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Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Print version ISSN 0004-2749On-line version ISSN 1678-2925

Arq. Bras. Oftalmol. vol.66 no.2 São Paulo  2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27492003000200018 

RELATOS DE CASOS

 

O diagnóstico do carcinoma metastático de coróide pela biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) - Relato de caso

 

The diagnosis of metastatic carcinoma of the choroid using fine-needle aspiration biopsy (FNAB) - Case report

 

 

Zélia Maria da Silva CorrêaI; Luciane Cristina Dreher IrionII; Ítalo Mundialino MarconIII; Raquel GoldhardtIV; Giovanni Marcos TraviV

IResponsável pelo Setor de Oncologia Oftalmológica do Serviço de Oftalmologia da Santa Casa de Porto Alegre-RS. Pós-graduanda (nível doutorado) da Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) - SP
IIMestre em Patologia pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), RS. Laboratório Patologistas Reunidos- Porto Alegre - RS
IIIChefe do Serviço de Oftalmologia da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Mestre e Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) - SP. Livre-Docente e Professor Regente da Disciplina de Oftalmologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre -RS
IVResidente do Curso de Especialização em Oftalmologia da Santa Casa de Porto Alegre, RS
VOftalmologista, colaborador do Serviço de Oftalmologia da Santa Casa de Porto Alegre, RS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Relatar o caso de um paciente com carcinoma de pulmão cuja primeira metástase detectada foi em coróide e a abordagem diagnóstica deste caso.
MÉTODOS:
Um homem de 35 anos, em tratamento devido a uma condensação pulmonar isolada, referiu baixa da acuidade visual súbita, dor, secreção e olho vermelho (olho direito) há 10 dias. Ao exame oftalmológico foi detectada a presença de descolamento não regmatogênico de retina e múltiplos focos tumorais em coróide confirmado pela ultra-sonografia ocular diagnóstica. Foi sugerida biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) para diagnosticar possível doença metastática. A biópsia aspirativa com agulha fina foi realizada sob anestesia peribulbar e sedação. A rota escolhida foi transvítrea através de esclerotomia a 4 mm do limbo. O procedimento foi monitorado via oftalmoscopia binocular indireta. Foram obtidas 2 amostras de focos tumorais diferentes. Após a biópsia aspirativa com agulha fina, as amostras foram encaminhadas para processamento, fixação e coloração pelos métodos Papanicolaou e hematoxilina-eosina.
RESULTADOS:
A citologia confirmou a suspeita de múltiplos focos metastáticos coroídeos. Os aspirados ocular e pulmonar revelaram ser de mesma origem devido à reação positiva com pan-citoqueratina (AE1/AE3). O paciente evoluiu para óbito 4 meses após diagnóstico citológico de carcinoma metastático ocular.
CONCLUSÕES:
A biópsia aspirativa com agulha fina foi eficiente em diagnosticar e correlacionar a citologia ocular com o tumor primário por métodos citoquímicos neste caso. A biópsia aspirativa com agulha fina ainda deve ser usada em casos selecionados e pesquisas futuras serão necessárias para que este procedimento diagnóstico seja considerado padrão em oftalmologia.

Descritores: Neoplasias pulmonares/complicações; Neoplasias da coróide/secundário; Neoplasias da coróide/patologia; Imunohistoquímica; Ultra-sonografia; Biopsia por agulha/métodos; Olho/citologia; Carcinoma/patologia; Neoplasias oculares/patologia; Hematoxilina/uso diagnóstico; Amarelo de eosina-(YS)/uso diagnóstico; Relato de caso


