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Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Print version ISSN 0004-2749On-line version ISSN 1678-2925

Arq. Bras. Oftalmol. vol.68 no.3 São Paulo May/June 2005

https://doi.org/10.1590/S0004-27492005000300011 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Avaliação dos resultados cirúrgicos com a técnica da ressecção do músculo de Müller-conjuntiva no tratamento da blefaroptose

 

Evaluation of the surgery results of Müller's muscle-conjunctival resection in the treatment of ptosis

 

 

Serge MoraxI; Tânia Pereira NunesII; Houyem Ben-AyedIII; Mehrad HamedaniIV; Suzana MatayoshiV

IMédico chefe do setor de Cirurgia Órbito-Palpebral da Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild. Paris (França)
IIMédica pós-graduanda do departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). São Paulo (SP). Ex-estagiária do setor de Cirurgia Órbito-Palpebral da Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild. Paris (França)
IIIMédico assistente do setor de Cirurgia Órbito-Palpebral da Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild. Paris (França)
IVMédico assistente do setor de Cirurgia Órbito-Palpebral da Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild. Paris (França)
VMédica doutora assistente do setor de Plástica Ocular da Faculdade de Medicina da USP. São Paulo (SP)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados obtidos com a ressecção do músculo de Müller-conjuntiva no tratamento da blefaroptose e analisar suas vantagens.
MÉTODOS: Trinta e oito pacientes (39 pálpebras) foram submetidos à ressecção do músculo de Müller-conjuntiva. Blefaroptose no pré-operatório variou de 1,0 mm a 3,0 mm (média: 2,0 mm). O valor de elevação palpebral produzido pelo teste da fenilefrina indicou a quantidade de tecido a ser ressecado.
RESULTADOS: 33 pálpebras (85%) que foram tratadas com este procedimento tiveram resultado estético satisfatório.
CONCLUSÃO: Ressecção do músculo de Müller-conjuntiva é técnica relativamente simples para o tratamento da blefaroptose, quando houver boa função do músculo levantador da pálpebra superior e teste da fenilefrina 10% positivo. Suas vantagens são a preservação do tarso e o resultado cirúrgico previsível.

Descritores: Blefaroptose/cirurgia; Palpebras/cirurgia; Conjuntiva/cirurgia; Fenilefrina/uso diagnóstico; Resultado de tratamento


ABSTRACT

OBJETIVE: To evaluate the results of Müller's muscle-conjunctival resection for correction of blepharoptosis and to discuss the advantages of this procedure.
METHODS: 38 patients (39 eyelids) were submitted to Müller's muscle-conjunctival resection. Blepharoptosis varied from 1.0 mm to 3.0 mm (mean: 2.0 mm). The amount of eyelid elevation produced by phenylephrine guided the amount of tissue to be resected.
RESULT: 33 eyelids (85%) treated with this procedure were cosmetically acceptable.
CONCLUSIONS: Müller's muscle-conjunctival resection procedure is a relatively simple technique for blepharoptosis, with good levator function and positive 10% phenylephrine test. The advantages are: preservation of tarsus and predictable results.

Keywords: Blepharoptosis/surgery; Eyelids/surgery; Conjuctiva/surgery; Phenylephrine/diagnostic use; Treatment outcome


 

 

INTRODUÇÃO

A correção da blefaroptose é sempre um desafio para o oftalmologista, pois sua expectativa estética é máxima. Em 1961 Fasanella e Servat descreveram uma técnica simples e rápida para a correção da ptose palpebral, de 3 a 4 mm, com boa função do músculo levantador da pálpebra superior (MLPS). A técnica original consistiu na ressecção em bloco do MLPS, músculo de Müller (MM), tarso e conjuntiva (C)(1) .

Em 1975 Putterman e Urist, descreveram uma técnica semelhante à descrita pelos autores citados anteriormente, ressecando em bloco o MM e a conjuntiva. Este procedimento mostra-se eficaz em quadros de blefaroptose que apresentam boa função do MLPS e teste da fenilefrina positivo(2). Sua vantagem é a preservação do tarso.

O teste da fenilefrina é realizado em casos de blefaroptoses mínimas e moderadas com o objetivo de verificar a participação do MM na alteração palpebral e assim indicar a técnica cirúrgica mais apropriada; a droga estimula diretamente os receptores a adrenérgicos, produzindo a contração do MM. O teste consiste em avaliar a diferença da altura da margem palpebral antes e após 10 minutos de instilação do colírio de fenilefrina 10% no fundo de saco conjuntival superior do lado ptótico; se a pálpebra superior eleva-se, apresentando um nível palpebral normal ou simétrico em relação ao lado contralateral sadio o teste é positivo (Figuras 1 e 2)(3).

