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Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

versão On-line ISSN 1677-9487

Arq Bras Endocrinol Metab vol.58 no.3 São Paulo abr. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/0004-2730000003019 

consenso

Consenso latino-americano de hipertensão em pacientes com diabetes tipo 2 e síndrome metabólica

Latin American consensus on hypertension in patients with diabetes type 2 and metabolic syndrome

Patricio López-Jaramillo 1  

Ramiro A. Sánchez 2  

Margarita Diaz 3  

Leonardo Cobos 4  

Alfonso Bryce 5  

Jose Z. Parra-Carrillo 6  

Fernando Lizcano 7  

Fernando Lanas 8  

Isaac Sinay 9  

Iván D. Sierra 10  

Ernesto Peñaherrera 11  

Mario Bendersky 12  

Helena Schmid 13  

Rodrigo Botero 14  

Manuel Urina 15  

Joffre Lara 16  

Milton C. Foss 17  

Gustavo Márquez 18  

Stephen Harrap 19  

Agustín J. Ramírez 2  

Alberto Zanchetti 20  

1Fundación Oftalmológica de Santander FOSCAL, Universidad de Santander UDES, Bucaramanga, Colômbia;

2Unidad de Metabolismo e Hipertensión Arterial, Hospital Universitario, Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina;

3 Clínica Platinum, Montevideo, Uruguai;

4Colegio Panamericano del Endotelio, Santiago, Chile;

5Clínica de Golf, Lima, Peru;

6Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México;

7Asociación Colombiana de Endocrinología, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colômbia;

8Universidad de la Frontera, Temuco, Chile;

9Instituto Cardiológico de Buenos Aires, Buenos aires, Argentina;

10Asociación Latinoamericana de Diabetes, Bogotá, Colômbia;

11Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Equador;

12Universidad de Córdova, Córdova, Argentina;

13 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil;

14 Centro Médico, Medellín, Colômbia;

15 Sociedad Colombiana de Cardiología, Bogotá, Colômbia;

16Sociedad Ecuatoriana de Aterosclerosis, Guayaquil, Equador;

17Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil;

18Federación Diabetológica Colombiana, Corozal, Colômbia;

19University of Melbourne, Melbourne, Australia;

20Instituto Auxológico Italiano, Milão, Itália

RESUMO

O presente documento foi preparado por um grupo de especialistas, membros das Sociedades de Cardiologia, Endocrinologia, Medicina Interna, Nefrologia e Diabetes dos países da América Latina, para que sirva de diretriz para médicos que cuidam de pacientes com diabetes, hipertensão e fatores de risco concomitantes ou complicações de ambas as condições. Embora o conceito de síndrome metabólica seja atualmente muito discutido, a alta prevalência na América Latina do conjunto de alterações metabólicas que a compõem sugere que a síndrome metabólica é uma entidade nosográfica útil no contexto da medicina latino-americana. Devido a isso, no presente documento presta-se especial atenção a essa síndrome com a finalidade de alertar aos médicos sobre uma população particularmente de alto risco, que, por ser subestimada, não é tratada de forma adequada para os fatores de risco que constituem a síndrome metabólica. As recomendações deste documento são o resultado de apresentações e debates que ocorreram durante um encontro de dois dias em Bucaramanga (Colômbia), em outubro de 2012. Todos os participantes aprovaram as decisões finais. Os autores reconhecem que a publicação e difusão das diretrizes não serão suficientes para alcançar as mudanças recomendadas tanto em estratégias diagnósticas como terapêuticas, por isso programaram intervenções que permitirão identificar as barreiras do conhecimento, as atitudes e comportamento, o que permitirá tanto aos médicos como aos pacientes uma adequada adesão às recomendações sugeridas nestas diretrizes. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(3):205-25

Palavras-Chave: Hipertensão arterial; diabetes; síndrome metabólica; Consenso Latino-Americano

ABSTRACT

The present document has been prepared by a group of experts, members of cardiology, endocrinology, internal medicine, nephrology and diabetes societies of Latin American countries, to serve as a guide to physicians taking care of patients with diabetes, hypertension and comorbidities or complications of both conditions. Although the concept of metabolic syndrome is currently disputed, the higher prevalence in Latin America of that cluster of metabolic alterations has suggested that metabolic syndrome is a useful nosography entity in the context of Latin American medicine. Therefore, in the present document, particular attention is paid to this syndrome in order to alert physicians on a particular high-risk population, usually underestimated and undertreated. These recommendations result from presentations and debates by discussion panels during a 2-day conference held in Bucaramanga, in October 2012, and all the participants have approved the final conclusions. The authors acknowledge that the publication and diffusion of guidelines do not suffice to achieve the recommended changes in diagnostic or therapeutic strategies, and plan suitable interventions overcoming knowledge, attitude and behavioural barriers, preventing both physicians and patients from effectively adhering to guideline recommendations. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(3):205-25

Key words: Arterial hypertension; diabetes; metabolic syndrome; Latin American Consensus

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial, o diabetes e o conjunto de sinais que compõem a condição denominada de síndrome metabólica são altamente frequentes na América Latina e ocorrem frequentemente como condições associadas. O desenvolvimento de recomendações diagnósticas e terapêuticas preparadas por meio do trabalho conjunto de especialistas de diferentes áreas da medicina é desejável, considerando as baixas taxas de controle alcançadas para essas doenças no mundo real e os benefícios que se pode esperar quando se alcançam objetivos razoáveis. Os recursos para os cuidados da saúde, as prioridades para a aplicação desses recursos, o nível socioeconômico da população e as prevalências de hipertensão, diabetes tipo 2 e outras doenças relacionadas variam consideravelmente em diferentes regiões do mundo, também em diferentes países de uma mesma região, e, além do mais, em diferentes áreas de um mesmo país. Para tanto, as recomendações, para serem implementadas de forma útil na prática médica diária, devem considerar as características particulares médicas e sociais da região ou do país onde elas deverão ser aplicadas e devem ser custo-efetivas em termos das necessidades locais e das possibilidades financeiras e técnicas. Por essas razões, a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Sociedade Internacional de Hipertensão (ISH) (1) e a Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH) propuseram, junto com a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) (2), em diferentes documentos, a necessidade de desenvolver diretrizes regionais. Além disso, a aceitação e o uso das recomendações regionais provavelmente serão melhores se os médicos e especialistas locais estiverem participando do desenvolvimento e subsequente difusão e implementação das diretrizes (3,4). Por esse motivo, este documento foi preparado por um grupo de especialistas, membros de Sociedades Nacionais e Latino-Americanas de Cardiologia, Endocrinologia, Nefrologia, Medicina Interna e Diabetes, para servir como diretriz para os médicos responsáveis pelos cuidados dos pacientes com diabetes, hipertenão e comorbidades, ou das complicações das duas condições. Apesar de o conceito de “síndrome metabólica” ser atualmente controvertido, a alta prevalência na América Latina do grupo de alterações metabólicas que a compõem torna a síndrome metabólica uma entidade nosográfica útil no contexto da medicina latino-americana. Para tanto, no presente documento se presta especial atenção a essa síndrome, com a finalidade de alertar os médicos sobre uma população particular de alto risco, geralmente subestimada e subtratada.

Essas recomendações são o resultado das apresentações e dos debates dos painéis de discussão que ocorreram durante um evento de dois dias, em Bucaramanga (Colômbia), em outubro de 2012. Os consultores e moderadores das sessões plenárias foram os doutores Stephen Harrap e Alberto Zanchetti, e todos os participantes aprovaram as conclusões finais.

Os autores reconhecem que a publicação e a difusão das diretrizes não são suficientes para alcançar as mudanças recomendadas no diagnóstico e nas estratégias terapêuticas e pretendem programar ações apropriadas que permitirão superar as barreiras comportamentais tanto dos médicos como dos pacientes, o que, de maneira efetiva, poderá levar à adesão às recomendações das diretrizes (5,6).

Uma grande diversidade de características socioeconômicas é encontrada em países da América Latina, e isso se reflete em diferenças na mortalidade e morbidade cardiovascular. De modo diverso ao que ocorreu nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, na maioria dos países latino-americanos a taxa de mortalidade cardiovascular tem aumentado nas últimas décadas do século XX e início do século XXI, com exceção da Argentina e Uruguai. Mesmo nestes últimos países, no entanto, a morbidade cardiovascular e a prevalência de fatores de risco cardiovascular têm persistido inalteradas ou aumentaram, especialmente a hipertensão arterial, a obesidade, a síndrome metabólica e o diabetes (7,8). De fato, anos antes do aumento da corrente de doença cardiovascular, ocorreram as mudanças de estilo de vida na região, especialmente dos hábitos alimentares tradicionais para modelos ocidentais de nutrição, o que pode ter facilitado a expressão genética dessas doenças (9). O padrão de morbidade é ainda mais complicado pelo fenômeno da progressiva migração da população rural para as áreas urbanas, o que aumenta a periferia urbana, composta por uma população com poucos recursos individuais, favorecendo a presença de fatores de risco emergentes como aculturação, violência, estresse e desnutrição (7).

PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL NA AMÉRICA LATINA

Os fatores de risco cardiovascular são definidos como características biológicas ou estilos de vida que aumentam a probabilidade (risco) de morbidade e mortalidade cardiovascular (10).

Como fatores de risco cardiovascular, a hipertensão geralmente integra um conjunto de fatores de risco definidos operacionalmente como síndrome metabólica. Entre esses fatores de risco, a hipertensão arterial é a primeira causa de mortalidade em âmbito mundial e a terceira causa de incapacidade induzida por doença, após desnutrição e doenças sexualmente transmissíveis (11).