ABSTRACT

PURPOSE: To report a case of a patient with lung carcinoma in which the first detected metastasis was to the choroid, how it was diagnosed and confirmed.
METHODS:
A 35 year-old white male, while being treated for a solitary pulmonary condensation, reported sudden loss of vision, pain, discharge and red eye (right eye) for 10 days. During the ophthalmic examination a nonregmatogenous retinal detachment as well as multiple choroidal tumors were confirmed by diagnostic ocular ultrasound. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) was suggested to diagnose a possible metastatic disease. Fine-needle aspiration biopsy was performed under peribulbar anesthesia with sedation. A transvitreous route was chosen through a sclerotomy 4 mm from the limbus. The procedure was monitored via binocular indirect ophthalmoscopy. Two sample aspirates were obtained from different tumour foci. After fine-needle aspiration biopsy, the aspirates were sent for processing, fixation and stained with Papanicolaou and HE.
RESULTS:
Cytology confirmed the diagnosis of multiple metastatic tumors. Immunocytochemistry of ocular and lung aspirates revealed a common cell origin by a pankeratin (AE1/AE3) positive test. Regardless of systemic treatment with chemotherapy and improvement of the ocular status, the patient died 4 months after cytological diagnosis of metastatic carcinoma of the choroid.
CONCLUSIONS:
Fine-needle aspiration biopsy was efficient to diagnose and correlate ocular cytology with the primary tumor by imunohistochemical methods in this case. Fine-needle aspiration biopsy should still be used only in selected cases and further research will be necessary for it to become a standard diagnostic procedure in ophthalmology.

Keywords: Lung neoplasms/complications; Choroid neoplasms/secondary; Choroid neoplasms/pathology; Immunohistochemistry; Ultrasonography; Needle biopsy; Eye/cytology; Carcinoma/pathology; Eye neoplasms/pathology; Hematoxylin/diagnostic use; Eosine yellowish-(YS)/diagnostic use; Case report


 

 

INTRODUÇÃO

A biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) em lesões intra-oculares tem se mostrado um método confiável e seguro para estabelecer o diagnóstico em casos selecionados(1-7) e tem sido amplamente divulgada para casos duvidosos de tumores intra-oculares(2-3,7), na necessidade de confirmação diagnóstica (3-4) ou para guiar o tratamento adequado(8).

O uso da biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) em oftalmologia foi relatado em alguns artigos nos anos 40 e 50(7), mas seu uso mais intenso se deu a partir de 1979 com a publicação do artigo de Jakobiek e colaboradores(4). Após uma série de publicações de Augsburger e colaboradores(1-3,5), a BAAF começou a ser amplamente discutida e usada em vários centros de especializados em oncologia oftalmológica.

A indicação precisa da BAAF é muito importante quando se considera este método diagnóstico, uma vez que a sua utilização ainda não está indicada como rotina em todos os casos de tumores intra-oculares(1). A BAAF tem sido realizada em nosso serviço com a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa nos seguintes casos: 1- incerteza diagnóstica mesmo após todos os exames não-invasivos que se dispõe, 2- recusa do paciente em aceitar tratamento mediante o diagnóstico clínico de neoplasia maligna intra-ocular e 3- na suspeita de tumor metastático quando se desconhece a neoplasia primária ou o paciente não tem diagnóstico de doença metastática como no caso descrito a seguir.

 

RELATO DO CASO

Um homem branco com 35 anos, inicialmente avaliado no Departamento de Pneumologia devido à dor em parede lateral do hemi-tórax esquerdo e tosse, foi encaminhado ao Serviço de Oftalmologia com queixa de diminuição súbita da acuidade visual em olho direito acompanhado de dor, hiperemia conjuntival e secreção muco-purulenta há 10 dias. Antes da consulta, usou Terramicina pomada (1 vez ao dia) durante dois dias e gentamicina colírio, sem obter melhora.

Sua história pregressa incluía uma radiografia de tórax realizada há 3 meses que mostrava consolidação em lobo inferior esquerdo. Devido a suspeita de pneumonia, o paciente foi tratado com antibióticos, entretanto sem melhora do quadro. Não foram relatados episódios de febre desde o início do quadro pulmonar apesar dos episódios de sudorese noturna. O paciente negou emagrecimento, dispnéia e tabagismo.