 

 

 

OBJETIVOS

Relatar a utilização da ressecção do MM-C no tratamento da blefaroptose, descrever algumas alterações técnicas do procedimento cirúrgico e discutir suas vantagens, como por exemplo, baixa incidência de complicações.

 

MÉTODOS

Trinta e oito pacientes foram submetidos a ressecção do MM-C para correção cirúrgica de ptose palpebral no período entre 1996 e 2001.

A posição da pálpebra superior foi avaliada utilizando-se a distância margem-reflexo, ou seja, a medida da distância entre o reflexo luminoso corneal e a margem palpebral superior em posição primária do olhar (PPO). A cirurgia foi realizada segundo a técnica descrita por Putterman com algumas modificações técnicas.

A intervenção pode ser realizada sob anestesia local ou geral, sendo esta última indicada para crianças. Injeção de lidocaína a 2% com adrenalina a 1: 200 000 é feita no subcutâneo da pálpebra superior (PS), logo acima da margem palpebral. Após sua eversão com a ajuda de um fio de tração, seda 4-0, passado acima da margem palpebral e um retrator de Desmarres, nova infiltração é realizada na conjuntiva logo acima do tarso (Figura 3). Incisão da conjuntiva em toda extensão horizontal da base superior do tarso é realizada com bisturi lâmina 15 e dissecção superiormente em bloco do MM e da conjuntiva. Duas pinças hemostáticas são utilizadas para prender as extremidades medial e lateral deste bloco e assim facilitar esta dissecção (Figura 4).

 

 

 

O MM é facilmente separado da aponeurose do MLPS. A ressecção de um segmento de MM-C é realizada (Figura 5); a medida da porção ressecada baseia-se no resultado do teste da fenilefrina durante a avaliação pré-operatória.

 

 

O valor da elevação produzido pelo teste da fenilefrina determinou a quantidade de tecido a ser ressecado. Por exemplo, se a pálpebra ptótica elevou-se ao mesmo nível do lado normal, a quantidade ressecada foi de 8,0 mm. Nos casos que a pálpebra elevou-se acima do nível contralateral, a ressecção foi entre 6,0 a 7,0 mm. E no caso de hipocorreção durante o teste com fenilefrina, a ressecção foi maior, entre 9,0 e 10,0 mm. Cinco pacientes que apresentaram teste positivo, porém com fraca elevação da PS foram submetidos a ressecção de 10,0 mm.

A sutura era contínua, unindo as margens da conjuntiva, MM e base do tarso (Figura 6) em toda extensão da ferida cirúrgica. As duas extremidades da sutura transfixavam toda a espessura palpebral e eram fixadas na pele para evitar o contato com a superfície ocular. Pode ser utilizado um fio absorvível (vicryl 6-0) ou fio inabsorvível (prolene 5-0 ou 6-0).

 

 

Os critérios de bom resultado que utilizamos foram a posição da margem palpebral superior a 2,0 mm abaixo do limbo corneal ou a simetria com o lado contralateral.

Em casos de hipocorreção no pós-operatório imediato, as extremidades da sutura foram tracionadas, elevando-se a margem palpebral superior, melhorando o resultado cirúrgico. Nos casos de hipercorreção, deve-se realizar uma tração na pálpebra superior para baixo, podendo ser feita com a ajuda de um fio de tração, seda 4-0, na borda palpebral nas primeiras 48h(3-4).

Inicialmente o grupo era composto por 63 pacientes. Dois pacientes não foram incluídos neste trabalho pois durante o ato cirúrgico observou-se deiscência da aponeurose do MLPS e optou-se pela fixação da aponeurose à base do tarso associado à ressecção do MM-C. Vinte três pacientes também foram eliminados devido ao seguimento pós-operatório inferior a 3 semanas, apesar de apresentarem boa simetria com o lado contralateral normal.

Os trinta e oito pacientes, 39 pálpebras, do estudo apresentavam teste da fenilefrina 10% positivo na avaliação pré-operatória, porém 5 destes apresentaram fraca elevação.