A tabela 1 mostra a prevalência, o conhecimento, o tratamento e o controle da hipertensão arterial na América Latina. A prevalência de hipertensão (12-14) foi semelhante na Argentina (25-36%), Uruguai (30%), Paraguai (21-30%) e o sul do Brasil (31-33%). No Chile (15), foram encontradas diferenças relacionadas ao nível socioeconômico (baixas condições: 24,5%, altas condições 17,9%). No México, foram encontradas diferenças dependendo das zonas de habitação: 30% nas zonas urbanas e 11,7% nas zonas rurais (16). Um estudo recente (17), Prospectivo Urbano Rural Epidemiológico (PURE), incluiu 153.996 adultos (35-70 anos) de 628 comunidades rurais e urbanas de países com diferentes níveis de ingresso financeiro: três países com ingresso alto (PIA), 10 países de ingressos médios altos (PIMA), 3 países de ingressos médios baixos (PIMB) e quatro países de baixa renda (PIB), de várias partes do mundo. A hipertensão foi definida quando os indivíduos relataram tratamento para a hipertensão ou tinham uma pressão sanguínea média (PSM) superior a 140/90 mmHg em duas medidas de pressão arterial (PA) em repouso sentado usando um dispositivo digital automatizado. Foi observado que 40,7% dos participantes tinham hipertensão, com 13,3% tendo a PA mínima em 160/100 mmHg e 4,4%, uma PA mínima de 180/110 mmHg. Das pessoas com hipertensão, 46,4% estavam cientes dessa condição, 40,6% estavam em tratamento farmacológico, mas apenas 13,1% tinham pressão arterial controlada (< 140/90 mmHg). Globalmente, a prevalência de hipertensão foi semelhante nos PIMA (49,6%), PIA (40,7%) e PIMB (39,6%), mas menor nos PIB (32,2%). As porcentagens de consciência da doença foram: PIA – 49,1%, PIMA – 52,4%, PMIB – 43,5% e PIB – 40,8% (tendência = P < 0,001), de tratamento 46,8; 48,3; 36,8 e 31,7%, respectivamente (tendência = P < 0,001) e controle, de 19, 15,5, 9,9 e 12,7%, respectivamente (tendência = P < 0,001), o que mostra que essas porcentagens foram inversamente relacionadas com o nível econômico do país.

Tabela 1 Taxas de conhecimento, tratamento e controle da hipertensão arterial na América Latina 

País Cidade/Local Ano de publicação Idade(anos) Número total Pacientes hipertensos (%) % Conhecimento % Tratados % Controlados
Argentina La Plata 1988-1989 15-75 6386 32,3 44,0 (42,8-45,2) 33,1 (31,0-35,2) 5,0 (4,3-5,4)
  Rauch 1992 15-75 1523 35,7 36,5 (35,5-37,5) 32,7 (31,1-32,9) 4,0 (2,6-6,0)
  Lujan 1995 18-79 2475 24,6 56,9 (55,7-58,1) 54,2 (53,0-55,4) 23,0 (22,0-24,0)
  Córdoba 1999 15-85 6875 29,9 54,9 (52,4-57,4) 43,0 (40,5-45,5) -
  Dean Funes 1999 20-70 750 29,7 19,3 (14,4-25,1) 6,7 (3,8-10,8) 13,0 (11,3-14,8)
  Rosario 1999 21-65 2071 31,3 79,7 (78,1-81,3) 47,8 (45,8-49,8) 25,3 (23,3-26,8)
  Rural/Urbana NP 19-99 10415 26,0 50,8 (48,6-53,0) 41,7 (39,6-43,8) 13,0 (11,3-14,8)
  Buenos Aires 2005 25-64 1482 29,0 64,1(59,9-68,2) 41,6 (37,5-45,8) 18,0 (14,8-21,2)
  Porto Alegre 1994 > 18 1091 29,7 39,1 (33,4-44,6) 13,8 (10,3-18,1) -
Brasil São Paulo (NE) 2001 > 18 688 31,5 77,0 (70,7-82,4) 61,8 (54,9-68,3) 17,0 (12,3-22,7)
Colômbia Bogotá 2005 25-64 1553 13,5 68,8 (62,5-75,5) 55,0 (48,2-61,8) 30,6 (25,8-35,5)
Chile Concepción 1988 > 14 10139 18,6 65,7 (63,5-67,8) 30,0 (27,9-32,2) 7,5 (6,4-8,7)
  Concepción 2004 > 15 8472 21,6 66,6 (NR) 59,9 (NR) -
  Valparaíso 1999 25-69 3120 11,0 44,0 (42,2-45,8) 22,0 (20,5-23,5) 30,7 (NR)
  Santiago 2005 25-69 1655 23,8 61,1 (55,4-64,7) 43,0 (38,8-47,7) 20,3 (16,4-24,2)
Cuba Nacional NR NR 102235 39,7 70,2 (NR) - 39,7 (39,2-40,2)
Equador Nacional 1999 > 18 10605 28,6 41,0 (37,7-43,4) 23,0 (22,3-23,8) 7,0 (6,5-7,5)
  Quito 2005 25-64 1638 8,6 67,6 (60,2-74,9) 51,8 (43,9-59,8) 28,0 (19,9-36,1)
México Guadalajara 1980 > 16 4031 21,5 51,3 (47,9-54,7) 45,6 (42,3-49,1) 7,6 (6,0-9,6)
  Aguas Calientes 1997 > 25 6128 26,8 75,0 (73,9-76,1) 37,0 (35,8-39,2) -
  Durango 1998 > 20 5802 21,9 69,1 (67,9-70,3) - -
  Norte (Rural) 2000 25-64 815 6,8 41,0 (37,5-44,5) - -
  Nacional 2000 25-64 38377 31,3 43,0 (42,1-43,9) 20,3 (17,9-22,9) 4,9 (3,7-6,3)4,9 (3,7-6,3)
  México DF 2005 25-64 1722 11,6 75,7 (70,1-81,2) 65,7 (60,4-70,9) 41,0 (36,2-45,8)
Paraguai Nacional 1995 18-74 9880 30,4 11,0 (10,4-11,7) 5,5 (5,1-6,0) 0,0
Peru Lima 2005 25-64 1652 12,5 53,1 (46,5-59,6) 28,8 (24,0-33,5) 12,0 (8,4-15,7)
                 
Uruguai Minas NR > 18 560 37,3 78,5 (72,2-83,9) 47,4 (40,4-54,3) 16,3 (11,5-22,0)
Venezuela Barquisimeto 1994 > 20 15000 23,5 61,3 (60,5-62,1) 46,0 (44,4-47,6) 20,6 (19,2-22,0)
  Barquisimeto 2000 > 20 7424 36,8 45,7 (44,7-46,8) 22,9 (21,9-23,9) 4,5 (4,0-5,0)
  Maracaibo 2005 25-64 1848 24,6 72,0 (67,8-76,2) 48,9 (44,2-53,5) 20,7 (17,4-24)

A prevalência, o conhecimento, o tratamento e o controle da hipertensão foram melhores em áreas urbanas do que em comunidades rurais nos PIB e nos PIMB, mas isso não ocorreu nos PIA e PIMA. Em geral, 12,5% dos pacientes hipertensos tratados receberam dois ou mais medicamentos para baixar a PA, com uma tendência decrescente a partir dos países ricos para os países pobres (PIA 18,1%, PIMA 14,5%, PIMB 14,1%, PIB 1,6%; P < 0,0001). Menor nível de educação foi fortemente associado com menores taxas de conhecimento, tratamento e controle da pressão arterial nos países de condição econômica inferior, mas isso era menos evidente nos outros países. A prevalência de hipertensão foi maior em participantes com diabetes (63%), apesar de que o conhecimento sobre a doença era de 74,4%, e o percentual dos diabéticos hipertensos que recebia o tratamento era de 69,3%, sendo a taxa de controle de apenas 23,3%. Uma análise por região indicou que a prevalência de hipertensão foi mais elevada na África (56,6%), seguida pela Malásia (46,5%) e América do Sul (46,5%). Os países da América do Sul incluídos no estudo PURE foram Argentina, Brasil, Chile e Colômbia. A tabela 2 mostra as características dos indivíduos estudados em cada país. Os percentuais de conhecimento, tratamento e controle da hipertensão nos quatro países da América do Sul foram, em média, 57,0, 52,8 e 18,3%, respectivamente (Chow et al. JAMA, 2013, in press).

Tabela 2 Características dos participantes da América do Sul por país 

País Número Recrutamento (anos) Rural [N = (%)] Feminino[N = (%)] Idade (anos, SD) PAS (mmHg, SD) PAD (mmHg, SD) PA ≥ 140/90 mmHg [n = (%)] PA ≥ 160/100 mmHg[n=(%)]
Argentina 7483 2006-2009 3894 (52,0) 4603 (61,5) 51 (10,0) 135,6 (21,7) 28,75 (12,5) 3804 (50,8) 2455 (32,6)
Brasil 5566 2005-2009 1300 (23,4) 3076 (53,3) 52 (9,4) 132,33 (23,8) 86,63 (38,0) 2928 (52,6) 2274 (37,5)
Chile 3112 2006-2009 643 (20,0) 2135 (66,5) 52 (9,8) 130,80 (22,2) 82,11 (20,4) 1499 (46,7) 1058 (30,7)
Colômbia 7417 2005-2009 3964 (53,4) 4759 (64,2) 51 (9,7) 128,77 (23,3) 81,05 (16,9) 2781 (37,5) 1737 (23.3)

A partir dos dados de avaliação, pôde-se concluir que, em todo o mundo, detecção e tratamento da hipertensão são deficientes e que a maioria dos doentes tratados tem mau controle da PA. Esses resultados foram comuns a todos os países independentemente do nível socioeconômico, embora tratamento e controle foram significativamente piores nos PIB. Em função disso, esforços sistemáticos devem ser realizados para a implementação, em nível comunitário, de programas de detecção eficientes, por meio da implementação de estratégias baseadas en algoritmos simples que permitam um melhor tratamento e controle da PA. Esses programas nos parecem ser cruciais para reduzir todas as doenças relacionadas com a hipertensão arterial.