Ao exame físico, o paciente apresentou-se em bom estado geral, lúcido, orientado, eupneico, acianótico, hidratado, anictérico. Sinais vitais estavam estáveis. A ausculta pulmonar revelou diminuição do murmúrio vesicular na metade inferior esquerda. Não foram detectadas quaisquer alterações em outros sistemas.

No exame oftalmológico inicial (03/08/1999), a acuidade visual medida era: OD=MM 30 cm e OE=20/20. Na biomicroscopia do segmento anterior observou-se, no olho direito, uma hiperemia conjuntival 3 a 4+, secreção mucosa abundante e pupilas pouco reagentes à luz. O olho esquerdo apresentou-se dentro dos limites da normalidade. (Fig. 1) A pressão intra-ocular (PO) medida foi: OD=19 mmHg e OE=11 mmHg (13:40h). A oftalmoscopia binocular indireta revelou descolamento de retina não-regmatogênico e coróide elevada irregularmente havendo a suspeita de massa intra-ocular em OD (Fig. 2A). Devido ao extenso descolamento exsudativo da retina não foi possível avaliar com segurança outras características da lesão como coloração, presença de pigmentos em superfície e formato da lesão. OE estava normal. A ultra-sonografia ocular diagnóstica (com sonda de 15 mHz, Mentor Instruments, Bromall, MA, USA) mostrou duas massas elevadas na coróide, localizadas nasal superior e inferior à papila, medindo cerca de 3,65 mm de espessura (lesão superior) e 4,25mm de espessura (lesão inferior) com descolamento não-regmatogênico da retina adjacente (Fig. 2B).

 

 

As hipóteses diagnósticas consideradas foram tumor ocular de provável origem metastática versus endoftalmite endógena.

Foi proposta a biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) via transvítrea da lesão ocular e biópsia da lesão pulmonar via broncoscopia uma vez que havia dúvida do clínico quanto à origem metastática da lesão. Devido à citologia obtida na biópsia pulmonar não ter um tipo celular característico (Fig. 3), optou-se por realizar a biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) em OD, 3 dias depois.

A BAAF ocorreu sem intercorrências exceto por uma hemorragia vítrea leve (1+) que reabsorveu em 4 dias. Vinte e quatro horas depois o olho apresentava-se mais calmo e menos doloroso.

Devido ao resultado citológico coincidente da BAAF ocular e a citologia pulmonar (Fig. 3), optou-se pela quimioterapia sistêmica. Quarenta dias após BAAF foi realizada nova avaliação oftalmológica do paciente que já havia realizado 2 sessões de quimioterapia.

A acuidade visual medida foi: OD=20/400 com janela nasal e OE=20/20. A PO medida foi OD= 9 mmHg e OE=10 mmHg (15:35h). A biomicroscopia do segmento anterior revelou OD calmo, com hiperemia 1+, sem secreção e reflexo pupilar amarelado. OE apresentou-se dentro dos limites da normalidade. A oftalmoscopia binocular indireta do olho direito revelou regressão da massa superior e retina colada nesta região, um dos pontos biopsiados (superior) foi visualizado, e a retina adjacente estava aplicada (Fig. 5-esquerda). Entretanto ainda havia massa inferior com descolamento de retina nesta área. OE apresentou-se normal. A ultra-sonografia diagnóstica revelou massa intra-ocular inferior com algumas lacunas hiperecogênicas sugerindo necrose intratumoral. A espessura média desta lesão pelo ultra-som foi 3,25 mm e descolamento da retina persistente sobre a mesma (Fig. 5-direita). Na região superior observou-se apenas um espessamento da coróide sugerindo uma regressão tumoral satisfatória.

Dois meses depois, durante o tratamento com quimioterápicos, o paciente foi re-internado com dor torácica intensa e epistaxe, na investigação laboratorial foi detectada anemia severa. O quadro ocular permaneceu inalterado. O paciente evoluiu para óbito aproximadamente 4 meses após o diagnóstico do câncer metastático em coróide.

