Nucleofragmentação horizontal: uma nova técnica para a cirurgia de catarata

Horizontal nucleofragmentation: a new technique for cataract surgery

Nucleofragmentação horizontal: uma nova técnica para a cirurgia de catarata

Horizontal nucleofragmentation: a new technique for cataract surgery

Sérgio Jacobovitz^I; Alair Rodrigues de Araújo Júnior^II; Cristiano Menezes Diniz^II; Heryberto da Silva Alvim^II; Patrick Frensel de Moraes Tzelikis^II; Roberto Martins Gonçalves^II

^IDoutorando em Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG

^IIMédicos residentes de Oftalmologia do Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Minas Gerais - HC-UFMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Estudar in vitro a eficácia de um par de instrumentos na divisão de núcleos extraídos por meio da técnica extracapsular.

MÉTODOS: A amostra foi constituída de 47 núcleos obtidos de facectomias extracapsulares. Foram classificados em maduros (4+) e imaturos (1 a 3 +), de pacientes com acuidade visual variando de 20/60 à percepção luminosa. Um par de instrumentos, desenvolvido por um dos autores, foi utilizado para fragmentação. Para tal, foi idealizado suporte constituído de gel e metilcelulose sobrejacente.

RESULTADOS: A média de idade foi de 67,38 anos sendo que a maior parte dos pacientes (66%) possuía acuidade visual inferior a 20/400. Um percentual de 42,6% das cataratas eram maduras. A fixação e segmentação foram fáceis em 95,7% e 91,5% dos núcleos, respectivamente.

CONCLUSÃO: O par de instrumentos idealizados é eficaz em executar a fixação e segmentação dos núcleos.

Descritores: Extração de catarata/métodos; Lentes intra-oculares; Adulto

ABSTRACT

PURPOSE: To study in vitro the efficacy of a pair of instruments designed to capture and split human nuclei obtained from extracapsular surgeries.

METHODS: The sample is a compound of 47 cataract nuclei. They were classified as mature (4+) and immature (1 to 3+), and the visual acuity ranged from 20/60 to light perception. The instruments were used to split the nuclei. A methylcellulose over a gel base was made for this purpose.

RESULTS: The average age was 67,38 years. Most patients (66%), had a visual acuity less than 20/400. 42,6% of the cataracts were mature. The capturing and splitting was easily done in over 90% of the nuclei.

CONCLUSIONS: The designed instruments are effective to capture and split cataract nuclei.

Keywords: Cataract extraction/methods; Lenses, intraocular; Adult

INTRODUÇÃO

Atualmente existem diferentes técnicas para realização da cirurgia de catarata. Uma das mais difundidas é a extracapsular, a qual pode apresentar alguns inconvenientes relacionados a uma maior incisão: necessidade de sutura, maior astigmatismo, recuperação visual mais lenta, menor segurança per e pós-operatórias, dentre outras^(1).

A facoemulsificação é, notadamente, a técnica mais avançada⁽²⁾. Tem na pequena incisão sua maior vantagem. Utiliza-se de equipamentos sofisticados, nem sempre disponíveis a todos os centros de cirurgia devido aos seus custos.

No sentido de associar as vantagens de uma menor incisão a um custo menor, novas técnicas e instrumentos foram desenvolvidos para a cirurgia extracapsular. A facofragmentação permite cumprir estes objetivos^(3-5). Dentre as técnicas de nucleofragmentação destaca-se a de McIntyre, onde através de uma incisão de 6 mm, é introduzida uma espátula de facofragmentação que vai se posicionar por baixo do núcleo luxado (servindo como uma base de apoio) e uma alça metálica que deve ser pressionada sobre o núcleo (funcionando como o objeto que realiza a quebra do núcleo). O objetivo é dividi-los em fragmentos alongados que tenham um corte transversal para remoção através da incisão em túnel^(4-5).

O presente trabalho refere-se a uma nova proposta de cirurgia de catarata, na qual um par de instrumentos (nucleofragmentador horizontal – NFH) de dimensões reduzidas promove a fragmentação em plano horizontal.

MÉTODOS

Um par de instrumentos foi utilizado para promover a fragmentação in vitro de núcleos extraídos de cirurgias de catarata. Tais instrumentos são idênticos e confeccionados em aço inoxidável. Cada qual se compõe de um cabo anatômico e uma parte funcional, em forma de "meia-lua" na porção distal do instrumento, sendo ambos conectados entre si por um "pescoço". A "meia-lua" tem a sua porção côncava cortante (Figura 1).

A amostragem constituiu-se de 47 núcleos, extraídos com alça de Snellen em cirurgias extracapsulares realizadas por residentes do Hospital São Geraldo, HC-UFMG, através de uma técnica padronizada. Apenas os núcleos retirados sem quebras foram considerados para o estudo. Estes foram armazenados em soro fisiológico e conservados sob refrigeração a 6ºC ou utilizados imediatamente após sua retirada, dentro de um período máximo de 60 minutos. O tempo de conservação dos núcleos foi computado e subdividido em categorias: utilização imediata (a fresco), conservação de até 6 horas (SF 0,9%), de 6 a 12 horas, de 12 a 24 horas e mais de 24 horas.

