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Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Print version ISSN 0004-2749

Arq. Bras. Oftalmol. vol.68 no.4 São Paulo July/Aug. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27492005000400022 

RELATOS DE CASOS

 

Uso do fluconazol endovenoso no tratamento da endoftalmite fúngica endógena: relato de caso

 

Intravenous fluconazole use in the treatment of fungic endogenous endophthalmitis: case report

 

 

Patrícia de Freitas DottoI; Luciana Duarte RodriguesII; Maria de Lourdes Brandão FernandesIII; Bettina Barbosa Duque FigueiraIII; Walter Yukihiko TakahashiIV; José Carlos Eudes CaraniIV; Pedro Durães SerracarbassaV

IMédica Pós-Graduanda em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). São Paulo (SP)
IIMédica Pós-Graduanda em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da USP. São Paulo (SP)
IIIMédica do Serviço de Neonatologia do Hospital Municipal Carmito Caricchio
IVMédico Assistente Doutor da Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da USP. São Paulo (SP)
VDoutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP. São Paulo (SP)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Os autores descrevem um caso de endoftalmite endógena por Candida albicans, em recém-nascido prematuro, refratária ao tratamento com anfotericina B endovenosa e que apresentou resolução com o uso do fluconazol endovenoso. Ressaltam ainda os aspectos clínicos da endoftalmite endógena por Candida albicans por meio de revisão da literatura.

Descritores: Candidíase; Endoftalmite/quimioterapia; Infecções oculares fúngicas/quimioterapia; Prematuro; Candida albicans/isolamento & purificação; Fluconazol/uso terapêutico


ABSTRACT

The authors describe a case of endogenous Candida albicans endophthalmitis in one extremely low birth-weight newborn refractory to endovenous amphotericin B treatment that presented resolution with the use of endovenous fluconazole. Clinical aspects of endogenous Candida albicans endophthalmitis are also pointed out by a review of the literature.

Keywords: Candidiasis; Endophthalmitis/drug therapy; Eye infections, fungal/drug therapy; Infant, premature; Candida albicans/isolation & purification; Fluconazole/therapeutic use


 

 

INTRODUÇÃO

A Candida albicans é o agente etiológico mais comum relacionado a endoftalmite fúngica endógena(1-4), demonstrando-se altamente patogênica quando comparada a outras espécies(5) na evolução desta doença. Nas últimas décadas, o aumento da incidência de endoftalmite fúngica endógena(6) sofreu influência de vários fatores, como a difusão da antibioticoterapia(7-8), a cateterização intravenosa(9-12), o emprego da nutrição parenteral prolongada(13), a imunossupressão causada por doença sistêmica ou induzida por terapia imunossupressiva(4,14-16), o uso de drogas ilícitas(17) e a prematuridade ao nascimento(18-24).

Os fungos têm emergido como importantes patógenos nas unidades de terapia intensiva neonatal, constituindo 0,9% do total de admissões, atingindo em especial os recém-nascidos prematuros de muito baixo peso, com incidência de infecção sistêmica de 2 a 5%(25).

O acometimento ocular na infecção fúngica sistêmica tem sido relatado em freqüências que variam de 9(26)a 45%(27).

As características oftalmológicas associadas ao quadro clínico do paciente e a positividade da cultura extra-ocular para Candida sp são consideradas diagnósticas de endoftalmite fúngica. No entanto, nos recém-nascidos prematuros de muito baixo peso, estas culturas costumam ser negativas e o diagnóstico é usualmente baseado no aspecto fundoscópico da lesão(28).

Atualmente novos métodos diagnósticos e opções utilizadas no tratamento das infecções fúngicas intra-oculares(29-31) surgem como alternativas ao uso da anfotericina B.

 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, branco, prematuro, referido ao Serviço de Oftalmologia do HC-USP aos 42 dias de vida para avaliação oftalmológica devido à infecção fúngica sistêmica, no 28º dia de tratamento com anfotericina B. A idade gestacional conceptual foi 36 semanas e o peso ao nascimento 1.730 g, sendo pequeno para idade gestacional, com apgar:5-8, desconforto respiratório precoce, sepsis neonatal precoce e tardia, anemia, plaquetopenia, meningite, candidíase sistêmica e abscessos em couro cabeludo e no membro superior direito. Permaneceu sob ventilação mecânica por 33 dias, nutrição parenteral prolongada por 27 dias e flebotomia por 16 dias. Recebeu antibioticoterapia sistêmica (penicilina/amicacina; vancomicina/imipenem) nos primeiros trinta dias de vida. A anfotericina B foi associada no 14º dia de vida (dose acumulada de 26,25 mg/kg), após isolamento de Candida albicans na hemocultura e no produto de drenagem dos abscessos cutâneos. As culturas de ponta de cateter da flebotomia, da secreção contida no tubo de ventilação mecânica e da sonda nasogástrica foram negativas.

