Resumo
O carcinoma papilífero da tireoide, o mais comum deste órgão, geralmente se apresenta como lesões parenquimatosas pequenas e, eventualmente, com metástases cervicais numerosas, raramente volumosas. É descrito um caso raro de uma paciente do gênero feminino, 44 anos, com um tumor cervical anterior, nodular e volumoso há nove anos. Após o tratamento cirúrgico, o anatomopatológico mostrou tratar-se de metástases linfonodais de carcinoma papilífero. O objetivo deste estudo é relatar um caso clínico de apresentação incomum de carcinoma papilífero da tireoide, de diagnóstico inicial difícil e apresentando-se com metástases linfonodais volumosas. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(9):967-9
Papillary thyroid carcinoma, the most common type of thyroid cancer is usually presented as small parenchymatous lesions and, eventually, with cervical lymph node metastasis, rarely voluminous. Here we describe a rare case of a 44-year-old woman presenting a visible anterior cervical tumor, nodullary and voluminous, for nine years. After surgical treatment, the anatomical pathology sample revealed that the mass was composed of several cervical lymph node metastatic lesions of a papillary thyroid carcinoma. We report the discovery of an uncommon papillary thyroid carcinoma manifestation, with a difficult initial diagnosis and presenting voluminous lymph node metastases.
INTRODUÇÃO
O carcinoma papilífero da tireoide, a neoplasia mais comum deste órgão, abrange 75% (11 Sakorafas GH, Sampanis D, Safioleas M. Cervical lymph node dissection in
papillary thyroid cancer: current trends, persisting controversies, and unclarified
uncertainties. Surg Oncol. 2010;19(2):e57-70.) a 85% (22 Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A National Cancer Data Base
report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995. Cancer.
1998;15;83(12):2638-48.) dos
60.220 novos casos estimados de câncer de tireoide nos Estados Unidos em 2013. Desses
tumores da tireoide, 75,24% ocorrem em mulheres (33 Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin.
2010;60(5):277-300.),
normalmente em jovens adultos. A idade média de diagnóstico do câncer de tireoide é de 54 em
homens e 48 em mulheres (44 Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Miller D, Altekruse SF, et al.
SEER Cancer Statistics Review, 1975-2011, National Cancer Institute. Bethesda, MD.
Disponível em: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011/, based on November 2013 SEER data
submission, posted to the SEER web site, April 2014. Acesso em: 15 dez,
2014.
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011/...
). Em pacientes com câncer
papilífero da tireoide, há alta incidência de metástases cervicais ao primeiro diagnóstico,
dependendo não só do estadiamento como também de qual método é utilizado na pesquisa por
potenciais metástases (55 Sivanandan R, Soo KC. Pattern of cervical lymph node metastases from
papillary carcinoma of the thyroid. Br J Surg. 2001;88(9):1241-4.). Metástases para linfonodos
cervicais ocorrem em 20% a 50% dos carcinomas papilíferos de tireoide no exame
anatomopatológico de peças cirúrgicas (66 American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL,
Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients
with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid.
2009;19(11):1167-214.) e raramente
são volumosas. O objetivo do presente trabalho é relatar um caso de apresentação incomum de
carcinoma papilífero da tireoide, de diagnóstico inicial difícil e apresentando-se com
metástases linfonodais volumosas, atendido no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da
Santa Casa de São Paulo.
RELATO DE CASO
Mulher, 44 anos, branca, solteira, natural e procedente de Santo André/SP, foi admitida no Pronto-Socorro municipal de Santo André devido à presença de tumor cervical que apresentou ulceração, sangramento e extravasamento de conteúdo amarelo (Figuras 1 e 2). Após cuidados iniciais, foi encaminhada ao Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de São Paulo. Queixava-se de nódulo cervical anterior há nove anos, inicialmente de crescimento rápido, permanecendo com volume estável nos últimos dois anos. Referia ser o nódulo doloroso e incômodo no que diz respeito à mobilidade e estética. Há cinco anos procurou serviço médico, sendo sugerida a não intervenção cirúrgica. Paciente negava sintomas compressivos e apresentava hirsutismo desde os 20 anos de idade e sinais de virilizacão, comprovados ao exame clínico, frequência e volume menstrual irregulares e hipertensão arterial sistêmica controlada com uso de captopril 25 mg/dia.
