Evolução e classificação do peso corporal em relação aos resultados da cirurgia bariátrica: derivação gástrica em Y de Roux

Body weight evolution and classification of body weight in relation to the results of bariatric surgery: roux-en-Y gastric bypass

ARTIGO ORIGINAL

Evolução e classificação do peso corporal em relação aos resultados da cirurgia bariátrica - derivação gástrica em Y de Roux

Body weight evolution and classification of body weight in relation to the results of bariatric surgery - Roux-en-Y gastric bypass

Patrícia Fátima Sousa Novais^I,II; Irineu Rasera Junior^II,III; Celso Vieira de Souza Leite^III; Maria Rita Marques de Oliveira^I,IV

^IPrograma de Pós-Graduação de Alimentos e Nutrição, Ciências Nutricionais, Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Ciências Farmacêuticas (Unesp-FcFar), Araraquara, SP, Brasil

^IICentro de Gastroenterologia e Cirurgia da Obesidade, Clínica Bariátrica, Hospital Fornecedores de Cana, Piracicaba, SP, Brasil

^IIIFaculdade de Medicina, Unesp, Botucatu, SP, Brasil

^IVInstituto de Biociências, Unesp, Botucatu, SP, Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a evolução e a classificação do peso corporal em relação aos resultados da cirurgia bariátrica em mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico há mais de dois anos.

SUJEITOS E MÉTODO: Foram avaliadas 141 mulheres submetidas à derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) com anel de contenção. As participantes foram divididas de acordo com o tempo de pós-operatório e conforme o percentual da perda do excesso de peso (%PEP): < 50; 50 ┤ 75; e, > 75.

RESULTADOS: As mulheres do grupo com %PEP < 50 (15,6%) se mantiveram obesas, enquanto aquelas que apresentaram %PEP > 75 (36,2%) situaram-se entre a eutrofia e préobesidade e tiveram menor índice de recuperação tardia de peso em relação aos demais grupos.

CONCLUSÃO: A evolução de peso após dois ou mais anos da cirurgia mostrou sua esperada redução com variados graus de resposta, apontando a necessidade de monitoramento, investigação e intervenção para obtenção dos resultados esperados.

Descritores: Obesidade mórbida; cirurgia bariátrica; peso corporal; perda de peso

ABSTRACT

OBJECTIVE: The objective of this study was to assess the evolution and classification of body weight in relation to the results of bariatric surgery in women who underwent the procedure more than two years ago.

SUBJECTS AND METHOD: A total of 141 women underwent banded Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). The participants were divided according to the time elapsed since surgery and the percentage of excess weight lost (%EWL): < 50; 50 ┤ 75; and > 75.

RESULTS: The women in the group with %EWL < 50 (15.6%) remained obese, while those with %EWL > 75 (36.2%) ranged from normal to pre-obese and presented lower late weight gain than the women in the other groups.

CONCLUSION: Weight evolution two or more years after surgery showed the expected reductions, with some individuals responding better to surgery than others. This shows that it is necessary to monitor, investigate and intervene to obtain the desired results.

Keywords: Morbid obesity; bariatric surgery; body weight; weight loss

INTRODUÇÃO

A obesidade tornou-se epidemia e problema de saúde pública em todo o mundo, sem distinção de sexo e idade (1-3). As consequências da obesidade no indivíduo, principalmente em seu grau mais avançado, são evidentes, como a redução na expectativa e na qualidade de vida, os problemas psicossociais e a incidência de doenças concomitantes (4-6).

Em situação grave, a cirurgia bariátrica tem configurado como o único tratamento para alcançar perda de peso adequada e durável (7-9). No Brasil, a cirurgia inclui-se entre os procedimentos de alta complexidade cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), conforme regulamentação legal estabelecida em 2001 (10). Já as diretrizes para sua indicação e os cuidados profissionais foram revisados em 2006, no primeiro Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, coordenado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (11). Como se vê, o procedimento é relativamente recente no país e os seus resultados necessitam de constante avaliação.

Após o procedimento bariátrico, a redução do peso é claramente visível, com consequente melhora das comorbidades e da qualidade de vida (9). Uma perda de peso que se traduz como sucesso cirúrgico deve atingir ao menos 50% do peso excedente no momento da cirurgia (12-16). Alguns autores estabelecem classificação para sucesso de pós-operatório de acordo com os resultados sobre o índice de massa corporal (IMC), sendo o IMC < 30 kg/m² considerado excelente resultado, entre 30 e 35 kg/m², bom resultado e > 35 kg/m², falha ou insucesso (17-19).