A avaliação oftalmológica foi realizada no 42º dia de vida. No momento da avaliação, o paciente apresentava estado geral regular, mas os sinais sistêmicos demonstravam melhora clínica progressiva desde a instituição da anfotericina B. No exame ocular externo, observou-se hiperemia discreta em AO, com nítido aumento da Po do OD à digitopressão e aumento dos diâmetros corneano e axial. À biomicroscopia, o olho direito apresentava hiperemia conjuntival 2-3+/4+, com injeção ciliar, aumento do diâmetro corneano e edema estromal 2+/4+, flare 2+/4+, seclusão pupilar e opacificação total do cristalino; o olho esquerdo apresentava discreta injeção ciliar, córnea lisa, branca e transparente, ausência de reação de câmara anterior, pupila regular e cristalino transparente. A fundoscopia do olho direito foi impossibilitada pela opacidade de meios e a câmara posterior foi avaliada através da ultra-sonografia. À oftalmoscopia binocular indireta do olho esquerdo observou-se vítreíte 2-3+/4+ e lesão esbranquiçada no pólo posterior, nasal à papila e anteriorizada ao plano retiniano. A ultra-sonografia do olho direito foi compatível com aumento do comprimento axial, turvação vítrea em pólo posterior e aumento da escavação e do olho esquerdo, com presença de debris inflamatórios densos no pólo posterior e discreto espessamento da coróide. Foi instituído fluconazol na dosagem de 7mg/kg/dia e suspensa a anfotericina B. O paciente foi submetido à reavaliação oftalmológica semanal, incluindo a ultra-sonografia em AO (Figuras 1 e 2). No 7º dia de tratamento com fluconazol, observou-se diminuição da turvação vítrea e floculação no vítreo, sobre a retina, no pólo posterior do olho esquerdo. No 15º dia de tratamento com fluconazol, o olho direito apresentava-se calmo, com regressão do edema corneano, ausência de hiperemia conjuntival e câmara anterior sem reação. A ultra-sonografia apresentava vítreo anecóico e a escavação permanecia aumentada. A oftalmoscopia do olho esquerdo era compatível com a normalidade, com desaparecimento da lesão.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A C. albicans pode ser adquirida tanto verticalmente, por via ascendente ou transvaginal, como horizontalmente, estando presente em 64% dos recém-nascidos prematuros de muito baixo peso após a 4ª semana de vida. Apenas 8% chegam a apresentar sepse fúngica e a maioria permanece assintomática(32).

Por ser um habitante normal do trato gastrointestinal e regiões mucocutâneas, o crescimento da C. albicans é normalmente inibido pelas bactérias presentes no intestino(3). Nas patologias onde a antibioticoterapia sistêmica prolongada é requerida, como no presente caso, há alteração da flora intestinal viabilizando a proliferação fúngica e sua disseminação por via hematogênica(33). Os sinais sistêmicos associados a infecções fúngicas disseminadas em prematuros de muito baixo peso incluem temperatura corporal instável, hiperglicemia, dificuldade respiratória, distensão abdominal e hipotensão(33). Freqüentemente, estas crianças são tratadas com nutrição parenteral, uso de cateteres e antibióticos de largo espectro. A prematuridade de nascimento do paciente e a exposição a vários fatores de risco como cateterização venosa, sondagem gástrica e ventilação mecânica propiciaram um ambiente favorável ao desenvolvimento da infecção fúngica(1).

