Causas das uveítes em serviço terciário em São Paulo, Brasil

Causes of uveitis in a tertiary center in São Paulo city, Brazil

ARTIGOS ORIGINAIS

Causas das uveítes em serviço terciário em São Paulo, Brasil

Causes of uveitis in a tertiary center in São Paulo city, Brazil

Enéias Bezerra Gouveia^I; Joyce Hisae Yamamoto^II; Milena Abdalla^III; Carlos Eduardo Hirata^IV; Paulo Kubo^IV; Edilberto Olivalves^V

^IMédico Estagiário do Serviço de Uveítes da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP

^IIProfessora colaboradora doutora, médica do Serviço de Uveítes da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP

^IIIMédico Estagiário do Serviço de Uveítes da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP

^IVDoutor, médico do Serviço de Uveítes da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP

^VDoutor, chefe do Serviço de Uveítes da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar as causas das uveítes em pacientes atendidos no Serviço de Uveítes do HC-FMUSP no período de fevereiro a agosto de 2002.

MÉTODOS: Realizou-se estudo retrospectivo baseado em prontuários de 262 pacientes que compareceram no serviço no período acima. Os seguintes dados foram analisados: idade, sexo, diagnósticos anatômico e etiológico, atividade da doença e complicações oculares.

RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 41 anos, sendo 60% do sexo feminino e 40% do masculino. O diagnóstico anatômico distribuiu-se em anterior (20%), intermediário (4,5%), posterior (39,7%) e difuso (31,3%). A etiologia foi determinada em 79,4% dos casos, sendo os diagnósticos mais freqüentes toxoplasmose (22%), síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (13%) e doença de Behçet (10%). Causas infecciosas foram observadas em 79% das uveítes posteriores, ao passo que causas não infecciosas em 61% das uveítes anteriores e 73% das difusas. Foram observados alguns diagnósticos raros, tais como uveíte associada ao HTLV-I/II, síndrome do anticorpo antifosfolípide e retinopatia auto-imune. Quanto à atividade de doença ocular, a doença estava ativa em 15% dos pacientes e inativa em 85%. As complicações mais comuns foram catarata (42%) e glaucoma (13%).

CONCLUSÕES: Estudos epidemiológicos podem refletir diferentes padrões de etiologia das uveítes; no entanto eles podem mostrar características particulares de cada centro (terciário, critério de diagnóstico, interesses específicos). O presente estudo demonstra a importância das uveítes endógenas (síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada e doença de Behçet), assim como das uveítes infecciosas (toxoplasmose e toxocaríase) em nosso meio.

Descritores: Uveíte/etiologia; Uveíte/epidemiologia; Estudo retrospectivo; Serviços de saúde comunitária

ABSTRACT

PURPOSE: To analyze retrospectively the diagnosis of patients being followed up at the Uveitis Service of Hospital das Clínicas, University of São Paulo Medical School, during a 6-month period, from February to August, 2002.

METHODS: 262 patients, who attended the Uveitis Service during that period, had their charts reviewed and their diagnoses confirmed during the appointment. The following data were analyzed: age, gender, anatomic and etiological diagnoses, disease activity and ocular complications.

RESULTS: Patients' mean age was 41 years, 60% being female and 40% male. Distribution according to anatomic diagnosis was: anterior 20%, intermediate 4.5%, posterior 39.7 % and diffuse 31.3 %. Uveitis etiology was determined in 80% of the cases, and the most common causes were toxoplasmosis 22%, Vogt-Koyanagi-Harada syndrome 13% and Behçet's disease 10%. Infectious causes were present in 79% of posterior uveitis, whereas non-infectious systemic diseases were observed in 61% of anterior and 73% of diffuse uveitis. Uncommon diagnoses were observed such as HTLV-I/II related-uveitis, antiphospholipid syndrome and autoimmune retinopathy. Concerning disease activity, 15% were active and 85% were inactive. The most frequent ocular complications were cataract (42%) and glaucoma (13%).

CONCLUSIONS: Epidemiological studies may demonstrate different patterns of uveitis of etiology; nevertheless they also reflect the particular characteristics of each center (tertiary, diagnosis criteria, special interests). The present study demonstrates in our midst the importance of endogenous uveitis such as Vogt-Koyanagi-Harada syndrome and Behçet's disease, as well as of infectious uveitis such as toxoplasmosis and toxocariasis.