A orofaringolaringoscopia e a rinoscopia foram normais. No exame físico, a paciente era brevilínea, obesa, normotensa, eufônica, apresentava exame neurológico normal e não possuía alterações respiratórias. A dosagem de hormônios tireoidianos foi normal e a radiografia de tórax não apresentava alargamento mediastinal.
O diagnóstico inicial foi de bócio gigante, sendo indicado tratamento cirúrgico. A paciente foi submetida à cervicotomia exploradora com ressecção de grande área de pele que recobria a lesão. No intraoperatório, notou-se que a totalidade da lesão encontrava-se fora da loja tireoidiana, anteriormente aos músculos pré-tireoidianos, sendo ressecada sem intercorrências, exceto pela secção do músculo esternocleidomastóideo, com posterior ressutura, e ligadura das veias jugulares anteriores e externas. A peça cirúrgica pesou 7,2 kg e mediu 37 cm x 30 cm (Figura 3). Durante a cirurgia não foi localizado nenhum nódulo tireoidiano palpável, sendo encerrada sem a ressecção da glândula. O exame anatomopatológico de congelação não foi conclusivo, apesar de sugerir presença de tecido tireoidiano.
Paciente evoluiu sem complicações. O anatomopatológico mostrou tratar-se de metástases linfonodais de carcinoma papilífero. Indicada tireoidectomia total onde foram encontrados dois focos de carcinoma papilífero menores que 2 cm. No pós-operatório de três meses, observou-se a presença de linfonodos palpáveis na região cervical, sendo realizado novo esvaziamento à esquerda. Paciente evoluiu com depressão, necessitando de medicação específica, mas com bom controle hormonal e programação de dose de iodo 131. Após sete meses da última cirurgia, paciente faleceu em casa, sem causas definidas.
DISCUSSÃO
O carcinoma papilífero costuma evoluir de forma benigna, apresentando bom prognóstico quando submetido a tratamento adequado e intervenção precoce. Mostramos um caso de apresentação atípica, primeiro pelo volume descomunal das metástases cervicais desproporcional à pequena agressividade local e a distância. Apesar de volumosos, os linfonodos metastáticos não invadiam as estruturas adjacentes e também não causavam sintomas compressivos esperados, exceto incômodo relativo pelo próprio volume e peso. Sem dúvida houve falha na interpretação diagnóstica inicial, quando acreditamos tratar-se de uma lesão própria da glândula. Ao rever os exames tomográficos (Figura 4), notamos a musculatura tão delgada que não podíamos individualizá-la, dificultando a percepção de uma glândula tireoide pouco alterada e a presença dos nódulos fora da loja tireoidiana. A necessidade de três cirurgias subsequentes para obter o controle macroscópico da neoplasia não parece ter trazido maiores prejuízos à paciente, assim como não estabelecemos uma relação direta do óbito da paciente, seja com a neoplasia ou com o processo terapêutico.
CONCLUSÃO
O caso apresentado representa uma evolução atípica do carcinoma papilífero da tireoide, tanto no que diz respeito à sua apresentação clínica quanto ao seu desfecho.
REFERÊNCIAS
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1Sakorafas GH, Sampanis D, Safioleas M. Cervical lymph node dissection in papillary thyroid cancer: current trends, persisting controversies, and unclarified uncertainties. Surg Oncol. 2010;19(2):e57-70.
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2Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995. Cancer. 1998;15;83(12):2638-48.
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3Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60(5):277-300.
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4Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Miller D, Altekruse SF, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2011, National Cancer Institute. Bethesda, MD. Disponível em: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011/, based on November 2013 SEER data submission, posted to the SEER web site, April 2014. Acesso em: 15 dez, 2014.
» http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011/ -
5Sivanandan R, Soo KC. Pattern of cervical lymph node metastases from papillary carcinoma of the thyroid. Br J Surg. 2001;88(9):1241-4.
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6American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167-214.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Dez 2014
Histórico
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Recebido
30 Mar 2014 -
Aceito
4 Maio 2014