Tracoma: estudo epidemiológico de escolares em Alagoas - Brasil

Trachoma: epidemiologic study of scholars from Alagoas State - Brazil

ARTIGO ORIGINAL

Tracoma: estudo epidemiológico de escolares em Alagoas - Brasil

Trachoma: epidemiologic study of scholars from Alagoas State - Brazil

Renato Wendell Ferreira Damasceno^I; Rodrigo Ribeiro Santos^II; Thiago Rodrigues Tavares Cavalcanti^III; Richard Yudi Hida^IV; Mário Jorge Santos^V; Andréa Maria Cavalcante Santos^VI; Paulo Elias Correa Dantas^VII

^IPós-graduando (Doutorado) do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^IIEstagiário do Setor de Córnea do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP) - Brasil

^IIIResidente do Departamento de Radiologia do Hospital Heliópolis - São Paulo (SP) - Brasil

^IVMédico Assistente do Setor de Córnea da FCMSCSP - São Paulo (SP) - Brasil

^VProfessor da Faculdade de Medicina da UFAL - Maceió (AL) - Brasil

^VIResponsável pelo Setor de Córnea do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFAL - Maceió (AL) - Brasil

^VIIProfessor do Departamento de Oftalmologia da FCMSCSP - São Paulo (SP) - Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Definir a taxa de detecção de tracoma em escolares do Estado de Alagoas - Brasil.

MÉTODOS: A amostra foi constituída de 6.424 crianças e adolescentes. A avaliação clínica dos escolares foi realizada por graduandos da Faculdade de Medicina sob supervisão de professores do Departamento de Oftalmologia, seguindo os critérios da Organização Mundial de Saúde. A avaliação clínica foi caracterizada por exame dos cílios, das pálpebras, da conjuntiva e da córnea de ambos os olhos. Os estudantes foram catalogados, anotando-se nome, sexo, idade, diagnóstico da forma clínica e município. Quanto à idade, os escolares foram divididos em três grupos: grupo A (<10 anos), grupo B (10-14 anos) e grupo C (>14 anos).

RESULTADOS: A taxa de detecção de tracoma foi de 4,5%. Dos 3.280 estudantes do sexo masculino, 161 (4,9%) casos foram considerados confirmados, e dos 3.144 estudantes do sexo feminino, 131 (4,2%) casos foram considerados confirmados. Do total de escolares do grupo A, B e C, respectivamente 175 (5,3%), 113 (8,0%) e 4 (1,6%), foram considerados casos confirmados.

CONCLUSÃO: Nesta região, o tracoma parece não ter sido erradicado e, portanto, deve permanecer como diagnóstico diferencial de conjuntivite folicular crônica em crianças e adolescentes advindos dela.

Descritores: Tracoma/epidemiologia; Tracoma/diagnóstico; Conjuntivite/diagnóstico; Córnea; Entrópio; Saúde escolar; Estudantes/estatística & dados numéricos

ABSTRACT

PURPOSE: To define the detection rate of trachoma in scholars from Alagoas - Brazil.

METHODS: The sample included 6,424 children and adolescents. Scholar's clinical evaluation was performed by medical students under the supervision of professors of the Department of Ophthalmology, according to the World Health Organization guidelines. The clinical evaluation was characterized by eyelashes, eyelids, conjunctiva and cornea examination in both eyes. The scholars were cataloged and data of name, sex, age, clinical forms diagnosis and city were recorded. Regarding the age, the students were divided into three groups: group A (<10 years old), group B (10-14 years old) and group C (>14 years old).

RESULTS: The detection rate of trachoma was 4.5%. From 3,280 male scholars, 161 (4.9%) cases were confirmed; from 3,144 female scholars, 131 (4.2%) cases were considered confirmed. From the total scholars in group A, B and C; respectively 175 (5.3%), 113 (8.0%) and 4 (1.6%) were considered confirmed cases.