A cirurgia não promove cura da obesidade, mas sim controle, e pode estar associada a complicações em di-versos momentos (20-21). Se de um lado a restrição energética é acompanhada do risco de aversões alimentares e consumo inadequado de alimentos, que podem levar a desnutrição e carências nutricionais específicas (21), de outro lado, um aumento no consumo energético pode levar à recuperação do peso em longo prazo após a cirurgia, o que deve ser alvo de estudo e monitoramento, com vistas à manutenção da perda de peso obtida com a cirurgia, assim como aos benefícios a ela associados.

Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo avaliar a evolução e a classificação do peso corporal em relação aos resultados da cirurgia bariátrica em mulheres submetidas a esse procedimento há mais de dois anos.

SUJEITOS E MÉTODOS

Casuística

Participaram do estudo 141 mulheres operadas há mais de dois anos na Clínica Bariátrica - Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba - São Paulo, que, além de serviço privado, realiza grande número de cirurgias bariátricas pelo SUS.

Para a inclusão na pesquisa, foram obedecidos os seguintes critérios: idade superior a 21 anos, submissão à cirurgia bariátrica pela técnica de derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) por laparotomia ou laparoscopia, ambas com anel de contenção, há pelo menos dois anos, e frequentar o serviço em intervalo mínimo de um ano. Foram incluídas na pesquisa as mulheres que concordaram em participar do estudo, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para homogeneização da amostra, foram excluídos da pesquisa 13 homens que responderam ao convite. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/FCF/CAr nº 16/2006).

As mulheres foram recrutadas por meio de contato telefônico, entre os 1.500 indivíduos que haviam realizado a cirurgia no período de 1998 a 2004. O recrutamento foi realizado por ordem aleatória na lista dos indivíduos que atendiam os critérios de inclusão. Tratou-se de uma amostra de conveniência, referente ao número de indivíduos encontrados no momento da ligação, ou que retornaram a ligação aceitando participar do estudo.

Histórico do peso

Para analisar o histórico do peso, foi feita uma pesquisa nos prontuários eletrônicos do local de estudo. Foram coletados dados do peso corporal no dia da cirurgia, após seis meses, a cada ano completado do procedimento cirúrgico, considerando-se uma margem de tolerância de mais ou menos um mês. Foram ainda coletadas dos prontuários as informações sobre idade, cor da pele, estado civil, técnica cirúrgica (DGRY laparotomia ou DGRY videolaparoscopia).

Avaliação antropométrica

As medidas antropométricas atuais de peso foram obtidas em visita das voluntárias à clínica, especialmente para os fins da pesquisa. A aferição dessas medidas seguiu o proposto por Gibson (22). Foram analisados:

Índice de massa corporal (IMC, em kg/m²): obtido do peso corporal em quilos dividido pela altura em metros ao quadrado.

Excesso de peso na cirurgia (EP, em kg): diferença do peso pré-cirurgia em relação ao peso ideal (23).

Peso perdido (PP, em kg): diferença do peso précirurgia em relação ao atual.

Perda percentual do excesso de peso (%PEP): diferença percentual do peso perdido em relação ao excesso de peso, que foi empregada como indicador de sucesso da cirurgia (9,14,24).

Peso recuperado (PR, em kg): diferença do peso atual em relação ao menor peso obtido após a cirurgia.

Percentual de peso recuperado (%PR): diferença percentual do peso atual em relação ao menor peso obtido após a cirurgia.

Análise dos dados

Para análise dos dados referentes à caracterização da população, as participantes da pesquisa foram divididas em grupos de acordo com o %PEP: < 50; 50 ┤ 75 e > 75. A análise retrospectiva da evolução do peso corporal foi realizada de duas maneiras: conforme os períodos pós-operatórios de 6 meses, 1 ano, 2 anos, 3 anos, 4 anos e mais de 5 anos após a cirurgia, considerando o grupo no seu todo, ou com as mulheres distribuídas em grupos conforme o tempo de cirurgia, ano a ano, a partir de 2 até 5 ou mais anos.