Keywords: Uveitis/etiology; Uveitis/epidemiology; Retrospective studies; Community health services

INTRODUÇÃO

As uveítes, processo inflamatório intra-ocular comprometendo a úvea e estruturas vizinhas, são responsáveis por 5 a 20% das causas de cegueira na América do Norte⁽¹⁾. Em nosso meio, uveíte é o principal diagnóstico encontrado em indivíduos que freqüentam instituições para reabilitação visual⁽²⁾ e é responsável por 4% dos atendimentos em serviço de urgência⁽³⁾. Sua incidência varia de 14 a 28 em 100 mil^(4-5).

Estudos epidemiológicos nas uveítes são importantes, visto que fatores demográficos tais como idade, sexo, raça, aspectos socioeconômicos, ocupação, hábitos de vida, origem geográfica, podem influenciar nos mesmos. A comparação de estudos realizados em diferentes regiões do mundo e em diferentes épocas permite estabelecer tendências e especular fatores relevantes para a etiopatogenia das uveítes. A literatura mundial relata grandes variações geográficas na etiologia das uveítes⁽⁶⁾. O presente trabalho tem como objetivo analisar a distribuição das uveítes em pacientes atendidos no Serviço de Uveítes da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), no período de fevereiro a agosto de 2002.

MÉTODOS

Realizou-se estudo retrospectivo baseado em prontuários de pacientes que freqüentaram o Serviço de Uveítes da Clínica Oftalmológica do HC-FMUSP, no período de fevereiro a agosto de 2002, com o cuidado de inseri-los apenas uma vez na estatística. Os seguintes dados foram analisados: idade, sexo, diagnósticos anatômico e etiológico, atividade de doença e complicações oculares. Atividade de doença foi definida pela presença de hiperemia pericerática ou límbica associada à presença de células na câmara anterior, células no vítreo associadas ao edema cistóide de mácula, edema ou exsudação da retina ou edema e hemorragias perivasculares. As complicações oculares observadas foram: ceratopatia em faixa, sinéquias, seclusão pupilar, catarata, glaucoma, rotura de retina, descolamento de retina, hemorragia vítrea, edema macular cistóide, membrana neovascular sub-retiniana, fibrose de retina, hipotonia ocular e atrofia bulbar. Os pacientes incluídos neste estudo foram submetidos à rotina do Serviço de Uveítes, que consistiu em: exame ocular (medida da acuidade visual corrigida, exame ocular externo, biomicroscopia dos segmentos anterior e posterior, oftalmoscopia binocular indireta e tonometria de aplanação); exames complementares oculares, como ultra-som, angiofluoresceinografia da retina, campimetria visual, exames eletrofisiológicos da retina, quando necessários; e exames sistêmicos de acordo com o diagnóstico anatômico e/ou etiológico ou das complicações observadas. Os critérios para diagnóstico das uveítes foram os estabelecidos pelo Grupo Internacional de Estudo das Uveítes⁽⁷⁾. Uveíte intermediária é, segundo esses critérios, aquela onde as manifestações inflamatórias se localizam principalmente na retina periférica, vítreo anterior e na região da pars plana. Nessa classificação, esse termo indica apenas a localização anatômica preferencial da uveíte, sem nenhuma indicação etiológica. Embora possa ser a expressão de uma série doenças como esclerose múltipla, doença de Behçet, sarcoidose, HTLV-I/II ("human T-lymphotropic virus types I and II"), sífilis, tuberculose, toxocaríase, entre outras, na maioria das vezes manifesta-se como uma uveíte isolada, cujos mecanismos etiopatogênicos não estão bem definidos, com provável componente auto-imune e que foi descrita na literatura com vários nomes como: pars planite, uveíte periférica, ciclite crônica e coriorretinite periférica e que nesse trabalho denominaremos de uveíte intermediária do tipo pars planite, independente da presença do "snow banks".

No período do levantamento, um protocolo específico com indivíduos portadores assintomáticos do HTLV-I/II estava sendo realizado, sendo incluído na análise deste estudo somente os indivíduos com alterações inflamatórias intra-oculares.

