Opacificação tardia de lente intra-ocular de polimetilmetacrilato (PMMA): relato de caso

Late opacification of a polymethylmethacrylate (PMMA) intraocular lens: case report

RELATOS DE CASOS CASE REPORTS

Opacificação tardia de lente intra-ocular de polimetilmetacrilato (PMMA): relato de caso

Late opacification of a polymethylmethacrylate (PMMA) intraocular lens: case report

Otacílio de Oliveira Maia Júnior^I; Aloísio Fumio Nakashima^II; Eduardo Parente Barbosa^III; Hélio Paulo Primiano Júnior^IV; Yoshitaka Nakashima^V

^IMédico Estagiário do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - Setor de Retina e Vítreo. São Paulo (SP)

^IIGraduando da Faculdade de Medicina da USP. São Paulo (SP)

^IIIMédico Oftalmologista de São Paulo (SP)

^IVMédico Colaborador do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - Setor de Retina e Vítreo. São Paulo (SP)

^VMédico Assistente Doutor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - Setor de Retina e Vítreo. São Paulo (SP)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O implante das lentes intra-oculares foi grande avanço na reabilitação visual de pacientes submetidos à cirurgia de extração da catarata. Contudo, os materiais utilizados na fabricação destas lentes, apesar de terem boa biocompatibilidade, são passíveis de alterações posteriores ao implante. No presente estudo, os autores relatam um caso raro de opacificação tardia de lente de polimetilmetacrilato, material inerte e bem tolerado intra-ocularmente, discutindo aspectos importantes no manejo desta complicação, bem como indicação de explante e substituição da lente.

Descritores: Extração de catarata; Lentes intra-oculares/efeitos adversos; Implante de lente intra-ocular; Polimetilmetacrilato; Remoção de dispositivo; Complicações pós-operatórias; Relatos de casos [tipo de publicação]

ABSTRACT

The use of intraocular lenses was a great advance in visual recovery after cataract surgery. Although usually with good biocompatibility, some alterations in the intraocular lens material may occur after implantation. Polymethylmethacrylate was the first intraocular lens material to be used on a large scale and assumed to be inert and well-tolerated. We present a rare case of late opacification of a polymethylmethacrylate lens, discussing important aspects of its management such as the indication for intraocular lens exchange.

Keywords: Cataract extraction; Lenses, intra-ocular/adverse effects; Lens implantation, intraocular; Polymethylmethacrylate; Device removal; Postoperative complications; Case reports [publication type]

INTRODUÇÃO

A cirurgia de catarata, até os anos 50, tinha como finalidade apenas a liberação do eixo visual, com necessidade imperativa de prescrição de óculos no pós-operatório⁽¹⁾. Entretanto, com o surgimento das lentes intra-oculares, este procedimento objetiva a melhoria da acuidade visual do paciente, colocando-o menos dependente do uso de óculos⁽²⁾.

A lente intra-ocular (LIO) de polimetilmetacrilato (PMMA), largamente utilizada desde 1949, quando foi primeiramente implantada⁽¹⁾, constituída de um material inerte e bem tolerado⁽²⁾; pode, raramente, apresentar opacificação tardia⁽³⁾.

As alterações das lentes intra-oculares mais comumente descritas na literatura são a formação de vacúolos nas lentes acrílicas, a descoloração nas de silicone e a calcificação nas lentes tipo hidrogel, estas últimas apresentam mais opacificações quando comparadas aos outros tipos de lentes^(4-6).

Inicialmente descritas através de uma série de apenas 24 casos, as opacificações de lentes intra-oculares de PMMA destes pacientes surgiram após um período de 8 a 15 anos do implante, causando baixas visuais progressivas, sendo indicada a troca da LIO em 8 casos. Devido às alterações biomicroscópicas, os autores denominaram as opacificações em "flocos de neve", graduando em graus a depender da gravidade do quadro⁽⁷⁾.

Nesse mesmo estudo, as lentes explantadas foram submetidas a uma rigorosa análise através de microscopia eletrônica, microscopia confocal com energia dispersiva, além de um estudo imunohistoquímico minucioso. Foi constatada uma alteração na estrutura química do polímero de PMMA, não sendo possível determinar o fator causal^(7-8).

Portanto, é fundamental o reconhecimento desta alteração por parte dos especialistas e, a depender do grau de opacificação, definir pelo explante e troca da lente intra-ocular.

RELATO DE CASO

RMI, 69anos, masculino, aposentado, natural e procedente de São Paulo, encaminhado para o nosso serviço com indicação de capsulotomia posterior por "Yag-Laser" no olho direito (OD).

