Transplante de córnea em ceratite por herpes simples

Corneal transplantation for herpes simplex keratitis

Transplante de córnea em ceratite por herpes simples

Corneal transplantation for herpes simplex keratitis

Maria Emília Xavier dos Santos Araújo¹ Namir Clementino Santos² Denise de Freitas³

RESUMO

Objetivo: Avaliação de transplante de córnea em ceratite por herpes simples. Métodos: Foram revisados os prontuários de 38 pacientes submetidos a transplante de córnea por herpes simples, no período de 1993 a 1998. Todos os pacientes tinham apenas um olho acometido. Foi avaliada a transparência do botão corneano, reação de rejeição, recidiva da infecção herpética e acuidade visual final. Pacientes que usaram profilaxia antiviral foram comparados com os que não usaram. O seguimento pós-operatório variou de 6 a 68 meses (média de 21). Resultados: Trinta e um enxertos (81,6%) permaneceram transparentes. Reação de rejeição ocorreu em 14 pacientes (36,8%) e recidiva da ceratite herpética em 4 (10,5%). A acuidade visual pós-operatória foi melhor ou igual a 0,25 em 60% dos pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante na sobrevivência do enxerto entre o grupo que usou e o que não usou antiviral sistêmico profilático. Conclusão: Melhores resultados têm sido alcançados no transplante de córnea em ceratite herpética.

Descritores:Transplante de córnea; Ceratite herpética/cirurgia; Rejeição de enxerto; Complicações pós-operatórias; Recidiva; Estudos retrospectivos

INTRODUÇÃO

A ceratite herpética recorrente causa, freqüentemente, cicatriz corneana, sendo uma das principais causas de perda visual unilateral⁽¹⁾. A recorrência ocorre através da reativação do vírus no gânglio trigeminal, que, pelos nervos da divisão oftálmica do trigêmio, alcança os tecidos periféricos, como a córnea, e aí se replica. Segundo relato, a córnea pode ser o local de latência do vírus⁽²⁾. O uso de aciclovir oral, 400 mg 2 vezes ao dia, tem reduzido, significantemente, a taxa de recorrência da doença herpética genital^(3-4), orofacial^(5-6) e ocular⁽⁷⁾.

O transplante penetrante de córnea muitas vezes é necessário não somente para a reabilitação da visão, mas com objetivo tectônico e ou terapêutico, nos casos em que a resposta ao tratamento específico e de suporte não forem suficientes. Embora alguns estudos revelem que transplante em herpes esteja associado a maior taxa de rejeição e falência^(1,8), a taxa de sobrevivência pode chegar a 71% em 5 anos⁽⁹⁾.

Foram avaliados os resultados dos transplantes de córnea em ceratite por herpes simples realizados no período de janeiro de 1993 a outubro de 1998, na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

MÉTODOS

Foram revisados os prontuários de 38 pacientes submetidos a transplante de córnea por ceratite herpética no Setor de Doenças Externas Oculares e Córnea do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP. O estudo compreendeu todos os pacientes com um mínimo de 6 meses de seguimento pós-operatório e acometimento ocular unilateral, no período de janeiro de 1993 a outubro de 1998. O diagnóstico de ceratite herpética foi baseado na história, exame clínico e resposta terapêutica ao tratamento específico. Foram 24 pacientes do sexo masculino e 14 do feminino, com idade média de 32 anos (5 a 74 anos) e tempo médio de doença herpética de 4,7 anos (2 meses a 18 anos). Segundo a classificação proposta por Holland e Schwartz⁽¹⁰⁾, as indicações para ceratoplastia penetrante incluíram: ceratite epitelial infecciosa com evolução para cicatriz estromal em 25 olhos (65,7%), ceratite estromal necrosante em 8 olhos (21,1%), destes, 7 apresentavam perfuração corneana ou descemetocele, e endotelite disciforme em 5 (13,2%). Foram realizados 31 transplantes penetrantes eletivos (sem atividade da doença por um mínimo de 6 meses), destes, 5 cirurgias tríplices (transplante associado à facectomia com implante intra-ocular) e 7 tectônicos e terapêuticos, ou seja, com doença ativa. Todos os casos tinham indicação de profilaxia antiviral, mas 16 pacientes não usaram antiviral por falta de recursos econômicos e 22 fizeram uso profilático de aciclovir oral na dose de 800 mg/dia, em média, por 4 meses (1 a 12 meses) de pós-operatório. Todos usaram corticóide tópico, no mínimo por 6 meses, e em 11 pacientes foi associado corticóide oral. Rejeição endotelial, diagnosticada com o achado da linha endotelial no botão doador, foi tratada com corticóide tópico e subconjuntival e profilaxia com antiviral oral, e a recidiva herpética com aciclovir tópico ou oral. O período de seguimento variou de 6 a 68 meses (média de 21 meses).