Do ponto de vista biomicroscópico, a densidade estimada da catarata foi classificada em madura (catarata com 4+) ou imatura (de 1 a 3+), antes da cirurgia.

A fragmentação foi realizada in vitro por apenas um dos pesquisadores.

A base para realização da fragmentação foi a seguinte: uma primeira camada de meio de contato para transmissão ultra-sônica (Gel In Shape^®) foi colocada sobre uma folha de papel, distribuída em desenho circular, com altura de aproximadamente 1cm, diâmetro de 2 cm, deixando-se o centro da área circular livre do gel (forma semelhante a uma câmara-de-ar de pneu inflada). Em seguida, 0,5 ml de metilcelulose 2% (Ophtalmos^®) foi colocada sobre o colchão de gel, de forma a preencher o centro do círculo de gel. Uma vez confeccionado o suporte, o núcleo foi colocado sobre o mesmo (^{Foto 1}).

Para uma maior semelhança com a cirurgia in vivo, as mãos do pesquisador apoiaram-se nas laterais da base descrita e não se movimentavam, excetuando-se o polegar, o indicador e o dedo médio de cada mão os quais seguravam e manejavam os instrumentos. A quebra do núcleo deveria ser realizada sem que o mesmo adentrasse o gel do suporte (figura 1).

Procedeu-se em seguida à fragmentação com 2 clivagens, obtendo-se 3 segmentos. A primeira separava um terço lateral do restante do núcleo. Através de manobras conjugadas com os dois instrumentos, o núcleo foi rodado e a segunda fragmentação concluída dividindo os dois terços remanescentes em dois segmentos.

Foram desenvolvidas duas manobras para se proceder a clivagem dos núcleos:

1- Fixação, ou seja, apreensão do núcleo pelos instrumentos de forma a possibilitar o passo seguinte.

2- Segmentação, subseqüente à fixação, referiu-se à clivagem do núcleo pelas garras do par de instrumentos quando estes se encontraram no interior do núcleo. Foi classificada da mesma forma que a fixação.

Para classificação da facilidade na realização das manobras em cada clivagem, foi estipulada uma gradação. Fácil para uma tentativa de manobra, moderada para duas tentativas e difícil, acima de duas tentativas. Como cada núcleo foi submetido a 2 clivagens, cada qual compreendendo uma fixação e uma segmentação, classificações intermediárias foram estipuladas: supondo-se que a primeira fixação tenha sido "fácil" e a segunda, "moderada", a classificação quanto à referida manobra seria "fácil a moderada". Se no mesmo núcleo, na segunda clivagem, a fixação tenha sido "difícil" então a classificação seria "moderada", ou seja, 1^a fixação "fácil" e a segunda "difícil".

RESULTADOS

De um total de 47 núcleos, 20 (42,6%) foram considerados maduros e 27 (57,4%) imaturos. A média de idade dos pacientes foi de 67,38 anos e a acuidade visual pré-operatória era pior que 20/400 em 31 (66%), 20/400 em 5 (10,6%) e melhor ou igual a 20/200 em 11 (23,4%).

A clivagem dos núcleos foi realizada a fresco ou após conservação em SF 0,9% na geladeira. Um total de 9 (19,1%) clivagens foram realizadas a fresco, 22 (46,8%) até 6 horas, 3 (6,4%) de 6 a 12 horas, 5 (10,6%) de 12 a 24 horas e 8 (17,0%) com mais de 24 horas. A respeito da técnica de fragmentação estudada, a fixação e segmentação foram consideradas fáceis na maioria dos núcleos, ou seja, 45 (95,7%) e 43 (91,5%), respectivamente. O restante foi enquadrado como "fácil a moderada" e "moderada" para as duas variáveis estudadas (Grafico 1).

DISCUSSÃO

Inúmeras são as técnicas de extração da catarata. Apesar da popularização recente dos métodos automatizados, não devemos perder de vista o desenvolvimento de técnicas manuais mais simples e menos dispendiosas.

O cristalino tem uma arquitetura peculiar na qual as fibras embriologicamente mais novas localizam-se mais externamente que as antigas, conferindo uma estrutura laminada. Em corte ântero-posterior, as fibras apresentam-se como estruturas alongadas e posicionadas umas sobre as outras em camadas concêntricas. As fibras mais internas perdem seus núcleos e tornam-se menos hidratadas. A separação do cristalino em lamelas decorre do fato de que as fibras de mesma idade teriam as mesmas características físicas. A consistência do cristalino varia de forma que a sua porção mais superficial, o córtex, seja mais macia que o núcleo. A esclerose da porção nuclear, que se inicia no início da juventude, torna-se crescente com o passar do tempo⁽⁶⁾.

O par de instrumentos proposto neste trabalho atua no eixo horizontal promovendo a clivagem do núcleo cristaliniano (Figura 1). Ao ser comparado teoricamente com o nucleofragmentador de McIntyre, possui algumas vantagens sendo as mais importantes: menores dimensões e atuação no eixo horizontal^(4-5).