CONCLUSION: In this region, it seems that trachoma has not been eradicated and, therefore, must remain as a differential diagnosis of chronic follicular conjunctivitis in children and adolescents from this region.

Keywords: Trachoma/epidemiology; Trachoma/diagnosis; Prevalence; Conjunctivitis/diagnosis; Cornea; Entropion; School health; Students/statistics & numerical data

INTRODUÇÃO

O tracoma é afecção inflamatória ocular crônica, cujo agente etiológico é a Chlamydia trachomatis (sorotipos A, B, Ba e C), uma bactéria gram-negativa, que produz uma ceratoconjuntivite crônica recidivante e transmissível^(1-3). A única fonte de infecção é o homem com infecção ativa na conjuntiva ou em outras mucosas^(2-4). As formas de transmissão são a direta, de olho a olho, ou a indireta, através de objetos contaminados^(2-4). Alguns insetos, como a mosca doméstica (Musca domestica) podem atuar como vetores⁽¹⁾. Em decorrência de infecções repetidas, o tracoma produz cicatrizes na conjuntiva palpebral, podendo levar à formação de entrópio e triquíase^(5-6). Estas podem levar a alterações irreversíveis da córnea, causando cegueira⁽⁷⁾.

No Brasil, o tracoma foi encontrado inicialmente no Nordeste a partir do século XVIII, constituindo-se o primeiro foco de tracoma no país⁽¹⁾. Além deste, outros dois focos teriam contribuído decisivamente para a disseminação do tracoma no Brasil: Rio Grande do Sul e São Paulo, ambos iniciados com a intensificação da imigração européia⁽¹⁾.

A prevalência do tracoma sempre esteve relacionada ao baixo índice socioeconômico e à falta de saneamento básico^(3-6,8-14). Mais especificamente, no Brasil, com o ciclo de desenvolvimento econômico na década de 60, verificou-se uma diminuição acentuada do número de casos de tracoma, o que culminou com a conclusão errônea de que a doença havia sido erradicada⁽¹⁾. Assim, durante as últimas décadas, o diagnóstico deixou de ser feito por falta de capacitação dos médicos generalistas e oftalmologistas, devido à falta de contato com pacientes com tracoma ou ao erro no diagnóstico⁽¹⁾.

Diversos estudos demonstraram a ocorrência de tracoma na maior parte do Brasil, sendo encontrados casos em todas as regiões e em diversas comunidades, tanto em grandes centros urbanos como em áreas rurais, cidades litorâneas ou amazônicas, assim como em comunidades indígenas afastadas^(15-23).

Há uma perspectiva da Organização Mundial de Saúde de erradicação do tracoma até o ano de 2020 com o programa chamado "SAFE 2020", representado pelo combate à transmissão do tracoma e suas consequências: Surgery (cirurgia para correção de triquíase), Antibiotics (antibióticos para tratamento), Facial Cleanliness (limpeza das mãos e do rosto) e Environmental Improvement (melhoria ambiental)^(1,6,24-26).

Devido às características socioeconômicas peculiares da região, definimos como objetivo deste estudo, prospectar e definir qual a taxa de detecção de tracoma em escolares do Estado de Alagoas via inquérito epidemiológico.

MÉTODOS

Este é um estudo transversal e observacional realizado pelo Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas em 2004. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas. Foi realizado um inquérito epidemiológico em amostra de escolares da rede pública de ensino nos municípios do Estado de Alagoas.

Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi determinado, considerando-se uma prevalência média de 5% de tracoma em todas as suas formas clínicas, aceitando-se um erro máximo de amostragem de 0,01 em 95% das possíveis amostras⁽²⁰⁾. A amostra foi constituída de 6.424 crianças e adolescentes selecionados previamente por amostragem por conglomerados.