PREVALÊNCIA DA SÍNDROME METABÓLICA NA AMÉRICA LATINA

Na América Latina, a prevalência dos componentes da síndrome metabólica, como a hipertensão arterial, parece estar aumentando. Estudos locais (18-41) têm relatado que a prevalência de síndrome metabólica em adultos oscila entre 25 e 45%, com diferenças importantes entre as zonas urbanas e rurais, porém as comparações são difíceis devido às diferentes definições utilizadas. Em pacientes com infarto agudo de miocárdio ou com acidente vascular encefálico (27), a prevalência foi tão alta como 75%, independentemente dos critérios de diagnóstico utilizados para síndrome metabólica (International Diabetes Federation, IDF, ou Painel de Tratamento do Adulto, ATP III).

Uma metanálise recente, que incluiu 12 estudos transversais, realizados nos países latino-americanos (42), mostrou que a prevalência geral (média ponderada) da síndrome metabólica (SM), segundo os critérios do ATP III, foi 24,9% (range: 18,8-43,3%). A SM foi ligeiramente mais frequente em mulheres (25,3%) que em homens (23,3%) e o grupo de idade com maior prevalência foi o acima dos 50 anos. Os componentes mais frequentes da síndrome metabólica foram as baixas concentrações de colesterol em lipoproteínas de alta densidade (HDL-colesterol; 62,9%) e obesidade abdominal (45,8%). Achados similares foram reportados no estudo multicêntrico CARMELA realizado em capitais de países da América Latina (21).

PREVALÊNCIA DE DIABETES TIPO 2 NA AMÉRICA LATINA

Entre a população urbana da América Latina, a prevalência de diabetes encontra-se entre 4 e 8% e é maior nos países ou zonas com um nível socioeconômico baixo ou médio (Tabela 3). No entanto, os dados são escassos e a porcentagem de pacientes sem confirmação do diagnóstico é ao redor de 30-50% e pode ser maior nas zonas rurais. O estudo CARMELA (12) realizado em sete cidades de países da América Latina durante o ano 2005 encontrou uma prevalência de diabetes que foi próxima do dobro dos valores anteriormente reportados. A prevalência de diabetes foi de 6% em Barquisimeto, Venezuela, 8% em Bogotá, Colômbia, 6,2% em Buenos Aires, Argentina, 8,9% no México DF, México, e 7,2% em Santiago, Chile. Como em outras áreas do mundo, a crescente prevalência de diabetes na América Latina se deve, principalmente, às mudanças no estilo de vida: menos atividade física, maior consumo de calorias e aumento da prevalência de sobrepeso/obesidade, decorrentes da acelerada urbanização.

Tabela 3 Prevalência de diabetes melito na América Latina 

Local %
Argentina 5,0a
Bolívia 7,2b
Brasil 7,6c
Colômbia 7,3b
Cuba 4,5
Chile 3,9b
Jamaica 13,4a
México 8,6b
Paraguai 6,2b
Uruguai 7,0b
Venezuela 4,4b

Em indivíduos com diabetes, a prevalência de hipertensão arterial é 1,5-3 vezes maior que nos indivíduos não diabéticos com idade similar, associação particularmente alta em países de médios e baixos ingressos financeiros (12,43-48).

PREVALÊNCIA DE SOBREPESO E OBESIDADE NA AMÉRICA LATINA

Diferentes avaliações realizadas na América Latina (44-61) reportam uma importante prevalência de pessoas com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) e obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2).

Em Rosário, Argentina (48), a prevalência de sobrepeso foi de 40% e a de obesidade, de 29%. Na cidade do Rio de Janeiro (55), o sobrepeso esteve presente em 40% e a obesidade em 21% da população estudada. No México (43,49), a prevalência de sobrepeso foi de 37% nas zonas rurais e 48% no México DF, e a obesidade foi ao redor de 21% (rural: 7%, DF: 29%). Em Cuba (54), o sobrepeso e a obesidade em conjunto alcançaram cifras ao redor de 22%. Em muitos estudos, houve uma forte associação entre obesidade e hipertensão arterial com 40% dos indivíduos apresentando hipertensão arterial e obesidade.

As estimativas de prevalência específica de obesidade têm demonstrado uma grande variabilidade entre as populações latino-americanas, que vão desde 9,9 até 35,7% (57). As mulheres (23,33,37,51) e as pessoas que habitam as zonas urbanas (41) têm sido identificadas como os grupos predominantemente afetados. Além disso, a obesidade tem sido relacionada de forma independente com baixo nível socioeconômico e baixos níveis de educação (49,53), o que contribui para as desigualdades de saúde observadas na região (59,60). Por outro lado, existe evidência de uma tendência secular para aumento da prevalência de obesidade nos países economicamente mais desenvolvidos da América Latina (61).

Assim como nos adultos, a obesidade tem se convertido também em um problema de saúde nas crianças da América Latina, devido ao alto risco de persistência de obesidade na idade adulta e associar-se com o desenvolvimento de hipertensão arterial (22,50,51).

SÍNDROME METABÓLICA, DIABETES E HIPERTENSÃO ARTERIAL: DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA

Síndrome metabólica

Como mencionado anteriormente, o conceito de síndrome metabólica é controvertido principalmente porque é difícil provar que o risco cardiovascular das pessoas com síndrome metabólica é maior do que aquele que corresponde à soma do risco atribuível a cada um de seus componentes. A síndrome metabólica é um quadro clínico com características facilmente detectáveis e, apesar disso, permanece insuficientemente diagnosticada, tendo a vantagem de que, com um único termo, agrupa um conjunto de alterações metabólicas muito prevalentes na América Latina. Em função disso, é um instrumento útil para identificar indivíduos com alto risco de doença cardiovascular (DCV) e de diabetes. Atualmente, é bem aceito o conceito de que todos os componentes da síndrome metabólica estão associados com resistência à ação da insulina (26,62,63).

O recente consenso do Grupo de Trabalho em Epidemiologia e Prevenção da Federação Internacional de Diabetes (FID), do Instituto Nacional de Coração, Pulmão e Sangue dos Estados Unidos, da Associação Americana de Coração, da Federação Mundial de Coração, da Sociedade Internacional de Aterosclerose e da Associação Internacional para o Estudo da Obesidade (62) propôs que a presença de três dos cinco critérios seguintes são suficientes para o diagnóstico de síndrome metabólica:

  1. 1) Circunferência da cintura aumentada, cuja definição é específica para cada população e para cada país;

  2. 2) Triglicerídios iguais ou maiores que 150 mg/dL, ou tratamento farmacológico para triglicerídios séricos elevados;

  3. 3) Redução de HDL-colesterol a menos de 40 mg/dL em homens e menos de 50 mg/dL em mulheres. (O tratamento com medicamentos para diminuir o HDL-colesterol tal como ácido nicotínico é um indicador alternativo);

  4. 4) Pressão arterial no limite superior da normalidade ou hipertensão (PAS ≥ 130 mmHg e/ou PAD ≥ 85 mmHg) ou estar em tratamento farmacológico com anti-hipertensivos;

  5. 5) Glicemia em jejum igual ou maior que 100 mg/dL ou estar em tratamento farmacológico com hipoglicemiantes.

Vários autores consideram a obesidade central (abdominal) como o principal fator causal na síndrome metabólica e esta deveria ser incluída como obrigatória no diagnóstico. Para definir o ponto de corte da obesidade abdominal na América Latina, um estudo recente (64), o qual incluiu as capitais de vários países, recomendou valores de cintura iguais ou maiores que 94 cm para os homens e 88 cm para as mulheres. No entanto, vários estudos independentes realizados em diferentes populações da América Latina têm demonstrado que os pontos de corte sugeridos pela IDF (90 cm para homens e 80 cm para mulheres) são os que melhor se relacionam com a presença dos outros componentes da síndrome metabólica (27,28,30,34,36).

Embora não existam na América Latina estudos de coorte que avaliem a relação dos pontos de corte da circunferência da cintura com o desenvolvimento de diabetes ou de doenças cardiovasculares, é de se esperar que, como ocorre com a maioria dos outros fatores de risco cardiovascular, a relação seja contínua e qualquer ponto de corte se baseie em convenções arbitrárias. A escolha dos autores deste documento de consenso é a de usar os valores de corte propostos pela IDF (90 cm para homens e 80 cm para mulheres).

Os fatores de risco que se associam com um maior risco de síndrome metabólica estão enumerados a seguir:

  1. 1) Antecedentes familiares de diabetes melito tipo 2;

  2. 2) Diabetes melito gestacional;

  3. 3) Macrossomia;

  4. 4) Baixo peso ao nascer;

  5. 5) Desnutrição infantil;

  6. 6) Alta mortalidade perinatal e/ou presença temporária de doença cardiovascular precoce em familiares de primeira ordem;

  7. 7) Hábito sedentário;

  8. 8) Dieta rica em gorduras animais;

  9. 9) Raça;

  10. 10) Baixo nível socioeconômico;

  11. 11) História de dislipidemia, obesidade e hipertensão;

  12. 12) Hiperandrogenismo na mulher; e

  13. 13) Acantosis nigricans.

