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Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Print version ISSN 0004-2749On-line version ISSN 1678-2925

Arq. Bras. Oftalmol. vol.71 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27492008000200012 

ARTIGO ORIGINAL

 

Flora bacteriana conjuntival após uso tópico de ciprofloxacino e gatifloxacino em cirurgia de catarata

 

Conjunctival bacterial flora after topical use of ciprofloxacin and gatifloxacin in cataract surgery

 

 

Tiago Eugênio Faria e ArantesI; Célia Maria Machado Barbosa de CastroII; Ronald Fonseca CavalcantiIII; Maiara Santos SeveroIV; Maria de Fátima Alves DinizV; Ricardo Walber de Deus UrtigaVI

IPós-graduando nível Doutorado do Setor de Uveítes e AIDS do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil
IIProfessora Adjunta do Departamento de Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE - Recife (PE) - Brasil
IIIChefe do Departamento de Córnea e Doenças Externas da Fundação Altino Ventura - FAV - Recife (PE) - Brasil
IVEstagiária de Iniciação Científica do Laboratório de Imunopatologia Keizo-Asami da UFPE - Recife (PE) - Brasil
VBiomédica do Laboratório de Imunopatologia Keizo-Asami da UFPE - Recife (PE) - Brasil
VIMédico oftalmologista pelo Curso de Residência da FAV - Recife (PE) - Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar alterações da flora conjuntival após uso dos colírios de ciprofloxacino e gatifloxacino 0,3% na profilaxia dos pacientes submetidos à facectomia.
MÉTODOS: Quarenta pacientes submetidos a facectomia foram alocados em dois grupos, conforme o colírio antibiótico utilizado: Grupo A: ciprofloxacino 0,3% e Grupo B: gatifloxacino 0,3%. Os pacientes usaram os colírios 1 hora antes da cirurgia e nos primeiros 14 dias pós-operatórios. Foi coletado material da conjuntiva em cinco momentos: 1 hora antes da cirurgia, sem medicações tópicas (t0); imediatamente antes da aplicação de iodopovidona (PVPI) (t1), antes do início da cirurgia, após iodopovidona (t2), 14 dias após a cirurgia (t3) e 28 dias após a cirurgia (t4).
RESULTADOS:
O uso de antibióticos no pré-operatório diminuiu a positividade das culturas anteriores ao uso do iodopovidona em ambos os grupos; no Grupo A esta redução não alcançou significância estatística (Grupo A - p=0,07 e Grupo B - p=0,04). A positividade das culturas foi reduzida nos dois grupos após aplicação de iodopovidona e 14 dias após a cirurgia (p<0,05). Em t4 a freqüência do Staphylococcus coagulase-negativo foi menor no grupo A quando comparado ao grupo B (p<0,05) e a sensibilidade ao ciprofloxacino em relação a t0 foi menor em todos grupos.
CONCLUSÃO: O colírio de gatifloxacino aplicado 1 hora antes da cirurgia reduziu significantemente a positividade das culturas. Ambos antibióticos promoveram redução da flora quando administrados no pós-operatório.

Descritores: Conjuntiva/microbiologia; Antibioticoprofilaxia; Ciprofloxacino/uso terapêutico; Povidone-iodine; Resistência microbiana a drogas; Extração de catarata; Soluções oftálmicas; Endoftalmite


ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate alterations of the conjunctival flora after the use of 0.3% ciprofloxacin and gatifloxacin in the prophylaxis of patients undergoing cataract surgery.
METHODS: 40 patients undergoing cataract surgery were distributed into two groups according to the use of antibiotic eye drops: Group A: 0.3% ciprofloxacin and Group B: 0.3% gatifloxacin. Both groups used antibiotic eye drops 1 hour before surgery and 14 days after surgery. Conjunctival material was collected at 5 time points: 1 hour before surgery, without any topical medication (t0); immediately before the application of povidone-iodine (PVPI) (t1), before the beginning of surgery, after povidone-iodine (t2), 14 days (t3) and 28 days after surgery (t4).
RESULTS: Preoperative antibiotics reduced the positivity of the cultures before the use of PVPI in both groups, although in Group A this reduction was not significant (Group A - p=0.07 and Group B - p=0.04). The number of positive cultures was reduced in all groups after the use of povidone-iodine and on the 14th postoperative day (p<0.05). In t4 there was a reduction in the frequency of coagulase-negative Staphylococcus in Group A compared with Group B (p<0.05); the susceptibility to ciprofloxacin was also reduced in all groups, when compared with t0.
CONCLUSIONS: Gatifloxacin eye drops applied one hour before surgery significantly reduced the number of positive conjunctival cultures. Both antibiotics reduced the conjunctival flora when administered in the postoperative period.

Keywords: Conjunctiva/microbiology; Antibiotic prophylaxis; Ciprofloxacin/therapeutic use; Povidone-iodine; Drug resistance, microbial; Cataract extraction; Ophthalmic solutions; Endophthalmitis


 

 

INTRODUÇÃO

A endoftalmite pós-operatória, embora rara, é uma das mais temidas e devastadoras complicações da cirurgia intra-ocular, com uma incidência de aproximadamente 0,082% em cirurgias de catarata(1). Na maioria dos casos, os organismos responsáveis pela infecção se originam das pálpebras e conjuntiva do próprio paciente(2-4). As bactérias constituem o grupo mais comum de agentes causadores de endoftalmite, sendo os microorganismos Gram-positivos responsáveis por 60% a 80% das infecções agudas(4). Existem evidências da penetração destes microorganismos durante a cirurgia de catarata, embora este fato não signifique necessariamente uma infecção, sugerindo que a câmara anterior é capaz de eliminar pequenos inóculos de bactérias sem que se desenvolva endoftalmite(5-6).

Desta forma, acredita-se que se reduzindo o número e o crescimento de bactérias na superfície e anexos oculares previamente à cirurgia, o risco de infecção pós-operatória seria diminuído. Sendo assim, várias medidas profiláticas têm sido usadas neste sentido, entre elas o uso de iodo-povidona (PVPI) no pré-operatório, uso de antibióticos no peri-operatório e isolamento de cílios(2).

Em extensa revisão da literatura, o uso de PVPI no preparo pré-operatório das cirurgias intra-oculares foi a única medida considerada comprovadamente capaz de diminuir a incidência de endoftalmite pós-facectomia(2). Entretanto, é descrito que a aplicação de antibióticos tópicos no pré-operatório, combinados ao uso do PVPI, é capaz de reduzir ainda mais a colonização bacteriana na conjuntiva(7).

Embora ainda não tenha sido determinada a dose, freqüência, tempo e tipo de antibiótico tópico mais adequado para a profilaxia perioperatória, é aceito que estes são eficientes em reduzir a flora bacteriana da conjuntiva(7-12). A escolha do antibiótico a ser utilizado será influenciada por fatores como espectro de cobertura bacteriana, rapidez na eliminação das bactérias na superfície conjuntival, duração da ação, biodisponibilidade, toxicidade, padrões de susceptibilidade e custo(9-11). Entre os antibióticos mais utilizados atualmente estão as fluoroquinolonas, principalmente devido ao seu amplo espectro de cobertura bacteriana e biodisponibilidade(9-10,13-15).

O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações da flora conjuntival após o uso dos colírios de ciprofloxacino ou gatifloxacino a 0,3% na profilaxia dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata, além do padrão de susceptibilidade e recuperação desta flora com o seu uso.

 

MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo de 40 pacientes (40 olhos) submetidos a cirurgia de catarata pela técnica de facoemulsificação no período de março a setembro de 2005 na Fundação Altino Ventura, Recife - Pernambuco.

Todos os pacientes foram submetidos previamente a exame oftalmológico completo. Foram excluídos os pacientes com sinais de blefarite e meibomite, pacientes em uso de medicação tópica ocular anteriormente à cirurgia e pacientes submetidos a cirurgias oftalmológicas prévias.