RESULTADOS

Foram analisadas 262 fichas de pacientes que freqüentaram o Serviço de Uveítes do HC-FMUSP no período de 6 meses definido pelo estudo. A idade dos pacientes na data do levantamento variou de 4 a 88 anos, com idade média de 41 anos, com a seguinte distribuição (Tabela 1): entre 0 e 16 anos, 25 pacientes (9%), entre 17 e 40 anos, 108 pacientes (41%) e maior que 40 anos, 129 pacientes (50%), sendo 159 (60%) mulheres e 103 (40%) homens. Destes 262 pacientes, 25 (9,5%) apresentavam seguimento menor que 1 ano e o restante seguimento maior que 12 meses. Quanto à classificação das uveítes segundo o diagnóstico anatômico (Quadro 1), 20% eram uveíte anterior, 4,5% uveíte intermediária, 39,7% uveíte posterior e 31,3% uveíte difusa. Outros diagnósticos anatômicos observados foram: esclerouveíte em 4% (10 casos), ceratouveíte e neurite em um caso cada. As vasculites de retina foram incluídas nas uveítes posteriores.

O diagnóstico etiológico das uveítes pode ser determinado em 79,4% dos casos, sendo as etiologias mais freqüentemente encontradas toxoplasmose ocular 22% (57 casos), síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 13% (33 casos) e doença de Behçet 10% (26 casos) (Quadro 1).

Quanto à atividade de doença ocular, na data do levantamento, 40 pacientes (15%) tinham doença ativa e 222 pacientes (85%) estavam sem atividade de doença.

As complicações encontradas foram: catarata (111 pacientes, 42%), glaucoma (35 pacientes, 13%), sinéquias posteriores e/ou seclusão pupilar (30 pacientes, 11,4%), descolamento de retina regmatogênico (17 pacientes, 6%), atrofia bulbar (6 pacientes, 2%), ceratopatia em faixa (5 pacientes, 2%) e outras complicações como sinéquias anteriores, hemorragia vítrea, edema macular cistóide, membrana neovascular sub-retiniana, fibrose de retina e hipotonia ocular (9 pacientes, 3%). Noventa e dois pacientes (35%) não apresentavam nenhuma complicação.

A distribuição da etiologia das uveítes segundo o diagnóstico anatômico está representado no quadro 1 e segundo a faixa etária na tabela 1. As causas infecciosas foram responsáveis por 79% das uveítes posteriores. As causas não infecciosas foram responsáveis por 61% das uveítes anteriores e 73% das uveítes difusas. Nas uveítes anteriores, destacaram-se como principais etiologias nas faixas etárias de 0-16 e de 17-40 anos, a artrite reumatóide juvenil, e na faixa etária acima de 40 anos a espondiloartropatia. Nas uveítes posteriores, a toxoplasmose predominou nos indivíduos acima de 16 anos e a toxocaríase naqueles com até 16 anos. Nas uveítes difusas, as etiologias mais freqüentes foram doença de Behçet e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Não se definiu o diagnóstico etiológico em 25% dos casos das uveítes anteriores, em 15,4% das uveítes posteriores e em 19,5% das uveítes difusas.