O diagnóstico de síndrome metabólica pode ser útil para a identificação de indivíduos nos quais se pode realizar prevenção primária de diabetes melito, hipertensão e DCV. Espera-se que um aumento na detecção melhore a atenção tanto dos pacientes como dos médicos quanto ao risco cardiometabólico que correm esses indivíduos e, em consequência, seja útil para reforçar a motivação para realizar as alterações necessárias nos estilos de vida e na redução de peso corporal. No momento não há estudos que demonstrem que o tratamento da síndrome metabólica com medicamentos seja útil, no entanto, está claro que, quando a PA, os lipídios e a glicose plasmática estão acima dos valores aceitos para definir hipertensão, dislipidemia e diabetes, o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo, antilipídico e antidiabético deve ser iniciado.

Diabetes tipo 2

Os critérios para o diagnóstico de diabetes melito tipo 2, aprovados e recomendados pelo Consenso Latino-Americano, são os seguintes:

  1. 1) Glicose plasmática em jejum igual ou maior a 126 mg/dL em duas leituras sucessivas;

  2. 2) Glicose plasmática igual ou maior a 200 mg/dL depois de 120 minutos de administrar 75 g de glicose na prova da sobrecarga oral de glicose;

  3. 3) Glicose plasmática igual ou maior a 200 mg/dL em qualquer momento do dia, na presença de sintomas.

Esses são os mesmos critérios da Associação Americana de Diabetes (ADA) (65), os quais foram adotados pelo Consenso, salientando-se que foi destacada a importância do teste de tolerância oral à glicose (TTOG) como uma ferramenta diagnóstica mais específica. Considerou-se que é bem-vindo o termo “pré-diabetes” e que os menores pontos de corte para definir intolerância à glicose [glicose em jejum alterada (GAA: 100-125 mg/dL) e/ou TTOG alterado (TTOG:140-199 mg/dL) podem melhorar a detecção de diabetes (66,67), mas o custo-efetividade dessas estratégias em termos de implementação de programas de tratamento e prevenção das complicações é, no entanto, desconhecido (68), de modo que o Consenso preferiu recomendar a classificação da ADA (65).

Hipertensão: classificação e diagnóstico

Depois de considerar as classificações propostas pelo Sétimo Relatório do Comitê Nacional Conjunto em Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial (69), as diretrizes da ESH-ESC 2007 sobre o manejo da hipertensão (70), a reavaliação de 2009 das Diretrizes Europeias (71) e o Consenso Latino-Americano anterior de Hipertensão Arterial (10), foi decidido, como mostra a tabela 4, manter o conceito de que a hipertensão arterial se diagnostica quando os valores de pressão arterial são iguais ou maiores a 140/90 mmHg quando medida em consultório médico ou em uma clínica. Acima desse valor, a hipertensão pode ser subdividida em graus 1, 2 e 3. Essa classificação também se aplica para a hipertensão sistólica isolada, a qual deve ser diagnosticada e tratada especialmente em pacientes idosos. Os pacientes idosos maiores de 80 anos devem ser diagnosticados como hipertensos quando a PA é igual ou maior a 150/90 mmHg. Em pacientes de idade avançada, a PA também deve ser medida na posição de pé para detectar uma possível queda ortostática anormal.

Tabela 4 Classificação da pressão arterial e hipertensão recomendada pelo Consenso Latino-Americano 

Pressão arterial Valor (mmHg)
Ótima < 120/80
Normal 120/80-129/84
Normal alta 130/85-139/89
Hipertensão grau 1 140/90-159/99
Hipertensão grau 2 160/100-179/109
Hipertensão grau 3 ≥ 180/110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140/< 90

A hipertensão arterial se classifica como primária, essencial ou idiopática, quando a PA é consistentemente mais alta que o normal, sem causa conhecida, o que representa mais de 90% de todos os casos. Define-se a hipertensão como secundária quando a PA se eleva como resultado de uma causa subjacente, identificável e, com frequência, corrigível (o restante, ou 10% dos pacientes hipertensos).

O diagnóstico da hipertensão deve basear-se em ao menos três medidas diferentes de PA, tomadas em ao menos duas visitas separadas ao consultório ou ao hospital. Diagnostica-se hipertensão arterial quando a PA é ao menos de 140 e/ou 90 mmHg. Embora os valores obtidos no consultório ou em uma clínica são aqueles em que o diagnóstico e o tratamento se baseiam, existem métodos adicionais de aferição da PA que são úteis em vários casos. A monitorização ambulatorial da PA durante 24 horas (MAPA) está mais relacionada com o prognóstico do que a PA medida no consultório (72,73) e permite detectar dois subgrupos de pacientes hipertensos quando a PA ambulatorial ou do ambiente doméstico e a do consultório são divergentes: a hipertensão do avental branco (hipertensão no consultório e normotensão ambulatorial e doméstica) e a hipertensão (normotensão no consultório e hipertensão ambulatorial e no ambiente doméstico). Os valores de corte para o diagnóstico de hipertensão mediante o MAPA estão indicados na tabela 5.

Tabela 5 Hipertensão: critérios de pressão arterial 

   
Hipertensão Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg medida no consultório ou em hospital (média de três medições/visita, durante três visitas)
MAPA 24 h ≥ 130/80 mmHg, MAPA diurno ≥ 135/85 mmHg
PA tomada em casa ou autodeterminação ≥ 135/85 mmHg
Hipertensão do avental branco Hipertensão no consultório ou no hospital e normotensão ambulatorial ou em casa
Hipertensão mascarada Normotensão no consultório ou no hospital com hipertensão ambulatorial e/ou no ambiente doméstico

Em algumas situações clínicas, o MAPA é muito útil para o diagnóstico de hipertensão, por exemplo, quando se suspeita de hipertensão do avental branco, quando os pacientes com hipertensão marcada não apresentam sinais de lesão de órgão-alvo e quando se observam importantes diferenças nos valores de PA medidos em diferentes visitas. Também existe a indicação para medir a PA em casa, pois se sabe que esse procedimento melhora a adesão. Para tanto, só devem ser utilizados dispositivos automáticos validados e o paciente deve ser instruído a realizar as medidas na posição sentada, depois de vários minutos de repouso, idealmente pela manhã e à tarde. Durante o tratamento, as medidas devem ser realizadas pela manhã, antes de tomar os medicamentos anti-hipertensivos.

No manejo do paciente hipertenso, não só se deve considerar os níveis da pressão arterial como também o risco cardiovascular global. Com a finalidade de estratificar o risco cardiovascular global, devem-se considerar o número de fatores de risco presentes, a ausência ou presença de lesões de órgãos-alvo e as condições clínicas prévias ou simultâneas, incluindo a síndrome metabólica e o diabetes, junto com a classificação de PA que está resumida na tabela 6.

Tabela 6 Estratificação do risco em pacientes com síndrome metabólica, hipertensão e diabetes tipo 2 

Outros fatores de risco ou doenças Normotensão Hipertensão
Ótima Normal Normal alta Grau 1 Grau 2 Grau 3
Sem fatores de risco (FR) Risco médio Risco médio Risco médio Risco adicional baixo Risco adicional moderado Risco adicional alto
1-2 FR ou condições sociais de risco Risco adicional baixo Risco adicional baixo Risco adicional baixo Risco adicional moderado Risco adicional moderado Risco adicional muito alto
FR ≥ 3 ou condições sociais de risco, LOA ou SM/DM Risco adicional moderado Risco adicional moderado Risco adicional alto Risco adicional alto Risco adicional alto Risco adicional muito alto
Condição clínica associada Alto risco adicionado Alto risco adicionado Muito alto risco adicionado Muito alto risco adicionado Muito alto risco adicionado Muito alto risco adicionado

A hipertensão em pacientes com diabetes

Nos indivíduos com diabetes, como resultado de alteração da função autonômica e de lesões extensas de órgãos, são frequentes a presença de uma maior variabilidade da pressão arterial, uma marcada resposta ortostática e uma importante deterioração da redução noturna da PA (72). Essas características têm implicações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas de modo que se recomenda que o número de medidas da PA para tomada de decisões deva ser maior, a detecção de possível hipotensão para a tomada de decisões também maior, a detecção de hipotensão ortostática deve ser um procedimento de rotina, e a tomada de PA em ambiente doméstico e sobretudo do MAPA deve realizar-se sempre que possível. A informação atualizada sobre esse tema está disponível (73) e é aconselhável à formação dos médicos na interpretação desses dados.

As recomendações sobre a avaliação diagnóstica nos pacientes com hipertensão e diabetes estão resumidas na tabela 7. As recomendações para o seguimento são as seguintes:

Tabela 7 Recomendações de avaliação diagnóstica dos pacientes hipertensos com diabetes melito 

   
Investigações básicas ou mínimas História clínica e exame físico
Medida da pressão arterial (conforme ADA)
ECG
Provas laboratoriais: glicemia em jejum e HbA1c, creatinina sérica, perfil de lipídios, enzimas hepáticas, Na+, K+ 
Microalbuminúria (conforme ADA)
Fundo de olho (se anormal interconsulta com oftalmologista)
Investigações opcionais MAPA
ECG de esforço (em homens > 40 anos e em mulheres pós-menopáusicas)
Ecocardiograma com Doppler

  1. HbA1c (cada 4 meses);

  2. Automonitorização da glicose no sangue (cada 24 a 48 horas);

  3. Anualmente avaliação do fundo de olho, ECG, microalbuminúria, provas básicas de laboratório;

  4. A cada 2 anos, devem ser realizados ecocardiograma e electrocardiograma de esforço (para detectar possível isquemia silenciosa).

Em termos de risco cardiovascular total (ver Tabela 6), a presença de diabetes geralmente se considera que implica nível de alto de risco, porém é razoável pensar que o risco cardiovascular é diferente se o diabetes foi diagnosticado recentemente ou se é de grande duração, na ausência ou em presença de complicações. Em pacientes normotensos com diabetes, não há evidência de que a administração de fármacos redutores da PA seja de algum benefício.