A sobrevivência do enxerto foi analisada usando o método de Kaplan-Meier. O teste exato de Fisher foi realizado para avaliar a associação de sobrevivência do enxerto e uso de antiviral profilático, associação de sobrevivência do enxerto e rejeição, rejeição do enxerto e recidiva do herpes no transplante e recidiva e uso do antiviral. O teste do Qui-quadrado foi usado para analisar a associação de rejeição e uso de antiviral. Foi fixado em 5% o nível para rejeição da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Dos 38 transplantes realizados, 31 permaneceram transparentes (81,6%) e 7 (18,4%) evoluíram com insucesso no período de acompanhamento entre 6 e 68 meses (média de 21 meses). A taxa de sobrevivência dos enxertos foi de 76,7% em 28 meses (Gráfico 1). Dos sete transplantes tectônicos, 6 mantiveram enxertos transparentes. As causas de insucesso incluíram rejeição endotelial (3 casos), recidiva da ceratite herpética seguida de rejeição (1), ceratite bacteriana secundária (1), falência primária do enxerto (1) e glaucoma (1).

A análise, através do teste exato de Fisher, da associação de sobrevivência dos transplantes e o uso ou não de antiviral profilático, não mostrou diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (p=0,32) (Tabela 1).

Reação de rejeição ocorreu em 14 pacientes (36,8%), sendo que em 11 destes no 1º ano pós-operatório. A avaliação através do teste exato de Fisher mostrou associação estatisticamente significante entre rejeição e falência do transplante (p=0,006) (Tabela 2). Também foi analisada, através do teste do Qui-quadrado, a associação de rejeição e uso ou não de antiviral e não houve diferença significante.

Quatro pacientes (10,5%) apresentaram recidiva da ceratite herpética, localizada na transição do botão do receptor com doador. Nenhum paciente estava usando antiviral no momento da recidiva. Um paciente usou antiviral profilático por 7 meses no período pós-operatório e a recidiva herpética ocorreu no 8º mês. Todos os pacientes com recidiva tiveram episódios de rejeição, entre 2 a 8 semanas após. A associação de recidiva e rejeição foi estatisticamente significante avaliada pelo teste exato de Fisher (p=0,0136) (Tabela 3). A associação de falência do enxerto com recidiva herpética também foi estatisticamente significante (teste exato de Fisher, p= 0,0140).

As complicações mais freqüentes, além de rejeição e recidiva herpética, foram: glaucoma (13,1%), defeito epitelial persistente (7,9%), ceratite bacteriana secundária (5,7%), catarata (5,7%) e membrana pupilar (2,6%). Em 2 transplantes, com defeito epitelial persistente, foi realizado recobrimento conjuntival.

A acuidade visual pré-operatória variou de projeção luminosa (PL) a 0,2 e a acuidade visual pós-operatória de PL a 1,0 (Gráfico 2). Em 60% dos pacientes a acuidade visual foi melhor ou igual a 0,25 e em 36,8%, maior que 0,5.

DISCUSSÃO

Transplante de córnea é uma alternativa no tratamento de ceratite por herpes simples para restabelecer a visão, manter a integridade do globo ocular e ou com finalidade terapêutica. A sobrevivência do enxerto em doença herpética é variável, com taxas de 71% em 5 anos e 58% em 10 anos⁽⁹⁾. Nesta pesquisa foi observado 76,7% de sobrevivência do enxerto em 28 meses de pós-operatório; este achado está de acordo com o descrito na literatura. A taxa encontrada de 39,4% em 47 meses de seguimento, demonstrado na curva de sobrevivência estimada de Kaplan-Meier (Gráfico 1), é, provavelmente, devido ao fato de que poucos pacientes foram acompanhados até este período, além disso, esses pacientes estavam mais gravemente acometidos.