 

MÉTODOS

A técnica usada para a BAAF já foi previamente descrita(1-2). Este procedimento tem sido realizado em ambiente cirúrgico sob cuidados de assepsia semelhantes àqueles usados em cirurgias intra-oculares. Foi usada uma agulha de gauge 23 e comprimento de 30 mm, conectada a um segmento de equipo de soro com cerca de 40 cm que, por sua vez, estava conectado a uma seringa descartável de 10 ml com a qual se realiza a aspiração. O procedimento foi monitorado via oftalmoscopia binocular indireta. A rota escolhida foi transvítrea através de uma esclerotomia a 4 mm do limbo nasal superior. Após bloqueio anestésico retrobulbar e sedação leve, a BAAF foi realizada em 2 pontos diferentes pela perfuração da retina nas áreas com menor quantidade de descolamento. A aspiração manual do conteúdo tumoral foi realizada pelo auxiliar. Após a aspiração, a agulha foi retirada num movimento contínuo seguindo trajeto semelhante ao que a mesma foi introduzida no olho seguido de suave compressão digital por cerca de 60 segundos para aumentar a pressão intra-ocular e diminuir o sangramento vítreo.

A seguir a agulha foi desconectada do tubo de silicone e conectada a uma seringa descartável de 5 ml usada para aspirar 1-2 ml de solução salina balanceada com objetivo de lavar o conteúdo celular contido no lúmen da agulha.

O mesmo procedimento foi então repetido para colher material de outra região do tumor. O material obtido nas 2 amostras foi encaminhado imediatamente para processamento, cito-centrifugado, fixação e coloração tipo Papanicolau e hematoxilina-eosina no laboratório de patologia.

Além destes, foram usados anticorpos para citoqueratina (AE1/AE3) para confirmar a presença de células tumorais tipo carcinoma (neoplasia maligna de origem epitelial) metastático e o HMB-45 para afastar a possibilidade de ser um melanoma maligno primário da coróide.

 

RESULTADOS

Descrição Cito-patológica (Fig. 3)

Broncoscopia

Biópsia endobrônquica mostra neoplasia maligna não-pequenas células (escasso tecido neoplásico com necrose e distorções artefaturais), provável adenocarcinoma.

Linfonodos subcarinais, paratraqueais, inferiores direitos apresentam linfadenite crônica com antracose.

Laudo da BAAF do olho direito

Em um dos dois esfregaços identifica-se um grupamento de células pleomórficas com núcleo hipercromático e características sugestivas de malignidade. Diagnóstico: neoplasia maligna indiferenciada, compatível com carcinoma metastático.

Imuno-citoquímica (Fig. 4)

Foram realizados testes HMB-45 e pan-queratina (AE1/AE3) sendo que ambos aspirados ocular e pulmonar apresentaram-se AE1/AE3 positivos e HMB-45 negativos.

Considerando estes achados, o diagnóstico final foi carcinoma broncogênico não-pequenas células e metástase ocular direita.

 