Os dados foram tabulados com auxílio do software Excel^®e a análise estatística, com auxílio do programa BioEstat 3^®(25). Todas as variáveis contínuas registradas foram tabeladas como média ± desvio-padrão ou mediana acompanhada dos valores máximos e mínimos. As variáveis nominais foram expressas em percentagem.

Entre as variáveis contínuas, antes da aplicação do teste estatístico todos os conjuntos de dados foram testados para a normalidade. As comparações entre mais de dois conjuntos de dados foram testadas pela análise de variância (ANOVA), seguida do teste de Tukey para comparações entre as médias. Para os dados não paramétricos, foi utilizado o teste Kruskal-Wallis, seguido do teste de Dunn para comparações entre as medianas. A comparação entre duas medianas foi realizada pelo teste de Mann Whitney.

As comparações nas distribuições proporcionais das variáveis entre os grupos foram realizadas pelo teste qui-quadrado, agrupando-se os valores nulos, bem como os valores esperados menores que 5. A significância estatística considerada foi de 5% (p < 0,05) em todas as operações efetuadas.

RESULTADOS

A caracterização das participantes segundo o %PEP é mostrada na tabela 1. Pelo critério utilizado para classificação do sucesso da cirurgia (%PEP > 50), foi verificado que 84% das mulheres obtiveram o sucesso esperado.

Das 141 mulheres participantes da pesquisa, a maioria foi de cor branca, casada, com idade média de 44 ± 9 anos. Foi notado que o grupo com menor %PEP era mais velho, com média de 48 ± 10 anos (Tabela 1).

A técnica predominante na pesquisa foi a DGYR por laparotomia com anel de contenção (90%). Mais da metade das cirurgias (54%) foram realizadas pelo SUS (Tabela 1).

Na tabela 2, são apresentados os resultados referentes às variáveis antropométricas. As participantes da pesquisa no período pré-cirurgia apresentavam indicadores antropométricos semelhantes, quando divididas nos três grupos de PEP% (Tabela 2).

No quesito histórico do peso, houve diferença estatística entre os grupos em relação ao peso e ao IMC, com valores inversamente proporcionais a %PEP (Tabela 2).

Entre as variáveis do peso atual, o maior peso (92,0 ± 10,1) e o maior IMC (35,4 ± 3,2) foram encontrados no grupo < 50% PEP (Tabela 2). A recuperação de peso menos expressiva ocorreu no grupo > 75% PEP com 5,9% de recuperação de peso (Tabela 2).

A tabela 3 descreve a evolução das variáveis da massa corporal conforme o tempo de cirurgia. A evolução nos dois primeiros anos foi referente à totalidade da amostra do estudo. O menor peso ocorreu entre o primeiro e o terceiro ano após a cirurgia. A partir do quarto (n = 73) e do quinto ano (n = 67), o teste de Dunn não acusou diferenças no peso e no IMC, respectivamente, em relação ao peso obtido aos seis meses de cirurgia.

A figura 1 apresenta a evolução da perda de peso em quilos entre as mulheres divididas em grupos conforme o tempo de cirurgia, evidenciando a maior perda de peso até o sexto mês e sua estabilização entre o primeiro e o segundo ano da cirurgia.

Na tabela 4 são apresentados os valores da evolução da perda de peso total (kg) entre as mulheres agrupadas conforme o tempo de cirurgia e os períodos de pósoperatórios (PO).

Entre os grupos estudados, as mulheres operadas há cinco anos ou mais apresentaram maior peso no período pré-cirurgia. Quando completados seis meses de PO, houve diferença estatística entre os grupos que realizaram o procedimento cirúrgico havia três anos e quatro anos, cujo peso foi mais elevado (Tabela 4).

No primeiro ano de PO, a diferença ocorreu entre as operadas há dois anos em relação às operadas há quatro anos e àquelas com mais de cinco anos, as quais apresentaram maiores valores de peso (Tabela 4).

Quando completados dois anos da cirurgia, observou-se que as mulheres operadas há dois anos apresentaram menor peso em relação às operadas há mais de cinco anos. Nos outros momentos de pós-operatório, não foram encontradas diferenças entre os grupos de acordo com o período em que foi realizada a cirurgia (Tabela 4).

Nas comparações intragrupos (Tabela 4), confirmou-se que a maior perda de peso ocorre até o sex-to mês, e as reduções posteriores não foram sensíveis aos testes estatísticos nos grupos três e quatro anos de cirurgia. No grupo dois anos, a redução de peso mostrou-se significativa também aos dois anos da cirurgia, enquanto no grupo com mais de cinco anos a redução foi significativa em um ano da cirurgia.