Os pacientes foram alocados em dois grupos, conforme o uso de antibiótico tópico: Grupo A: colírio de ciprofloxacino a 0,3% e Grupo B: colírio de gatifloxacino a 0,3%. Ambos os grupos tiveram o colírio antibiótico instilado no pré-operatório na forma de uma gota a cada cinco minutos, no total de três aplicações, começando uma hora antes da cirurgia. Os dois grupos utilizaram colírios antibióticos de 6/6 horas nos primeiros 14 dias de pós-operatório e colírio de acetato de prednisolona a 1% durante 28 dias após a cirurgia, iniciado de 3/3 horas e com redução gradativa de uma gota a cada cinco dias. Os pacientes dos dois grupos receberam duas gotas de iodopovidona a 5% (PVPI) no fundo de saco inferior anteriormente à cirurgia, assim como o preparo anti-séptico da área periorbital, cílios e pálpebras com PVPI. A cirurgia foi iniciada cinco minutos após a aplicação de PVPI. Antibióticos intracamerulares ou na solução de irrigação não foram utilizados durante a cirurgia.

Foi coletado material da conjuntiva em cinco momentos: uma hora antes da cirurgia, sem aplicação de medicações tópicas (t0); imediatamente antes da aplicação de PVPI tópico (t1); imediatamente antes do início da cirurgia, cinco minutos após a aplicação de PVPI (t2); 14 dias após a cirurgia (t3) e 28 dias após a cirurgia (t4).

O material da conjuntiva foi coletado através de swab no fundo de saco conjuntival inferior, sem tocar pálpebras ou cílios, e colocado em meio de transporte Stuart. A partir do material coletado foram realizadas bacterioscopias e semeio para culturas com isolamento, identificação das bactérias e confecção de antibiogramas. O processo de investigação microbiológica seguiu as seguintes etapas: (1) Bacterioscopia: o swab uma vez coletado foi rolado sobre uma lâmina de vidro para microscopia óptica sendo em seguida, fixada rapidamente em chama e corada pelo método de coloração do Gram; (2) Cultura: foram utilizadas duas placas (ágar-sangue e ágar-Levine) para o cultivo de bactérias e uma placa (ágar Sabouraud) para o cultivo de fungos. O material coletado pelo swab foi rolado num canto de uma placa de Petri com meio de cultura sólido e com auxílio de uma alça de platina, o material foi espalhado no sentido do maior diâmetro da placa, em estrias, cobrindo toda superfície do meio. Este procedimento permitiu o crescimento isolado das colônias. Posteriormente, as placas foram incubadas à temperatura de 36ºC ± 1ºC por 24 a 48 h e em caso de obtenção de cultura positiva, foi realizado antibiograma; (3) Antibiograma: os microorganismos isolados foram submetidos ao teste de sensibilidade de difusão em discos. A leitura foi feita medindo-se o diâmetro do halo de inibição ao redor do disco de acordo com critérios do Clinical and Laboratorial Standards Institute - CLSI.

A inclusão dos pacientes nos grupos foi de forma alternada até completar o número da amostra.

Foi utilizado como banco de dados o programa Epi-Info v3.3. Para análise estatística utilizou-se o teste exato de McNemar para análise das diferenças entre os momentos de coleta e o teste exato de Fisher para avaliar associações entre os grupos. Aceitou-se p<0,05 para rejeição da hipótese de nulidade.

A pesquisa foi iniciada após aprovação pelo Comitê de Ética da Fundação Altino Ventura. Foi obtido consentimento livre e esclarecido de cada paciente incluído no estudo.

 

RESULTADOS

Entre os pacientes estudados, 25 eram do sexo feminino (62,5%) e 15 do masculino (37,5%). A média de idade foi de 62,9 ± 11,4 anos.