DISCUSSÃO

Este estudo retrospectivo analisa a distribuição das uveítes em pacientes atendidos no Serviço de Uveítes da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de fevereiro a agosto de 2002. O quadro 2 apresenta um resumo de alguns estudos epidemiológicos das uveítes realizados em diferentes regiões do mundo, em diferentes épocas e em diferentes serviços, incluindo o resultado do presente trabalho. Estes estudos permitem estabelecer tendências e especular fatores relevantes para a etiopatogenia das uveítes de uma forma geral. Enquanto na década de 60, Woods et al. atribuíram 60% das uveítes à toxoplasmose e à tuberculose⁽⁶⁾, levantamentos nas décadas de 80 e 90 demonstram um aumento no diagnóstico de uveítes endógenas como a uveíte relacionada ao HLA-B27, vasculites de retina, sarcoidose e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada^(8-12). Já os levantamentos realizados no Japão⁽¹³⁾, onde predominam a doença de Behçet, sarcoidose e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, apontam para diferenças étnicas na prevalência das uveítes. Em contrapartida, os levantamentos nacionais demonstram a importância da toxoplasmose no nosso meio, independente do período^{(5,8-9,14-17)}. Estes mesmos levantamentos também apontam para a importância de causas infecciosas como tuberculose, sífilis, toxocaríase e hanseníase. Dentre as causas não infecciosas, no Brasil, destacam-se a doença de Behçet e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada^(8-9,17). Fatores inerentes a cada serviço que podem influenciar os resultados são vários: interesse de estudo por determinada doença, forma de encaminhamento dos doentes, critérios de diagnóstico, acesso a métodos diagnósticos especializados. Estudos prospectivos incluindo pacientes atendidos em serviço de urgência e que tenham um seguimento mínimo de 6 a 12 meses, permitindo a observação do curso da uveíte, a investigação clínica e laboratorial, poderão demonstrar de forma mais precisa as tendências reais de incidência de cada uveíte. O presente estudo, realizado de forma retrospectiva, incluindo todos os pacientes que foram atendidos no período, supervalorizou a freqüência de algumas doenças mais graves como síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, e doença de Behçet, pois esses pacientes, embora incluídos no estudo uma única vez, são reavaliados de modo mais freqüente, aumentando a chance da sua inclusão no período do estudo.

Independente dos fatores mencionados acima, o presente levantamento permitiu reforçar a importância de algumas doenças. Nas uveítes anteriores, destacaram-se como principais etiologias a artrite reumatóide juvenil, na faixa etária abaixo de 40 anos, e a espondiloartropatia, na faixa etária acima de 40 anos. A alta prevalência de artrite reumatóide juvenil em adultos entre 17 e 40 anos deve-se à inclusão no estudo da idade atual e não da idade na qual a doença se instalou. Na artrite reumatóide juvenil, principalmente na forma pauci-articular, a uveíte anterior é crônica, freqüentemente bilateral, com ausência de sinais como hiperemia conjuntival, resultando num diagnóstico tardio e com a presença de seqüelas que comprometem a função visual⁽¹⁸⁾. Já nas espondiloartropatias, a uveíte anterior é aguda, recorrente, bilateral, porém assimétrica e raramente simultânea. A espondilite anquilosante, o protótipo das espondiloartropatias, começa, habitualmente, na segunda ou terceira década, acometendo 3 vezes mais os homens do que as mulheres. A uveíte anterior aguda ocorre em cerca de 20% dos pacientes com espondilite anquilosante, sendo a manifestação extra-articular mais comum, podendo preceder em anos os sintomas clínicos da artrite⁽¹⁹⁾.

A toxoplasmose foi a causa mais comum de uveíte em pacientes acima de 17 anos. Quer pela freqüência, quer pela gravidade, a prevenção e o tratamento adequado da toxoplasmose ocular assumem extrema importância para se evitar a cegueira em nosso meio. Na infância, a toxocaríase foi a principal causa de uveíte posterior. O seu diagnóstico baseia-se essencialmente no quadro clínico substanciado pelos antecedentes epidemiológicos e pela presença de anticorpos anti-Toxocara canis no soro. A pesquisa de anticorpos específicos no humor aquoso ou no vítreo pode também contribuir para o diagnóstico da toxocaríase ocular. Devemos lembrar das 3 formas clínicas clássicas, granuloma no pólo posterior, granuloma periférico e endoftalmite⁽²⁰⁾. Embora a maioria dos estudos epidemiológicos realizados no Brasil ressalte a importância da toxoplasmose em qualquer faixa etária^(9,17,19), a estreita colaboração que o Serviço de Uveítes mantém com o laboratório de Imunologia e Soroepidemiologia do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo da FMUSP, laboratório de referência para pesquisa de anticorpos anti-T. canis no soro e nos fluidos intra-oculares, pode ter influenciado os nossos resultados.