DISCUSSÃO

A perda de peso é considerada um dos principais parâmetros para definir o sucesso da cirurgia bariátrica, já que, após o emagrecimento, ocorre comprovada melhora nas condições clínicas do indivíduo (20,26-29). É consenso predominante entre investigadores que o critério para avaliação do sucesso no tratamento cirúrgico da obesidade é a %PEP de pelo menos 50% e a manutenção de peso em longo prazo (13-16,24). A partir desse critério, as participantes do presente estudo foram divididas e analisadas em três grupos de %PEP: < 50%; 50 ┤75%; > 75%, sendo o primeiro grupo caracterizado como insucesso e os dois outros grupos, como sucesso em relação à perda de peso (13-16,24).

A perda de peso está diretamente relacionada à significativa melhora do estado metabólico e, consequentemente, à redução de riscos associados à obesidade (20,26-29). O mecanismo da perda de peso após a cirurgia envolve fatores mecânicos e hormonais. Inicialmente, pode-se citar a redução na ingestão de energia em decorrência da menor capacidade gástrica. Já a provável modificação hormonal que ocorre após o procedimento cirúrgico, ocasionando a redução de apetite, pode ser gerada pela diminuição da grelina sérica e aumento do peptídeo Y e glucagon-like peptídeo 1 (GLP-1) (30).

A forma como o conjunto de fatores envolvidos no emagrecimento pós-cirúrgico interage é que determina os resultados da cirurgia sobre o peso corporal, em curto e em longo prazo. Daí a importância de se conhecer o padrão de emagrecimento e os fatores a ele relacionados. Há também que se levar em conta o monitoramento dos resultados da cirurgia, especialmente em longo prazo, para que se comprove a manutenção dos benefícios do procedimento.

Neste estudo, a idade foi um fator associado negativamente ao sucesso da cirurgia e não o peso pré-cirúrgico. As mulheres mais velhas independentemente do peso corporal responderam com menor %PEP, o que já foi documentado em outros estudos (31,32).

A média do %PEP (68,5%) encontrada neste estudo está de acordo com o que é apresentado na literatura para a DGYR ou a técnica correspondente. Em metaanálise realizada por Buchwald e cols. (33), com 10.172 indivíduos submetidos ao procedimento cirúrgico, foi encontrada %PEP média de 61,2% após dois anos de seguimento. Resultado semelhante foi encontrado no estudo realizado por Campos e cols. (34), que apresentaram %PEP de 60,2% entre 310 indivíduos com seguimento de 12 meses de PO. Awad e cols. (35), após estudarem 244 indivíduos obesos operados, verificaram que depois de 6 meses havia uma %PEP de 55%, após um ano de 67,8% e após dois anos de 73%. No estudo de Wolf e Beisiegel (36), os pacientes atingiram %PEP de 50% após sete meses de cirurgia. Esses valores se repetem em outros dois estudos que apresentam %PEP entre 50% e 77% após um ano de cirurgia (37,38).

Nos dados antropométricos (peso e IMC) referentes ao período pré-operatório, foram observados valores semelhantes entre os grupos divididos conforme a %PEP, o que concorda com outros estudos, nos quais o peso da cirurgia não foi fator determinante do seu resultado (7). Já nos dados antropométricos históricos, foi confirmada a diferença entre todos os grupos, sendo observado que as mulheres que apresentaram menores %PEP se mantiveram obesas em relação à classificação do IMC (obesidade grau 1 no menor peso e obesidade grau 2 no maior peso). As participantes da pesquisa que apresentaram %PEP entre 50 ┤75 foram classificadas na faixa entre pré-obesidade e obesidade. Naquelas que apresentaram %PEP > 75, a faixa de variação situou-se entre a classificação de eutrofia e pré-obesidade (Tabela 2).

Empregando-se o critério de avaliação do sucesso da cirurgia pelo IMC, no presente estudo confirma-se o insucesso entre o grupo com %PEP inferior a 50%, que teve IMC médio de 35,5 kg/m², e o bom resultado do grupo com %PEP de 50 ┤75%, com IMC médio de 31,4 kg/m². Já o grupo com %PEP > 75 teve um excelente resultado com IMC médio de 25,9 kg/m².