DISCUSSÃO

O carcinoma metastático no olho é a neoplasia intra-ocular mais prevalente entre os adultos. O sítio primário mais comum é mama nas mulheres e o pulmão entre os homens(9), como ocorreu no caso descrito. A maioria dos tumores metastáticos intra-oculares envolve a coróide na proporção 8:1 em relação às metástases orbitárias(10). Aproximadamente 80% das pessoas afetadas apresentam-se com tumor único em um olho, enquanto que os 20% restantes têm tumores múltiplos, bilaterais ou os dois(1). As metástases oculares na coróide evoluem em 75% dos casos com descolamento seroso da retina sensorial muito mais extenso que a massa tumoral. O comprometimento macular depende da localização tumoral(9). Alguns casos de metástases oculares de carcinoma broncogênico foram descritas(10-13), cada uma com suas particularidades de apresentação e evolução que salienta a multiplicidade de apresentações deste tumor. Nesse caso, o paciente apresentou múltiplos focos tumorais e descolamento de retina não-regmatogênico (exsudativo) exuberante comprometendo parcialmente a mácula. Na oftalmoscopia binocular indireta, as metástases de coróide costumam se apresentar como uma infiltração difusa com características semelhantes àquelas da neoplasia primária. Apesar disto, o grau de diferenciação celular torna a identificação do sítio primário da neoplasia difícil ou por vezes, impossível(1). A ultra-sonografia do carcinoma metastático de coróide(9) caracteriza-se por ecos de alta amplitude e intensa refletividade da lesão que geralmente não é muito espessa quando comparada ao exuberante descolamento de retina associado. Apesar da presença de dois focos tumorais em um olho ser um achado altamente sugestível de metástase ocular; a dificuldade de avaliar características tumorais pelo descolamento exsudativo da retina, o quadro clínico sistêmico não compatível com doença metastática e a importância deste diagnóstico na terapia sistêmica do paciente levaram à indicação da BAAF para elucidação diagnóstica.

Vários fatores devem ser considerados no planejamento da biópsia aspirativa com agulha fina como: tipo de tumor, tamanho, localização, extensão do descolamento de retina associado e a transparência dos meios(1). Os tumores metastáticos do segmento posterior (coróide) podem ser biopsiados via transescleral ou transvítrea(1-2), sendo a segunda mais utilizada. A observação da lesão durante o procedimento pode ser direta (microscópica) ou indireta (oftalmoscópio binocular indireto)(1). A escolha do local de entrada se deu com o objetivo de propiciar a melhor observação do trajeto da agulha durante a BAAF, não somente pela localização do tumor, mas também pelas condições sistêmicas do paciente que foi submetido ao procedimento sentado à frente da cirurgiã. Não é obrigatório que o local de entrada da agulha seja oposto à lesão uma vez que já foram descritos procedimentos trans-esclerais(1), entretanto um ângulo mínimo de 30 a 45 graus entre a lesão e o sítio de entrada da agulha tem dado bons resultados na experiência dos autores. Portanto a opção foi pela via transvítrea com observação indireta. O número de amostras colhidas varia de acordo com o cirurgião e costuma ser no mínimo duas(3,5). O preparo e coloração dos aspirados segue a mesma rotina dos preparos citológicos usados em amostras de outros órgãos. O uso da imuno-citoquímica no diagnóstico e diferenciação de células neoplásicas tem sido amplamente explorado e deve ser considerado em casos semelhantes a esse.

Alguns aspectos devem ser citados quando se considera biopsiar uma lesão intra-ocular suspeita de malignidade: 1- as complicações potenciais deste procedimento como hemorragia vítrea, descolamento de retina, endoftalmite e catarata traumática, 2- a possível (mas ainda não comprovada) disseminação de células tumorais, 3- a experiência do oftalmologista que realizará o procedimento e o patologista que interpretará o material aspirado e 4- a repercussão da quantidade insuficiente de material para diagnóstico citológico. Cada um destes aspectos merece uma infindável discussão que não cabe neste artigo.

A biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) foi eficiente em diagnosticar e correlacionar a citologia ocular com o tumor primário por métodos citoquímicos neste caso. A BAAF ainda deve ser usada em casos selecionados e pesquisas futuras serão necessárias para que este procedimento diagnóstico seja considerado padrão em oftalmologia.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Zélia Maria da Silva Corrêa
Av. Nilo Peçanha, 2421
Porto Alegre (RS) CEP 91330-001
E-mail: zmcorrea@zaz.com.br

Recebido para publicação em 28.09.2001
Aceito para publicação em 04.03.2002

 

 

Nota Editorial: Pela análise deste trabalho e por sua anuência na divulgação desta nota, agradecemos à Dra. Clélia Maria Erwenne

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