Vinte sete pacientes eram do sexo feminino e 11 do sexo masculino. A idade variou entre 11 e 73 anos (média: 42 anos). Todos pacientes (39 pálpebras) apresentavam blefaroptose variando entre 1,0 e 3,0 mm (média: 2,0 mm), 37 unilateral e um caso bilateral. Trinta e cinco pacientes apresentavam função do MLPS igual ou superior a 10 mm e 2 pacientes tinham esta medida inferior a 10 mm (Tabela 1).

 

 

Doze casos eram congênitos e 26 adquiridos. As formas adquiridas eram assim relacionadas: 10 casos de síndrome de Claude Bernard-Horner pós cirurgia cervical ou região apical do tórax, 2 pacientes com história prévia de cirurgia ocular, descolamento de retina e cirurgia filtrante, 4 pacientes usuários de lente de contato rígida. Um paciente apresentava seqüelas da doença de Graves: exoftalmia sem indicação cirúrgica, retração palpebral superior e inferior à direita e blefaroptose à esquerda. Três pacientes apresentavam dermatocálaze associada à blefaroptose (Tabela 2).

 

 

Anestesia geral foi realizada em apenas 3 casos, por se tratarem de crianças.

A ressecção do MM-C variou de 6.0 a 10.0 mm, dependendo do resultado ao teste da fenilefrina na avaliação pré-operatória.

Uma paciente foi submetida à blefaroplastia das quatro pálpebras por via cutânea e outra foi submetida à blefaroplastia das pálpebras superiores no mesmo ato cirúrgico.

Foi utilizado fio inabsorvível: prolene 6-0 em 15 pálpebras, prolene 5-0 em 11 pálpebras; fio absorvível (vicryl 6-0) em 10 pálpebras. A sutura cutânea na blefaroplastia foi realizada com seda 6-0.

O seguimento pós-operatório variou entre 1 mês e 24 meses (média: 12,5 meses).

 

RESULTADOS

A ressecção do MM-C apresentou bom resultado em 33 pálpebras das 39 operadas (85%). A pálpebra superior foi elevada ao nível desejado simetricamente com o lado contralateral.

Seis pacientes apresentaram hipocorreção no pós-operatório; em um destes casos, foi observado alteração anatômica da aponeurose do MLPS durante o ato cirúrgico.

 

DISCUSSÃO

A ressecção do MM e da conjuntiva tem sido utilizada em casos bem selecionados de blefaroptoses congênitas ou adquiridas com altas taxas de sucesso. A avaliação pré-operatória é fundamental para uma indicação precisa e um resultado satisfatório no pós-operatório.

Todos pacientes deste estudo apresentavam blefaroptose variando de 1,0 e 3,0 mm (média: 2,0 mm) e teste da fenilefrina positivo, sendo que 5 pacientes apresentaram fraca elevação da pálpebra superior quando comparada com o lado normal. É importante salientar que a quantidade de elevação produzida pelo teste da fenilefrina determinou a quantidade de tecido a ser ressecado. Pálpebras menos responsivas ao teste foram submetidas à maior ressecção tecidual.

Vários autores descreveram modificações na técnica originalmente descrita por Putterman e Urist com o objetivo de facilitar o isolamento do MM e da conjuntiva, diminuir a possibilidade de hipocorreção, diminuir o trauma cirúrgico e simplificar o procedimento.

As modificações realizadas na técnica original no presente trabalho também tiveram o objetivo de facilitar sua execução(3-4). Não acreditamos ser necessário a utilização da sutura com fio de seda no início da cirurgia para delimitar o tecido a ser ressecado e/ou para facilitar a separação do MM da aponeurose do MLPS. Utilizamos duas pinças hemostáticas para preender as extremidades medial e lateral do bloco MM-C e não uma pinça especial como a descrita por Putterman e Urist(2).

Weinstein e Burger descreveram pela primeira vez a utilização de sutura de tração, tornando mais fácil a separação do complexo MM-C(5).

Dresner utilizou suturas de tração e desenvolveu uma fórmula com diferentes quantidades de ressecção dependendo do grau de blefaroptose, com o objetivo de obter uma simetria perfeita entre as duas pálpebras, obtendo uma diferença de simetria de 0,5 mm em 84% das pálpebras operadas e de 1,0 mm em 11%(6).

No presente estudo, das 39 pálpebras operadas, 33 (85%) apresentaram simetria com o lado contralateral; Putterman e Fett, em 10 anos de estudo, obtiveram uma taxa de 90% de sucesso cirúrgico(7).

Outras vantagens desta técnica a serem destacadas são: fácil execução e rapidez. É possível a associação com outras cirurgias, como, por exemplo, a correção de blefaroptose e blefaroplastia.