Quando a análise da evolução do peso foi realizada com as mulheres agrupadas conforme o tempo de pósoperatório, a diferença no peso ocorreu entre seis meses e um ano do pós-operatório. Nessa mesma análise, observa-se que o menor peso ocorreu entre o primeiro e o terceiro ano após a cirurgia (Tabela 3). Resultado semelhante foi observado na meta-análise realizada por Buchwald e cols. (33), na qual não foi notada diferença significativa em relação ao peso na maioria dos estudos a partir do segundo ano de pós-operatório.

Em relação à recuperação do peso, com o decorrer dos anos não houve recuperação significativa. No entanto, quando as mulheres foram divididas nos grupos de estudo conforme a %PEP, aquelas com %PEP > 75% obtiveram menor índice de recuperação de peso (5,9%) em relação aos demais grupos com menor %PEP (Tabela 2), determinando que aquelas que emagrecem menos são as que voltam a ganhar peso em grau mais significativo.

Os resultados da cirurgia bariátrica (DGYR) sobre a perda de peso estão comprovados e bem documentados, porém após dois anos do procedimento tem sido observado algum grau de recuperação do peso perdido (18,39). Essa recuperação do peso após a cirurgia, que é considerada o tratamento mais efetivo para o controle da obesidade, comprova o conceito de que obesidade é uma doença crônica, progressiva, que não tem cura e necessita de tratamento específico mesmo após a cirurgia (14).

A recuperação do peso pode ocorrer devido a processos de adaptações fisiológicas no trato gastrointestinal que acontecem com o passar do tempo. A adoção e a promoção de estilo de vida saudável fortalecem o indivíduo operado contra os antigos hábitos que causaram a condição de obesidade. Esse novo comportamento é fundamental para a manutenção em longo prazo do peso alcançado (40).

A evolução anual da %PEP no pós-operatório (PO), como abordada na presente análise, tem sido pouco explorada na literatura e comumente é estabelecida uma média/mediana do %PEP para o período estudado. E, quando a evolução do peso é estudada, raramente ultrapassa dois anos do procedimento cirúrgico. O desenho da curva de perda de peso torna-se útil e relevante para o estudo do emagrecimento no decorrer do tempo. No presente estudo, o primeiro semestre caracterizou a fase de perda rápida de peso, seguida de uma fase lenta, que se estendeu entre o primeiro e o segundo ano da cirurgia. A partir do segundo ano, pode-se inferir que houve um sutil indício de recuperação de peso (Tabela 4). A partir da curva de perda de peso, é possível afirmar que a perda aos seis meses representa um indicador importante do sucesso da cirurgia.

A perda de peso em quilos no interior dos grupos apresentou diferenças estatisticamente significativas entre o peso da cirurgia e o peso aos seis meses de pósoperatório. Depois disso, as diferenças não se confirmaram pelos testes estatísticos, mostrando que houve estabilização do peso sem recuperação significativa entre os grupos. Houve exceção nos grupos das mulheres com dois e com cinco anos ou mais de cirurgia, que apresentaram diferença significativa na perda de peso também entre seis meses e dois anos e seis meses e um ano após o procedimento cirúrgico, respectivamente (Tabela 4). É possível que o prolongamento da perda de peso entre as participantes que operaram há menos tempo seja justificada pela atuação da equipe multidisciplinar mais bem estruturada nos últimos anos no local do estudo. Já entre as mulheres operadas há cinco anos ou mais, pode-se postular a hipótese de que o maior peso no período antecedente à cirurgia tenha prolongado o tempo de emagrecimento.

Conclui-se que a cirurgia bariátrica pela técnica de DGYR com anel de contenção promove adequada redução do peso corporal, com boa manutenção da perda em médio prazo e variado grau de resposta. O melhor resultado em relação à indesejada recuperação ponderal tardia foi associado às pacientes com maior perda do excesso de peso. Esses resultados confirmam a necessidade de monitoramento, investigação e intervenção para garantir os esperados resultados da cirurgia.

Apoio financeiro para a pesquisa: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp).

Declaração: os autores declaram não haver conflitos de interesse científico neste estudo.

Recebido em 16/Maio/2009

Aceito em 7/Dez/2009

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Recebido
  16 Maio 2009
• Aceito
  07 Dez 2009