baixa, pode ser significativa, especialmente em crianças e adolescentes (64) e, em idosos, a sarcopenia (redução da massa muscular), o acúmulo e a distribuição centrípeta da gordura são colocados como fatores que também limitam a utilização do IMC (30,65).

Os dados obtidos neste estudo ratificam os já descritos em outros estudos publicados na literatura (29,66-68) que também demonstraram limitações do IMC (69,70) nos indivíduos que apresentam um IMC dentro do padrão de normalidade, mas possuem uma quantidade de gordura corporal acima do ideal, confirmando relatos de que o IMC não é um bom marcador quantitativo da gordura corporal, podendo subestimar o percentual de gordura e classificar de forma errônea indivíduos com excesso de gordura (70). Outra limitação é o fato de indivíduos apresentando IMC abaixo do recomendado possivelmente possuírem quantidade de gordura corporal ideal. Essa falta de congruência entre o IMC e a gordura corporal pode ser explicada não só pela fragilidade desse índice, mas também pelo fato de a gordura corporal estar associada aos níveis de atividade ou aptidão física (71).

A adoção do IMC como padrão único de classificação do estado nutricional pode ocasionar avaliações imprecisas e um diagnóstico incorreto e, consequentemente, possíveis intervenções errôneas no tratamento tanto do diabetes como do excesso de peso. Esse fato foi observado em nosso estudo em que somente 28,5% e 40,5% dos indivíduos diabéticos tipo 1 e indivíduos do grupo controle, respectivamente, apresentaram IMC acima do recomendado. Porém, ao se verificarem os valores de percentual de gordura corporal acima do ideal encontrados nos indivíduos diabéticos tipo 1 e indivíduos normais, observou-se um aumento significativo desse número, confirmando evidências obtidas na literatura que indicam uma prevalência bem maior de pessoas com sobrepeso e obesidade (9,72).

Nossos resultados demonstraram que no grupo de diabéticos tipo 1 houve uma concordância especialmente baixa entre os valores observados para classificação do estado nutricional pelo método de IMC e os valores encontrados para classificação do percentual de gordura corporal, demonstrando que a utilização do IMC como método de classificação do estado nutricional em diabéticos tipo 1 não é o mais adequado.

Independentemente do método utilizado, a concordância entre a classificação pelo método de IMC e os métodos de percentual de gordura corporal foi sempre melhor no grupo de indivíduos controles que no grupo de diabéticos tipo 1. Nesse mesmo grupo, a concordância foi maior entre a classificação pelo método de IMC e o método de BIA bipolar. Já no grupo controle, houve uma concordância maior entre a classificação pelo método de IMC e o método de dobras cutâneas. Entretanto, isso não significa que se deva utilizar o método de BIA bipolar no grupo específico, uma vez que o valor da concordância ainda foi baixo.

Em estudos nos quais a concordância entre os métodos de avaliação do percentual de gordura corporal também foi avaliada, Freitas Júnior e cols. (53) observaram que, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, os valores de percentual de gordura corporal apresentaram diferença significativa quando comparados à BIA e ao DEXA. Entretanto, os valores obtidos a partir das dobras cutâneas não foram significativamente diferentes daqueles obtidos pela DEXA. Florindo e cols. (54), avaliando pacientes com HIV/AIDS, verificaram que o percentual de gordura corporal medido pelo DEXA apresentou correlação com a gordura subcutânea total, central e de membros medidas pelo método de dobras cutâneas. Kamimura e cols. (55) observaram, em pacientes em hemodiálise há longo prazo, que os resultados não apresentaram diferenças entre as medidas de gordura corporal quando compararam os métodos de dobras cutâneas, BIA e DEXA.

É importante lembrar que nosso estudo tem como principal limitação o uso de uma técnica indireta para estimar o percentual de gordura corporal. O fato de não ter sido utilizada uma técnica considerada padrão de referência pode ter interferido na validade dos nossos resultados. No entanto, outros estudos já demonstram a validade tanto da técnica antropométrica por dobras cutâneas (37-42,71) como da técnica de BIA (43,7376) em comparação com o DEXA.

Considerando a limitação do estudo, destacamos sua importância pelo fato de não haver na literatura estudos feitos no país com esse tipo de metodologia, envolvendo amostras de indivíduos diabéticos tipo 1 e comparando a classificação do estado nutricional pelo método de IMC com três diferentes métodos de avaliação do percentual de gordura corporal, como os utilizados no presente estudo.

Outro aspecto de relevante importância em pacientes com DM1 que justifica o correto diagnóstico do sobrepeso ou obesidade é que a intensificação do tratamento insulínico está resultando em uma melhora do controle clínico e metabólico da doença, com consequente aumento da sobrevida dos pacientes (77,78). Porém, esse fato, quando associado ao aumento da prevalência de sobrepeso e/ou obesidade com aumento da gordura visceral, dislipidemia (aumento de triglicerídios, LDL-colesterol e ApoB) e aumento dos níveis pressão arterial nesses pacientes, poderia contribuir para um maior risco de desenvolvimento de complicações macrovasculares como, por exemplo, a doença arterial coronariana (79-81).

CONCLUSÕES

A utilização do IMC como método de classificação do estado nutricional mostrou-se inadequada, como já descrito anteriormente na literatura. No grupo de indivíduos diabéticos tipo 1 avaliados, tal método mostrouse pouco sensível às variações na composição corporal.

Embora os métodos de avaliação da composição corporal utilizados neste estudo (dobras cutâneas, BIA bipolar e tetrapolar) sejam validados a partir do padrão de referência que é a pesagem hidrostática ou DEXA, estudos comparativos devem ser realizados em indivíduos com DM1 a fim de se afirmar qual deles apresenta resultados mais próximos aos observados no padrão-ouro, podendo, com isso, sugerir a substituição de um método pelo outro.

Considerando que a condição de sobrepeso ou obesidade está relacionada às complicações micro e macrovasculares do DM, a classificação do estado nutricional de indivíduos com DM1 deve ser obtida por meio de métodos mais específicos de avaliação da composição corporal, nos quais a análise compartimentalizada do peso corporal seja realizada, visando, assim, à criação de intervenções clínicas terapêuticas que auxiliem na prevenção de tais complicações.

Declaração: os autores declaram não haver conflitos de interesse científico neste artigo.

Recebido em 6/Ago/2008

Aceito em 29/Nov/2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Abr 2009

Histórico

• Aceito
  29 Nov 2008
• Recebido
  06 Ago 2008