Complicações renais e cardiovasculares em pacientes hipertensos diabéticos

Os pacientes com diabetes e hipertensão têm um maior risco de doença renal, doença cardíaca coronariana (DCC), acidente vascular encefálico e insuficiência cardíaca. A associação com comorbidades como a dislipidemia, estado protrombótico e disfunção autonômica (74) contribui para aumentar a morbidade e a mortalidade.

Nefropatia diabética

A prevalência da nefropatia em pacientes com diabetes tipo 2 é de 30-50% (75). Foram descritas três etapas no seu desenvolvimento (76):

  1. Nefropatia incipiente, com uma duração de cerca de 10 anos, cursa com uma taxa supranormal de filtração glomerular (TFG), que se acompanha após em torno de 5 anos de aumento da excreção urinária de albumina (EUA: 30-300 mg/dia = microalbuminúria). A presença de um aumento da EUA identifica os pacientes diabéticos com alto risco de desenvolver dano renal progressivo e doença cardiovascular.

  2. Nefropatia clínica evidente, caracterizada por uma EUA maior que 300 mg/dia (proteinúria), TFG normal ou moderadamente reduzida e hipertensão. Se não tratados, esses pacientes têm um alto risco de desenvolver doença renal terminal (DRT). Sem uma intervenção adequada, essa condição pode progredir rapidamente, e 50% dos pacientes podem chegar a DRT em 10 anos e 75% em 20 anos. Ao contrário, as intervenções terapêuticas em ambos os tipos de diabetes diminuem a velocidade de alteração da TFG e a progressão a DRT. Tem sido informado que de 20 a 40% dos indivíduos com EUA podem progredir para macroalbuminúria e 20% deles para DRT.

  3. Insuficiência renal progressiva que cursa com proteinúria franca (≥ 300 (mg/dL) e uma notável redução da TFG (< 30ml/min). A macroalbuminúria identifica os pacientes diabéticos com lesão renal histológica substancial e prediz uma queda linear da TFG.

Para a detecção do aparecimento e da progressão da nefropatia diabética, é obrigatória a avaliação da EUA todos os anos desde o início da DM2, e o cálculo da TFG a partir da creatinina sérica mediante o uso de uma das fórmulas atualmente validadas (Modificação da Dieta em Doença Renal, MDRD ou pela fórmula do Grupo Colaborador da Epidemiologia da Doença Renal Crônica, CKD-EPI).

Doença cardíaca coronariana (DCC)

Os pacientes hipertensos com diabetes tipo 2 têm um risco 1,9 vez maior de apresentar doença cardiovascular do que os pacientes hipertensos sem diabetes (77). Considera-se que fatores como os níveis de fibrinogênio elevados, em particular durante o controle glicêmico deficiente, os níveis elevados do inibidor-1 do ativador de plasminogênio e o aumento da agregação plaquetária podem ser os responsáveis (78). Essas alterações relacionadas com o diabetes podem aumentar o risco de trombose no sítio de ruptura de uma placa e também o risco de reinfarto depois da terapia trombolítica ou da revascularização. Além disso, são frequentes as arritmias cardíacas como consequência da disfunção autonômica. A avaliação da DCC deve incluir uma prova de esforço seguido, se positivo, por um estudo de perfusão miocárdica (tomografia computadorizada por emissão de fóton único).

Disfunção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca

O diabetes é um importante fator de risco para disfunção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca. No estudo Monica Glasgow, a incidência de disfunção ventricular esquerda foi maior nos pacientes diabéticos (29%) em comparação com os não diabéticos (7%) (79). No estudo de Framingham, o risco relativo de insuficiência cardíaca clínica foi 3,8 vezes maior em homens diabéticos e 5,5 vezes nas mulheres com diabetes em comparação com aqueles sem diabetes (80). Nos pacientes diabéticos com hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor que 7,0%, a taxa de falha cardíaca foi 4,2 por 1.000 pacientes-ano, esta aumentando para 9,2 por 1.000 pacientes-ano quando a HbA1c foi maior que 10% (80). O mau prognóstico desses pacientes tem sido explicado por uma miocardiopatia diabética subjacente, agravada pela hipertensão e pela doença isquêmica do coração. (81).

A alta prevalência e as implicações na morbidade e na mortalidade que a insuficiência cardíaca traz determinam a imperiosa necessidade da identificação precoce de seus fatores de risco e dos sinais clínicos associados. Uma história clínica cuidadosa ajuda a detectar os sintomas da insuficiência cardíaca (dispneia aos esforços, ortopneia, tosse noturna e fatigabilidade fácil), embora pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo possam não apresentar esses sintomas (82). Por isso, o diagnóstico da insuficiência cardíaca nos pacientes diabéticos e hipertensos pode requerer provas adicionais. Embora o eletrocardiograma e a radiografía do tórax possam ser úteis, a ecocardiografía com Doppler é necessária para visualizar as alterações cardíacas estruturais e funcionais que são subjacentes à insuficiência cardíaca, e é a prova recomendada quando se suspeita de insuficiência cardíaca. Como a insuficiência cardíaca é um preditor de morte cardíaca súbita, recomenda-se a realização de um ECG Holter para a detecção de arritmias.

Acidente vascular encefálico

As taxas de incapacidade relacionadas com AVE são mais altas nos diabéticos que nos não diabéticos (83). O risco de acidente cerebrovascular fatal versus não fatal parece ser maior quanto maior é o nível de HbA1C, inclusive muitos anos antes que o evento ocorra (83-85).

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM PACIENTES DIABÉTICOS

Tratamento não farmacológico da hipertensão arterial no diabetes melito

Plano dietético

O consumo de hidratos de carbono deve representar 55-60% da ingestão total de calorias (ITC), minimizando os carboidratos simples refinados (açúcar, mel, fructose, melado etc.), ao mesmo tempo em que é recomendado aumentar os carboidratos complexos (verduras, frutas e grãos inteiros). O uso de adoçantes não calóricos é permitido, porém se deve selecionar os que têm baixo conteúdo de sódio.

O consumo de proteínas deve ser de 0,8-1 g/kg de peso corporal ideal. As proteínas animais são preferidas devido ao seu alto valor biológico, porém os legumes e cereais devem ser incluídos para agregar a proteína da fibra. As fibras devem ser consumidas em uma quantidade aproximada de 30 g/dia, preferivelmente fibras solúveis.

O consumo de gordura não deve ser maior que 30% da ITC, devendo ser 10% saturada (graxa láctea e seus derivados), 10% poli-insaturada (óleos de origem vegetal, frutas secas, peixe) e 10% monoinsaturadas (abacate, azeitonas, carne de porco, frango).

As recomendações para ingestão de vitaminas e oligoelementos são similares às que são feitas para a população em geral, de modo que o consumo de sódio deve ser de 3,2 g/dia (4-6 g de cloreto de sódio). Os alimentos muito processados devem ser evitados. É conveniente conhecer o conteúdo de sódio da água potável nas diferentes regiões da América Latina, uma vez que pode variar muito, como acontece nas águas engarrafadas. Deve-se realizar esforços para alcançar as recomendações no consumo de cálcio, sobretudo nas dietas hipocalóricas, por meio de uma escolha adequada dos alimentos. É necessário considerar as circunstâncias que podem interferir com a absorção de cálcio (síndrome de má-absorção, alimentos ricos em fito-hemaglutininas, drogas etc.). As necessidades de potássio normalmente se podem satisfazer mediante o aumento do consumo de verduras e frutas na dieta.

Em relação ao consumo de cafeína, não há evidências consistentes sobre os riscos e os benefícios do consumo crônico moderado de café (2 taças/dia). Já o consumo de álcool está diretamente relacionado com os níveis de PA e com a prevalência de hipertensão em diferentes populações. Também existem evidências de que o abuso de álcool bloqueia os efeitos dos fármacos anti-hipertensivos. Nos pacientes diabéticos, deve ser desestimulado o consumo de álcool ou permitir um consumo máximo de 30 g/dia para homens e 15 g/dia para as mulheres.

A distribuição dos alimentos deve ser feita em 3 ou 4 refeições e em 1 ou 2 lanches durante o dia. Dependendo dos horários que o paciente dispõe e do tratamento farmacológico do diabetes melito, igualmente se devem considerar as preferências étnicas, religiosas e o estado socioeconômico do paciente.

Atividade física

O estilo de vida sedentário e a falta de atividade física são fortes preditores de mortalidade cardiovascular, independente da presença de hipertensão e de outros fatores de risco. A intensidade do exercício recomendado deve ser individualizada de acordo com a condição clínica do paciente. O exame clínico é suficiente quando a atividade programada não supera 60% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx, por exemplo, caminhar). Quando é prevista uma atividade mais intensa, é necessário um exame mais extenso das possibilidades de complicações do diabetes. Atenção especial deve ser prestada à doença cardíaca silenciosa (ou que está compensada), a retinopatia proliferativa, a nefropatia incipiente, a doença vascular periférica, a neuropatia periférica e autonômica, e osteoartropatia, especialmente das extremidades inferiores, já que o exercício pode contribuir para causar lesões nos pés. Um programa individualizado de três vezes por semana deve ser preparado, incluindo atividade aeróbica recreativa de intensidade moderada (equivalente a 3 a 5 METS) na forma de esportes ou exercícios em casa, que durem de 20 a 60 minutos por sessão, precedidos por 5 a 10 minutos de aquecimento, e seguidos por 5 a 10 minutos de relaxamento.