Com relação às menores dimensões, além do ganho inerente à sutileza do par funcional e necessidade de menores incisões para introdução dos instrumentos, a superfície de corte de cada instrumento tem extensão em torno de 1 mm. Considerando-se que a superfície de corte do nucleofragmentador de McIntyre possui área várias vezes maior, conclui-se que, para a obtenção de uma dada pressão de clivagem, seria necessária uma força também maior, uma vez que a pressão (P) é obtida através da divisão da força (F) sobre a área (A)⁽⁴⁾.

A atuação do instrumental no eixo horizontalapresenta as vantagens de poupar o endotélio de toques e minimizar o risco de acidentes com a cápsula posterior do cristalino, além de segmentar o núcleo através de um misto entre corte e dissecção (a superfície cortante do instrumento transita por entre os veios das fibras).

Talvez a maior vantagem do fragmentador de McIntyre sobre o NFH seja a possibilidade de retirada do fragmento central com o próprio instrumento⁽⁴⁾.

O modelo de suporte idealizado neste estudo tem, na associação do gel de ultra-sonografia com uma camada de metilcelulose, as vantagens de produzir um coxim semi-sólido a partir do gel o que regula a força com que o cirurgião executa a fragmentação nuclear a qual deve ser exercida sem que o núcleo ou seus fragmentos mergulhem no gel. A função da camada de metilcelulose aplicada sobre o gel é diminuir o atrito simulando uma situação mais próxima da que ocorre no meio intra-ocular.

No que diz respeito à amostra, a maior parte dos núcleos originaram-se de cataratas maduras (núcleos 4+) de pacientes idosos e com AV bastante reduzida. Esta predominância decorre do perfil do paciente que é operado em um Hospital Escola por residentes do 2ºano.

Ao se avaliar as manobras de fixação e segmentação, constata-se que, em praticamente todos os núcleos, independente de quaisquer variáveis (idade do paciente, dureza do núcleo estimada pela biomicroscopia, AV ou utilização a fresco ou conservação em soro fisiológico refrigerado), as mesmas foram realizadas com facilidade.

Considerando-se a cirurgia sob uma assepção teórica, o olho a ser operado deveria ter uma contagem endotelial superior a 1500 células/mm², câmara anterior profunda, catarata com densidade estimada no pré-operatório de no máximo 3+ (devido à sua menor dureza) e a idade do paciente não deveria ser avançada, pois, com o avançar da idade, o núcleo torna-se proporcionalmente maior que a câmara anterior. A cirurgia envolveria a confecção de duas paracenteses de serviço, uma situada às 9h e a outra próxima às 12h. A incisão principal seria escleral, tunelizada e curvilínea (com a parte convexa em relação com o limbo) e situada às 12h, possivelmente com extensão látero-lateral de 4 a 5 mm. Após a realização da capsulorrexis (que deve ser preferencialmente ampla), o núcleo deve ser luxado para a câmara anterior. Com a mesma repleta de viscoelástico, de preferência coesivo, o núcleo seria submetido a uma clivagem, sendo dividido em dois fragmentos (uma variação da técnica envolveria 2 segmentações, com 3 fragmentos o que, por um lado teria a vantagem de fragmentos menores, mas resultaria em maior manipulação na câmara anterior). A seguir, os segmentos de núcleo poderiam ser retirados com alça e o restante da cirurgia concluído de forma similar à técnica extracapsular, entretanto, sem suturas.

Apesar dos resultados encorajadores do estudo in vitro, novos estudos devem ser conduzidos antes da realização da técnica in vivo.

Recebido para publicação em 20.03.2002

Aceito para publicação em 27.11.2002

Trabalho realizado no Hospital São Geraldo - Hospital das Clínicas/UFMG

• 1- Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF. Cataract surgery and its complications. 5^th ed. St. Louis: Mosby; 1990. p.109-27.
• 2- Linebarger EJ, Harten DR, Shah GK, Lindstron RL. Phacoemulsification in modern cataract surgery. Surv Ophthalmol 1999;44:123-47.
• 3- Kansas PG, Sax R. Small incision cataract extraction and implantation surgery using a manual phacofragmentation technique. J Cataract Refract Surg 1988; 14:328-30.
• 4- McIntyre DJ. Phacosection cataract surgery. In: Steinert RF. Cataract surgery: technique, complications & management. Philadelphia:Saunders; 1995. p.148-84
• 5- McIntyre DJ. Extracapsular com pequena incisão: técnica de nucleofragmentação. Rezende F. Cirurgia da catarata. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002. cap 17,141-9.
• 6- Wolf E. Anatomy of the eye and orbit. 6^th ed. Philadelphia: Saunders;1968. p.160-8.

Endereço para correspondência

Trabalho realizado no Hospital São Geraldo - Hospital das Clínicas/UFMG

Av. Alfredo Balena, 190

CEP 30130-100, Belo Horizonte (MG)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  27 Nov 2002
• Recebido
  20 Mar 2002