Amostragem

A amostragem foi realizada a partir de escolares da rede pública de ensino do Estado de Alagoas, utilizando o Censo de Escolares do Ministério da Educação de 2003. Todos os municípios do Estado de Alagoas com índice de desenvolvimento humano (IDH) menor que a média nacional de 2003 (0,792) fizeram parte da população de estudo, constituindo-se um grupo de 51 municípios, representando as três mesorregiões do Estado de Alagoas: Sertão, Agreste e Leste (Figura 1).

Foi realizado cálculo da média de alunos por escola para definir o tamanho adequado das unidades de amostragem. O sorteio foi realizado iniciando-se com um número aleatório e somando-se o intervalo de amostragem.

Diagnóstico de tracoma

Para diagnosticar os casos de tracoma, a avaliação clínica dos escolares foi realizada por graduandos da Faculdade de Medicina sob supervisão de professores do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas, seguindo os critérios da Organização Mundial de Saúde⁽¹⁾. Os examinadores foram previamente treinados e capacitados por representantes da Secretaria de Saúde do Estado de Alagoas.

A avaliação clínica foi caracterizada por exame dos cílios, das pálpebras, da conjuntiva e da córnea de ambos os olhos com a iluminação adequada e com o auxílio de lupa de 4x de magnificação. Foi considerado caso confirmado de tracoma, qualquer paciente cujo exame oftalmológico apresentou um ou mais dos seguintes sinais^(1-2):

• Inflamação tracomatosa folicular (TF): Cinco ou mais folículos de no mínimo 0,5 mm de diâmetro na conjuntiva tarsal superior;

• Inflamação tracomatosa intensa (TI): Espessamento inflamatório da conjuntiva tarsal superior, não permitindo a observação de mais da metade dos vasos tarsais profundos;

• Cicatrização conjuntival tracomatosa (TS): Conjuntiva tarsal superior com aparência fibrosa, esbranquiçada e com bordas retas, angulares ou estreladas;

• Triquíase tracomatosa (TT): Um ou mais cílios atritando a superfície ocular ou evidência de remoção recente de cílios invertidos associados a cicatrizes na conjuntiva tarsal superior sugestivas de tracoma;

• Opacificação corneana (CO): Opacificação da córnea de fácil observação na área central.

Após a identificação dos casos positivos, foi calculada a taxa de detecção de tracoma para cada município de acordo com a fórmula fornecida pelo Ministério da Saúde (Taxa de detecção = Nº de casos positivos x 100/Nº total de examinados)⁽¹⁾.

Os estudantes foram catalogados, anotando-se nome, sexo, idade, diagnóstico da forma clínica e município. Quanto à idade, os escolares foram divididos em três grupos: grupo A (escolares menores que 10 anos), grupo B (escolares de 10-14 anos) e grupo C (escolares maiores que 14 anos).

Concomitantemente, foram realizadas atividades educacionais sobre tracoma, enfatizando o diagnóstico, a prevenção e o controle com escolares, familiares e professores. Os casos de inflamação tracomatosa folicular e inflamação tracomatosa intensa diagnosticados foram tratados com azitromicina 20 mg/kg de peso (dose máxima de 1 g) em dose única por via oral e referidos para acompanhamento oftalmológico^(27-30).

RESULTADOS

O tracoma foi diagnosticado em 292 escolares de uma amostra total de 6.424 examinados, sendo a taxa de detecção de 4,5%.

Dos 6.424 estudantes examinados, 3.280 (51,1%) foram do sexo masculino e 3.144 (48,9%) foram do sexo feminino. Dos 3.280 escolares do sexo masculino, 161 (4,9%) casos foram considerados confirmados, sendo todos de inflamação tracomatosa folicular (Tabela 1). Dos 3.144 estudantes do sexo feminino, 131 (4,2%) casos foram considerados confirmados, sendo todos de inflamação tracomatosa folicular (Tabela 1).