O paciente deve ser instruído sobre o uso de roupa apropriada para prevenir lesões dos pés, tais como meias de algodão e sapatos esportivos. A automonitorização da glicemia no sangue, antes e depois do exercício, pode auxiliar na prevenção de hipoglicemias e permitir ao paciente comprovar os efeitos benéficos do exercício sobre o controle glicêmico (86-88). O exercício intenso está contraindicado a pacientes com retinopatia proliferativa ativa e com manifestações clínicas de nefropatia e neuropatia.

Tratamento farmacológico

Os benefícios da redução da pressão arterial nos pacientes diabéticos foram demonstrados claramente nos estudos HOT (89) e UKPDS (90), entre outros (91-95). É necessário destacar que os pacientes diabéticos podem requerer um tratamento mais intenso para alcançar os mesmos níveis de PA que os não diabéticos. Na verdade, quase todos os pacientes diabéticos necessitam, além das medidas não farmacológicas, de um tratamento hipotensor combinado para alcançar os objetivos do tratamento, e tão logo quanto possível.

Recentemente tem sido muito debatida a meta da PAS que deve ser atingida para garantir uma proteção ótima do risco cardiovascular em pacientes hipertensos com diabetes. Uma série de diretrizes do passado (1,2,69,70) havia recomendado uma meta menor (< 130/80 mmHg) em diabéticos e, em geral, em pacientes de alto risco) que a recomendada (< 140/90 mmHg) em pacientes hipertensos de risco baixo-moderado. No entanto, uma reavaliação recente das evidências disponíveis (71,96) demonstrou que nenhum dos ensaios clínicos aleatórios de tratamento anti-hipertensivo em diabéticos com hipertensão levou a uma média de valores de PAS abaixo de 130 mmHg, e o estudo recente Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) (97) não mostrou nenhuma redução adicional dos eventos cardiovasculares, e ainda foi observada uma maior incidência de efeitos adversos nos pacientes diabéticos aleatorizados para alcançar uma PAS < 120 mmHg em comparação com aqueles aleatorizados para alcançar uma PAS < 140 mmHg (os valores médios realmente alcançados foram de 119 mmHg e 133 mmHg). Uma série de recentes metanálises (98,99) dirigidas para correlacionar os eventos cardiovasculares com a PA obtida não encontrou nenhum benefício adicional ou piora na incidência de eventos cardiovasculares quando a pressão arterial alcançada era mais baixa, com a possível exceção da incidência de acidentes cerebrovasculares (99). Na realidade, parece que em pacientes hipertensos com diabetes o objetivo de PAS < 140 mmHg deve ser recomendado assim como nos não diabéticos hipertensos. Os valores logo acima de 130 mmHg [como ocorreu no ACCORD (97) e ADVANCE (100)] parecem ser seguros e podem ser mais eficazes na redução ou prevenção de microalbuminúria (100). Quanto ao objetivo da PAD, os resultados do HOT (89) e do UKPDS (90) indicam que os valores entre 80 e 85 mmHg são de benefício.

Enquanto aos pacientes diabéticos com nefropatia as diretrizes anteriores recomendaram como objetivo de pressão arterial cifras de < 130/80 mmHg e < 120/75 mmHg em caso de proteinúria, uma revisão recente (101) demonstrou que essas recomendações não foram baseadas em resultados de ensaios clínicos de longo prazo e que foram obtidas de estudos observacionais não aleatórios. Assim, parece prudente, portanto, recomendar metas de pressão arterial idênticas para pacientes diabéticos com ou sem nefropatia.

Cinco classes de agentes anti-hipertensivos (diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina [IECA], bloqueadores dos receptores de angiotensina II [BRA] e bloqueadores de canais de cálcio [BCC]) têm sido utilizados nos ensaios clínicos aleatorizados, que demonstraram que reduzir a pressão arterial reduz significativamente os eventos cardiocerebrovasculares e a lesão renal em pacientes hipertensos com diabetes e sem diabetes (102). Em função disso, todos eles podem ser utilizados em pacientes hipertensos com diabetes tipo 2. Por outro lado, tem sido recomendado que, para iniciar o tratamento com monoterapia, se deve escolher os fármacos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECAs ou BRAs) devido ao seu maior efeito antiproteinúrico. Os BRAs são geralmente mais bem tolerados, o que é relevante em pacientes com hipertensão e diabetes, nos quais a adesão ao tratamento é essencial. Como regra geral, recomenda-se selecionar um agente de ação prolongada que proporciona redução da pressão arterial durante 24 horas, com a finalidade de utilizar uma administração diária única. As agências reguladoras norte-americana e europeia (FDA e EMEA) aprovaram o ramipril (IECA) e o telmisartana (BRA) como fármacos cardioprotetores em pacientes com alto risco cardiovascular (pacientes hipertensos com diabetes tipo 2) com base nos resultados do estudo HOPE (94) e ONTARGET (103).

Na maioria dos pacientes hipertensos com diabetes tipo 2, não é fácil alcançar as metas de pressão arterial com monoterapia e por isso frequentemente o tratamento inclui dois ou mais agentes anti-hipertensivos. Se antes de iniciar o tratamento as PAS/PAD estão muito acima dos valores objetivos, recomenda-se iniciar o tratamento com uma combinação de dois medicamentos, uma combinação fixa de um IECA ou BRA com um BCC di-hidropiridínico ou um diurético. O estudo The Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) (104) demonstrou maiores benefícios com um IECA/CCB substituindo uma combinação IECA/diurético, porém esses dados interessantes necessitam ser confirmados. Quando se necessitam três medicamentos, recomenda-se utilizar um IECA ou um BRA mais um CCB e um diurético tiazídico. Nos pacientes com uma TFG < 30 ml/min, os diuréticos tiazídicos devem ser substituídos por um diurético de alça (como furosemida), em doses apropriadas. A associação de um IECA e um BRA bem como a de um IECA ou BRA com um inibidor de renina (alisquireno) tem um grande efeito antiproteinúrico, mas a associação de um IECA e um BRA falhou em mostrar maior redução da pressão arterial no estudo ONTARGET (103) e na realidade mostrou mais efeitos adversos. Por outro lado, o estudo ALTITUDE (105), um ensaio que testou a associação de alisquireno com um IECA ou BRA, foi prematuramente interrompido por um maior número de eventos adversos da associação. Assim, a combinação de duas medicações diferentes que interferem com o sistema renina-angiotensina, em doses plenas, tem sido desencorajada.

Os diuréticos e os bloqueadores beta, particularmente em associação, aumentam a resistência à insulina e podem facilitar o aparecimento de diabetes em indivíduos predispostos, de modo que essa associação deve, se possível, ser evitada em pacientes hipertensos com pré-diabetes ou com síndrome metabólica. Recentemente, foi demonstrado que os bloqueadores betavasodilatadores, tais como o carvedilol e o nebivolol, não afetam a sensibilidade à insulina e, no caso do nebivolol, tem sido demonstrado que não altera a tolerância à glicose, até mesmo em associação com diuréticos tiazídicos (106). Portanto, os betabloqueadores vasodilatadores devem ser preferidos nas condições em que há razões para a administração de um bloqueador beta (doença isquêmica do coração, insuficiência cardíaca, taquiarritmia etc.).

Em doentes com insuficiência renal e/ou disfunção cardíaca, a função cardíaca pode melhorar pela administração de antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona), que provaram ser eficazes no tratamento da hipertensão resistente. No entanto, os níveis séricos de potássio e TFG devem ser cuidadosamente monitorizados em pacientes com doença renal utilizando um inibidor do sistema BRA e um antagonista da aldosterona.

Tem sido demonstrado que os bloqueadores alfa melhoram a resistência à insulina e podem ser usados como agentes adicionais em doentes com hipertensão, diabetes tipo 2, que não atingem as metas da pressão sanguínea, mas esses agentes não são recomendados como monoterapia exceto em pacientes hipertensos com hipertrofia prostática. A tabela 8 indica as drogas anti-hipertensivas que devem ser escolhidas para o tratamento farmacológico de pacientes hipertensos com diabetes tipo 2 e condições especiais.

Tabela 8 Recomendações de outros medicamentos para os pacientes hipertensos com diabetes tipo 2 nas condições especiais 

Doença cardíaca coronária e/ou disfunção ventricular esquerda IECA/BRA, betabloqueadores, antagonistas da aldosterona
Hipertensão sistólica isolada nos idosos Bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores beta, diuréticos, BRA
Angina pectoris Bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores, frequentemente associados
Insuficiência renal crônica IECA ou BRA, sobretudo na presença de microalbuminúria ou proteinúria franca
Doença arterial periférica Bloqueadores dos canais de cálcio
Pacientes com fibrilação auricular Bloqueadores beta, BRA, IECA, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos
Hipertrofia ventricular esquerda IECA, BRA, BCC
Hipertrofia prostática benigna Bloqueadores alfa

Populações especiais

Hipertensão e diabetes em afro-latino-americanos

A população latino-americana é composta de diferentes grupos étnicos (107). Na América Latina, a prevalência de diferentes grupos étnicos em cada país é caracterizada, como em nenhum outro continente, por uma mistura de raças, etnias e culturas.

Apesar do grande número de pessoas negras na América Latina, não há nenhum estudo epidemiológico sobre a prevalência de hipertensão arterial e diabetes nessa população e nenhum estudo investigou, em uma amostra suficientemente grande e utilizando metodologias consistentes, a ingestão de alimentos, a atividade física e a composição corporal associada à hipertensão e ao diabetes. A maior parte das informações foi obtida com base em resultados de estudos realizados nos Estados Unidos que incluíram os negros que migraram da América Latina e do Caribe para os Estados Unidos (108,109) ou jovens negros nascidos nos Estados Unidos, mas de origem latina ou do Caribe (32).