Alguns autores realizaram um estudo comparando dois grupos: o primeiro foi submetido à blefaroplastia e ressecção do MM-C durante o mesmo ato cirúrgico e o segundo somente a ressecção do MM-C. Esses autores constataram menor elevação palpebral no primeiro grupo independente da quantidade de tecido ressecado. Uma das explicações possíveis para este resultado é a presença de edema importante após blefaroplastia, dificultando o avanço da aponeurose em direção à placa tarsal. Durante a blefaroplastia o sulco palpebral era refeito, unindo a aponeurose do MLPS ao músculo orbicular; a cicatrização desta sutura pode também ser responsável pela menor elevação da PS no grupo de pacientes que foram submetidos à blefaroplastia(8).

Glatt et al acreditam que a técnica da ressecção do MM-C poderia ser utilizada para correção da blefaroptose involucional, que é causada por uma deiscência ou enfraquecimento da aponeurose do MLPS, sendo realizado um encurtamento da lamela posterior e indiretamente ocorreria um avanço da aponeurose em direção à placa tarsal. Várias são as vantagens desta técnica quando comparada com técnicas que atuam na aponeurose do MLPS: maior rapidez, maior conforto para paciente, menor trauma cirúrgico e maior previsibilidade pós-operatoria(9). É possível avaliar o resultado cirúrgico logo nos primeiros dias, pois o edema é bem reduzido.

Seis pacientes deste estudo evoluíram com hipocorreção no pós-operatório, sendo que destes, um apresentava alteração anatômica da aponeurose do MLPS que foi constatado durante o procedimento cirúrgico. A aponeurose do MLPS apresentava-se fina e infiltrada por gordura. Alguns autores relacionam a fraca resposta ao teste da fenilefrina a uma fraca função do músculo de Müller, podendo ser causada por uma infiltração gordurosa (6).

 

CONCLUSÕES

A ressecção do MM-C é um procedimento útil quando realizada em pacientes bem selecionados, ou seja blefaroptose variando de 1,0 e 3,0mm e boa função do MLPS. A vantagem desta técnica, se comparada à descrita por Fasanella e Servat em 1961, é a preservação da placa tarsal. Outra vantagem é a possibilidade de fornecer um resultado bastante previsível quando comparada com os procedimentos que utilizam a aponeurose do MLPS.

 

REFERÊNCIAS

1. Fasanella RM, Servat J. Levator resection for minimal ptosis: another simplified operation. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-6.        [ Links ]

2. Putterman AM, Urist MJ. Muller muscle-conjunctiva resection. Technique for treatment of blepharoptosis. Arch Ophthalmol.1975;93(8):619-23.        [ Links ]

3. Morax S, Doukhan A. [Conjunctiva Muller's muscle monobloc resection in the surgical treatment of minor ptosis]. J Fr Ophtalmol. 1986;9(6-7):455-60. Francese.        [ Links ]

4. Morax S. Ptosis et complications. In: Adenis JP, Morax S. Pathologie orbito-palpébrale. Paris: Masson; 1998. p.227-60.

5. Weinstein GS, Buerger GF. Modifications of the Muller's muscle-conjunctival resection operation for blepharoptosis. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):647-51.        [ Links ]

6. Dresner SC. Further modifications of the Muller's muscle-conjunctival resection procedure for blepharoptosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1991;7(2):114-22.        [ Links ]

7. Putterman AM, Fett DR. Muller's muscle in the treatment of upper eyelid ptosis: a ten-year study. Ophthalmic Surg. 1986;17(6):354-60.        [ Links ]

8. Brown MS, Putterman AM. The effect of upper blepharoplasty on eyelid position when performed concomitantly with Muller muscle-conjunctival resection. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2000;16(2):94-100.        [ Links ]

9. Glatt HJ, Putterman AM, Fett DR. Muller' muscle-conjunctival resection procedure in the treatment of ptosis in Horner's Syndrome. Ophthalmic Surg. 1990;21(2):93-6.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Tânia P. Nunes
Rua Cristiano Viana, 116 apto 32
São Paulo (SP) CEP 05411-000
E-mail: nunes32@bol.com.br

Recebido para publicação em 10.06.2003
Versão revisada recebida em 15.09.2004
Aprovação em 06.04.2005

 

 

Trabalho realizado no setor de Cirurgia Órbito-Palpebral da Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild. Paris (França).

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