Vários estudos revelaram que o uso de antiviral (aciclovir) oral reduz a recorrência da doença herpética^(7-9,11). O HEDS (Herpetic Eye Disease Study Group)⁽⁷⁾ utilizou, como profilaxia, 400 mg 2 vezes ao dia pelo período de um ano pós-operatório de transplante de córnea. Neste presente estudo, não houve diferença estatisticamente significante na sobrevivência do enxerto com o uso ou não de antiviral profilático, provavelmente pelo tamanho da amostra, pelo tempo do uso do aciclovir (média de 4 meses) e porque a escolha dos pacientes que usaram o aciclovir não foi randomizada.

Reação de rejeição ao enxerto em herpes é descrito em 20 a 56% dos casos^(1,8). A taxa de rejeição endotelial nesta pesquisa foi de 36,8% e não houve diferença significante entre os dois grupos (uso e não uso de antiviral), semelhante ao encontrado em outro trabalho⁽⁸⁾. Rejeição está associada à falência do transplante, por estar relacionada à recorrência do herpes assim como à infecção bacteriana⁽¹¹⁾ no enxerto. Dos 14 pacientes que apresentaram reação de rejeição, 5 (35,7%) evoluíram para falência. No grupo que não apresentou rejeição (25 pacientes) apenas dois (8%) evoluíram para falência, sendo a associação de falência e rejeição estatisticamente significante.

Estudos revelam que a recidiva da ceratite herpética no enxerto varia de 0 a 39%^(8,12-14) aumentando com o tempo de seguimento⁽¹⁵⁾, ocorrendo caracteristicamente na transição do bordo do doador com o receptor. Foi encontrado, neste grupo avaliado, em 10,5% dos casos e todos apresentaram rejeição, sendo a associação estatisticamente significante. Dos 4 pacientes, apenas um usou antiviral profilático. O tamanho da amostra não permitiu avaliar estatisticamente a associação de recidiva herpética com o uso ou não do antiviral.

Com os antivirais disponíveis, poucos olhos são submetidos a transplante à quente, nos quais o prognóstico é pobre, com apenas 44% dos enxertos transparentes em 2 anos⁽¹⁵⁾, e, embora o resultado nesta série tenha sido bom (apenas 1 caso evoluiu para falência), o número de transplantes com úlcera ativa foi pequeno (7 casos). Nestes casos tentamos inicialmente tratar a úlcera usando medidas conservadoras como adesivo tecidual, lente de contato terapêutica ou mesmo recobrimento conjuntival, antes de indicar o transplante.

O prognóstico visual é bom em olhos com doença inativa⁽¹²⁾, e podemos confirmar com nossos resultados nos quais a acuidade visual foi melhor que 0,25 em 60% dos pacientes.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the results of corneal transplantation for herpes simplex keratitis. Methods: The records of thirty-eight patients who underwent penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis, from 1993 to 1998 were retrospectively reviewed. Postoperative follow-up periods ranged from 6 to 68 months (mean 21). Results: The survival rate of a clear graft was 81.6%. Allograft rejection was observed in 36.8% and herpetic recurrence occurred in 10.5%. Visual acuities of 20/80 or better were achieved in 60%. Prophylactic antiviral treatment was not associated with increase in corneal graft survival rate. Conclusion: Better results have been achieved on keratoplasty for herpetic keratitis.

Keywords: Corneal transplantation; Keratitis herpetic/surgery; Graft rejection; Postoperative complications; Recurrence; Retrospective studies

Endereço para correspondência: Rua Huitacá 96/103 - São Paulo (SP) CEP 04677-020.

E-mail: [e-mail]

Recebido para publicação em 26.06.2000

Aceito para publicação em 01.04.2002

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¹

Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.

2

Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.

3

Doutora em Medicina, Professora Livre Docente da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Nov 2002
• Data do Fascículo
  Set 2002

Histórico

• Recebido
  26 Jun 2000
• Aceito
  01 Abr 2002