Portanto, a primeira recomendação do Consenso Latino-Americano é apelar para que as organizações acadêmicas e governamentais da América Latina apoiem investigações epidemiológicas, clínicas e terapêuticas em afrodescendentes na América Latina para ver se os resultados de estudos realizados nos Estados Unidos também se aplicam às pessoas negras que vivem na América Latina. No momento, há apenas um estudo que avaliou a importância da hipertensão arterial em um bairro rural de negros que viviam na província de Esmeraldas, no Equador (110), e que analisou 4.284 de 8.876 adultos que viviam na área: 1.542 (36%) eram hipertensos, dos quais apenas quatro (0,3 %) estavam bem controlados com o tratamento. Nos 2,5 anos de acompanhamento, as doenças cardiovasculares foram as principais causas de morte na população adulta. Além disso, quatro em cada cinco pessoas que morreram de doenças cardiovasculares tinham um histórico de hipertensão. Com efeito, a prevalência de hipertensão não controlada neste estudo era muito maior do que a relatada em estudos realizados nos Estados Unidos.

Até que tenhamos uma quantidade adequada de dados provenientes de estudos a serem realizados na população negra da América Latina, o Consenso recomenda a adoção das orientações recentes da Sociedade Internacional de Hipertensão em negros (111). De acordo com este último documento, há uma clara diferença geográfica da prevalência da hipertensão entre os negros: 14% na África Ocidental, 26% no Caribe e 33% nos Estados Unidos. Essas diferenças são atribuídas a diferenças na dieta e no estilo de vida. Nos Estados Unidos, as mulheres negras são mais sedentárias, consomem dietas altamente calóricas e são mais obesas desde o período pré-adulto (112,113). Fatores genéticos e ambientais, tais como baixo nível socioeconômico, alta ingestão de sódio na dieta e/ou baixa ingestão de potássio e baixo peso ao nascer por desnutrição materna, têm sido associados com o desenvolvimento renal pobre e menor número de néfrons, o que predispõe à hipertensão e à disfunção renal precoce (114,115).

As complicações cardiorrenais associadas à hipertensão e ao diabetes tipo 2 (hipertrofia do ventrículo esquerdo do coração, insuficiência cardíaca crônica em fase terminal, acidente vascular cerebral, ou insuficiência renal crônica em fase final) ocorrem com mais frequência em negros do que em brancos. Negros hipertensos têm um risco 4-20 vezes maior de progressão para diálise do que brancos com níveis semelhantes de pressão arterial, e a mortalidade em homens afro-americanos é três vezes maior (49%) do que em brancos não hispânicos nos Estados Unidos (16%), e duas vezes e meia maior em mulheres negras (37%) do que nas mulheres brancas não hispânicas (14%) (116).

A escolha entre a monoterapia ou terapia de combinação anti-hipertensiva depende da presença ou ausência de comorbidades e eficácia específica dos medicamentos a serem utilizados. Estudos comparativos demonstraram que os doentes hipertensos de raça negra têm uma melhor resposta aos diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida ou clortalidona) e bloqueadores dos canais de cálcio que os inibidores da ECA ou BRA, e aos bloqueadores beta (117,118). O melhor controle é sempre obtido pela redução da ingestão de sódio. Além disso, os negros são mais propensos a ter o edema angioneurótico em resposta aos inibidores da ECA do que os brancos (119). Portanto, nos negros, a monoterapia deve basear-se em um diurético ou um bloqueador dos canais de cálcio e, quando for necessária terapêutica combinada, deve-se incluir uma CBC e/ou um diurético mais um bloqueador sistema RAA, de preferência, um BRA.

Hipertensão e diabetes na população andina

A população da América Latina que vive na Cordilheira dos Andes comparte características semelhantes, e padrões históricos de colonização, com aqueles que vivem em altitudes mais baixas, sendo em sua maioria indígena ou mestiça. As pessoas que vivem em altitudes elevadas (mais de 3.000 metros acima do nível do mar) são um grupo especial, no qual a prevalência de hipertensão e diabetes é bem conhecida. Um estudo da população (120), que incluiu 1.878 adultos nos Andes peruanos, mostrou que a prevalência de hipertensão foi de 15,7% (intervalo de confiança [IC] de 95%: 14,0-17,4%), não havendo diferenças de sexo, mas aumento significativo com a idade, particularmente nas mulheres. As taxas de conhecimento, tratamento e controle foram 47,9%, 39,5% e 14%, respectivamente. A pressão arterial diastólica aumentou até a idade de 50 e depois estabilizou, enquanto a pressão arterial média continuou a aumentar com a idade, até os 50 anos. O tipo predominante de alteração foi a hipertensão arterial sistólica, diastólica (41,7%, 95%, 35,1-48,5%) ou isolada diastólica. A hipertensão sistólica isolada representou apenas 29,3% dos casos (95% IC, 23,9-35,4%) e foi responsável por uma minoria de casos em todas as faixas etárias antes dos 70 anos. O fato de que a hipertensão diastólica é predominante na Cordilheira dos Andes, mais de 3.000 metros acima do nível do mar, foi recentemente confirmada em outro estudo (121), que constatou que mais de 50% da população não sabia do seu estado hipertensivo. Esse estudo também mostrou que a prevalência de hipertensão foi semelhante na costa, serra e selva do Peru (120,121).

Hipertensão e diabetes em idosos

O relatório demográfico da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/OMS, na América Latina (122), mostra que a população acima de 60 anos representa 14% do total da população na Argentina, 10% no Brasil, 13% no Chile, 8% na Colômbia, 9% no Equador, 7% no Paraguai, de 8% no Peru, 18% no Uruguai, 8% na Venezuela e 8% no México. Os idosos, definidos como aqueles com mais de 65 anos, têm um maior risco de hipertensão arterial, hipertensão sistólica isolada especialmente (123,124), o que implica risco cardiovascular adicional, como pressão de pulso maior que 65 mmHg, a qual está associada com aumento da rigidez da parede das grandes artérias e aumento da morbidade e mortalidade (124) cardiovascular. O MAPA de 24 horas é considerado uma ferramenta útil para otimizar a avaliação clínica de idosos hipertensos (125,126). Neles há uma queda anormal da pressão arterial noturna e ondas de aumento pela manhã, o que está associado com aumento do risco de doença cerebrovascular (127,128), embora esses achados recentemente têm sido questionados (129).

Todos os ensaios clínicos que têm demonstrado os benefícios da BP baixando em idosos têm levado a uma meta de PAS < 150 mmHg (96), e isso deve ser considerado o alvo baseado em evidências objetivas para idosos hipertensos, mas idosos saudáveis por meio de um objetivo semelhante recomendam a proposta para jovens hipertensos (≤ 140 mmHg). Existe também evidência de benefícios na redução de PAS < 150 mmHg em pacientes hipertensos com mais de 80 anos (130). As pessoas frágeis ou complicadas devem ser tratadas com cuidado especial para não piorar suas condições gerais de saúde.

Em pessoas idosas, o tratamento farmacológico deve ser iniciado gradualmente para assegurar a boa tolerabilidade e qualidade de vida. A sexualidade (disfunção sexual), o sono e o estado funcional devem ser considerados na avaliação clínica dessa população (10).

Diversos ensaios clínicos demonstraram os benefícios da redução da hipertensão sistólica isolada (131-133) pelo uso de diuréticos ou BCCs. Outros ensaios clínicos, em idosos hipertensos, incluíram um número significativo de pacientes com hipertensão sistólica isolada: foram utilizados inibidores de ECA e BRAs, e também foi mostrado que essas drogas são úteis nesses pacientes, tanto em monoterapia como em combinação.

Nos doentes com risco cardiovascular ou comorbidades, a droga mais adequada deve ser selecionada de acordo com doenças concomitantes, como indicado na tabela 8. São recomendados medicamentos de ação prolongada para melhor adesão, bem como ação anti-hipertensiva prolongada de 24 horas.

O PAPEL DO MEIO AMBIENTE E DA EPIGENÉTICA NA SÍNDROME METABÓLICA, HIPERTENSÃO E DIABETES NA AMÉRICA LATINA

O aumento da incidência de síndrome metabólica, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares na América Latina parece estar associado a influências ambientais e características étnicas da população (134). Isso levanta a possibilidade de que a predisposição genética de determinados grupos étnicos pode interagir com fatores ambientais, o que poderia explicar diferenças na incidência da doença. Recentemente, há um considerável interesse na influência particular de exposição ambiental durante a vida uterina e da vida pós-natal precoce. A proposta baseia-se na hipótese de Origens Evolutivas da Doença, que enfatiza que condições ambientais têm influência durante períodos críticos do início da vida, nos quais a estrutura corporal e a função do corpo são definidas para a vida. Mais recentemente, os primeiros efeitos do ambiente têm sido concebidos em termos de epigenética.

Epigenética é a ciência que explica a variação na expressão de genes em resposta a alterações das condições ambientais. Esse termo inclui qualquer processo que altera a atividade do gene, sem alterar a sequência de DNA, levando a alterações rápidas e reversíveis de DNA (por exemplo, metilação) ou cromatina, que podem ser transmitidas para as células-filhas. A metilação do DNA de uma região reguladora de um gene específico pode inibir a expressão genética. A cromatina é o complexo nuclear que consiste em DNA envolvido em torno de proteínas com histonas, as quais podem ser modificadas por acetilação e influenciar a expressão de genes (135).

Os mecanismos que controlam processos epigenéticos ainda não são completamente compreendidos, mas está claro que as variações de DNA herdadas poderiam alterar a sensibilidade a certos desencadeadores ambientais ou alterar a natureza da resposta epigenética a uma determinada exposição. No contexto latino-americano, a questão é o que explicaria a diversidade da síndrome metabólica: se diferenças na suscetibilidade para o desenvolvimento de níveis variados de gordura visceral são dependentes de variações regionais e étnicas em processos epigenéticos ou simplesmente se devem a diferenças na exposição ambiental.