O resultado das culturas dos grupos estudados em cada momento de coleta está expresso na tabela 1 e o percentual de culturas positivas está apresentado na figura 1. Houve diminuição na positividade das culturas anteriores à aplicação do PVPI (t1) em relação a t0 em ambos os grupos, sendo esta estatisticamente significante no Grupo B (Grupo A: p=0,07, Grupo B: p=0,04). Houve redução significante do número de culturas positivas nos dois grupos após a aplicação de PVPI (t2) e 14 dias após a cirurgia (t3) (p<0,05). O número de culturas positivas 28 dias depois da cirurgia, após 14 dias da interrupção do uso de antibióticos tópicos (t4), foi inferior à positividade nas culturas iniciais (t0) em ambos os grupos, não alcançando significância estatística no Grupo A (p=0,07 e p=0,02, respectivamente). Não houve diferença estatisticamente significante no número de culturas positivas entre os dois grupos quando comparados em momentos de coleta semelhantes.

 

 

 

 

Na tabela 2 estão expressas as freqüências das bactérias isoladas nos diferentes grupos em cada momento de coleta. Ao avaliar-se as modificações na diversidade bacteriana da flora conjuntival, observou-se em t4 diminuição significante na freqüência de colônias de Staphylococcus coagulase negativo no grupo que usou ciprofloxacino (Grupo A: 38,5%) comparado ao que usou gatifloxacino (Grupo B: 100,0%) (p<0,05), tal diminuição não foi estatisticamente significante entre os grupos nos outros momentos de coleta.

 

 

Encontrou-se redução na sensibilidade ao ciprofloxacino em t4, em comparação a t0, nos dois grupos, não havendo diferença estatística entre os grupos. O número de colônias resistentes ao gatifloxacino foi menor que ao ciprofloxacino em todos os grupos, porém esta diferença não foi significante (Tabela 3).

 

 

DISCUSSÃO

A aplicação de PVPI no fundo de saco conjuntival inferior no pré-operatório é um procedimento seguro, rápido e eficiente, sendo considerada a técnica profilática de maior impacto na redução da incidência de endoftalmite pós-operatória(2). Na literatura é descrito que a combinação de PVPI a antibióticos tópicos instilados no pré-operatório resulta em maior diminuição da flora conjuntival do que a encontrada com o uso isolado destas substâncias(7). Todavia, existem poucos dados em relação à maneira de uso destes antibióticos na profilaxia pré-operatória e quais os antibióticos mais adequados(7-11).

Pesquisas mostram que mais de 80% dos oftalmologistas prescrevem antibióticos tópicos no pré-operatório, existindo várias maneiras descritas para sua utilização, desde utilização dias antes da cirurgia até nas horas precedendo o procedimento operatório(15). O antibiótico usado no pré-operatório com a finalidade de diminuir a flora conjuntival deve ter entre suas características amplo-espectro de ação, alta potência bactericida, ação rápida, biodisponibilidade apropriada e baixa toxicidade. Sendo assim, a escolha freqüentemente recai sobre as fluoroquinolonas(9-10,13-15).

A aplicação de ofloxacino tópico por três dias antes da cirurgia é mais eficiente na eliminação da flora bacteriana conjuntival que a sua aplicação uma hora antes da cirurgia(9). Entretanto, o ciprofloxacino parece ter um efeito mais rápido na redução da flora que o ofloxacino, sendo descrito redução significante da flora bacteriana após 15 minutos de sua instilação(10). Embora a antibioticoprofilaxia leve a uma redução da flora conjuntival, estudos recentes mostraram que o uso de fluoroquinolonas de quarta geração na profilaxia de cirurgias de catarata não levou a uma maior redução na incidência da endoftalmite pós-operatória(16-17).

Neste estudo, foi observada uma redução significante do número de culturas positivas em t1 após o uso de gatifloxacino (p=0,04), a redução encontrada no grupo que usou ciprofloxacino no pré-operatório (Grupo A) não alcançou significância estatística (p=0,07), embora este achado possa estar relacionado ao número reduzido da amostra. Após a aplicação do PVPI (t2) foram encontrados os menores números de culturas positivas, com redução significante em relação a t0 em ambos os grupos, sem que houvesse diferença entre estes (p>0,05).