Dos 6.424 estudantes examinados, 3.329 (51,8%) integraram o grupo A, 2.841 (44,2%) formaram o grupo B e 254 (4%) compuseram o grupo C. Do total de escolares do grupo A, 175 (5,3%) foram considerados casos confirmados, sendo todos de inflamação tracomatosa folicular (Tabela 2). Do total de escolares do grupo B, 113 (8%) foram considerados casos confirmados, todos de inflamação tracomatosa folicular (Tabela 2). Do total de escolares do grupo C, 4 (1,6%) foram considerados casos confirmados, sendo todos de inflamação tracomatosa folicular (Tabela 2).

Com relação à taxa de detecção de cada município, foi evidenciada uma variação de zero (Flexeiras, Japaratinga, Joaquim Gomes e Maribondo) a 20,7% (Junqueiro), sem relação com a mesorregião (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Referências à ocorrência de tracoma foram encontradas desde os primeiros registros humanos, em diferentes civilizações, tais como: China (século XXVII a.C.), Suméria (século XXI a.C.), Egito (século XIX a.C.), Grécia (século V a.C.) e Roma (século I a.C.)^(1-2).

O tracoma é hoje uma das afecções que mais preocupa a Organização Mundial de Saúde, por ser encontrado em grandes proporções em todo o mundo e por suas consequências^(2,5). A importância mundial dessa afecção pode ser representada pelos números: é responsável por aproximadamente 3% dos casos de cegueira em todo o mundo, há cerca de oito milhões de pessoas com cegueira irreversível por tracoma e há uma estimativa de oitenta e quatro milhões de casos de tracoma necessitando de tratamento⁽¹⁾.

A falta de dados oficiais sobre a prevalência do tracoma em Alagoas foi o principal motivo para a realização deste estudo com a população escolar regularmente matriculada em instituições de ensino público distribuídas nos 51 municípios de Alagoas com IDH abaixo da média nacional de 2003. Por meio deste estudo, foi possível realizar concomitantemente um trabalho de prevenção e conscientização em um grande número de escolares e seus familiares.

Os dados deste estudo epidemiológico denotam uma taxa de detecção de tracoma de 4,5%. A taxa de detecção encontrada em Alagoas encontra-se dentro da faixa verificada em outros Estados, como: Rio Grande do Norte (3,61%), Bahia (3,58%), Paraíba (3,81%), Roraima (4,34%) e São Paulo (4,11%)⁽¹⁾. Diferentemente, alguns outros Estados apresentaram taxas mais elevadas, como: Rio Grande do Sul (4,60%), Tocantins (5,33%), Sergipe (5,84%), Paraná (6,2%), Espírito Santo (4,74%), Ceará (7,81%) e Acre (8,34%)⁽¹⁾.

Esta taxa de detecção é alta quando comparada aos resultados de outros estudos na mesma faixa etária: São Paulo - SP (2,2%)⁽¹⁵⁾, Presidente Prudente - SP (2,6%)⁽¹⁹⁾, Franco da Rocha - SP (1,5%)⁽²⁰⁾ e Francisco Morato - SP (3,6%)⁽²⁰⁾. Entretanto, essa mesma taxa de detecção é mais baixa do que outras encontradas nos municípios de Joinville - SC (4,9%)⁽²¹⁾ e Manaus - AM (4,8%)⁽²²⁾.

Para que seja possível pensar na erradicação mundial do tracoma, faz-se necessária a implantação de programas de saneamento básico em áreas menos favorecidas, como em Alagoas, que detém IDH comparáveis a países pobres da África.

Em resumo, a taxa de detecção de tracoma em escolares no Estado de Alagoas foi de 4,5%. Nesta região, o tracoma não foi erradicado e deve permanecer no diagnóstico diferencial de conjuntivite folicular crônica em crianças e adolescentes.

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Recebido para publicação em 29.08.2008

Última versão recebida em 10.03.2009

Aprovação em 23.03.2009

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió (AL) - Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Ago 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Aceito
  23 Mar 2009
• Revisado
  10 Mar 2009
• Recebido
  29 Ago 2008