É sabido que na América Latina desnutrição materna e desnutrição infantil são um grande problema a ser resolvido em uma proporção significativa das populações pobres (136). Além disso, na América Latina, encontra-se uma alta prevalência de hipertensão arterial em crianças, adolescentes e adultos com crescimento interrompido por má nutrição (137-144). Um estudo realizado no Brasil (137), que investigou o comportamento da pressão arterial em uma amostra aleatória de adolescentes com atraso no crescimento (10-16A, n = 56), que vivem em favelas, mostrou um elevado percentual de pessoas com uma pressão acima do percentil 90 e 95, após o ajuste para altura e estavam em maior risco de desenvolver hipertensão. Considerando o grupo de pacientes como um todo, a prevalência de hipertensão arterial diastólica foi de 21% (IC 95%, 10-32%). A prevalência de casos com pressão arterial sistólica ou diastólica acima do percentil 90 foi de 51% (IC 95%, 37-65%). Outro estudo no nordeste do Brasil (138) em 416 adultos (18-60 anos), também moradores de um bairro pobre, mostrou que a prevalência de hipertensão foi de 28,5% (mulheres = 38,5%, homens = 18,4%). A pressão arterial sistólica e diastólica aumentou paralelamente com a diminuição da altura, e a hipertensão arterial foi mais frequente em mulheres que eram obesas e de baixa altura (50%) comparada com aqueles que eram obesos, mas não tinham estatura baixa (OR 1,98, IC 95%, 1,22-2,96). Recentemente, outro estudo (139) investigou as condições de saúde de mães que tiveram uma baixa estatura em comparação com mulheres sem desnutrição, ou seus filhos: a baixa estatura materna foi independentemente associada com obesidade, obesidade abdominal e pressão arterial elevada. Além disso, a baixa estatura materna foi associada com baixo peso e retardo de crescimento em crianças nascidas dessas mães. Na Colômbia, foi mostrado que a pressão arterial de crianças de até 11 anos de idade que tinham um IMC médio de 21, o maior tercil, mostrou um aumento de 10 mmHg em relação às crianças com um IMC médio de 15, o menor tercil (140). Franco e cols., no Brasil, (141) relataram alterações no sistema simpático-adrenal e renina-angiotensina, em recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. Eles investigaram os níveis plasmáticos da enzima conversora de angiotensina (ACE), a angiotensina e catecolaminas em crianças de 8-13 anos de idade, para determinar possível correlação entre os níveis plasmáticos, peso ao nascer e pressão arterial. Os níveis circulantes de norepinefrina foram significativamente maiores em meninas pequenas para a idade gestacional em comparação com meninas que nasceram com um peso adequado para a idade gestacional. Além disso, a angiotensina II e a atividade da ECA foram maiores em crianças pequenas para a idade gestacional. Por outro lado, houve uma associação significativa entre os níveis circulantes de angiotensina II e a atividade da ECA e a PAS. Outro estudo realizado no Brasil (142) mostrou que a atividade da ECA aumenta com a elevação da pressão arterial sistólica e diastólica em crianças com retardo de crescimento, independente do peso ao nascer.

Embora na América Latina a prevalência de diabetes melito tipo 2 em indivíduos com baixo peso e desnutrição em seus primeiros anos de vida não é conhecida, sabe-se que os países pobres com rápida urbanização são particularmente vulneráveis para apresentar DM2 e têm experimentado um aumento significativo na prevalência da diabetes (143). Alterações prejudiciais ao metabolismo da glicose em crianças mexicanas que sofreram de desnutrição na infância foram relatadas em um estudo. No mesmo, foram examinados os efeitos da desnutrição sobre a tolerância à glicose e insulina no plasma, no primeiro ano de vida, e se descobriu que a desnutrição em vida extrauterina precoce, independentemente do peso de nascimento, está associada com hiperinsulinemia e redução da sensibilidade à insulina. Os mesmos parâmetros pioraram com o IMC aumentando na vida adulta (143).

Na verdade, é interessante especular que o aumento da prevalência de hipertensão, síndrome metabólica e diabetes tipo 2 observado atualmente na América Latina seja o resultado da discrepância entre o ambiente nutricional durante a vida fetal e a primeira infância e o ambiente nutricional e estilo de vida na fase adulta. Essa discrepância causa confusão entre a programação fetal inicial, e as circunstâncias adultas criadas pela imposição de novos estilos de vida (144). O conflito de programação inicial do feto e a presença de obesidade abdominal final poderiam resultar em maior sensibilidade da nossa população de desenvolver um estado de inflamação sistêmica, resistência à insulina e, consequentemente, uma epidemia de hipertensão, síndrome metabólica e diabetes. Os papéis relativos desempenhados por fatores genéticos e ambientais e da interação entre os dois ainda é um assunto de grande debate que merece investigação futura.

A recomendação do Consenso da América Latina é a de que, nos ambientes acadêmicos, sejam realizadas pesquisas que visem estabelecer os mecanismos epigenéticos que poderiam explicar a relação entre desnutrição materna, restrição de crescimento inicial e posterior desenvolvimento de obesidade abdominal e doença cardiovascular na América Latina.

AGRADECIMENTOS

Participantes do Consenso

Diretores: LÓPEZ-JARAMILLO, Patricio (Colômbia); SÁNCHEZ, Ramiro (Argentina).

Coordenadores: RAMÍREZ, Agustín J. (Argentina); SCHMID, Helena (Brasil).

Assessores: ZANCHETTI, Alberto (Itália); HARRAP, Stephen (Austrália).

Participantes:

ACCINI, Jose Luis (Colômbia)

ALVERNIA, Sergio (Colômbia)

ARCOS, Edgar (Colômbia)

AYALA, Myrian (Paraguai)

BENDERSKY, Mario (Argentina)

BOLÍVAR, Fabio (Colômbia)

BOTERO, Rodrigo (Colômbia)

BRYCE, Alfonso (Peru)

BUELVAS, Janes (Colômbia)

CALDERÓN, Carlos (Colômbia)

CÁRDENAS, Juan Mauricio (Colômbia)

CASANOVA, María Eugenia (Colômbia)

CASTILLO, Gilberto (Colômbia)

COBOS, Leonardo (Chile)

CURE, Carlos (Colômbia)

DÍAZ, Margarita (Uruguai)

DUARTE, Yan Carlos (Equador)

DUPERLY, John (Colômbia)

ECHEVERRÍA, Luis (Colômbia)

ESPINOSA, Tatiana (Colômbia)

FELICIANO, John (Colômbia)

FOSS, Milton C. (Brasil)

FREIRE, Peggy (Equador)

GARCÍA, Henry (Colômbia)

GARCÍA, Luis Hernando (Colômbia)

GARCÍA, Santiago (Equador)

GÓMEZ-ARBELÁEZ, Diego (Colômbia)

HERNÁNDEZ, Erick (Colômbia)

HIGUERA, Juan D. (Colômbia)

HUERTAS, Diego (Colômbia)

JARAMILLO, Sergio (Colômbia)

JÁUREGUI, Isabel (Colômbia)

LANAS, Fernando (Chile)

LARA, Joffre (Equador)

LIZCANO, Fernando (Colômbia)

MACHADO, Livia (Venezuela)

MANRIQUE, Helard (Peru)

MANZUR, Fernando (Colômbia)

MÁRQUEZ, Álvaro (Colômbia)

MÁRQUEZ, Gustavo (Colômbia)

MARTÍNEZ, Javier (Colômbia)

MARTÍNEZ, Luz X. (Colômbia)

MEDINA, Félix (Peru)

MEDINA, Roberto (México)

MELGAREJO, Enrique (Colômbia)

MERCHÁN, Alonso (Colômbia)

MIRANDA, Harold (Colômbia)

MOLINA, Dora I. (Colômbia)

NAVARRETE, Solón (Colômbia)

PARRA, Gustavo (Colômbia)

PARRA CARRILLO, José Z. (México)

PASQUEL, Miguel (Equador)

PEÑA, Jesús Alirio (Colômbia)

PEÑAHERRERA, Ernesto (Equador)

PEREZ, Maritza (Colômbia)

PINEDA, Belkis (Colômbia)

PISKORZ, Daniel (Argentina)

PONTE, Carlos (Venezuela)

PRAT, Hernán (Chile)

REY, Juan José (Colômbia)

RODRIGUEZ, Jesús (Colômbia)

RODRIGUEZ, Patricia (Colômbia)

SÁNCHEZ, Gregorio (Colômbia)

SIERRA, Iván D. (Colômbia)

SOTOMAYOR, Arístides (Colômbia)

SYNAY, Isaac (Argentina)

URIBE, Juan Carlos (Colômbia)

URINA, Manuel (Colômbia)

VARGAS, Ricardo (Chile)

VESGA, Boris (Colômbia)

VELANDIA, Carlos (Colômbia)

VILLAR, Raúl (Chile)

VILLARREAL, Eduardo (Colômbia)

YENES, Alejandro (Chile)

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Tradução em português do artigo original publicado em inglês no “Journal of Hipertension. 2013;31:223-38” autorizada pelo editor para ser publicada em espanhol ou português em revistas nacionais dos países latino-americanos

Recebido: 29 de Setembro de 2013; Aceito: 6 de Março de 2014

Correspondência para: Helena Schmid Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Medicina Interna Av. Ramiro Barcelos, 2350 90035-903 – Porto Alegre, RS, Brasil schmidhelena@yahoo.com.br

Declaração: os autores declaram não haver conflitos de interesse científico neste estudo.

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