Outros aspectos interessantes podem ser observados através do presente estudo. A porcentagem de uveítes sem diagnóstico etiológico (20,6%) é comparável às demais casuísticas e é relativamente mais baixa à obtida no levantamento em 1996 (53%) no nosso serviço⁽¹⁷⁾. Alguns fatores contribuíram para esta queda. Dentre os 262 pacientes incluídos, a maioria eram pacientes com seguimento maior do que 1 ano, permitindo um diagnóstico etiológico de modo mais preciso. A reavaliação do prontuário e do paciente no retorno durante o período limitado por este estudo também foi fundamental para este resultado. Outra observação interessante foi que dentre os 12 pacientes com uveíte intermediária, 3 apresentavam infecção pelo HTLV-I/II, sugerindo uma forte relação com a doença. O HTLV-I/II é um retrovírus transmitido principalmente através do aleitamento materno, relação sexual e elementos celulares do sangue. O Brasil é considerado uma região endêmica para este retrovírus, sendo que as suas principais manifestações clínicas são a leucemia ou linfoma de célula T do adulto, paraparesia espástica tropical e a uveíte. Dentre as várias formas de uveíte, a mais comum é a uveíte intermediária⁽²¹⁾. A soroprevalência para o HTLV-I/II, em nosso meio, em pacientes com uveíte de etiologia indeterminada varia de 1,8% a 3,6%, e em doadores de sangue é de 0,32%, sugerindo que a infecção por este retrovírus é dez vezes maior em pacientes com uveíte do que em doadores de sangue⁽²²⁾. Desta forma, o HTLV-I/II deve ser lembrado como um possível agente etiológico de uveíte. E, por último, algumas doenças bastante incomuns, tais como a síndrome do anticorpo antifosfolípide e a retinopatia auto-imune, foram relembradas. A primeira é mais freqüentemente acompanhada nos serviços de retina devido aos fenômenos oclusivos de retina. É caracterizada por eventos trombóticos arteriais e venosos recorrentes na presença de anticoagulante lúpico e/ou teste de anticardiolipina positivo⁽⁸⁾. Já a retinopatia auto-imune é bastante rara. É caracterizada por alterações degenerativas de retina e presença de anticorpos antiproteínas presentes no fotorreceptor. Geralmente é uma manifestação paraneoplásica de um carcinoma de pulmão ou de outra localidade⁽²³⁾, porém tem sido descritos casos na ausência de neoplasia⁽²⁴⁾.

CONCLUSÃO

O presente estudo retrospectivo analisou a distribuição das uveítes num serviço terciário permitindo observar a alta prevalência da toxoplasmose, de uveítes endógenas (Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada e doença de Behçet) e da toxocaríase em nosso serviço. Revelou também que a associação de uveíte intermediária e infecção por HTLV-I/II pode ser muito importante. Síndrome do anticorpo antifosfolípide e retinopatia auto-imune devem ser lembrados em situações específicas.

O conhecimento de novas entidades clínicas e o melhor diagnóstico das doenças já conhecidas tem permitido o melhor esclarecimento da etiologia das uveítes. No entanto, o diagnóstico definitivo ainda não é possível em um quinto delas, estimulando a contínua pesquisa de novos agentes e de novas entidades clínicas.

O presente estudo, assim como a grande maioria dos estudos epidemiológicos de uveíte, é proveniente de centros terciários de saúde, podendo trazer erros e tendências não reais na distribuição das uveítes na população geral⁽¹⁰⁾. Ainda assim a relativa freqüência com a qual várias formas de uveítes são observadas em serviço terciário de referência reflete a comunidade na qual o centro está localizado.

O resultado destes e de futuros estudos de uveítes podem ajudar a identificar o perfil epidemiológico das uveítes no Brasil, sendo isto fundamental para o estabelecimento das nossas prioridades junto ao ensino, ao atendimento da população e à pesquisa oftalmológica.

AGRADECIMENTOS

Sra. Elisa Lieberman pela assessoria no atendimento aos pacientes com uveíte.

Recebido para publicação em 10.01.2003

Versão revisada recebida em 26.05.2003

Aprovação em 30.05.2003

Trabalho realizado no Serviço de Uveítes da Disciplina de Oftalmologia do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP.

Nota Editorial: Pela análise deste trabalho e por sua anuência na divulgação desta nota, agradecemos aos Drs. José Beniz Neto e Carlos Roberto Neufeld.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Maio 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004