O acometimento ocular foi denotado por injeção conjuntival, injeção ciliar, precipitados ceráticos, células inflamatórias na câmara anterior e membrana pupilar. Estes sinais e outros, como membrana ciclítica, edema do nervo óptico e perivasculite podem fazer parte do quadro clínico da endoftalmite fúngica endógena(34). O sinal oftalmológico característico é a presença de lesão branca, elevada, de superfície lisa e pouco delimitada, envolvendo a coróide e retina, localizada no pólo posterior, podendo ser única ou múltipla. Muitas vezes, essas lesões são circundadas por hemorragias intra-retinianas, levando ao aspecto das "manchas de Roth", e associadas a opacidades vítreas branco-amareladas, conectadas por traves, semelhante a "colar de pérolas"(22). Neste paciente só foram observadas opacidades vítreas floculares, não sendo possível quantificar o grau de comprometimento retiniano. As lesões da retina e coróide podem dar lugar a cicatrizes fibrosas com possível formação de membranas neovasculares, membrana epirretiniana, tração vítreo-retiniana e descolamento de retina(34). Raramente há opacificação do cristalino(20), como observado neste caso. O diagnóstico presuntivo de endoftalmite endógena no presente caso foi estabelecido a partir do quadro clínico ocular e da positividade para C. albicans, tanto da hemocultura quanto da cultura do produto de drenagem dos abscessos. A ultra-sonografia ocular foi útil na detecção de envolvimento do segmento posterior e também na monitorização da evolução do processo infeccioso, principalmente do olho direito, onde a opacificação total do cristalino impossibilitou a oftalmoscopia. São descritos ecos de baixa refletividade e alta mobilidade no vítreo, grandes vacúolos intravítreos e espessamento da hialóide posterior na maioria dos casos de endoftalmite fúngica(35).

Apesar dos vários fármacos disponíveis no mercado atualmente, a anfotericina B ainda é o antifúngico de eleição(36). A droga está disponível apenas para administração por via intravenosa. A disfunção renal é o mais importante efeito tóxico e costuma ser reversível quando cessada a terapia(37). O tratamento sistêmico, em doses de 0,25 mg/kg a 1,5 mg/kg ao dia, é geralmente indicado nos casos de candidíase associada à coriorretinite sem opacidades vítreas. A vitrectomia via pars plana e a injeção intravítrea de 5 a 10 mg de anfotericina B são as opções terapêuticas nos casos de opacidades vítreas moderadas ou severas. Nos casos de opacidades vítreas leves, sem associação com candidemia, considera-se somente o tratamento com injeções intravítreas da droga(38). Especula-se que níveis subterapêuticos intravítreos, alcançados quando a anfotericina B é administrada por via endovenosa, sejam os responsáveis pelo fracasso terapêutico nos casos de infecções intra-oculares persistentes com envolvimento vítreo(38-39). Entretanto, o quadro clínico sistêmico e o risco anestésico do paciente impossibilitaram a realização da injeção intravítrea ou vitrectomia. Dentre as opções terapêuticas(28), o fluconazol(40) apresenta-se altamente eficaz contra as espécies de Candida e de outros fungos, podendo ser administrado por via oral, na dosagem de 200 a 400 mg ao dia, ou por via intravenosa.

No entanto, a penetração intravítrea do fluconazol administrado por via sistêmica é controversa na literatura(41). Estudos mostraram que a monoterapia com fluconazol sistêmico foi eficaz no tratamento da endoftalmite endógena fúngica, com ou sem vitrectomia concomitante, inclusive com total desaparecimento das lesões(6,41-44). Sendo assim, optou-se por esta modalidade terapêutica. Na falência terapêutica da anfotericina B, a eficácia do fluconazol foi atribuída a um sinergismo entre as duas drogas(2). Entretanto, modelos experimentais de endoftalmite por Candida em coelhos sugerem baixa eficácia do fluconazol sistêmico nos casos de endoftalmite decorrentes de candidíase disseminada, ocorrendo falência terapêutica entre 25-37,5%(45-47).

Ressalta-se aqui a importância da avaliação oftalmológica dos recém-nascidos com sepse fúngica, especialmente quando há acometimento meníngeo, pelo risco de complicações oculares potencialmente debilitantes que requerem intervenção precoce e porque a piora do quadro clínico ocular pode ocorrer a despeito da melhora sistêmica do paciente.

Mesmo sendo a anfotericina B, atualmente, o antifúngico mais eficaz disponível, casos de resistência à droga são descritos. O uso de fluconazol endovenoso mostrou-se eficaz no tratamento da endoftalmite fúngica endógena no presente caso, sem a necessidade de vitrectomia e/ou injeção intravítrea. Estudos futuros são necessários no intuito de avaliar a eficácia desta modalidade terapêutica.

 

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Endereço para correspondência
Pedro D. Serracarbassa
Av. Brigadeiro Faria Lima 1903, cj. 43
São Paulo (SP) CEP 01472-001
E-mail: serracar@brfree.com.br

Recebido para publicação em 17.08.2004
Versão revisada recebida em 13.01.2005
Aprovação em 23.03.2005

 

 

Nota Editorial: Após concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Eduardo Cunha de Souza sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação neste processo.