O nível de redução da positividade das culturas com o uso pós-operatório de antibióticos no 14º dia pós-operatório (t3) foi significante para ambos os grupos (p<0,05) e não houve diferença estatística entre os grupos, sugerindo que ambos antibióticos são eficientes em reduzir a flora durante o seu uso no pós-operatório. Os pacientes que utilizaram gatifloxacino (Grupo B) permaneceram com esta redução mesmo 14 dias após a suspensão dos antibióticos (t4) (p=0,02). Porém, não houve diferença significante em comparação com o Grupo A neste mesmo momento.

A bactéria mais freqüentemente isolada foi o Staphylococcus coagulase negativo, coincidindo com o descrito na literatura(11-12,18-20). Após a recuperação da flora em t4 os pacientes que utilizaram ciprofloxacino apresentaram uma diminuição na freqüência desta bactéria, esta redução não foi encontrada com o uso de gatifloxacino (p=0,04). Este achado sugere que o uso do ciprofloxacino possa levar a uma maior modificação da colonização bacteriana da flora conjuntival.

Ao analisar-se o resultado dos antibiogramas, foi observado que as colônias bacterianas isoladas em t4 nos dois grupos foram menos susceptíveis ao ciprofloxacino que as isoladas nas culturas iniciais (t0), sem que houvesse diferença estatística entre os grupos. As bactérias isoladas apresentaram níveis de susceptibilidade satisfatórios ao gatifloxacino (acima de 80%) em todos os momentos nos dois grupos. Desta forma, parece haver uma tendência ao desenvolvimento de resistência ao ciprofloxacino após o uso de ambos os antibióticos, o mesmo não ocorreu em relação ao gatifloxacino, possivelmente isto se relaciona ao mecanismo de ação destes antibióticos e a seleção de mutantes resistentes(13-14). Tem sido descrita uma diminuição da eficácia in vitro do ciprofloxacino contra os patógenos responsáveis pela maioria dos casos de endoftalmite pós-operatória(21) e nas bactérias encontradas na superfície ocular(11).

Uma vez que a incidência de endoftalmite é muito baixa, um estudo adequado necessitaria de um grande número de pa cientes para comprovar a eficácia de uma técnica profilática na redução da sua incidência. Sabendo-se que a conjuntiva e pálpebras são as fontes mais comuns das bactérias causadoras de endoftalmite, pode-se assumir que se reduzindo o número de bactérias presentes nas pálpebras e conjuntiva no momento da cirurgia diminui-se o risco de endoftalmite, embora isto não tenha sido ainda comprovado.

 

CONCLUSÃO

Ocorreu diminuição do número de culturas conjuntivais positivas com o uso de colírios de ciprofloxacino e gatifloxacino aplicados uma hora antes da cirurgia, sendo esta redução significante com o gatifloxacino. Após a aplicação do PVPI foram encontrados os menores números de culturas positivas e não houve diferença entre os grupos que utilizaram ciprofloxacino e gatifloxacino no pré-operatório. Ambos antibióticos produziram redução da flora conjuntival enquanto estavam sendo administrados no pós-operatório. As colônias bacterianas isoladas após recuperação da flora conjuntival (t4) foram menos susceptíveis ao ciprofloxacino que as isoladas nas culturas iniciais (t0) em ambos os grupos, sem que houvesse diferença estatística entre eles. Em t4 houve ainda alteração do padrão de colonização bacteriana com o uso de ciprofloxacino, com diminuição da freqüência do Staphylococcus coagulase negativo.

 

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Endereço para correspondência:
Tiago Eugênio Faria e Arantes
Rua Pedro de Toledo, 544 - Apto. 711
São Paulo (SP) CEP 04039-001
E-mail: t_arantes@yahoo.com

Recebido para publicação em 19.05.2007
Última versão recebida em 02.10.2007
Aprovação em 25.10.2007

 

 

Trabalho desenvolvido na Fundação Altino Ventura - FAV- Recife (PE) - Brasil.
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência da Dra. Denise de Vuono Chinzon sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos sua participação neste processo.

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