O paciente queixava de baixa acuidade visual progressiva no OD há cerca de 1 ano. Ao exame oftalmológico, apresentava acuidade visual com a melhor correção no OD= conta dedos a 2 m e no olho esquerdo OE= 20/25. Negava diabetes, hipertensão arterial ou outras alterações sistêmicas. Referia facectomia com implante de LIO em ambos os olhos há cerca de 11 anos.

A pressão intra-ocular no OD foi de 12 mmHg e no OE de 10 mmHg. À biomicroscopia, OD (Figura 1) e em OE exame sem alterações.]

Na fundoscopia, difícil visibilidade pela opacidade no OD e normal no OE.

O paciente realizou medida de potencial da acuidade visual = 20/20 no OD.

O diagnóstico de opacidade tardia da lente intra-ocular foi firmado e indicados o explante e a substituição da LIO.

No intra-operatório, foram realizadas duas paracenteses, introduzido viscoelástico, mobilizando a zona óptica e os hápticos, com ganchos Sinskeys e em "Y", numa tentativa de deslocá-los para câmara anterior. Devido a LIO ser de 7 mm, um sulco limbar suficiente foi feito. Um dos hápticos foi seccionado, facilitando o explante da LIO (figura 2). Outra lente de PMMA foi implantada.

O paciente evoluiu bem no pós-operatório, não apresentando intercorrências, e acuidade visual final (com a melhor correção) foi de 20/25.

DISCUSSÃO

A cirurgia da catarata vem se tornando progressivamente não apenas uma cirurgia restauradora da transparência dos meios ópticos, mas um procedimento que melhora a acuidade visual e liberta os pacientes de altas ametropias através das lentes intra-oculares, produzindo benefícios econômicos e sociais para o indivíduo^(9-10). Assim, a expectativa do resultado cirúrgico tem sido cada vez maior.

A LIO é de fundamental importância na cirurgia da catarata contemporânea. Contudo, algumas lentes são passíveis de alterações posteriores ao implante^(4,11-13).

No presente estudo, a opacificação tardia da LIO de PMMA, diminuiu a acuidade visual progressivamente cerca de 10 anos após o implante. Este caso é o primeiro descrito em literatura nacional pesquisada.

A causa da opacificação da lente de PMMA ainda é desconhecida. A alteração do polímero do polimetilmetacrilato provavelmente é multifatorial: fatores químicos, físicos e térmicos estão relacionados⁽¹⁴⁾. Contudo, algumas evidências fazem acreditar que o fator solar seja o mais importante na etiologia das alterações desta LIO: as opacificações na parte central da lente serem mais densas e mais precoces que na periferia e a parte anterior (mais superficial) da lente ser mais afetada⁽⁷⁾.

Outros relatos dessa opacificação descritos também não elucidaram o fator causal, entretanto, foram encontradas semelhanças em relação à história clínica, ao tempo decorrente do implante à opacificação e às alterações biomicroscópicas^(15-16).

Diagnosticada esta alteração na LIO, é fundamental avaliar a necessidade de explantá-la e substituí-la⁽¹⁷⁾.

Decidida pela explantação, durante o ato operatório os hápticos da LIO podem estar aderidos ao saco capsular, sendo necessário seccioná-los e retirar somente a zona óptica^(11-12).

No presente caso relatado, foi seccionado um dos hápticos devido à aderência, servindo de suporte para a LIO reimplantada.

A opacificação da LIO parece ser uma alteração intrínseca, pois após substituí-la, caso não haja nenhuma intercorrência no intra-operatório, há melhora da função visual, demonstrando que não altera outras estruturas intra-oculares⁽¹¹⁾.

As alterações tardias nas lentes intra-oculares são motivos de preocupação na cirurgia de catarata contemporânea. Estas alterações se apresentam em diversos estágios. Quando a função visual está sendo prejudicada, uma reintervenção cirúrgica para explante e substituição da LIO deve ser aventada; pois, mesmo com os riscos inerentes deste procedimento, a acuidade visual pode ser restaurada.

Assim, é importante que o oftalmologista esteja atento para estas alterações nas lentes intra-oculares, para melhor firmar o diagnóstico e fazer o manejo do tratamento desta indesejável complicação.

Recebido para publicação em 18.10.2004

Versão revisada recebida em 02.05.2005

Aprovação em 16.06.2005

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Nov 2005
• Data do Fascículo
  Out 2005

Histórico

• Aceito
  16 Jun 2005
• Revisado
  02 Maio 2005
• Recebido
  18 Out 2004